Проба на ломкость сосудов

Для диагностики повышенной ломкости кровеносных сосудов применяются следующие пробы (симптомы): (симптом «щипка», проба Юргенса), проба (симптом) жгута (Румпель-Лееде-Кончаловского), молоточковый симптом.

 Для выполнения пробы щипка большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожная складка на передней (на уровне 2-3 ребра) или боковой поверхности грудной клетки так, чтобы расстояние между пальцами было около 2-3 мм, затем проводится смещение кожной складки. Появление на месте щипка петехиальных элементов расценивается как положительный симптом. «Молоточковый» симптом: при умеренном постукивании перкуссионным молоточком в области грудины на коже появляются геморрагии. Симптом «жгута» (Румпель-Лееде-Кончаловского) используют при подозрении на повышенную ломкость сосудов кожи. Резиновый жгут накладывают на среднюю треть плеча до прекращения венозного оттока, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. Симптом считается положительным, если через 3-5 мин в области локтевого сгиба появляется петехиальная сыпь.

К дополнительным методам исследования относится оценка дермографизма,который позволяет оценить вегетативную регуляцию сосудов. С этой целью по коже передней поверхности грудной клетки или живота рукояткой перкуссионного молоточка проводится несколько линий в противоположных направлениях. Через 5-20 сек в норме на месте механического раздражения кожи появляются белые (белый дермографизм) или красные (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость его появления и исчезновения, размеры. По времени появления кожной реакции выделяют ранний дермографизм (менее 30 сек от раздражения) и поздний (более 50 сек). По цвету различают белый, красный, розовый и смешанный дермографизм. По выраженности и распространенности дермографизм может локализованным и разлитым, по продолжительности сохранения — нестойкий (до трех минут) и стойкий, более 5 минут. Дермографизм быстрый, белый и нестойкий указывает на преобладание симпатической регуляции сосудистого тонуса, красный, разлитой и стойкий свидетельствует о преобладающем влиянии вагуса на тонус сосудистого русла.

Исследование подкожного жирового слоя.При общем осмотре ребенка можно получить представление о количестве подкожного жирового слоя и его распределении.

Количественная оценка жировой ткани проводится на основании индекса упитанности Чулицкой детям раннего возраста, индекса массы тела (индекс Кетле II) и соотношения массы и роста.

 Для более точной оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. В настоящее время выраженность подкожно-жирового слоя оценивается по сумме четырех кожных складок по Brook (1971) с помощью калипера (специального измерительного циркуля). Возможно измерять без калипера, для этого большим и указательным пальцами захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку, при этом толщина подкожного жирового слоя приблизительно определяется в см. Толщина подкожно-жирового слоя измеряется в 4 точках: 

 над бицепсом, над трицепсом , под лопаткой и над подвздошной костью (кожная складка параллельно пупартовой связке, под линией, проходящей горизонтально через пупок и над линией, соединяющей передневерхние гребешки подвздошных костей). Сумму четырех кожных складок сравнивают с соответствующими нормативами, разработанными для детей и подростков соответственно возрасту и полу или оценивают с помощью центильных таблиц.

Уплотнение подкожного жирового слоя в виде небольших участков называется склеродерма, уплотнение всей подкожной клетчатки называется склерема. Отечность подкожного жирового слоя наряду с уплотнением называется склередема. Отечность подкожного жирового слоя выявляется, если при надавливании остается небольшое углубление. Отечность нижних конечностей выявляется при надавливании указательным пальцем в области голени над большой берцовой костью. Отечность лица легко определяется при осмотре.

Исследование тургора мягких тканей.Тургор тканей – это активное сопротивление подлежащих тканей пальпаторному воздействию. Тургор тканей может быть нормальным, дряблым, повышенным и каменистой плотности.

Оценка тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцем кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом определяется сопротивление или упругость исследуемых тканей, что и называется тургором. Если тургор тканей снижен, то при сдавлении мягких тканей появляется ощущение вялости и дряблости.

Резистентность капилляров — способность капилляров сохранять целость сосудистой стенки при механическом воздействии иногда нарушается и тогда может наблюдаться «хрупкость или ломкость» капилляров.

Гемостазом называется совокупность процессов, происходящих в организме, которые направлены на поддержание жидкого состояния крови, а также остановку кровотечения при повреждении сосуда.

Выделяется первичный и вторичный гемостаз.

