Повреждение сосудов верхних конечностей

Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.

Общие сведения

Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.

Повреждение сосудов

Открытые повреждения

Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.

Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.

Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.

К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.

Закрытые повреждения

Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.

Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.

В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.

Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.

Диагностика и лечение

Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.

Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.

В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.

Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.

Источник

Советы при повреждении сосудов конечности

1. Какова кинетическая энергия пули? Почему это важно?

Кинетическая энергия (К) пули определяется следующим уравнением:

К = 1/2mv2,

где m = масса, a v = скорость. Энергия, сообщаемая тканям при столкновении их с пулей, прямо пропорциональна квадрату скорости. Пуля, движущаяся с более высокой скоростью причиняет большее поражение, требующее более обширной первичной хирургической обработки, чем пуля меньшей массы, движущаяся с меньшей скоростью.

2. Назовите четыре признака, которыми обычно проявляется травматическое поражение артерий.

• Кровотечение

• Тромбоз (с ишемией конечности или без таковой)

• Ложная аневризма

• Артериовенозный свищ

3. Каковы возможные механизмы повреждения артерий у больных с переломами длинных трубчатых костей?

Острый перегиб, разрыв и продольное растяжение с последующим развитием острого тромбоза.

Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

4. Какие артерии поражаются чаще всего?

• Бедренная 35%

• Подключичная 5%

• Подмышечная 10%

• Плечевая 30%

• Подколенная 20%

5. Какие вены чаще всего повреждаются при травмах конечностей?

• Подкожная вена бедра 40%

• Подколенная вена 20%

• Общая бедренная вена 15%

6. Какие два перелома конечностей сочетаются со значительным риском повреждения артерий?

• Плечевой артерии – надмыщелковый перелом плеча

• Поколенной артерии – заднее смещение коленного сустава.

7. При каком повреждении артерии кровотечение бывает более массивным – при полном разрыве артерии или при частичном?

Частичный разрыв артерии кровоточит сильнее, поскольку в этом случае не происходит ретракции сосуда, вазоконстрикции и образования тромба, которые часто имеют место при полном разрыве артерии.

8. Какова самая частая причина повреждения плечевой артерии?

Ятрогенное осложнение катетеризации артерии. Игла или катетер могут стать причиной повреждения интимы или ее отслойки. Тромбоз плечевой артерии может быть обусловлен сгустком, образовавшимся па катетере или интродюсере и соскользнувшим в просвет артерии при его удалении.

9. Каковы важные факторы риска, диктующие необходимость ампутации голени у больных с тупой травмой подколенной артерии?

• Тяжелое повреждение мягких тканей

• Глубокая инфекция мягких тканей

• Исходная (предоперационная) ишемия голени

10. Что такое ложная аневризма? Чем она отличается от истинной аневризмы?

Ложная аневризма возникает вследствие разрыва сосуда и представляет собой пульсирующую гематому, ограниченную фиброзной тканью. Истинная аневризма – это локальное расширение артерии, стенка которой состоит из всех трех слоев артериальной стенки (интимы, медии и адвентиции).

11. Где чаще всего локализуются ложные аневризмы? Какова наиболее распространенная причина их возникновения?

Чаще всего ложные аневризмы возникают в бедренной артерии в результате ятрогенных осложнений диагностических и лечебных внутрисосудистых манипуляций.

12. Опишите клинические признаки артериовенозного свища.

• Шум (“машинный” шум над областью поражения)

• Пальпаторно определяемое дрожание

• Венозная гипертензия (варикозное расширение вен, отек, изъязвление)

• Артериальная ишемия ниже места расположения свища

• Повышение пульсового давления

• Гиперкинетический (с повышенным сердечным выбросом) тип сердечной недостаточности (тахикардия)

13. Какое проникающее ранение с большей вероятностью приведет к формированию артериовенозного свища, причиненное снарядом, обладавшим высокой скоростью, или снарядом, обладавшим низкой скоростью?

Чаще всего артериовенозные свищи образуются в результате проникающих ранений, причиненных снарядами, обладавшими малой скоростью (малокалиберными пулями, ножами или катетерами в процессе лечебных или диагностических вмешательств). Раны, причиненные снарядами, движущимися с большой скоростью, сопровождаются, как правило, полным разрывам сосудов и кровотечением.

14. Может ли пальпироваться пульс на дистальном участке поврежденной артерии?

Да, в зависимости от локализации травмы пульс может пальпироваться даже при значительном повреждении артерии. Пульс может иметь нормальные характеристики у 20% больных с интраоперационно верифицированными поражениями артерий.

Учебное видео анатомии бедренной артерии и ее ветвей

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

15. Позволяет ли наличие допплеровского сигнала над артерией исключить ее повреждение?

Нет. Более того, наличие нормальной допплерограммы не является признаком нормальной перфузии конечности.

16. Каковы симптомы полной острой окклюзии артерии?

Таких признаков шесть: боль, бледность, дефицит пульса, парестезии, паралич и похолодание конечности.

17. Каковы признаки тяжелого повреждения артерии?

• Пульсирующая или увеличивающаяся гематома

• Пульсирующее кровотечение

• Шум или дрожание

• Ишемия конечности

18. В чем заключается адекватное лечение больного с тяжелым повреждением артерии?

Необходимо в экстренном порядке выполнить ревизию раны (в первую очередь для того, чтобы получить непосредственный доступ к поврежденному сосуду) и остановить кровотечение. Выполнение ангиограммы обычно не требуется, так как это мероприятие только задерживает проведение адекватного лечения.

19. Каковы признаки нетяжелого повреждения артерии?

• Необъяснимый шок

• Близкое расположение повреждения к кожным покровам

• Стабильная гематома

• Повреждение близлежащего нервного ствола

• Указания в анамнезе на возможное артериальное кровотечение.

Некоторым больным с признаками нетяжелого повреждения артерий показана ангиография.

20. Назовите самый простой первоочередной тест, позволяющий исключить скрытое повреждение сосудов.

Измерение голеностопно-плечевого индекса (ГПИ) с помощью допплерографии, выполняемой у постели больного. Величина ГПИ меньше 1,0 с большой вероятностью свидетельствует о повреждении артерии.

21. Как измерить ГПИ?

Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) измеряется у постели больного с помощью портативного аппарата для допплерографии. Для этого определяется систолическое давление на обоих плечах и обеих голеностопных лодыжках, давление на дорсальной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) для каждой ноги представляет собой отношение максимального систолического давления на лодыжках к максимальному систолическому давлению на плече. Патологической считается величина меньше 1,0.

22. В каком проценте случаев повреждения подключичной артерии уменьшается или полностью исчезает пульс на заинтересованной верхней конечности?

Уменьшение или исчезновение пульса наблюдается только у 20 % таких больных. Для надежной диагностики этого поражения необходимы высокий индекс вероятности и проведение ангиографии.

23. Какой самый эффективный способ остановки кровотечения из поврежденных сосудов конечности применяется в отделениях неотложной помощи?

Пальцевое прижатие является самым эффективным способом. Попыток вслепую пережать сосуд с помощью зажима следует избегать, так как они приводят лишь к еще большему повреждению пораженного сосуда и к травме близлежащих нервных стволов.

24. Надо ли применять турникеты для остановки кровотечения при повреждении сосудов конечностей?

Нет. Турникеты можно применять только как последнее средство отчаяния, поскольку их наложение может привести к окклюзии коллатерального кровотока и усугубить поражение окружающих тканей.

25. Как следует поступить в отделении неотложной помощи с ножом, внедренным в рану, и с окружающей его гематомой?

Нельзя удалять ранящий снаряд и дренировать гематому до осуществления в операционной непосредственного доступа к ране.

26. Какова вероятность ампутации конечности, если пораженный сосуд не восстановлен, а лигирован?

Это зависит от того, какая именно артерия лигирована:

• Общая подвздошная 55%

• Наружная подвздошная 50%

• Бедренная 50%

• Подколенная 75%

• Плечевая 25%

• Подмышечная 50%

• Подключичная 25%

27. В чем заключается первый шаг хирургического пособия при сосудистом повреждении?

Обеспечение доступа к проксимальному и дистальному отделам пораженного сосуда.

28. Какова последовательность действий при операции восстановления поврежденного сосуда?

• Первичная хирургическая обработка рапы, удаление нежизнеспособных обрывков тканей сосуда

• Удаление близлежащего внутрисосудистого тромба (часто с помощью эмболэктомического катетера)

• Реконструкция артерии

• Укрывание восстановленного сосуда мягкими тканями

29. В чем заключается метод выбора при операции восстановления проходимости сосуда, если его дефект настолько велик, что не может быть закрыт сосудистыми швами?

В таких случаях накладывается обходной шунт с использованием вены из непораженной конечности; как правило, для этого берут большую подкожную вену бедра контралатеральной конечности.

Учебное видео анатомии артерий голени – большеберцовых артерий и их ветвей

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

30. В большинстве случаев повреждения крупных вен конечностей выполняют реконструктивную операцию, даже если у больного стабильное состояние гемодинамики. Почему?

Хотя в долгосрочной перспективе проходимость реконструированного венозного сосуда обычно ухудшается, в краткосрочной перспективе реконструкция оказывается благотворной. Она позволяет развиться коллатеральному венозному дренажу конечности, усиливает приток крови по артериям в течение ближайшего послеоперационного периода и способствует уменьшению периферического отека.

31. В каких случаях показано лигирование поврежденной крупной вены?

Когда реконструкция представляется чрезвычайно сложной или при нестабильной гемодинамике. Возвышенное положение конечности и бинтование ее эластичным бинтом позволяют справиться с послеоперационным отеком.

32. Насколько часто травматическое повреждение сосудов конечностей сочетается с повреждением нервов? Почему это важно?

Повреждение сосудов верхних конечностей сочетается с повреждением нервов в 50% случаев; повреждение сосудов нижних конечностей сочетается с повреждением нервов в 25% случаев. Повреждение нерва определяет долгосрочный прогноз и окончательное функциональное состояние травмированной конечности.

33. Что такое реперфузионный синдром? Почему возможность его развития столь важна для больных с сосудистыми повреждениями конечностей?

Восстановление кровотока приводит к возобновлению доставки кислорода к ишемизированным мышцам. Реперфузиопное повреждение, как полагают, возникает вследствие образования свободных радикалов кислорода, которые, усиливая сосудистую проницаемость, приводят к развитию отека и к дальнейшему повреждению окружающих тканей.

34. Назовите четыре фасциальных футляра голени. Почему они играют важную роль при поражениях артерий нижней конечности?

1. Передний футляр.

2. Поверхностный задний футляр.

3. Боковой футляр.

4. Глубокий задний футляр

Ишемия конечности или массивная травма мягких тканей приводят к отеку, который может стать причиной развития мышечно-фасциального синдрома.

35. Каковы местные и системные проявления ишемии и реперфузии у больных с ишемией, развившейся вследствие травмы сосудов конечностей?

а) Местные:

– Мышечно-фасциальный синдром

– Повреждение нервов

– Некроз тканей/гангрепа

б) Системные:

– Ацидоз

– Гиперкалиемия

– Миоглобинурия

– Сепсис

36. В чем заключается лечение при подозрении на мышечно-фасциальный синдром?

В экстренной фасциотомии всех четырех футляров.

37. Какие клинические признаки позволяют предположить развитие мышечно-фасциального синдрома у больного, выздоравливающего после реконструктивной операции на артерии вследствие ее травматического повреждения?

Боль при пассивном растяжении пораженой мышцы является наиболее чувствительным признаком. Нарушения чувствительности могут выражаться уменьшением чувствительности в области первого метатарзального пространства, а двигательные нарушения проявляются неспособностью к подошвенному сгибанию большого пальца и отвисанием стопы (поздний признак). Мышечно-фасциальный синдром и тяжелые поражения тканей могут иметь место при сохранении пульсации артерий конечности. Исчезновение пульса – поздний симптом.

38. Какие факторы определяют показания к фасциотомии для предупреждения или лечения мышечно-фасциального синдрома?

• Длительный период времени между получением травмы и восстановлением кровотока в конечности (6 часов или более)

• Большая продолжительность шока

• Массивное раздавливание тканей, сопровождающееся развитием отека

• Сочетанное повреждение артерии и вены

• Послеоперационные моторные и сенсорные нарушения

• Повышение давления в фасциальных футлярах (патологическими считаются значения выше 30 мм рт. ст.)

39. Что такое симптом Бренхема (Branham’s)?

Симптом Бренхема – это уменьшение тахикардии после окклюзии артериовенозного свища.

40. Кто первым использовал венозный протез для реконструктивной операции на артерии при ее травматическом повреждении?

Гойяис (Goyanes) в 1906 году.

41. Кто выполнил первый артериальный анастомоз конец в конец?

Джон Б. Мерфи (John В. Murphy) в 1897 году.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Также рекомендуем “Советы при ранении лица”

Оглавление темы “Советы молодым хирургам и травматологам.”:

1. Советы при переломах костей таза
2. Советы при повреждении почки (травме почки)
3. Советы при повреждении (травме) мочеточника
4. Советы при повреждении (травме) мочевого пузыря
5. Советы при повреждении (травме) мочеиспускательного канала – уретры
6. Советы при повреждении сосудов конечности
7. Советы при ранении лица
8. Советы при травме кисти (повреждении кисти)
9. Советы при ожоге
10. Советы при травме у ребенка

Источник