Протезирование сосудов нижних конечностей это
Шунтирование сосудов (Bypass) – операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами. Шунтирование артерий применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечность при гангрене. Шунт проводится от артерии, расположенной выше закупорки к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.
Чаще всего для шунтирования артерий нижних конечностей используются собственные подкожные вены пациента, которые обрабатываются таким образом, чтобы нести кровь к ноге, а не обратно.
Преимущества шунтирования сосудов в Инновационном сосудистом центре
Инновационный сосудистый центр – единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой. Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством. Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.
С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.
Показания к операции
На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.
Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.
Подготовка к операции шунтирования
Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.
Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:
- УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
- Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
- Рентгеновская контрастная ангиография – чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
- Дуплексное сканирование подкожных вен – для определения пригодности их в качестве шунта
Общая диагностика пациента включает в себя:
- Общие анализы крови и мочи
- Биохимический анализ крови
- Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
- Электрокардиограмма (ЭКГ)
- УЗИ сердца (эхокардиография)
- УЗИ сонных артерий
- ЭГДС (гастроскопия желудка)
- Рентгенография грудной клетки
Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.
Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.
Обезболивание при шунтировании
Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.
Как проходит шунтирование артерий нижних конечностей
Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.
Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.
После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.
Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.
Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.
После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.
Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.
Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.
Варианты операций
Бедренно-берцовое шунтирование in situ.
Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу. Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены. Успех ,при правильных показаниях к операции, достигается у 90% больных с начинающейся артериальной гангреной (некрозы пальцев, артериальные трофические язвы). Сохраняется возможность ходить на своей ноге.
Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.
Шунтирование малоберцовой артерии
Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу. Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока. Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы – разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.
Многоэтажные “прыгающие” шунты
Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М. для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени. Нередко выполняется несколько коротких шунтов к отдельным проходимым сегментам артерий. Важным условием для нормальной работы такой сложной реконструкции является достоверная оценка приходящего и распределяющегося объема крови. При перегрузке шунтов могут использоваться разгрузочные фистулы.
Возможные осложнения операции
Общехирургические осложнения:
- Кровотечение во время операции – редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
- Нагноение послеоперационных ран – может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.
Специфические осложнения:
- Реперфузионный синдром – состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
- Лимфорея – продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
- Образование ложных микотических аневризм шунта – редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
- Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.
Программа наблюдения после шунтирования
Успех операции бедренно-дистального шунтирования зависит от очень большого количества факторов. Помимо ювелирной техники исполнения, грамотной интраоперационной оценки состояния артерий и знания причин послеоперационных тромбозов очень важным элементом успеха является тщательное послеоперационное наблюдение.
Перед выпиской больного из стационара мы обязательно проводим ультразвуковое исследование шунта. При выявлении оставшихся венозных сбросов мы немедленно их устраняем.
Через месяц, полгода и год после операции пациент приглашается на контрольные осмотры сосудистого хирурга с обязательным выполнением УЗИ. Если при УЗИ диагностике выявляются проблемы в функции шунта, то мы проводим пациенту мультиспиральную компьютерную томографию шунта и артерий ног.
При своевременном выявлении сужений мы можем устранить их с помощью ангиопластики и стентирования.
Успех операции шунтирования артерий нижних конечностей составляет в нашей клинике 95%. Через год проходимы 85% шунтов. Первичная проходимость в течение 3лет составила 70%, вторичная проходимость (после дополнительных вмешательств) – 88% шунтов. Сохранить конечность в течение 3-х лет наблюдений нам удалось у 88% пациентов.
Источник
Для восстановления кровотока при сужении или закупорке артерии проводится операция протезирования. Она состоит из удаления пораженного сегмента и установки на его место отрезка вены пациента или синтетического протеза. Для крупных сосудов требуются прочные лавсановые, териленовые или дакроновые пористые трубки.
Виды протезов, требования к ним
Первые модели протезов имели жесткий каркас и состояли из плексигласа. Они приводили к воспалению и даже омертвлению тканей в зоне соприкосновения со стенкой артерий. Отсутствие гибкости и травматизм характерны также и для полиэтиленовых трубок. Более удачными оказались изделия из пористой пластмассы с губчатой структурой.
Современные артериальные протезы имеют следующие характеристики:
- материал не взаимодействует с тканями больного;
- в трубке есть отверстия (поры) для того, чтобы через них прорастали волокна соединительной ткани;
- средний размер пор (большие провоцируют кровотечение, а маленькие не дают прижиться протезу);
- гофрированная поверхность, допускающая изгибание без пережимания (например, при движении ноги в суставе);
- диаметр больше протезируемого сосуда, так как его внутренняя поверхность покрывается фибриновыми нитями со временем.
Этим требованиям отвечают вязаные протезы из дакроновой, териленовой или лавсановой нити, которые изготавливаются на специальном оборудовании.
Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, способах их проведения.
А здесь подробнее об операции при аневризме аорты.
Техника протезирования артерий
Общее правило проведения протезирования состоит в удалении части артерии, которая закупорена или повреждена, сужена, а на место этого сегмента подшивается вена. Такой протез называется аутовенозным трансплантатом, его используют при всех видах пластических операций на артериях небольшого диаметра.
Если планируется наложение заплаты, то для нее также предпочтительнее взять участок большой подкожной вены или ее ответвление. Синтетические изделия подходят только для больших сосудов.
Сонной
Протез требуется при выраженном сужении из-за развития атеросклеротической бляшки или кальциноза стенки, а также при врожденной или приобретенной извитости артерии. В ходе операции артерия отсекается, ее пораженный сегмент удаляется в пределах нормальных тканей. После этого вшивают подобранный протез, один конец которого фиксируют сосудистыми швами к общей сонной артерии, а второй соединяют с внутренней.
Если место изменения артериальной стенки расположено в месте ответвления сонной или подключичной артерии от аорты, то используют раздвоенные (бифуркационные) протезы. Такие операции относятся к наиболее сложным ангиохирургическим способам лечения.
Позвоночной
Если обнаружено затруднение прохождения крови по сосуду в случае аномалий развития, атеросклеротических изменений, деформаций, а операцию по локальной эндартерэктомии выполнить невозможно, то показано проведение протезирования. В зависимости от места нарушения кровотока для протеза выбирают вену или синтетическое изделие.
Это хирургическое вмешательство считается опасным из-за угрозы повреждения нерва диафрагмы и ее паралича с остановкой дыхания.
Чревного ствола
Установка протеза проводится при сужении, которое превышает 2 см в длину. Оно может быть связано не только с атеросклерозом, но и артериитом, нарушением развития соединительной ткани.
Проявлениями стеноза этой ветви брюшной аорты бывает приступообразная боль в животе – брюшная жаба. После удаления пораженной части протез соединяют с аортой и чревным стволом, а если затронута и верхняя артерия брыжейки, то потребуется бифуркационное изделие.
Бедренной
Для восстановления кровообращения в нижней конечности чаще всего нужно не только заменить часть артерии протезом, но и провести реваскуляризацию. Для этой цели бедренная артерия соединяется с аортой, подвздошной артерий, бедренной артерией на другой конечности.
В зависимости от места закупорки или сужения могут быть применены линейные или раздвоенные протезы из искусственных материалов или собственный сосуд. Если выделенная вена меньше по размеру, то соединяют конец вены и бок артерии.
Возможные осложнения
Самое частое неблагоприятное последствие операций – это тромбоз протеза. Он может возникнуть сразу после операции. В таком случае он связан с техническими нарушениями – неравномерные швы, проникновение шовного материала в артерию, недостаточное промывание кровью или удаление сгустков.
Через 3 года и более возникает поздний тромбоз из-за отслоения новообразованного внутреннего слоя. При маленьком размере пор через протез проникает недостаточно фибриновых нитей, структура этой новой ткани хрупкая, что ведет к надрывам и формированию кровяных сгустков на месте появившихся трещин.
Для диагностики раннего тромбоза нужно контролировать пульсацию артерий после операции, если она не определяется, то показана срочная повторная операция.
Для выявления риска поздних осложнений пациентам нужно периодически проходить УЗИ сосудов в режиме дуплексного сканирования, МРТ, КТ или стандартную ангиографию. При закупорке протеза в отдаленном периоде его заменяют на новый.
Второй проблемой, с которой сталкиваются хирурги при протезировании артерий, является инфицирование. Оно сопровождается:
- расхождением швов;
- массивным внутренним кровоизлиянием;
- формированием пульсирующей гематомы;
- септическим процессом;
- интоксикацией с высокой температурой тела.
В таких случаях показано экстренное удаление протеза и наложение анастомозов (соединений) в обход зоны нагноения.
На видео о проведении операции по протезированию аорты:
Когда нужна пластика сосудов
Для восстановления кровотока могут быть применены такие виды операций: баллонное расширение и установка металлического каркаса (стента), эндартерэктомия (удаление бляшки и части внутренней оболочки), а также протезирование. Его выполняют в тех случаях, если есть противопоказания к двум предыдущим методам, или они не дали результатов, образовался повторный стеноз артерии.
Сосудистый протез может быть использован:
- при сужении просвета более чем наполовину;
- при стенозе двух питающих сосудов;
- если консервативная терапия не привела к ликвидации симптоматики;
- пациентам, у которых есть угроза инсульта, критического снижения периферического кровообращения с последующей гангреной тканей;
- при упорном болевом синдроме и ухудшении качества жизни, связанных с ишемией.
Варианты проведения
Для замещения пораженного участка артерии может быть использована собственная вена или синтетический материал.
Венозный протез
Чаще всего для операции выделяют сегмент большой подкожной (скрытой) вены. Она берется в месте впадения в вену бедра. Ее осторожно отпрепаровывают и перевязывают. Затем сосуд промывается раствором гепарина и его проверяют на герметичность. Важно определить нижний край вены, так как его нужно будет прикрепить к верху (из-за наличия клапанов) протезируемой артерии.
Синтетический сосудистый протез
Его нужно использовать на магистральных артериях, к которым относятся:
- общие сонные,
- подключичные,
- аорта,
- подвздошные.
В этих зонах артериальной сети давление крови не предназначено для тонкостенной и слабой вены. Искусственные протезы могут быть и повышенной прочности для пациентов со склонностью к кровотечениям, при общем тяжелом состоянии больного, когда нужно избежать потери крови.
Считается нецелесообразным применять синтетические протезы для мелких артериальных ветвей, так как они быстро закупориваются даже на фоне массивной антикоагулянтной терапии.
Рекомендуем прочитать статью о шунтировании сосудов нижних конечностей. Из нее вы узнаете о показаниях для операции и вариантах ее проведения, реабилитационном периоде, рекомендациях по восстановлению.
А здесь подробнее об облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Протезирование артерий помогает восстановить кровоток у пациентов, которым противопоказано стентирование или прямое удаление атеросклеротической бляшки. Этот метод используется и при сужении сосудов воспалительного происхождения, аномалиях развития. В мелкие артерии на место удаленного отрезка вшивают собственную вену, а для магистральных сосудов нужен синтетический протез.
Такие изделия должны сочетать прочность и гибкость, иметь пористую структуру и инертный состав материала. Для профилактики осложнений требуется послеоперационное наблюдение за пациентом и соблюдение технических особенностей протезирования.
Источник