Презентация тромбоз мезентериальных сосудов
1. Острый мезентериальный тромбоз.
Подготовил: Карабешкин Дмитрий Иванович,
7 группа IV курс Лечебного факультета.
Архангельск, 2017
2. “Закупорка брыжеечных сосудов – одно из тех состояний, диагноз невозможен, прогноз безнадежен, а лечение почти бесполезно” (А.
“Закупорка брыжеечных сосудов – одно из тех состояний,
диагноз невозможен, прогноз безнадежен, а лечение почти бесполезно”
(А. Коккинз, 1921).
На фото:
Рудольф Людвиг Карл Вирхов
(1821-1902)
3.
•МКБ10: K55.0
•Острая мезентериальная ишемия – внезапная
острая артериальная или венозная окклюзия
или снижение кровотока в пределах
мезентериального кровообращения.
(ESTES: acute mesenteric ischaemia, 2016)
•Мезентериальный тромбоз – это острое
нарушение кровообращения в брыжеечных
сосудах, возникающее вследствие эмболии или
тромбоза брыжеечных артерий и вен.
4. Актуальность
o Удельный вес от всех хирургических заболеваний:
• В 60-70-е – до 0,39 %,
• В настоящее время – до 7,6%
o Верный диагноз лишь в 18-45% случаев
o Летальность 67- 97%.
o Атеросклеротические поражения БА у 80% больных с ИБС, ГБ,
церебральным атеросклерозом
o 17,5% лиц старше 65 летнего возраста имеют клинические
проявления хронической абдоминальной ишемии
5. Факторы риска
• Тромбофилия
• Злокачественные опухоли
• Пожилой возраст
• Артериальная гипертензия и сахарный диабет
• Цирроз печени, опухоли сердца и органов брюшной
полости
• Перитонит, травмы живота, абдоминальные
хирургические вмешательства.
6. Виды нарушений мезентериального кровообращения по Савельеву
Окклюзионные
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Неокклюзионные 13%
(NOMI).
Эмболия 44% (ЕАМI)
1. С неполной окклюзией
артерий
Тромбоз артерий 33% (ТАМI)
2. Ангиоспастическая
Тромбоз вен 10% (ВАМI)
Прикрытие устья артерий со стороны
3. Связанная с централизацией
аорты за счет атеросклероза и тромбоза
гемодинамики
Окклюзия артерий в результате
расслоения стенок аорты
Сдавление(прорастание)сосудов
опухолями
Перевязка сосудов
7. Особенности мезентериального кровоснабжения
8. Локализация тромба в стволе ВБА:
Сегменты
Прогноз
Ветви ВБА
Локализация тромба в стволе ВБА:
I
Тотальное поражение ТНК + слепая + правая
половина ОК
Могут сохраниться проксимальный участок ТНК
до 15 см + слепая + восходящая ОК
Некроз дистальной части ТНК, слепой и
проксимальной части восходящей ОК.
Из ТНК сохраняется проксимальные 1-2м
II
III
Некроз подвздошной кишки
Возможна компенсация артериального
кровотока во всей ТНК
9.
10.
Зон Сегмент
а
Проксимальнее первой
I крупной ветви (нижняя
панкреато-дуоденальная а.)
II
III
IV
Между нижней панкреатодуоденальной и срединной
ободочной артерией
Дистальнее срединной
ободочной артерии
Сегментарные ветви
Степень Категория
ишемии
Максимальна
я
I
Средняя
II
III
IV
Пораженные сегменты
кишки
Тощая, подвздошная,
восходящая
подвздошная кишка
Крупный сегмент
тонкой кишки и/или
восходящей
подвздошной кишки
Минимальна Небольшой сегмент
я
тонкой кишки и/или
восходящей
подвздошной кишки
Отсутствие
Отсутствует ишемия
11. Течение мезентериального тромбоза
1. Фаза компенсации
Возможно восстановление функций без последствий.
2. Фаза субкомпенсации
Приводит к язве кишечника, энтеритам, колитам.
3. Фаза декомпенсации (быстро/медленно прогр.)
Приводит к инфаркту кишечника, распространенному
гнойному перитониту, тяжелому абдоминальному
хирургическому сепсису.
12. Стадии мезентериального тромбоза
1. Ишемии(геморрагического
пропитывания)
2. Инфаркта
3. Перитонита
13. Стадия ишемии
6-12 часов
• Интенсивные боли, обычно в эпигастрии,
не купируются наркотическими анальгетиками,
купируются спазмолитиками.
• Рвота желудочным содержимым, с примесью крови.
• Тромбогенные/эмбологенные паталогии в анамнезе.
Триада по
A.Klass, 1957
• Симптом Блинова – повышение АД на 60-80 мм рт. ст. вследствие
окклюзии ствола ВБА
• «Pain out of proportion» – Несоответствие интенсивности боли
физикальным данным при осмотре живота
14.
15.
16.
17. Стадия инфаркта
12-24 часа
• Боли несколько уменьшаются
• Легкая эйфория
• Артериальное давление нормализуется,
• Пульс учащается.
• Число лейкоцитов повышается до 20-40×10 9/л.
• Симптом «ишемического опорожнения кишечника»
• Выделения из прямой кишки по типу малинового желе.
• симптом Мондора – пальпаторно: инфильтрат мягкоэластической
консистенции без четких границ
18.
19. Стадия перитонита
18-36 часов
• Боли усиливаются при движении – адинамия
• Ухудшение общего состояния
(эндотоксикоз, обезвоживание, дисбаланс электролитов,
метаболический ацидоз, лактат сыворотки крови выше 2,6 ммоль/л)
• Бред
• Мышечное напряжение стенок живота
• Симптом Щеткина-Блюмберга, однако позже, чем при других формах
вторичного перитонита
• Кровянистые выделения при ректальном исследовании
20. Специальные методы исследования
1.Лабораторные исследования
2.Ангиография
3.Рентгеноскопия
4.МРТ, КТ
5.Узи брюшной полости/дуплексное сканирование
6.Лапароскопия
7.Диагностическая лапаротомия
21. Лабораторные исследования
• лейкоцитоз,
• гемоконцентрация;
• гиперкоагуляция;
• метаболический ацидоз.
• Лактат сыворотки крови выше 2,6 ммоль/л
• повышение уровня Д-димеров;
• биохимический анализ крови – повышение уровня
мочевины, креатинина,амилазы, АСТ;
22.
Ультразвуковые методы
У большинства больных:
• гиперпневматизация
• большое количество жидкости в желудке
• утолщение кишечной стенки.
Дуплексное сканирование – если нет пневматоза
кишечника позволяет выявить ОМИ у порядка 42,3%
пациентов. Radonak J. и соавт. (2010)
23.
24.
25.
Обзорная
рентгенография
брюшной полости
1).Утолщение кишечной стенки
2).Отек и деструкция
слизистой оболочки кишки
3).Интрамуральный газ
4).Гиперпневматизация
кишечника
5).Реже – уровни жидкости.
26.
Ангиография
• аортография
• селективная мезентерикография
Ищем дефекты контрастирования ВБА с отсутствием
наполнения её ствола или ветвей
Опеделяем локализацию, вид и протяженность
Нарушения кровообращения, а также состояние
коллатерального кровотока.
27.
28.
Компьютерная томография (КТ)
дилатированные кишечные петли,
утолщение стенки кишки,
пневматоз,
внутристеночный газ кишечника,
жидкость в брюшной полости
МКСТ – в 78% наблюдений установлен правильный
диагноз. (W. Park et al., 2002)
МРА не уступает МСКТ.
29.
Тромбоз ВБА
(просвет артерии
гиподенсивный
за счет тромбоза)
30. Стратегия
Только хирургическое лечение.
1.восстановление мезентериального кровотока
2.удаление нежизнеспособных участков кишки
3.борьба с перитонитом
31. Хирургическое лечение
1. Срединная лапаротомия
2. Ревизия (оценка жизнеспособности) кишечника
3. Ревизия магистральных мезентериальных сосудов
(пальпаторно)
4. Восстановление мезентериального кровотока
5. Резекция кишечника, наложение анастомоза
6. Санация, дренирование брюшной полости
32. Интраоперационная оценка жизнеспособности кишечника
• метод Керте (цвет, перистальтика и пульсация)
• Обкладывание кишки салфетками с горячим физиологическим
раствором с введением в брыжейку 0,25% р-р новокаина.
