Пульсовое кровенаполнение сосудов стопы снижено
В последнее время в связи с расширением диагностических возможностей
и увеличением точности получаемых данных вновь возрос интерес
к традиционному импедансному методу диагностики сосудистой патологии
мозга – реоэнцефалографии (РЭГ). Однако отсутствие унифицированного
подхода к интерпретации получаемых данных требует создания единой
системы описания реоэнцефалограмм и формулировки заключений.
В предлагаемом алгоритме интерпретации РЭГ использованы принципы
анализа, разработанные М.А. Ронкиным, Х.Х. Яруллиным, Ю.Т. Пушкарем
и Л.Б. Ивановым [1,2,3,6]. Объемное пульсовое кровенаполнение,
которое является интегральным показателем, отражающим суммарное
кровенаполнение исследуемого участка биологического объекта
в систолу, определяется по величине амплитудного показателя
реограммы (АПР). АПР является модификацией старого показателя
– реографического индекса (РИ).
Определяется АПР как отношение амплитуды систолической волны
к калибровочному сигналу, умноженное на калибровочный эталон
(0.1 Ом) [1]. В зависимости от величины АПР объемное пульсовое
кровенаполнение может быть в пределах нормы, сниженным или повышенным.
Снижение объемного пульсового кровенаполнения подразделяется
на несколько степеней: умеренную, если АПР меньше нормы не более
40%; значительную, если АПР меньше нормы на 40-60%; резко выраженную,
если АПР меньше нормы на 60-90%; и критическую, когда амплитуда
РЭГ граничит с техническими возможностями реографа.
Далее производится оценка коэффициента асимметрии (КА). Это
очень важный показатель, по которому можно определить разницу
кровенаполнения как внутри исследуемого бассейна, так и между
полушариями. В зависимости от величины КА различают несколько
степеней асимметрии кровенаполнения [1]: если КА равен 7% и
менее, то существенной асимметрии кровенаполнения нет; при значении
КА от 8 до 14% асимметрию кровенаполнения характеризуют как
небольшую; КА от 15 до 25% свидетельствует о наличии умеренной
асимметрии кровенаполнения; при КА равном 26% и более – он расценивается
как значительный. Следующим этапом является оценка тонуса магистральных
артерий (артерий распределения), которая осуществляется по скоростным
показателям.
Таким показателем, в частности, является максимальная скорость
периода быстрого наполнения (Vб), определяемая с помощью дифференциальной
реограммы. В зависимости от величины Vб различают следующие
состояния тонуса артерий распределения [1]: в пределах нормы;
повышен, если Vб ниже нормы; понижен, если Vб выше нормы. Если
Vб находится на нижней границе нормы, то отмечают наличие тенденции
к повышению тонуса артерий распределения; если Vб на верхней
границе нормы то имеется тенденция к снижению тонуса. При снижении
Vб более 50% от нормы констатируется гипертонус, а при повышении
Vб более 50% – гипотонус. Т
Тонус артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления)
оценивается также как и тонус артерий распределения по скоростным
показателям, а именно по скорости периода медленного кровенаполнения
(Vм). В зависимости от величины Vм оценку его производят по
алгоритму определения тонуса артерий распределения. РЭГ позволяет
косвенно судить о состоянии венозного оттока. При этом используется
межамплитудный коэффициент (МК), который пришел на замену диастолическому
индексу (ДСИ), поскольку в настоящее время доказан [1] генез
диастолической волны (суммация волн отражения). При этом используются
следующие варианты заключения: если МК находится в пределах
нормы, то отмечается, что венозный отток не затруднен.
Если МК меньше нормы, то венозный отток затруднен по дефицитному
типу. При значении МК выше нормы, отмечается затруднение венозного
оттока (небольшое при МК в пределах 0.70-0.80, значительное,
если МК больше 0,80). После описательного заключения приводится
резюме, или собственно заключение. При этом необходимо произвести
комплексную оценку всех полученных данных, соблюдая “ступенчатость”,
используемую в описательном заключении и разработанную Л.Б.
Ивановым [1].
Так, при снижении АПР во всех отведениях указывают на синдром
гипоперфузии головного мозга, который чаще всего обусловлен
систолической дисфункцией миокарда (недостаточность насосной
функции). Учитывая этот факт, целесообразным является параллельно
с реоэнцефалографическим исследованием производить регистрацию
реокардиограммы (РеоКГ), которая дает представление как о насосной
функции сердца, так и о состоянии системной гемодинамики. При
повышении АПР отмечается синдром гиперперфузии головного мозга.
Следующим этапом является оценка состояния артериального звена.
При повышении тонуса артерий распределения указывают на недостаточность
кровоснабжения мозга по магистральному типу, а при повышении
тонуса артерий сопротивления – на недостаточность кровоснабжения
мозга по периферическому типу. Если имеется повышение тонуса
как артерий распределения, так и артерий сопротивления, то отмечают
недостаточность кровоснабжения мозга по смешанному типу. Наличие
значительного изолированного снижения амплитуды с одной стороны
как во фронтомастоидальном, так и окципитомастоидальном отведении
позволяет предположить наличие препятствия магистральному кровотоку
(при наличии реакции со стороны артерий распределения).
РЭГ является достаточно чувствительным методом для выявления
сосудистой дистонии. При постоянной во всех отведениях форме
основной реограммы и стабильной дифференциальной реограммы отмечают,
что сосудистый тонус устойчив во всех бассейнах, либо относительно
устойчив, если имеется нерезкое изменение формы реографических
волн. При наличии феномена дистонии по возможности необходимо
отметить ее характер (гипотонический или гипертонический тип).
При проведении РЭГ-исследования широкое распространение получила
нитроглицериновая (НГ) проба.
Учитывая этот факт, приведем критерии ее оценки. Так, общепринятой
является интерпретация НГ-пробы как “положительная” и “отрицательная”
[4]. Однако мы считаем такой подход не вполне обоснованным,
так как при наличии гипокинетического синдрома не наблюдается
значительного увеличения объемного пульсового кровенаполнения,
так как НГ не обладает положительным инотропным эффектом, а,
напротив, приводит к снижению работы сердца. Это служит основанием
расценить пробу с НГ как “отрицательную”.
Такое заключение воспринимается практическими врачами как проявление
распространенного церебрального атеросклероза, в результате
чего могут возникнуть диагностические ошибки и измениться тактика
терапии. Мы предлагаем оценивать реактивность сосудов головного
мозга при проведении НГ-пробы как удовлетворительную и неудовлетворительную,
а также ее характер: “адекватная” и “неадекватная”. Реактивность
сосудов расценивается как “удовлетворительная” при наличии снижения
тонуса артерий распределения и сопротивления (по скоростным
показателям!).
“Неудовлетворительная” оценка реактивности сосудов констатируется
при незначительной реакции со стороны артериального звена. Большое
значение имеет и характер реактивности: если реакция сосудов
на НГ протекает однородно во всех отведениях, то она расценивается
как “адекватная” и указывает на сохранность механизмов регуляции
межбассейнового перераспределения церебрального кровотока. Если
реакция сосудов выражена только с одной стороны, что сопровождается
увеличением коэффициента асимметрии, то характер реактивности
расценивается как “неадекватный”.
По-видимому, он связан с дисрегуляцией механизмов межбассейнового
перераспределения церебрального кровотока, в результате чего
то полушарие, которое находится в более “выгодных” условиях
относительно кровоснабжения, сохраняет большую тропность к вазоактивным
препаратам. Неадекватный характер перераспределения церебрального
кровотока соответствует стил-синдрому. Это имеет важное значение,
так как определяет дальнейшую тактику терапии, поскольку больным
с неадекватным характером реактивности следует с осторожность
назначать препараты, обладающие выраженным вазоактивным эффектом
(кавинтон, никотиновая кислота). Таким больным необходимо под
РЭГ-контролем производить индивидуальный подбор вазоактивной
терапии.
Представляем сводную схему заключений по результатам РЭГ:
I. Описательное заключение.
1. Объемное пульсовое кровенаполнение
1.1 В пределах нормы
1.2 Повышено
1.3 Снижено
1.3.1 Умеренно
1.3.2 Значительно
1.3.3 Резко
1.3.4 Критически
2. Асимметрия кровенаполнения
2.1 Существенной асимметрии кровенаполнения нет
2.2 Умеренная асимметрия кровенаполнения
2.3 Значительная асимметрия кровенаполнения
3. Тонус артерий распределения
3.1 В пределах нормы
3.2 Тенденция к снижению
3.3 Тенденция к повышению
3.4 Снижен
3.5 Повышен
3.6 Гипотния
3.7 Гипертонус
4. Тонус артерий сопротивления
4.1 В пределах нормы
4.2 Тенденция к снижению
4.3 Тенденция к повышению
4.4 Снижен
4.5 Повышен
4.6 Гипотния
4.7 Гипертонус
5. Венозный отток
5.1 Не затруднен
5.2 Затруднен
5.2.1 Незначительно
5.2.2 Значительно
II. Резюме (собственно заключение)
1. Объемное пульсовое кровенаполнение мозга
1.1 В пределах нормы
1.2 Синдром гипоперфузии головного мозга
1.3 Синдром гиперперфузии головного мозга
2. Недостаточность кровоснабжения мозга
2.1 По магистральному типу
2.1.1 Кровоток магистральный неизмененный
2.1.2 Не исключается наличие препятствия магистральному кровотоку
2.2 По периферическому типу
2.2.1 Функциональный блок микроциркуляторного русла
3. Сосудистый тонус
3.1 Устойчив
3.2 Относительно устойчив
3.3 Неустойчив
4. Сосудистая дистония
4.1 По гипотоническому типу
4.1.2 На уровне артерий распределения
4.1.3 На уровне артерий сопротивления
4.2 По гипертоническому типу
4.2.1 На уровне артерий распределения
4.2.2 На уровне артерий сопротивления
5. Реактивность сосудов
5.1 Удовлетворительная
5.2 Неудовлетворительная
6. Характер реактивности
6.1 Адекватный
6.2 Неадекватный
Введение стандарта заключений по результатам РЭГ-исследования
позволить наиболее точно и объективно оценить и описать состояние
мозгового кровотока на разных его уровнях.
Библиография:
1. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике.
М., 1997. – 403 С.
2. Пушкарь Ю.Т., Цветков А.А., Хеймец Г.И. // Терапевтический
архив, 1986.- № 1.- С. 45-49.
3. Пушкарь Ю.Т., Подгорный В.Ф., Хеймец Г.И., Цветков А.А. //
Терапевтический архив, 1986.- Т. 58. №11.- С. 132-135.
4. Реография // БМЭ.- 3-е изд.- М., 1984.- Т.29.- C. 188-191.
5. Реоэнцефалография // Там же.- С.196-197. 6. Яруллин Х.Х.
Клиническая реоэнцефалография. М.: Медицина, 1983.- 271 С.
Благодир
Борис
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Жизнедеятельность организма зависит от полноценной работы системы кровоснабжения, состоящей из кровеносных сосудов разной величины. Нарушение гемодинамики (движения крови) приводит к структурным и клеточным изменениям органов и утрате их основных функций. Для анализа состояния сосудов, а также оценки активности циркуляции крови и объема кровотока используют метод аппаратной диагностики – реографию.
В рамках данной диагностической процедуры проводятся исследования гемодинамики различных областей тела:
- Реовазография. Изучает состояние сосудов рук и ног. Поскольку, сосудистые изменения на ногах развиваются более интенсивно, реовазография нижних конечностей назначается чаще.
- Офтальмореография. Диагностирует нарушения процесса кровенаполнения сосудистой оболочки глаз;
- Реоэнцефалография. Оценивает активность кровотока в сосудах головы и шеи.
Результаты исследований дают объективную картину состояния вен, сосудистых стенок, артерий и капилляров. Данные реографии упрощают постановку диагноза, способствуют назначению оптимальной терапии индивидуально для каждого пациента.
Принцип реовазографии
Диагностика основана на использовании принципа сопротивления (импеданса) тканей и сосудов воздействию электрического тока допустимой частоты и напряжения. Показатели сопротивления меняются в зависимости от скорости кровотока и объема крови в сосудах. Высокий импеданс будет соответствовать недостаточному кровенаполнению. Пульсация крови в сосудах регистрируется медицинским прибором, как скачки сопротивления.
Зафиксированные цифровые данные проецируются на бумагу в виде графической ломаной линии – реовазограммы. Изменения на графике формы, характера колебаний, симметричности кривой линии сравниваются с нормативными показателями. Обнаруженные отклонения позволяют судить о степени поражения сосудов ног. Результаты реовазограммы дают возможность оценить степень сужения и сократительную способность вен и артерий, выявить наличие боковых и обходных путей кровотока (коллатерали).
Достоинства диагностики
Для воздействия на организм используется электрический ток силой 10 миллиампер, и частотой, не превышающей 600 герц. Данная доза не только не может навредить пациенту, но и практически не ощущается им. Это позволяет утверждать, что такое обследование является безопасным.
Кроме того, к прерогативным аспектам реовазографии относятся:
- безболезненность;
- информативность;
- отсутствие проникновения (неинвазивность);
- отсутствие абсолютных противопоказаний.
Процедура является довольно демократичной по цене. Стоимость варьируется от 1200 до 2500 рублей, в зависимости решения пациента, где сделать обследование: в обычной больнице или в авторитетном диагностическом центре.
Процедура РВГ ног проводится при подозрении на наличие сосудистых патологий
Назначение и противопоказания
РВГ нижних конечностей рекомендуется врачом по симптоматике и жалобам, которые предъявляет пациент. Самые распространенные:
- снижение сенсорности ног (онемение);
- гипотермия ступней (снижение температуры, зябкость);
- неконтролируемые мышечные сокращения (судороги);
- отеки щиколоток;
- ощущение «мурашек» в ногах (парестезия);
- появление сосудистых звездочек;
- изменение цвета кожи;
- хромота без травматизма;
- выступающие вены.
Исследование, в обязательном порядке, проводится пациентам, у которых диагностированы следующие заболевания:
- вздутие вен под кожей нижних конечностей (варикоз);
- сужение просвета (стеноз) сосудов вследствие воспаления венозной стенки (флебит) и образованием тромба в сосуде (тромбофлебит);
- зарастание сосуда тканью (облетерация), провоцирующее хроническое поражение эндартериит;
- скопление атеросклеротических наростов внутри сосудов вызывающее их стеноз (атеросклероз);
- хроническое расстройство артериального кровообращения аутоиммунного генеза. Характерным симптомом являются спазмы верхних конечностей, иногда, нижних (синдром Рейно);
- множественные поражения сосудов, вызванные прогрессирующим сахарным диабетом (ангиопатия диабетическая);
- острое воспаление артериальной стенки (периартериит).
Абсолютные запреты на проведение процедуры отсутствуют. К релятивным противопоказаниям (относительным) относятся: рецидивы хронических болезней, инфекционные заболевания. Кроме этого, диагностический метод РВГ не используют при курсовом приеме медикаментов, влияющих на свертываемость крови и блокирующих кальциевые каналы.
Подготовка и проведение
Для качественного проведения процедуры и получения объективных результатов предусмотрены следующие подготовительные мероприятия: не принимать лекарственные препараты за 24–48 часов, курсовое лечение следует временно приостановить. Важно отказаться от спиртосодержащих напитков за неделю, исключить физические нагрузки, курение и прием пищи за 3–6 часов.
РВГ сосудов проводится при условии статичного положения и расслабленного состояния пациента. Поэтому для восстановления кровотока четверть часа перед процедурой больной проводит просто лежа на кушетке в кабинете функциональной диагностики.
Варикозное расширение вен – показание для проведения диагностики
На определенных участках тела последовательно фиксируются электронные датчики. Кожу предварительно обеззараживают спиртовым раствором. Электроды имеют строгий порядок и абсолютную симметричность расположения. Для обследования рук используется два отведения: кистевое и предплечное. Датчики прикрепляются к зонам локтевого сгиба и запястья. Для ног – на голеностопном суставе и под коленом. Интервальный промежуток между электродами на пальцах должен составлять 30–40 мм. Временной промежуток процедуры обычно не превышает получаса.
По показаниям проводится дополнительная РВГ с пробами:
- Нитроглицериновая. Регистрация показаний производится после приема определенной дозы нитроглицирина, снимающего сосудистые спазмы. В случае когда наполнение кровью сосудов увеличивается (по сравнению с первоначальными показателями), проба трактуется как положительная. Это означает, что заболевание связано с нарушением функциональности органов. Отрицательная проба свидетельствует о клеточных и структурных (органических) поражениях;
- Компрессионная. Диагностика с наложением манжета для сдавливания на бедро. Усилив давление, а потом, распустив манжет, оценивают скорость восстановительной реакции и оттока крови. Такая проба применяется для диагностики болезней глубоких вен.
Декодирование реовазограммы
Расшифровка графического изображения производится на основе сравнения нормальных значений контрольных индексов с показателями полученной кривой.
| Индекс | Исследуемый процесс | Норматив | Изменения |
| Р-индекс (реографический) | интенсивность и скорость заполнения сосуда артериальной кровью | 0,05 и выше | сниженный индекс свидетельствует об ишемии (неполноценном снабжении) сосуда кровью |
| ВО-индекс (венозный отток) | свобода оттока венозной крови | 0,2–0,6 | пониженный показатель означает расширение сосуда, повышенный – фиксируется в случае, если не срабатывает венозный клапан |
| ПС-индекс (периферическое сопротивление) | общее сопротивление кровотоку артериол (мелких артерий) | 0,2–0,45 | индекс ниже нормы является показателем расширения артериол, высокий индекс соответствует стенозу артериол или полному перекрытию капиллярного кровотока |
| Э-индекс (эластичность) | растяжимость и упругость сосудистой стенки | 0,2–0,4 | заниженный показатель означает повышенную жесткость стенок, вследствие атеросклеротических отложений |
Волнообразную кривую на реовазограмме оценивают по ширине, высоте, синхронности сердечному ритму, амплитуде колебаний. Стадия артериальной недостаточности оценивается по классификационной шкале Фонтейна-Покровского:
- Компенсированная или начальная. Незначительное ухудшение показателей РИ и ИЭ в сторону снижения. Симптоматика выражается в быстрой усталости, тяжести снижением сенсорности в ногах, замерзание конечностей.
- Субкомпенсированная или перемежающаяся хромота. Болевые ощущения возникают при ходьбе. Индексные показатели снижены.
- Декомпенсированная или болевая. Цифровые параметры индексов сильно понижены. Боли имеют непрерывный характер, появляются участки омертвения тканей, язвы.
Результаты обследования не зависят от этнической или гендерной принадлежности пациента.
Наложение датчиков при реовазографии верхних конечностей
Дальнейшие действия пациента
С расшифрованной реовазограммой сосудов нижних конечностей, пациент направляется к доктору, назначившему обследование. На основе полученных результатов ставится диагноз и выбирается тактика лечения. При неопасных стадиях поражения сосудов, врач назначает специальные медикаменты, укрепляющие сосудистые стенки, диетическое питание, рациональные физические нагрузки, компрессионное белье. В некоторых случаях рекомендовано сменить сферу деятельности, если работа усугубляет заболевание.
Серьезные изменения системы кровотока являются показанием для дополнительных исследований. К более детальному анализу процесса гемодинамики относятся методы:
- РК-ангиография (рентгеноконтрастная). Диагностика сосудистых заболеваний посредством проведения рентгена с контрастным веществом;
- МР-ангиография. Обследование на магнитно-резонансном томографе;
- УЗДГ. Ультразвуковое исследование с применением допплерографии.
В зависимости от итоговых результатов, пациенту назначается консервативная терапия или хирургическая операция. При появлении систематических дискомфортных ощущений в области нижних или верхних конечностей, следует обратиться к врачу-флебологу или сосудистому хирургу. Чем раньше будет установлена патология, тем менее радикальным будет способ ее ликвидации.
Источник