Первичный гемостаз также носит название микроциркуляторного или сосудисто-тромбоцитарного. Этот механизм задействуется при повреждении мелких сосудов, обеспечивая остановку кровотечения.

Вторичный гемостаз носит название макроциркуляторного или гемокоагуляционного. Это сложный многоуровневый процесс, задействующий ряд биологически активных веществ организма, клетки крови и т.д.

Показатели сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза

Исследования первичного гемостаза включает в себя определение количества кровяных пластинок – тромбоцитов, некоторых их отдельных свойств, а также время кровотечения и устойчивость капилляров к механическим воздействиям.

В зависимости от того, насколько широкий анализ показателей гемостаза необходим, врач может назначить исследование лишь одного или нескольких показателей.

Резистентность капилляров

Под резистентностью (устойчивостью) капилляров понимают их сопротивление механическому воздействию и сохранению целостности сосуда.

В норме стенка капилляра имеет некоторую эластичность которая, до определенной степени, позволяет сопротивляться внешнему воздействию сохраняя целостность сосуда. Для исследования резистентности капилляров применяют следующие пробы:

• Симптом щипка – если ущипнуть складку кожи непосредственно под ключицей, то при снижении резистентности капилляров на коже образуются мелкие кровоизлияния или кровоподтеки; в норме кожа остается не измененной, или слегка покрасневшей.
• Симптом жгута – на плечо накладывается манжетка тонометра, давление в которой поднимается до необходимого уровня в течение пяти минут. В норме после снятия манжетки возможно появление не более десяти точечных кровоизлияний.
• Баночная проба – основана на накладывании на кожу емкостей определенного диаметра с последующим разрежением воздуха в них на три минуты; в норме может появиться до двадцати мелких кровоизлияний.
• Пробы Гесса и Коха – обе пробы основаны на оценке кровоподтека в месте внутримышечной или подкожной инъекции.

Повышение ломкости капилляров возможно в таких случаях:

• Инфекционно-токсические состояния (сыпной тиф, сепсис и др.).
• Дефицит витамина С.
• Изменение гормонального фона (менструация, климакс).
• Нарушение функции тромбоцитов.
• Синдром ДВС.
• Передозировка противосвертывающих лекарственных препаратов.
• Недостаток некоторых биологически активных веществ.

Длительность кровотечения

Длительность кровотечения или время кровотечения – это одна из наиболее широко используемых методик определение состояния гемостаза.

Чаще всего используются методы Дюке и Анви.

Метод Дюке подразумевает собой нанесение неглубокой раны на кончике пальца или мочке уха и промакивание выступающей крови фильтровальной бумагой через каждые 30 секунд. Как только кровотечение прекращается – время фиксируют. В норме кровь останавливается за 2-4 минуты.

При исследовании длительности кровотечения по Анви небольшая ранка наносится на кожу предплечья, причем на плечо той же руки накладывается манжетка тонометра. Таким образом оценивается время кровотечения в условиях повышенного давления. В норме этот показатель находится в промежутке от 2,5 до 7 минут.

Уменьшения длительности кровотечения может быть вызвано:

• Технической ошибкой при проведении пробы (недостаточная глубина повреждения, неправильная оценка результата).
• Спазмом капилляров.

Увеличение времени кровотечения дает право заподозрить следующие состояния:

• Врожденное или приобретенное уменьшение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопения).
• Дефицит витамина С.
• Прием лекарственных средств, разжижающих кровь.
• Патология стенки капилляров.
• Синдром ДВС.

Для уточнения результатов вышеописанных проб иногда проводится тест толерантности к аспирину по Квику. Длительность кровотечения определяется дважды – до и после приема аспирина. В норме второй результат будет отличаться от первого в полтора раза или не отличаться вовсе. В ином случае велика вероятность наличия гемофилии, болезни Виллебранда, некоторых других нарушений свертываемости.

Лекция 7.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Болезни системы крови можно условно разделить на три боль­шие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.

Анемии—это клинико-гематологический синдром, характери­зующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина и проявляющийся определенной симптоматикой. Наиболее часто встречаются анемии: железодефицитные,В12-фолиеводефицитные(связаны с недостатком в организме факторов эритропоэза) и ге­молитические (в основе — укорочение продолжительности жизни и усиленный распад эритроцитов).

Лейкозы (гемобластозы) — это опухолевое заболевание кроветворной ткани.

Геморрагические диатезы — это группа заболеваний, основным клиническим проявлением которых является склонность к крово­точивости. Чаще всего встречаются такие заболевания этой группы, как гемофилия, тромбоцитопении и геморрагические васкулиты.

Расспрос.

Жалобы.

1. Довольно часто больные с заболеваниями крови предъяв­ляют неспецифические жалобы (общего характера), которые связаны с нарушениями в различных органах и системах вследствие из­менения в них процессов окисления, питания и кровообращения:

ü со стороны нервной системы — общая слабость, сонливость, головные боли, головокружение, обмороки;

ü со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиение, одышка.

Эти изменения в основном обусловлены анемией как таковой, а также анемией на почве лейкозов и геморрагических диатезов. Не­достаток в крови гемоглобина и эритроцитов (переносчиков кис­лорода) приводит к кислородному голоданию (гипоксии) органов и тканей, которое в определенной мере компенсируется учащен­ным дыханием и сердечными сокращениями. Поэтому больные с анемией жалуются на одышку и сердцебиение.

ü Лихорадка может быть связана: при анемиях — с компен­саторным увеличением основного обмена, пирогенным действием продуктов распада эритроцитов, при лейко­зах — с высвобождением пирогенных веществ при распа­де лейкоцитов. Кроме того, у больных с патологией крови снижен иммунитет и имеется склонность к различным воспалительным заболеваниям, сопровождающимся по­вышением температуры тела.

ü К неспецифическим можно отнести и жалобы на потерю ап­петита, похудание.

2. Наряду с неспецифическими жалобами больные могут предъявлять жалобы, довольно характерные для определенной ге­матологической патологии. Например:

ü извращение вкуса (потребность есть мел, землю, уголь, гли­ну, известь, сырую крупу) и обоняния (желание вдыхать пары бензина, ацетона, эфира и др.) развивается при железоде-фицитной анемии;

ü чувство жжения языка при В12 дефицитной анемии связано с воспалительными изменениями слизистой (глоссит);

ü ощущение онемения, «ползанья мурашек», зябкость пальцев рук и ног встречаются при хронических анемиях и связаны с тро­фическими нарушениями нервной системы из-за недостат­ка кислорода;

ü кожный зуд может быть признаком гематологического забо­левания (лейкоза, лимфогранулематоза, эритремии);

ü боли в костях встречаются при лейкозах и связаны с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией;

боль в горле при глотании (некротическая ангина) бывает при остром лейкозе;

ü кровоточивость десен, «синяки» на теле, кровотечения из носа, ЖКТ, матки и других органов — жалоба, характерная для больных с геморрагическим диатезом;

ü тяжесть, боли в левом и правом подреберьях возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки и печени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Установить начало и особенности течения гематологического заболевания трудно в связи с тем, что симптомы часто бывают не­специфическими. Помощь в диагностике оказывает выявление в анамнезе предполагаемого провоцирующего фактора: употребления лекарств и пищевых продуктов, вызывающих агранулоцитоз; кон­такт с радиоактивными препаратами или рентгеновским излуче­нием, который может привести к лейкозу, и др.

Необходимо поинтересоваться, проводились ли больному в прошлом исследования крови, каковы их результаты. При этом же­лательно изучить медицинскую документацию (выписки из исто­рии болезни, справки, результаты анализов и т. д.).

Расспрашивая больного, нужно установить динамику симпто­мов, о которых сообщает больной, и таким образом составить пред­ставление о течении заболевания.

Следует выяснить, чем и с каким эффектом лечился больной раньше.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Определенное диагностическое значение имеет расспрос боль­ного об условиях жизни (недостаточное пребывание на воздухе, воз­действие солнечного света), питании (неправильное однообразное питание с недостаточным содержанием витаминов), а также усло­вия труда (действие промышленных ядов — свинца, мышьяка, бензола, ртути, фосфора и др.; работа с радиоактивными препара­тами, лучевые воздействия).

Полезную информацию можно получить, собирая сведения о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут осложняться болезнями крови. Например, рак, атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез могут явиться причиной развития анемии. Большое значение имеют ука­зания в анамнезе на заболевания печени, почек, глистные инвазии. Длительный бесконтрольный прием некоторых лекарственных пре­паратов (нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды и др.) способствует разви­тию анемического и геморрагического синдромов.

Вопрос о наследственности имеет большое значение в поста­новке диагноза гемофилии, наследственной гемолитической ане­мии и др.

ОБЩИЙ ОСМОТР

1.Общее состояние и сознание нарушаются, как правило, в тер­минальных стадиях лейкозов, анемий.

2.Изменения кожи и слизистых наблюдаются при болезнях крови:

ü бледность кожных покровов разных оттенков в сочета­нии с бледностью слизистых оболочек — ведущий симп­том анемий:

♦ «алебастровая бледность» бывает при раннем хлорозе;

♦ восковидная бледность — при В12дефицитной анемии;

♦ бледность с желтушным оттенком — при гемолитичес­кой анемии;

ü «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи характерен для эритремии;

ü кровоизлияния различной величины и формы — от мелко­точечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и очень крупных (кровоподтеки) — появляются на коже и слизистых при геморрагических диатезах;

ü сухость, шелушение кожи — признак трофических наруше­ний кожи при железодефицитной анемии.

3.Поражения волос и ногтей, возникающие при дефиците железа:
волосы истонченные, ломкие, секущиеся, выпадающие;

ü ногти ломкие, тусклые, вогнутые, с поперечными складками («корявые» ногти — койлонихии)

4.Изменения полости рта и зева могут обнаруживаться при за-
болеваниях крови, например:

ü розовый со сглаженными вследствие атрофии сосочками «ла­кированный» язык (гунтеровский глоссит) — при железо- и В12 дефицитной анемиях;

ü стоматиты, гингивиты, быстро разрушающиеся зубы — при В!2 дефицитной анемии.

ü некротическая ангина с дурным запахом изо рта — при ост­ром лейкозе.

5. Увеличение множества лимфатических узлов (системность поражения) характерно для лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза. Однако следует иметь в виду, что лимфатические узлы могут быть увеличены не только при заболеваниях крови.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация при исследовании гематологических больных при­меняется для оценки болезненности костей, состояния лимфати­ческих узлов, селезенки и печени.

Некоторые симптомы, обнаруживаемые при пальпации этих органов, могут свидетельствовать о патологии системы кроветво­рения, например:

ü болезненность при поколачиваныы или надавливании в области грудины, других плоских, а также трубчатах костей наблю­дается при лейкозах, некоторых видах анемий;

ü значительно увеличенные, плотные, безболезненные, спаянные между собой, но не спаянные с окружающими тканями лимфатичесике узлы с неизмененной кожей над ними характерны для лимфогранулематоза и лимфосаркоматоза;

ü увеличенные, мягкие, безболезненные, легко смещаемые лимфо­узлы бывают при лимфолейкозе, злокачественной лимфоме;

ü увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при лей­козах, анемиях в сочетании со спленомегалией (гепатолиенальный синдром).

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ (бимануальная)

Методика пальпации селезенки принципиально не отличает­ся от методики пальпации печени.

1.Необходимо соблюдение общих правил пальпации и техни­ки глубокой скользящей пальпации.

2.Положение больного — на спине или на правом боку, руки под головой, левая нога согнута в тазобедренном и колен­ном суставах, правая нога вытянута.

3.Установить II—V пальцы правой (пальпирующей) руки на пе­редней брюшной стенке в области левого подреберья напро­тив X ребра параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее.

4.Левой рукой охватить нижнюю часть левой половины груд­ной клетки (ограничивается движение грудной клетки в сто­рону при вдохе и усиливается движение диафрагмы и селе­зенки вниз, навстречу пальпирующей руке).

5.Пальцами правой руки собрать кожную складку вниз по на­правлению к пупку.

6.Погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости по направлению к левому подреберью на выдохе (создается искусственный карман).

7.Пальпировать селезенку во время медленного и глубокого вдоха (в результате движения диафрагмы и селезенки вниз в образованный карман).

В норме селезенка не прощупывается. Если селезенка пальпируется у края реберной дуги, это свидетельствует о ее значительном увеличении (в 1,5-2 раза). В этом случае следует оценить ее консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Увеличение селезенки (спленомегалия) возможно при многих заболеваниях, а именно:

♦ болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитичес­кая анемия),

♦ болезнях печени (гепатиты, циррозы),

♦ инфекционных заболеваниях (сепсис, бруцеллез, малярия, сыпной и брюшной тиф и др.),

♦ нарушениях обмена веществ (сахарный диабет и др.),

♦ поражениях селезенки (воспалительный процесс, травма, опухоль, эхинококкоз),

♦ тромбозе селезеночной или воротной вен).

ü Плотная консистенция селезенки определяется при хроничес­ких инфекционных процессах, болезнях крови, раке, пор­тальной гипертензии.

ü Мягкая консистенция — при острых инфекциях.

ü Неровная поверхность селезенки выявляется при кистах, си­филисе, инфаркте селезенки.

ü Болезненность селезенки при пальпации может выявляться при воспалительных процессах, инфекциях, тромбозе селе­зеночной вены.

перкуссия

При исследовании больного с гематологической патологией перкуссия применяется ограниченно и проводится с целью опре­деления размеров селезенки и печени.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

1.Положение больного лежа на правом боку.

2.Перкуссия проводится с соблюдением уже известных вам общих правил топографической перкуссии.

3.Определение перкуторных размеров селезенки проводится в следующем порядке: вначале определяют поперечный раз­мер по левой средней подмышечной линии, затем продоль­ный размер спереди и сзади на уровне X ребра .

Перкуссия селезенки: a — направление перкуссии при определении верхней, нижней и передней границ селезенки; б — задней границы селезенки

В норме верхняя граница селезенки соответствует IX реб­ру по левой средней подмышечной линии, нижняя граница проходит по XI ребру. Поперечный размер селезенки равен 4-6 см, продольный размер составляет 6-8 см(рис. 121).

Аускультация.

Этот метод применяется для исследования селезенки — мож­но прослушивать шум трения брюшины при перисплените.

Систолический шум при аускультации сердца и сосудов мо­жет выявляться при анемии, что связано с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости движения крови в сосудах.

Дополнительными методами, нашедшими наиболее широкое применение в клинической практике при исследовании системы крови, являются:

1. OAK (количественное и качественное исследование формен­ных элементов крови).

2.Биохимический анализ крови (содержание железа в сыво­ротке).

3.Исследование системы гемостаза.

4.Исследование пунктатов костного мозга, лимфатических уз­лов, селезенки.

1. OAK — одно из самых распространенных исследований, которое заключается в изучении количественного и качественного состава форменных элементов крови. Изменения клеточного состава крови имеют диагностическую ценность.

2.Из биохимических методов исследования крови чаще всего ис­пользуют определение содержания железа в сыворотке. Уве­личение этого показателя наблюдается при усиленном ге­молизе эритроцитов, уменьшение —при железодефицитных состояниях.

3.Исследование геморрагического статуса обычно включает ха­рактеристику системы гемостаза и фибринолизиса. В организ­ме существует физиологическое динамическое равновесие свертывающей и противосвертывающей систем. При его на­рушении возникает либо склонность к кровоточивости (ге­моррагический диатез), либо, напротив, склонность к повы­шенной свертываемости крови и тромбообразованию.

4. Цитологическое или гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом стернальной пункции или трепано-
биопсии, позволяет оценить его клеточный состав, что помогает в диагностике лейкозов и некоторых анемий. Процент­ное соотношение клеточных элементов, подсчитанных в маз­ках из пунктатов костного мозга, называется миелогроммой.

5.Исследование лимфатических узлов и селезенки при их уве­личении путем пункции и последующего цитологического анализа пунктата важно в диагностике многих заболеваний крови. Повторите материал о методах пункционной диагно­стики, изложенный в гл. 3.

6.Радиоизотопное исследование селезенки позволяет установить размеры селезенки, выявить в ней очаговые изменения.

ПРОБА НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (ЛОМКОСТЬ) КАПИЛЛЯРОВ

Наиболее известна манжетная проба Румпеля — Лееде — Кончаловского (симптом жгута): на коже ладонной поверхности пред плечья очерчивают круг диаметром 5 см, накладывают на плечо манжету тонометра и поддерживают в ней в течение 5 мин давление 90 мм рт. ст. Снимают манжету и еще через 5 мин подсчитывают число петехий в очерченном круге. Обращают внимание на раз­меры кровоизлияний.

В норме (при хорошей резистентности капилляров) чис­ло кровоизлияний не > 10, а их диаметр не > 1 мм.

Симптом жгута определяют так же, накладывая манжету тоно­метра на 3 мин и удерживая в ней давление 50 мм рт. ст. Пробу счи­тают положительной, если на коже предплечья возникает не менее одной петехий на 1 см2 кожи. Соответственно, нормой считается ко­личество петехий меньше 1 на 1 см2 кожи.

Положительная манжетная проба наблюдается при различ­ных васкулитах, септических состояниях.

Дата добавления: 2016-04-03; просмотров: 2336 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление