Причины поражения коронарных сосудов

Изменения коронарных сосудов. Причины поражения миокарда.

Изменения коронарных сосудов могут быть обусловлены воспалительными (коронариит) или атеросклеротическими процессами (коронарный атеросклероз). Из воспалительных изменений коронарных сосудов сифилитическая их природа обычно точно определяется положительной реакцией Вассермана. Однако при неспецифическом коронариите часто возникают непреодолимые диагностические трудности, поскольку при этих изолированных заболеваниях артерий, подобно облитерирующему эндартерииту, все общие патологические реакции, указывающие на воспалительный характер поражения (картина крови, РОЭ), обычно не решают дела. О воспалительном их происхождении в первую очередь следует подумать у молодых лиц, если исключается злоупотребление никотином и имеются местные хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, зубная гранулема и т. д.).

Здесь может иметь диагностическое значение реакция организма на санирование таких очагов. В настоящее время, однако, нет сомнения в том, что атеросклеротические изменения коронарных сосудов встречаются гораздо чаще, чем первично-воспалительные.

Если даже среди патологов до сего времени не имеется единогласия относительно доли каждого из этих двух факторов, то не удивительно, что в распоряжении клинициста нет верного дифференциального критерия.

По сравнению с анамнезом и ЭКГ остальные сердечно-сосудистые данные отступают при диагностике стенокардии далеко на задний план.

Диагнозом вазомоторная стенокардия надо пользоваться только в особо редких случаях, когда точно установлено чисто неврогенное ее происхождение (сужение коронарных сосудов от воздействия вагуса при сохранении сосудистыми стенками их эластичности). Обычно же неврогенный фактор играет только дополнительную роль.

В последнее время все больше привлекает внимание стенокардия на почве процессов в шейном отделе позвоночника (грыжа межпозвонковых дисков, спондилартроз), ведущих к раздражению волокон блуждающего нерва. При отсутствии типичных изменений на ЭКГ и наличии тяжелого спондилартроза шейного отдела позвоночника или травмы данной области этот диагноз надо иметь в виду.

Иногда у больных с явлениями стенокардии обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Сосудистые симптомы вызываются вагусным рефлексом в результате вздутия той части желудка, которая лежит выше диафрагмы. При рентгенологическом исследовании больного в положении стоя грыжу можно и не заметить.

Тиреотоксическое и амилоидное поражения миокарда иногда протекают со стенокардией, но, как показывают данные вскрытий, без изменений самих коронарных сосудов.

Относительно сосудистых изменений или явлений стенокардии после воздействия тупой травмы (так называемая контузия сердца).

При несомненном сужении коронарных сосудов с симптомами коронарной недостаточности (важнейший признак: боли при быстрой ходьбе и изменения ЭКГ при пробе с рабочей нагрузкой) характер стенокардитических жалоб в некоторых случаях определяется внесердечными факторами.

Такие дополнительные внесердечные факторы надо искать особенно при немотивированном появлении приступа, необычной длительности его, недостаточной эффективности нитритов и атипичной иррадиации болей. Боли, исходящие из сердечных и внесердечных зон, могут также переплетаться между собой (angors coronariens intriques, Froment) настолько, что их уже невозможно отличить. Наиболее частыми внесердечными поражениями, способными влиять на коронарную недостаточность, являются нарушения нейро-вегетативной регуляции, тиреотоксикоз, изменения позвоночника (часто), легочные изменения (редко), болезни пищеварительного тракта, причем прежде всего надо иметь в виду поражение желчного пузыря, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и менее часто язвенную болезнь.

– Также рекомендуем “Боли в груди при инфаркте миокарда. Характеристика болей при инфаркте миокарда.”

Оглавление темы “Диагностика болей в грудной клетке.”:

1. Боль при стенокардии. Диагностика боли в груди при стенокардии.

2. Изменения коронарных сосудов. Причины поражения миокарда.

3. Боли в груди при инфаркте миокарда. Характеристика болей при инфаркте миокарда.

4. Виды инфаркта миокарда. Диагностика боли при инфаркте миокарда.

5. Боли в грудной клетке при перикардите. Диагностика болей при перикардите.

6. Доброкачественный перикардит неизвестной этиологии. Боли при аневризмах.

7. Заболевания пищевода. Боли в грудной клетке при заболеваниях пищевода.

8. Артериальная гипертония. Клиника гипертонической болезни.

9. Игрушки, – главное не навредить ребенку.

10. Первичная гипертония. Характеристика первичной гипертонии.

11. Вторичная гипертония. Причины вторичной гипертонии.

Как снабжается кровью сердце 

Сердечная мышца работает постоянно и нуждается в хорошем кровоснабжении. Для удовлетворения ее потребности к ней подходят две венечные артерии, берущие начало от аорты. Правый сосуд отвечает за кровоток заднебазального отдела, перегородки и правый желудочек. Остальная часть миокарда получает кислород и питание из левой артерии, которая разветвляется на переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую.

Венозная кровь собирается по коронарным венам в синус, который располагается в правом желудочке. Если в просвете артерий находятся бляшки, то сердце испытывает повышенную потребность в кислороде, которая усиливается во время физической нагрузки. Не получая необходимого, мышца начинает отмирать. Развивается стенокардия, кардиосклероз и некроз.

Причины и локализация коронарного атеросклероза

Атеросклероз коронарных сосудов поражает крупные стволы артерий, несущих кровь в миокард, нередко холестериновые отложения располагаются поблизости от устьев. Часто они обнаруживаются в ПМЖВ, немного реже – в огибающей ветви. В правой венечной артерии появление бляшек встречается нечасто. Признаки склерозирования находят в экстрамуральных (поверхностных) частях сосудов, а в интрамуральных они остаются незатронутыми. Процесс характеризуется диффузным поражением с различной степенью сужения.

Причинами развития патологии являются повышение уровня холестерина и нарушение обменных процессов при ожирении, неправильном питании, низкой физической активности. В группе риска находятся люди с наследственной предрасположенностью и пристрастием к курению. Часто отмечается данное отклонение у мужчин после 45 и у женщин старше 55 лет.

Атеросклероз не развивается как локальная патология, обычно поражаются все сосуды. Отсутствие лечения заканчивается инфарктом, инсультом, развитием сердечной и мозговой недостаточности, инвалидностью и смертью пациента.

Симптомы

Атеросклероз коронарных артерий сердца обычно не проявляется на начальной стадии и может быть выявлен случайно при проведении диагностических исследований. Это вызвано тем, что просвет сосудов еще не достаточно заполнен, и кровоток не практически не нарушается. Его незначительное замедление может давать одышку, дискомфорт за грудиной во время стресса или физической перегрузки, утомляемость и слабость.

Когда процесс усугубляется, у пациента возникают такие жалобы:

• жжение, давление и боль в области сердца;
• ощущение перебоев;
• нехватка воздуха.

Прогрессирование атеросклероза и значительное снижение кровотока проявляется в виде приступов стенокардии. Когда бляшка отрывается, она может из крупного сосуда попасть в более мелкий и перекрыть поступление кислорода на определенном участке миокарда. Это приводит к развитию инфаркта.

Диагностика

Для предупреждения острых состояний на поздних стадиях заболевания требуется сразу обращаться к врачу и проводить диагностику атеросклероза. Ее целью является:

• подтверждение или опровержение поражения сосудистой стенки;
• уточнение локализации и степени распространения процесса;
• оценка функционального состояния ишемизированных тканей.

Лабораторные методы 

При помощи лабораторных исследований можно:

• определить прогрессирование патологии;
• оценить эффективность лечения.

Для этого измеряются уровни холестерина, липидов и триглицеридов в крови. Полная и развернутая картина, которую можно получить относительно содержания данных веществ в плазме, называется липидограммой. Особое внимание следует обращать на холестерин низкой плотности (ЛПНП). Именно его концентрация считается атерогенной. Увеличение триглицеридов также является угрозой для здоровья. Повышенный уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) указывает на низкий риск формирования бляшек в интиме сосудов.

Для диагностики атеросклероза большое значение имеет определение коэффициента атерогенности. Он высчитывается просто. От общего количества холестерина вычитается полученное число ЛПВП и делится на ЛПНП. Нормальный показатель находится в пределах от 3 до 5, а превышение значения указывает на опасность развития атеросклероза.

Инструментальные

Золотым стандартом диагностики ишемии миокарда является ангиография. Этот далеко не новый метод позволяет до сих пор мне и моим коллегам четко определиться с причиной боли в сердце во время приступа или нарушения ритма. Введение контрастного вещества и наблюдение за его распределением в венечных сосудах позволяет точно выявить место окклюзии. Такой вид исследования помогает установить точный диагноз и определить способ лечения. Недостатком его является высокая инвазивность и необходимость тщательной подготовки.

Компьютерная томография с применением контрастного вещества позволяет получить трехмерное изображение пораженного сосуда и оценить состояние отдела сердца, который подвергается изменениям. МРТ дает возможность рассмотреть патологию в объемном виде и высоком качестве, при этом не требуется использование дополнительного введения препарата. Но это исследование нельзя проводить при наличии кардиостимулятора и других металлических включений в теле.

Особенности стенозирующего коронаросклероза 

При использовании различных методик определить атеросклероз венечной артерии со стенозом можно по таким признакам:

• выраженное снижение скорости кровотока в зоне поражения;
• наличие бляшки, перекрывающей просвет на 50 % и более от нормы;
• изменения миокарда в области бассейна суженной коронарной артерии.

Лечение

Самым главным моментом в лечении атеросклероза сосудов сердца является нормализация липидного обмена. С этой целью применяются:

1. Диета с ограничением или полным отказом от животных жиров и продуктов с высоким содержанием холестерина.
2. Препараты для ингибирования, всасывания, расщепления ЛПНП.
3. Операции для восстановления оптимального кровотока в венечных артериях.

Какие принимать препараты

На данный момент я могу порекомендовать несколько видов лекарственных средств, которые помогут затормозить прогрессирование заболевания:

1. Самыми эффективными препаратами являются статины. Они позволяют быстро снижать уровень холестерина и при постоянном применении удерживать его в пределах допустимой нормы. Самым сильным считается Розувостатин, который назначается в случае неэффективности препаратов других поколений. Наиболее изученным является Аторвастатин, он рекомендуется для пожизненного применения и помогает предотвратить развитие инфаркта.
2. Фибраты. Помогают нормализовать жировой обмен, выводят избыток липидов с желчью. Они принимаются преимущественно при сахарном диабете. В совокупности со статинами назначаются крайне редко, только в случае семейной гиперлипидемии. Представители этой группы: Регулип, Безафибрат.
3. Никотиновая кислота. Чаще всего используется в инъекционной форме, но выпускается и в таблетках (Ницеритол, Эндурацин). Средство помогает расширить просвет сосудов и снять спазмы. Применяется курсами по две недели три раза в год.
4. Новое средство Эзетимиб снижает уровень липидов за счет угнетения их всасывания в кишечнике, в отличие от вышеперечисленных препаратов, он не влияет на выведение желчи и не блокирует синтез холестерина в печеночных клетках. При особо тяжелой форме атеросклероза может рекомендоваться к применению вместе со статинами.
5. Омега-3-ненасыщеннные жирные кислоты. Помогают стабилизировать холестериновые бляшки, замедляют скорость их роста. Содержатся в препаратах Рыбий жир, Витрум Кардио Омега 3, Омеганол Форте. Хорошо переносятся и сочетаются с другими лекарственными средствами.

Хирургические методики

Когда стенозирующий атеросклероз коронарных артерий прогрессирует, единственным способом спасения жизни больному становится проведение операции. Целью вмешательства является восстановление кровотока на пораженном участке. Для этого проводятся:

1. Шунтирование и протезирование коронарных сосудов. Не используется при тяжелой запущенной форме сердечной недостаточности и при других патологиях в терминальной стадии. Предполагается длительный период восстановления.
2. Стентирование и ангиопластика. Может применяться при умеренном сужении просвета сосуда, не используется в случае полной закупорки.

Хирургическое лечение позволяет значительно улучшить состояние пациента. У многих больных восстанавливается трудоспособность, повышается толерантность миокарда к физическим нагрузкам, прекращаются приступы стенокардии.