Протезы кровеносных сосудов бифуркационные

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей. Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.

Операция выполняется под общим обезболиванием. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование.

Показания:

1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.

2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.

3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену – А. В. Покровскому).

Показания к одномоментным вмешательствам на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах:

1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).

2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра

3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.

Противопоказания:

1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).

2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).

3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).

Доступы к инфраренальному отделу аорты при окклюзионных поражениях и аневризме:

1. Забрюшинный доступ по Робу;

2. Срединная лапаротомия;

3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8–10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3–4 см. Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный раз- рез длиной 10–12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.

Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты

После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом. При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты. Аорту пересекают на 3–4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке. Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм. Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап – создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями. После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы. При сохра- ненном антеградном кровотоке анастомоз с бедренной артерией по типу «конец в бок». Если антеградный кровоток отсутствует, то анастомоз формируют по типу «конец в конец».

Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии. После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий. Заднюю стенку аорты не пересекают. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).

При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными ар- териями. При сохраненной проходимости, но плохом кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез на площад- ке из стенки аорты. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сши- вают над протезом для изоляции его от кишечника. Забрюшинное пространство дренируют. Раны послойно ушивают. Техника операций на магистральных артериях нижних конечностей Техника операции бедренно-подколенного шунтирования (протезирования) выше щели коленного сустава Выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но сохранной подколенной артерии. После выделения бифуркации общей бедренной артерии и подколенной артерии в месте выхода из гунтерова канала формируют дистальный анастомоз по типу конец 10 в бок (конец в конец при отсутствии антеградного кровотока) транс- плантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом мо- нофиламентной нитью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза около 15 мм. Затем трансплантат проводят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз:

1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5–2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.

Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, способах их проведения.

А здесь подробнее об операции при аневризме аорты.

Рекомендуем прочитать статью о шунтировании сосудов нижних конечностей. Из нее вы узнаете о показаниях для операции и вариантах ее проведения, реабилитационном периоде, рекомендациях по восстановлению.

А здесь подробнее об облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.