• пигментная вазоскопия (1% метиленовый синий, через 10-15 мин.)
• трансиллюминационная вазоскопия
• полярографический метод
• пульсоксиметрия
• Неспецифические методы (рН, энзиматические маркеры ,
локальная термометрия)
33.
Доступы к ВБА
Передний
Задний
34.
Находим ВБА:
область. соединения брыжейки тонкой кишки
и брыжейки поперечной ободочной кишки,
в месте её пересечения с 12-ти перстной кишкой.
35.
а
б
б
Определение пульсации ствола ВБА и интестинальных артерий (а),
определение пульсации I сегмента ствола ВБА (б).
36.
тромб
37. При резекции кишечника принято оставлять: 40 см от патологической зоны и 20 см от дистальной части кишки.
38. Минимум при резекции:
• 100 см для терминальной еюностомии,
• 65 см для еюноколоанастомоза,
• 35 см для еюноилеоанастомоза
с сохранением илеоцекальной
области.
39. Послеоперационный период
• 1. Коррекция расстройств гемодинамики (адекватное ОЦК,
реополиглюкин, низкомолекулярные гепарины)
• 2.Нормализация газообмена, часто ИВЛ
• 3. Инфузионная терапия
• 4. Профилактика и лечение ОПН
• 5.Рациональное применение антибактериальных препаратов
(метронидазол , цефтриаксон)
• 7.Лечение пареза кишечника
Прогноз для жизни: 30-дневная летальность 85-100%
55% при сосудистых реконструкциях.
40. О тромбозе мезентериальных вен:
• 5-15% от всех мезентериальных тромбозов, летальность: 20-50%
• Восходящий первичный и Нисходящий вторичный
• Острая, подострая и хроническая формы
• Боль нарастает постепенно, боли постоянные, тупые. Задержка стула, газов.
• Повреждения не более 1м в области подвздошной, слепой, сигмовидной
кишки, ободочной кишки.
• Возможно
консервативное лечение
41. Спасибо за внимание!
Источник
1.
АО “Медицинский Университет Астана”
Проверил: Мусин С.Ш
Подготовила: студент 551 ОМ
группа Карбаев А
Астана 2017г.
2. “Закупорка брыжеечных сосудов – одно из тех состояний, диагноз невозможен, прогноз безнадежен, а лечение почти бесполезно” (А.
На фото:
Рудольф Людвиг
Карл Вирхов
(1821-1902)
3.
МКБ10: K55.0
Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая
артериальная или венозная окклюзия или снижение
кровотока в пределах мезентериального кровообращения.
(ESTES: acute mesenteric ischaemia, 2016)
Мезентериальный тромбоз – это острое нарушение
кровообращения в брыжеечных сосудах, возникающее
вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и
вен.
4.
Ветви верхней брыжеечной
артерии
1. Нижняя панкреатодуоденальная
2. Кишечные артерии (до 15
штук)
3. Подвздошно-ободочная
4. Правая ободочная
5. Средняя ободочная
5.
6.
7.
заболевания сердца, осложненные образованием тромбов;
атеросклеротические бляшки аорты;
тромботические массы аневризматического мешка;
наличие гнойных процессов в брюшной полости;
портальная гипертензия;
сепсис, травмы, сдавление сосудов новообразованиями;
8. Патологоанатомическая картина
Вследствие нарушения
мезентериального
кровообращения наступает
ишемия стенки кишки, в
которой развиваются тяжелые
деструктивно-некротические
изменения, варьирующие от
ишемического до
геморрагического инфаркта.
При окклюзии небольшой
артериальной ветви страдает
лишь ограниченный участок
кишки, при закупорке
основного ствола поражаются
все петли кишечника в зоне
нарушенного
кровоснабжения.
9. Классификация по Савельеву
1.
2.
Неокклюзионные
а) с неполной окклюзией артерии
б) ангиоспастические
в) связанная с централизацией гемодинамики
Окклюзионные
а) эмболия
б) тромбоз артерий
в) тромбоз вен
г) атеросклеротические бляшки
д) расслоение стенок аорты
е) сдавление сосудов опухолью
10. Классификация по течению
1. Компенсация
мезентериального
кровотока
с полным восстановлением
всех функций кишечника
2. Субкомпенсация с
формированием таких
заболеваний как, язвы
кишечника, энтериты,
колиты
3. Декомпенсация (быстрая
или медленная)
с формированием
инфаркта кишечника
11. Стадии заболевания
1.
2.
3.
Ишемия – 6-12 часов
Инфаркт – 12-24 часа
Перитонит – через 18-36 часов от начала заболевания
12.
13.
Сегменты
Прогноз
I
Тотальное поражение ТНК + слепая +
правая половина ОК
Могут сохраниться проксимальный
участок ТНК до 15 см + слепая +
восходящая ОК
II
Некроз дистальной части ТНК,
слепой и проксимальной части
восходящей ОК.
Из ТНК сохраняется проксимальные
1-2м
III
Некроз подвздошной кишки
Возможна компенсация
артериального кровотока во всей
ТНК
Ветви
ВБА
14.
15.
Зона Сегмент
I
Проксимальнее первой крупной
ветви (нижняя панкреатодуоденальная а.)
Степень Категория
ишемии
II
Тощая, подвздошная,
восходящая подвздошная
кишка
Средняя
Крупный сегмент тонкой
кишки и/или восходящей
подвздошной кишки
Минимальная
Небольшой сегмент тонкой
кишки и/или восходящей
подвздошной кишки
Отсутствие
Отсутствует ишемия кишки
II
Дистальнее срединной ободочной
артерии
III
III
Сегментарные ветви
IV
Максимальная
I
Между нижней панкреатодуоденальной и срединной
ободочной артерией
Пораженные сегменты
кишки
IV
16. Стадия ишемии
6-12 часов
•Интенсивные боли, обычно в эпигастрии,
не купируются наркотическими анальгетиками,
купируются спазмолитиками.
•Рвота желудочным содержимым, с примесью крови.
•Тромбогенные/эмбологенные паталогии в анамнезе.
Триада
по
A.Klass,
1957
•Симптом Блинова – повышение АД на 60-80 мм рт. ст. вследствие окклюзии
ствола ВБА
•«Pain out of proportion» – Несоответствие интенсивности боли физикальным
данным при осмотре живота
17. Стадия инфаркта
12-24 часа
•Боли несколько уменьшаются
•Легкая эйфория
•Артериальное давление нормализуется,
•Пульс учащается.
•Число лейкоцитов повышается до 20-40×10 9/л.
•Симптом «ишемического опорожнения кишечника»
•Выделения из прямой кишки по типу малинового желе.
•симптом Мондора – пальпаторно: инфильтрат мягкоэластической
консистенции без четких границ
18. Стадия перитонита
18-36 часов
•Боли усиливаются при движении – адинамия
•Ухудшение общего состояния
(эндотоксикоз, обезвоживание, дисбаланс электролитов,
метаболический ацидоз, лактат сыворотки крови выше 2,6
ммоль/л)
•Бред
•Мышечное напряжение стенок живота
•Симптом Щеткина-Блюмберга, однако позже, чем при других
формах вторичного перитонита
•Кровянистые выделения при ректальном исследовании
19. Диагностика
1. Анамнез
2. Осмотр с обязательным пальцевым
ректальным исследованием
3. ОАК ОАМ БХ
4. АНГИОГРАФИЯ
5. Рентгеноскопия
6. МРТ, КТ
7. Лапароскопия
8. Диагностическая лапаротомия
20.
21. Лабораторные исследования
лейкоцитоз,
гемоконцентрация;
гиперкоагуляция;
метаболический ацидоз.
Лактат сыворотки крови выше 2,6 ммоль/л
повышение уровня Д-димеров;
биохимический анализ крови – повышение уровня мочевины,
креатинина,амилазы, АСТ;
22.
Ультразвуковые методы
У большинства больных:
•гиперпневматизация
•большое количество
жидкости в желудке
•утолщение кишечной
стенки.
Дуплексное
сканирование – если нет
пневматоза кишечника
позволяет выявить ОМИ
у порядка 42,3%
пациентов. Radonak J. и
соавт. (2010)
23.
24.
Обзорная
рентгенография
брюшной полости
1).Утолщение кишечной стенки
2).Отек и деструкция
слизистой оболочки кишки
3).Интрамуральный газ
4).Гиперпневматизация
кишечника
5).Реже – уровни жидкости.
25.
Ангиография
аортография
селективная
мезентерикография
Ищем дефекты контрастирования
ВБА с отсутствием
наполнения её ствола или
ветвей
Опеделяем локализацию, вид и
протяженность
Нарушения кровообращения, а
также состояние
коллатерального кровотока.
26.
Компьютерная томография (КТ)
дилатированные кишечные
петли,
утолщение стенки кишки,
пневматоз,
внутристеночный газ
кишечника,
жидкость в брюшной
полости
МКСТ – в 78% наблюдений
установлен правильный
диагноз. (W. Park et al.,
2002)
МРА не уступает МСКТ.
27. Компьютерная томография
28. Лечение
1.
2.
3.
Хирургическое
Основные цели
Восстановление
мезентериального
кровообращения
Ревизия кишечника и
удаление
некротизированных
участков
Борьба с перитонитом
29. Хирургическое лечение
Тромбинтимэктомия
Эмболэктомия
Обходное шунтиование
Реимплантация артерии в аорту
Протезирование верхней брыжеечной вены
Резекция кишечника
30. Этапы Хирургического Вмешательства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Хирургический доступ
Ревизия кишечника и оценка его
жизнеспособности
Ревизия магистральных брыжеечных сосудов
Восстановление кровотока
Резекция кишечника по показаниям
Дренирование и санация брюшной полости
31. Этапы хирургического вмешательства
Доступ
Предпочтительна широкая
срединная лапаротомия
1.
2. Ревизия кишечника
Оценка жизнеспособности:
окраска, перистальтика,
пульсация сосудов
3. Ревизия магистральных
брыжеечных сосудов
Осмотр и пальпация сосудов
вблизи кишки, определение
пульсации по брыжеечному
краю, выделение сосудов при
отеке или резком ожирении
32. Этапы хирургического вмешательства
4. Восстановление мезентериального кровотока
Эмболэктомия
Тромбинтимэктомия
Обходное шунтирование
Реимплантация артерии в аорту
Стентирование брыжеечной артерии
33. Виды сосудистых операций
Открытая
эндартерэктом
ия с ленточной
пластикой
Пересечение и
реимлантация с
венозной вставкой
Аутовенозное
шунтирование
между аортой и
верхней
брыжеечной
артерией
Аутовенозная
«мостовидная»
пластика для
реваскуляризации
обеих верхних
висцеральных артерий
: аорто-гепатикомезентериальный
шунт
34. Послеоперационный период
Коррекция расстройств гемодинамики (адекватное ОЦК,
реополиглюкин, низкомолекулярные гепарины)
2.
Нормализация газообмена, часто ИВЛ
3.
Инфузионная терапия
4.
Профилактика и лечение ОПН
5.
Воспаление энергетических потребностей
6. Рациональное применение антибактериальных препаратов
7.Лечение пареза кишечника
1.
Источник
Вы можете ознакомиться и скачать презентацию на тему Тромбоз мезентериальных сосудов. Доклад-сообщение содержит 40 слайдов. Презентации для любого класса можно скачать бесплатно. Если материал и наш сайт презентаций Mypresentation Вам понравились – поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте в закладки в своем браузере.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
Выполнил : студент 6 курса 15 группы Слядзевский Михаил Михайлович
Слайд 2
Описание слайда:
“Закупорка брыжеечных сосудов – одно из тех состояний, диагноз невозможен, прогноз безнадежен, а лечение почти бесполезно” (А. Коккинз, 1921).
Слайд 3
Описание слайда:
МКБ10: K55.0 МКБ10: K55.0 Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая артериальная или венозная окклюзия или снижение кровотока в пределах мезентериального кровообращения. (ESTES: acute mesenteric ischaemia, 2016) Мезентериальный тромбоз – это острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, возникающее вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен.
Слайд 4
Слайд 5
Слайд 6
Слайд 7
Описание слайда:
заболевания сердца, осложненные образованием тромбов; заболевания сердца, осложненные образованием тромбов; атеросклеротические бляшки аорты; тромботические массы аневризматического мешка; наличие гнойных процессов в брюшной полости; портальная гипертензия; сепсис, травмы, сдавление сосудов новообразованиями;
Слайд 8
Описание слайда:
Патологоанатомическая картина Вследствие нарушения мезентериального кровообращения наступает ишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые деструктивно-некротические изменения, варьирующие от ишемического до геморрагического инфаркта. При окклюзии небольшой артериальной ветви страдает лишь ограниченный участок кишки, при закупорке основного ствола поражаются все петли кишечника в зоне нарушенного кровоснабжения.
Слайд 9
Описание слайда:
Классификация по Савельеву Неокклюзионные а) с неполной окклюзией артерии б) ангиоспастические в) связанная с централизацией гемодинамики Окклюзионные а) эмболия б) тромбоз артерий в) тромбоз вен г) атеросклеротические бляшки д) расслоение стенок аорты е) сдавление сосудов опухолью
Слайд 10
Описание слайда:
Классификация по течению 1. Компенсация мезентериального кровотока с полным восстановлением всех функций кишечника 2. Субкомпенсация с формированием таких заболеваний как, язвы кишечника, энтериты, колиты 3. Декомпенсация (быстрая или медленная) с формированием инфаркта кишечника
Слайд 11
Описание слайда:
Стадии заболевания Ишемия – 6-12 часов Инфаркт – 12-24 часа Перитонит – через 18-36 часов от начала заболевания
Слайд 12
Слайд 13
Слайд 14
Слайд 15
Слайд 16
Описание слайда:
Стадия ишемии
Слайд 17
Описание слайда:
Стадия инфаркта
Слайд 18
Описание слайда:
Стадия перитонита
Слайд 19
Описание слайда:
Диагностика
Слайд 20
Слайд 21
Описание слайда:
Лабораторные исследования лейкоцитоз, гемоконцентрация; гиперкоагуляция; метаболический ацидоз. Лактат сыворотки крови выше 2,6 ммоль/л повышение уровня Д-димеров; биохимический анализ крови – повышение уровня мочевины, креатинина,амилазы, АСТ;
Слайд 22
Слайд 23
Слайд 24
Слайд 25
Слайд 26
Слайд 27
Описание слайда:
Компьютерная томография
Слайд 28
Описание слайда:
Лечение Хирургическое Основные цели Восстановление мезентериального кровообращения Ревизия кишечника и удаление некротизированных участков Борьба с перитонитом
Слайд 29
Описание слайда:
Хирургическое лечение Тромбинтимэктомия Эмболэктомия Обходное шунтиование Реимплантация артерии в аорту Протезирование верхней брыжеечной вены Резекция кишечника
Слайд 30
Описание слайда:
Этапы Хирургического Вмешательства Хирургический доступ Ревизия кишечника и оценка его жизнеспособности Ревизия магистральных брыжеечных сосудов Восстановление кровотока Резекция кишечника по показаниям Дренирование и санация брюшной полости
Слайд 31
Описание слайда:
Этапы хирургического вмешательства Доступ Предпочтительна широкая срединная лапаротомия 2. Ревизия кишечника Оценка жизнеспособности: окраска, перистальтика, пульсация сосудов 3. Ревизия магистральных брыжеечных сосудов Осмотр и пальпация сосудов вблизи кишки, определение пульсации по брыжеечному краю, выделение сосудов при отеке или резком ожирении
Слайд 32
Описание слайда:
Этапы хирургического вмешательства 4. Восстановление мезентериального кровотока Эмболэктомия Тромбинтимэктомия Обходное шунтирование Реимплантация артерии в аорту Стентирование брыжеечной артерии
Слайд 33
Описание слайда:
Виды сосудистых операций
Слайд 34
Описание слайда:
Послеоперационный период Коррекция расстройств гемодинамики (адекватное ОЦК, реополиглюкин, низкомолекулярные гепарины) Нормализация газообмена, часто ИВЛ Инфузионная терапия Профилактика и лечение ОПН Воспаление энергетических потребностей 6. Рациональное применение антибактериальных препаратов 7.Лечение пареза кишечника
Слайд 35
Описание слайда:
Тромбинтимэктомия
Слайд 36
Описание слайда:
Эмболэктомия
Слайд 37
Описание слайда:
Резекция Кишечника
Слайд 38
Описание слайда:
Резекция Кишечника
Слайд 39
Описание слайда:
Резекция Кишечника
Слайд 40
Источник