Протез сосуда тканый типа gelweave

Протезы сосудов Gelweave Vascutek LTD (Великобритания)

Компания Vascutek Ltd. (Великобритания) входит в группу компаний Terumo. Фирма разрабатывает и производит широчайший спектр продукции для сосудистой, сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии.

Для сердечно-сосудистой хирургии: Тканые и вязаные протезы аорты и её ветвей из полиэфирного волокна (дакрона), вязаные и биологические заплаты, бескаркасные и каркасные цельные биологические клапаны и кондуиты.

Для сосудистой хирургии: Вязаные протезы сосудов из ветвей из полиэфирного волокна (дакрона), протезов сосудов из политетрафторэтилена (ПТФЕ), вязаные и биологические заплаты для операций на сосудах.

Для рентгенэндоваскулярной хирургии: Стент-графты для лечения аневризм брюшного отдела аорты, в том числе фенестрированные.

Gelweave (Жельвив) – тканый протез сосуда из полиэфирного волокна нулевой порозности, имеющий уникальную запатентованную пропитку модифицированным животным желатином. Удобство в работе достигается при помощи «плавающих нитей», которые образуют велюровую внешнюю поверхность протеза и способствуют хорошему проникновению его структуры в окружающие ткани.

Толщина материала – 0,4 мм приближает его к толщине собственной ткани.

Область применения: Основное свойство тканых протезов – максимальная устойчивость к дилатации, поэтому они применяются на максимально нагруженных участках сосудистого русла — это грудной и брюшной отделы аорты, ветви аорты.

Конфигурации:

Линейные: Для протезирования аорты и сосудов подходящего диаметра и длины. Размеры: Длина от 10 до 60 см, диаметр от 6 до 38 мм.

Линейные предварительно изогнутые: Для анатомически точного протезирования дуги аорты. Размеры: Длина 50 см, диаметр от 22 до 34 мм.

Линейные с дополнительной ветвью “Ante-Flo”: Для протезирования грудной аорты с использованием ветви для антеградной перфузии. Также имеется предварительно изогнутый вариант. Размеры: Длина 20, 40 или 50 см, диаметр от 20 до 34 мм. Диаметр бранши 8 или 10 мм, длина бранши 15 см.

Линейные с синусом Вальсальвы: Для протезирования корня и восходящей аорты с сохранением клапана или одномоментной пересадкой биологического клапана. Первый в мире тканый протез, анатомически соответствующий корню аорты. Синус Вальсальвы снижает гидродинамическую нагрузку на клапан и на устья коронарных артерий, увеличивает срок службы клапана. Имеется вариант с дополнительной ветвью для антеградной перфузии. Размеры: Длина 15 см, диаметр от 24 до 34 мм. Диаметр бранши (при наличии) 8 или 10 мм, длина бранши 15 см.

Многобраншевые протезы Gelweave Plexus 3, Plexus 4: Для реконструкции дуги аорты с сосудистым комплексом. Дополнительная бранша для антеградной перфузии у варианта Plexus4 может быть использована для протезирования подключичной артерии. Размеры: Длина 40 см, диаметр от 22 до 34 мм, диаметр браншей 10х10х8х10 или все по 10 мм, длина браншей 15 см.

Многобраншевый протез Gelweave Lupiae: Удобная конфигурация для протезирования дуги аорты с сосудистым комплексом и для операции «Хобот слона». Одна из браншей может быть удлинена и использована для кровоснабжения висцеральных артерий (в случае их перекрытия стент-графтом при гибридной операции). Протез оснащен рентгеноконтрастными метками. Размеры: Длина 40 см, диаметр от 20 до 34 мм, диаметр браншей 10х10х8х10 мм, длина браншей 40х30х30х30 см.

Многобраншевый протез Gelweave Siena Collared: Специальный протез для операции «Хобот слона», при которой протезируется дуга аорты, а дистальный конец опускается в полость аневризмы для последующего эндопротезирования. Воротник используется для коррекции несоответствия диаметров протеза и дистальной аневризматически расширенной аортой. Имеются модификации с браншей для антеградной перфузии и многобраншевый. Протез оснащен рентгеноконтрастными метками. Размеры: Длина 50 см, диаметр от 20 до 34 мм, диаметр браншей 10х10х8х10 или все по 10 мм, длина браншей 15 см.

Многобраншевый протез Gelweave Coselli: Тканый сосудистый протез с четырьмя интегрированными браншами, для реконструкции торакоабдоминального отдела аорты. Размеры: Длина 60 см, диаметр от 20 до 30 мм, диаметр верхней пары браншей 10 мм, диаметр нижней пары 8 мм, длина всех браншей 10 см.

Бифуркационные и трифуркационные: Удобны для протезирования брюшной аорты, реконструкции торакоабдоминальной аорты, а также для операций дебранчинга (протезирования ветвей аорты с переносом устья ближе к корню аорты). Размеры: Длина 45 см, диаметр бифуркационного протеза от 12х6 до 24х12 мм. Диаметр трифуркационного от 12 до 16 мм, центральная бранша 7 мм, боковые бранши от 6 до 8 мм.

НОВИНКА: Трифуркационный тканый протез с дополнительной браншей для антеградной перфузии

Для комплексного протезирования ветвей аорты при операциях дебранчинга

Преимущества антеградной перфузии:

Снижение количества временных неврологических расстройств

Профилактика эмболий сосудов головного мозга

Снижение времени операции

Рентгеноконтрастные метки для удобства дальнейшей эндоваскулярной реконструкции аорты

НОВИНКА: Трифуркационный арочный тканый протез с дополнительной боковой браншей

Для операций дебранчинга с поочередным переключением кровообращения.

Преимущества конфигурации протеза:

Не требуется гипотермия

Нет церебрального циркуляторного ареста

Уменьшение или отсутствие дистального циркуляторного ареста

Снижение времени ишемии сердца

Общепринятой методикой лечения аневризм восходящего отдела аорты является операция тотального замещения корня аорты и ее восходящего отдела клапаносодержащим кондуитом (операция Бенталла—де Боно) [1, 3, 4, 8]. Однако после таких вмешательств требуется пожизненное применение антикоагулянтной терапии, имеется опасность тромбоэмболических осложнений, инфекционного эндокардитa. В последнее время получили активное развитие клапаносохраняющие методики, которые являются оптимальной альтернативой операции Бенталла—де Боно. Нередко, несмотря на структурную сохранность створок, у пациентов возникает аортальная недостаточность, связанная с расширением синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения, что приводит к растяжению створок и нарушению их коаптации [2]. Реимплантация (экстравальвулярное протезирование) нативного, структурно неизмененного аортального клапана (АК) в дакроновый протез пациентам с аневризмами корня аорты устраняет расширение фиброзного кольца АК, дилатацию коронарных синусов и синотубулярного соединения [5]. Операцию экстравальвулярного протезирования допустимо выполнять с двумя типами сосудистых протезов: линейным протезом и протезом с искусственными синусами Вальсальвы. Потенциальным достоинством протеза с искусственными синусами Вальсальвы является снижение систолической нагрузки на створки реимплантированного АК [6, 9].

Цель настоящей работы — сравнительная оценка интраоперационных показателей при использовании сосудистого протеза с искусственными синусами Вальсальвы для экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты.

С 2004 по 2011 г. в клинике выполнено 60 операций экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты. Основную группу составили 30 пациентов, у которых выполнено экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием трубчатого протеза восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы Gelweave Vascutek Valsalva (Vascutek, «Terumo»). Контрольная группа состояла из 30 человек, у которых выполнено экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием стандартного трубчатого протеза аорты Gelweave Vascutek (Vascutek, «Terumo»). Пациенты распределялись на группы случайным образом после интраоперационной оценки возможности выполнения клапаносохраняющей операции. Группы были сопоставимы по основным клиническим и функциональным признакам.

Показания к выполнению экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты. На этапе предоперационного обследования на основании инструментальных исследований можно предварительно предположить хирургическую тактику, однако окончательное решение о применении клапаносохраняющей либо клапанозамещающей методики принимается интраоперационно, после тщательной ревизии корня аорты. Надежное и длительное функционирование нативного клапана после выполнения операции Дэвида возможно в отсутствие следующих условий:

1) выраженных морфологических изменений створок АК (грубый фиброз, кальциноз с переходом на фиброзное кольцо основания АК, синусы Вальсальвы), патологического удлинения края створок;

2) выраженной аннулоаортальной эктазии, расширения и деформации синусов Вальсальвы и синотубулярного гребня (диаметр фиброзного кольца более 30 мм);

3) распространения расслоения аорты на синусы Вальсальвы и фиброзное кольцо АК.

Описание сосудистого протеза Gelweave Vascutek Valsalva. Сосудистый протез Gelweave Vascutek Valsalva фирмы «Terumo» представляет собой обычный дакроновый протез, состоящий из 3 частей: проксимальной короткой части, называемой «воротник», вставки ближе к проксимальному концу длиной, равной диаметру протеза, но со складками, направленными вдоль оси протеза, называемой юбка протеза. Этот участок растягивается в диаметре при повышении давления и выполняет функцию синусов Вальсальвы. Третья часть протеза — «тело», представляет собой обычный линейный протез аорты. Оригинальная форма протеза позволяет сочетать стабилизацию корня аорты и создание псевдосинусов, что препятствует систолическому контакту со стенкой протеза и снижает вероятность деградации створок, создавая условия для более длительного и адекватного функционирования нативного клапана. Кроме того, протез Gelweave Vascutek Valsalva фирмы «Terumo» обработан желатином, что обусловливает его нулевую порозность и, следовательно, сводит к минимуму риск развития кровотечений через стенку протеза.

Хирургическая техника. Все хирургические вмешательства проводили по принятой в клинике стандартной методике. Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Искусственное кровообращение (ИК) выполняли по стандартной методике по схеме правое предсердие — восходящая аорта с поддержанием перфузионного давления 80—100 мм рт.ст. В случае применения остановки кровообращения выполняли перфузию головного мозга по анте- или ретроградной методике. Защиту миокарда осуществляли с помощью раствора Кустодиол в объеме 20 мл/кг. Проводили канюляцию восходящей аорты, правого предсердия при изолированном аортальном пороке или раздельную канюляцию полых вен при многоклапанной коррекции и поражении дуги аорты. В случаях распространения процесса на дугу аорты или при расслоении аорты артериальный доступ выполняли через бедренную или правую подключичную артерию. У таких пациентов системную температуру снижали до 22 °С, а во время остановки кровообращения использовали антеградную перфузию головного мозга в сочетании с краниоцеребральной гипотермией. Дренирование левых отделов сердца осуществляли через правую верхнедолевую легочную вену.

Следующим этапом после пережатия аорты и остановки деятельности сердца выполняли аортотомию, ревизию АК и корня аорты. При ревизии клапана обращали внимание на характер морфологических изменений клапанно-аортального комплекса в целом и возможность выполнения клапаносохраняющей операции с учетом приведенных выше критериев и противопоказаний.

В отсутствие противопоказаний к выполнению операции резецировали синусы Вальсальвы с оставлением «бортика» 5—6 мм, мобилизовывали устья коронарных артерий на площадках таким образом, чтобы корень аорты представлял фиброзное кольцо АК, створки аортального АК и его комиссуры. Затем отдельными П-образными швами на прокладках прошивали фиброзное кольцо АК, осуществляя вкол иглы изнутри кнаружи под створками АК. Применение синтетических прокладок на этом этапе мы считаем предпочтительным для предотвращения прорезывания швов.

Одним из важных этапов экстравальвулярного протезирования является подбор протеза необходимого размера. Для определения диаметра протеза T. David и соавт. [5, 6] предложена следующая методика: измеряется длина свободного края створок АК и умножается на коэффициент 0,9, полученное произведение делят на 3. В нашей клинике используется метод, предложенный D. Pacini и соавт. [9]. Суть метода заключается в следующем: диаметр фиброзного кольца определяется стандартным измерителем и к полученному размеру добавляется 5 мм; соответственно, например, при фиброзном кольце 25 мм протез выбирается размером 30 мм. Другим ключевым моментом при использовании протеза с искусственными синусами Вальсальвы является правильное расположение комиссур внутри протеза. Вершины комиссур, которые выполняют функцию нового синотубулярного соединения, должны фиксироваться в области перехода «юбки» протеза в стандартный протез. Это достигается путем обрезания начальной секции протеза [7] (рис. 1).Рисунок 1. Методика подбора высоты протеза для правильного расположения вершин комиссур (по [9].) Объяснение в тексте.

После того как фиксирующие швы проведены через основание протеза и завязаны, комиссуры фиксируют к протезу непрерывным швом. Затем в сосудистом протезе формируют 2 отверстия в проекции устьев венечных артерий. В созданные отверстия в соответствующих синусах с помощью непрерывного обвивного шва поочередно реимплантируют устья левой, а затем правой коронарных артерий. Последним этапом накладывают анастомоз с восходящим отделом аорты или осуществляют протезирование дуги аорты (см. рис. 2 на цв. вклейке).Рисунок 2. Техника экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты (операция Дэвида). А — измерение диаметра фиброзного кольца аортального клапана стандартным калибратором; Б — измерение высоты комиссуральных стоек; В — выкраивание протеза необходимой длины; Г — гидравлическая проба. После герметизации полостей сердца проводят стандартные действия для профилактики воздушной эмболии.

У пациентов, перенесших клапаносохраняющее вмешательство на АК, невозможно исключить вероятность повторных хирургических вмешательств с использованием ИК. С целью защиты стенки правого желудочка и аорты от травмы при повторном вмешательстве особое внимание обращали на частичное ушивание полости перикарда, оставляя свободным небольшой участок перикарда для дренирования. Все операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты заканчивали обязательным подшиванием двух электродов к эпикарду правого желудочка для возможной временной стимуляции в послеоперационном периоде.

Всем пациентам после отключения от аппарата ИК стандартно выполняли чреспищеводную эхокардиографию для контроля функции клапана.

По окончании операции больных переводили в реанимационное отделение на искусственной вентиляции легких. Назначения антикоагулянтов в послеоперационном периоде не требовалось.

У всех пациентов имелись значительное расширение восходящего отдела аорты и умеренная дилатация фиброзного кольца АК. Диаметры фиброзного кольца и восходящего отдела аорты в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различались (табл. 1). Средний диаметр протеза у пациентов основной и контрольной групп составил 29,4±1,9 и 29,2±1,1 мм соответственно.

Протезирование аорты с переходом на дугу было выполнено у 4 (13,3%) пациентов. У 2 (6,7%) пациентов вмешательство дополняли аннулопластикой митрального клапана, а 3 (10%) выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий.

При анализе интраоперационных данных объем кровопотери, длительность ИК и длительность пережатия аорты в двух группах статистически значимо не различались (табл. 2).

Как показывает наш опыт, применение нового типа протеза не изменяет классический ход операции экстравальвулярного протезирования, не влияет на длительность ИК, продолжительность пережатия аорты, величину послеоперационной кровопотери. Однако в случае применения протеза с искусственными синусами Вальсальвы от хирурга требуется более тщательный подход к технике: необходимо определение оптимальной длины «воротника» протеза, определение высоты комиссур и правильная их фиксация.