Пробы при заболеваниях сосудов нижних конечностей

Сосудистые патологии нижних конечностей – явление практически повсеместное, особенно среди зрелых людей. Раннее выявление отклонений в процессе кровоснабжения ног – гарант надежной протекции от тяжелых осложнений.

Методы диагностики состояния артерий, вен и сосудов ног бывают:

·         Функциональными;

·         Ультразвуковыми;

·         Рентгенологическими;

·         Компьютерными;

·         Томографическими.

Различают неинвазивные, малоинвазивные и инвазивные тесты.

Функциональные исследования

Функциональные методики являются наиболее простыми, неинвазивными и безболезненными  диагностическими мероприятиями при изучении нижних конечностей на предмет сосудистых заболеваний. Однако, в силу своей очевидной ограниченности, они не дают врачу представления о полной картине патологии. Их используют на первичных осмотрах, чтобы установить наличие болезни и понять, с чем конкретно она связана. Затем пациенту назначаются более углубленные исследования, направленные на детализацию состояния органа или ткани.

1.   Измерение плече-лодыжечного индекса – применяется при подозрении на сужение сосудов нижних конечностей. Обстоит в одновременном измерении уровня кровяного давления в области плеча и лодыжки. В норме их показатели совпадают. При нарушении кровоснабжения ног давление в области лодыжки снижено.

2.   Реовазография (РВГ) – выполняется при помощи электрического прибора, напоминающего ультразвуковой аппарат. Помогает идентифицировать отклонения в текущем процессе периферической и церебральной гемодинамики. Конкретный результат считывается с реограммы, отражаемой прибором.

3.   Функциональные пробы для обнаружения дефектов и определения проходимости глубоких или коммуникантных вен включают в себя комплекс действий с разнообразными двигательными и пальпационными манипуляциями со стороны врача и пациента. Все, что необходимо для их проведения – эластичный бинт, резиновый жгут, руки врача и присутствие больного.

Углубленные методы диагностики

После прохождения ряда анализов и функциональных тестов, врач выносит предполагаемый вердикт и начинает работу с углубленными технологиями исследования болезни пациента.

    1.  Ангиография – распространенная диагностическая процедура, предполагающая забор пункции и внедрение в пораженный сосуд контрастного вещества с одномоментной рентгенографией. Такая техника позволяет быстро оценить текущее состояние вены, артерии или лимфатического сосуда и сопоставить его с индивидуальными особенностями их анатомического строения у больного. Обычный рентгеновский снимок не способен продемонстрировать расширение или сужение сосуда, но вводимое контрастное вещество решает эту проблему. Ангиография практикуется при подозрениях на атеросклероз, острый тромбоз, тромбофлебит, аневризму. Процедура проводится в стационарных условиях, может быть использована непосредственно перед оперативным вмешательством.

   2.  Ультразвуковая допплерография – аппаратная методика исследования, позволяющая определить основные показатели кровотока в сосудах в режиме реального времени. Специальный датчик посылает в обследуемую область сигнал, меняющий свою частоту с колебаниями скорости кровотока. Показатели фиксируются компьютером, затем проводится специальный математический расчет, итог которого помогает определить конкретные нарушения скорости кровообращения в конкретных сосудах.

Данный способ актуален для выявления ранних поражений сосудов, определения состояния вен и артерий ног, оценки венозного кровотока и дифференцирования стенозов.

   3.  Дуплексное УЗ-сканирование является максимально безопасной и безболезненной диагностической процедурой, исключающей травматизацию тканей и рентгенологическое облучение. Обладает более обширными возможностями, чем допплерография, поскольку допплеровский режим исследования здесь сочетается с В-режимом, помогающим отследить состояние контролируемого сосуда.

Дуплексная диагностика проходит в амбулаторном режиме. На кожу наносится вязкий гель, обеспечивающий должное скольжение датчику ультразвукового прибора; специалист просит пациента принять нужную позу и начинает исследование. Как правило, весь процесс длится не более получаса, после чего гель удаляется, а больной может вернуться к привычной жизни.

   4.  Мультиспиральная компьютерная томография артерий нижних конечностей (МСКТ) – диагностическое мероприятие, подразумевающее послойную рентгенографию с дальнейшим переносом полученных данных в специальную компьютерную программу для создания трехмерного изображения. Позволяет выявить любые поражения и видоизменения сосудов, отследить динамику их регенерации после травм и хирургических вмешательств, оценить результативность выполненной операции, обнаружить варикозную болезнь.

Проводится при помощи томографа со сканером. В ряде случаев такая проверка может потребовать введения контрастного вещества, но в целом, процедура является безболезненной, интактной и комфортной.

   5.  МР-ангиография (магнитно-резонансная ангиография) – базируется на эффекте высвобождения электромагнитной энергии, излучаемой в процессе направления радиоволн в сильном магнитном поле. Все ее колебания фиксируются и обрабатываются компьютером. Данная техника примечательна тем, что помогает распознать патологии сосудов без дополнительного использования контрастных веществ. Результативна в идентификации стенозов и окклюзий, аневризмов и облитерирующего атеросклероза.

Противопоказания

Несмотря на видимую безопасность и мягкость основных диагностических методов, они обладают рядом абсолютных и относительных противопоказаний. Врачи с осторожностью применяют техники углубленных исследований при:

• Декомпенсированной сердечной, печеночной и почечной недостаточности;
• Аллергических реакциях на компоненты контрастного раствора;
• Обострении хронических заболеваний;
• Инфекциях и воспалениях;
• Психических отклонениях.

Исследования с максимальной осторожностью проводятся у беременных и кормящих женщин, пациентов преклонного возраста и больных с нарушениями естественной коагуляции.

Осмотр

Осмотр больного следует проводить при температуре помещения не ниже 20 °С при дневном освещении. Больного вначале осматривают стоя. Это облегчает выявление изменений кожного покрова (цвет, сухость, истончение, шелушение, глянцевитость, гиперпигментация, трещины, изъязвления). Нужно обратить внимание на нарушение роста волос (гипотрихоз), ногтей (онихотрихоз, онихорексиз), разницу в окружности и объеме отдельных сегментов конечностей, состояние венозной сети. Затем больного осматривают лежа. Цвет кожи ног и рук здорового человека почти не меняется при изменении их положения. Если же в приподнятом положении конечности покровы дистальных ее отделов (подошвенная и тыльная поверхности стопы) бледнеют, а при опускании задерживается восстановление нормальной окраски, то это указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. У больных облитерирующим тромбангиитом к явлениям артериальной недостаточности нередко присоединяется недостаточность венозного кровообращения, в результате чего кожа, чаще всего в области тыльной поверхности пальцев и стопы, принимает багрово-синюшную окраску, а вены тыла стопы и голени находятся обычно в спавшемся состоянии, что указывает на недостаточный приток артериальной крови. Приступообразное изменение окраски кожного покрова, длящееся от нескольких минут до нескольких часов, более характерно для различных форм ангионеврозов (синдром Шульца, Кассирера и другие ангиопатии) и ангиотрофоневрозов (болезнь Рейно, вибрационная болезнь и др.).

Пальпация

В определении состояния периферического артериального кровообращения большую клинико-диагностическую ценность имеет пальпаторный метод исследования магистральных сосудов. Определение пульса должно проводиться в доступных точках на нижних и верхних конечностях симметрично. Только при этом можно выявить разницу в величине и характере пульса (наполнение, напряжение, частота, ритм), эластичность, резистентность стенки сосуда, степень ее уплотнения и т.д. Состояние пульсации магистральных артериальных сосудов рекомендуется оценивать как «хорошее», «ослабленное» и «отсутствие пульсации». Определение пульсации передней большеберцовой артерии проводится на тыле стопы между I и II плюсневыми костями, задней большеберцовой артерии – между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием. Подколенная артерия определяется в подколенной ямке при чуть согнутой в коленном суставе конечности. Пальпация бедренной артерии проводится чуть ниже пупартовой связки и на 1,5-2 см кнутри от ее середины. Пульсация общей сонной артерии определяется кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы, подключичной артерии – в надключичной области, подкрыльцовой – в подкрыльцовой ямке, плечевой – по внутреннему краю двуглавой мышцы, лучевой – в типичном месте определения пульса.

К оценке функционального состояния магистральных артериальных сосудов на основании только пальпации нужно подходить с большой осторожностью, так как выпадение пульсации не всегда означает закрытие сосуда. Выраженное ослабление или даже выпадение пульсации может носить временный характер, что зависит от состояния реактивности исследуемых сосудов, изменения их возбудимости. Пальпаторный метод дает лишь общее представление о состоянии магистрального периферического артериального кровообращения. Отсутствие пульса на тыльных артериях стопы у здоровых людей может быть обусловлено особенностями анатомического расположения этих артерий, в частности наличием рассыпного типа сосудов (10%), а на задней большеберцовой артерии отсутствие пульса у здоровых людей отмечено в 2,3-4% случаев.

Пальпаторный метод применяется и для определения температуры кожи, однако такая методика отличается большой субъективностью.

Аускультация

Выслушивание магистральных сосудов значительно обогащает физикальную диагностику сосудистых расстройств. Этот метод позволяет выявить не только наличие стеноза или аневризматического расширения просвета артерии, но и место их расположения.

При тромбангиите, даже на поздних стадиях, сосудистый шум, как правило, отсутствует. При атеросклерозе, в зависимости от локализации поражения, систолический шум может выслушиваться над любой, доступной аускультации, артерией. Аускультация артерий проводится в тех же точках, что и пальпация. Наиболее информативна аускультация при стенозах подвздошных, подключичных, общих сонных артерий и при стенозе и аневризме брюшной аорты. Отмечается соответствие характера шума степени стеноза сосудов.

Функциональные пробы

Существует целый ряд функциональных проб, которые позволяют выявить недостаточность артериального кровообращения.

При заболеваниях артерий верхних конечностей применяются следующие пробы.

1. Проба М. Ратшова (М. Ratshow, 1953 г.). Больному в положении стоя предлагают поднять над головой слегка согнутые в локтевых суставах руки и в течение 30 с сжимать и разжимать пальцы рук в размеренном темпе. В норме побледнение кистей рук не наступает. При сосудистой патологии чем раньше и больше выражено побледнение ладоней и пальцев, тем сильнее нарушено артериальное кровообращение верхних конечностей.

2. Проба Н.К. Боголепова (1957 г.). Больному в положении стоя предлагают вытянуть обе руки вперед с разогнутыми пальцами и отмечают окраску кожи на тыльной стороне кистей, пальцев, состояние вен (степень их расширения, венозный стаз). Затем просят сначала поднять правую руку вверх, а левую опустить вниз. Такое положение рук поддерживается в течение 30 с, после чего рукам придается исходное положение. С этого момента включается секундомер и ведется наблюдение за характером изменения окраски кожи тыльной стороны кистей и состоянием венозного и капиллярного кровообращения. При отсутствии сосудистой патологии возникшие изменения в кровенаполнении нормализуются в течение 30 с. При недостаточности артериального кровообращения побледнение, возникшее в поднятой по горизонтали руке, и цианотичная окраска, появившаяся в опущенной руке, исчезают тем медленнее, чем больше нарушено артериальное и венозное кровообращение.

При заболеваниях артерий нижних конечностей применяются следующие пробы.

1. Проба В.А. Оппеля (1911 г.). Больному в положении лежа на спине предлагают поднять разогнутые в коленных суставах нижние конечности до угла 45° и удерживать их в таком положении в течение 1 мин. При недостаточности артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует. Большое клинико-диагностическое значение имеет локализация побледнения. Распространение его на всю подошву у больных облитерирующим тромбангиитом наблюдается при поражении сосудов голени. При поражении одной только передней большеберцовой артерии побледнение локализуется в области переднего отдела подошвы, при облитерации задней большеберцовой артерии – в пяточном отделе подошвы. При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей эта проба часто отрицательная как в стадии компенсации, так и в стадии субкомпенсации. Данную пробу, известную в литературе как «симптом плантарной ишемии», оценивают по времени, измеряемому секундомером. Чем раньше возникает побледнение и чем сильнее оно выражено, тем резче нарушено периферическое артериальное кровообращение.

2. Проба С. Самуэлса (S. Samuels, 1929 г.). В основе этой пробы лежит рабочая гипоксия. Больному в положении лежа на спине предлагают поднять вытянутые ноги до угла 45° и проделать в среднем темпе 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. В норме окраска кожи подошв не меняется. Появление побледнения указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. Проба Самуэлса уже в ранней стадии заболевания положительная. При атеросклеротическом поражении артерий проксимальных отделов конечности эта проба может быть отрицательной.

3. Проба Гольдфламма (Goldflamm, 1910 г.) производится по такой же методике, как и проба Самуэлса. Критерием оценки пробы является время появления утомляемости мышц конечности на стороне поражения. Продолжительность пробы определяется с помощью секундомера.

4. Проба Д.И. Панченко (1937 г.). Пациенту в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, а при двустороннем поражении нижних конечностей поочередно перекладывать одну ногу на другую (первое коленное положение). Через некоторое время возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах на стороне поражения. Эту пробу по указанной методике автор рекомендовал проводить также и в лежачем положении (второе коленное положение). Время появления парестезии или болей определяется по секундомеру, который включается с момента начала пробы. Интенсивность и быстрота возникновения парестезии или болей находятся в прямой зависимости от степени недостаточности периферического артериального кровообращения. Положительная проба Д.И. Панченко при облитерирующем тромбангиите наблюдается в поздней стадии заболевания. При периферическом атеросклерозе даже при вовлечении крупных магистральных сосудов проба может быть слабо выраженной или отрицательной.

5. Проба М. Ратшова (1959 г.) характеризует степень кровоснабжения дистальных отделов конечностей. Первая часть пробы: лежа на спине с обнаженными и вытянутыми ногами больной в течение 10 мин адаптируется к окружающей температуре. Затем ему предлагают поднять ноги до угла 45° и в этом положении производить сгибание и разгибание стоп по одному разу в секунду в течение 2 мин. Продолжительность пробы определяется с помощью секундомера. В норме диффузное и равномерное покраснение подошвы возникает в течение 5 с. При недостаточном кровоснабжении конечностей появляется побледнение всей подошвы или части ее. Вторая часть пробы: больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки. Определяется время наступления равномерного покраснения тыльной поверхности стоп и пальцев, время наполнения венозной сети тыла стоп. В норме покраснение появляется через 2-3 с, а наполнение вен – через 5-7 с. При облитерирующем тромбангиите во всех стадиях процесса проба Ратшова положительная.

6. Проба Л. Мошковича (L. Moskowiez, 1907 г.). В положении больного на спине обнаженная, разогнутая в коленном суставе нижняя конечность поднимается и удерживается некоторое время в таком положении, затем верхняя треть бедра перетягивается на 5 мин резиновым бинтом. По истечении этого срока бинт снимается и отмечается время появления реактивной гиперемии в области дистальных отделов конечности. Эта проба характеризует состояние коллатерального кровообращения и проводится сначала на одной, затем на другой конечности. Г.В. Шамова (1949 г.) модифицировала эту пробу, заменив резиновый бинт пневматической манжетой от аппарата Рива-Роччи, в которую нагнетается воздух до давления, превышающего систолическое. Нога больного в таком положении переводится в горизонтальное положение на 5 мин. По истечении этого времени воздух из манжеты выпускается и по секундомеру отмечается время появления реактивной гиперемии на тыльной поверхности пальцев стопы. Оптимальным положением нижней конечности при пробе Мошковича является подъем ноги на 45°. В норме время возникновения реактивной гиперемии колеблется в пределах от 5 до 30 с. При облитерирующем тромбангиите даже в начальной стадии заболевания появление реактивной гиперемии значительно запаздывает. При прогрессировании патологического процесса проба Мошковича может удлиняться до 2-4 мин и более. При периферическом атеросклерозе, если коллатеральное кровообращение хорошо развито, эта проба может оставаться нормальной даже при значительном поражении магистральных сосудов.

7. Проба Н.С. Короткова (1910 г.). На поднятую обнаженную ногу больного, лежащего на спине, туго накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев до того места, где предполагают исследовать величину давления в коллатералях данного участка конечности. Затем выше этого уровня накладывают пневматическую манжету от аппарата Рива-Роччи и нагнетают в нее воздух до высоты давления, превышающего систолическое. Выше пневматической манжеты сдавливают большим пальцем магистральную артерию по возможности на ограниченном участке, чтобы выключить наименьшее количество коллатералей. После этого конечность опускают и, продолжая сдавливать магистральную артерию, снимают эластичный бинт и начинают медленно выпускать воздух из пневматической манжеты. Цифра на шкале сфигмоманометра в момент появления реактивной гиперемии на наружной поверхности стопы указывает величину давления в коллатералях данного участка конечности. В норме эта величина выше 35 мм рт. ст. Снижение этой цифры свидетельствует о недостаточном развитии коллатералей в исследуемой конечности.

8. Проба М. Лайнель-Лавастина (М. Laignel-Lawastine, 1924 г.) указывает на состояние капиллярной циркуляции. Исследующий мякотью больших пальцев одновременно и с одинаковой силой надавливает на подошвенную или ладонную поверхность концевых фаланг больших пальцев больного (а при показаниях и на другие пальцы). На месте давления возникает «белое пятно», которое в норме удерживается 2-4 с. Увеличение времени побледнения свыше 4 с оценивается как замедление капиллярной циркуляции. Температура воздуха помещения при исследовании больного должна быть 20-22 °С. Понижение внешней температуры удлиняет продолжительность существования «белого пятна», повышение – сокращает его длительность. При облитерирующем тромбангиите чем тяжелее процесс, тем резче выражена эта проба.

9. Симптом В.А. Оппеля – стопа пораженной конечности у больных облитерирующими заболеваниями при подъеме выше уровня койки на 40-50 см быстро бледнеет, а при опускании ниже уровня койки становится неравномерно цианотичной. В норме такой смены окраски не происходит.

10. Симптом Н.Н. Бурденко – длительное побледнение подошвенной поверхности больной стопы после перехода обследуемого из вертикального положения в горизонтальное.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов