Раковые эмболы в сосудах при рмж 3 степени злокачественности
Рак молочной железы III стадии (другое название – местно-распространённый рак молочной железы) – это злокачественная опухоль больших размеров с метастазами в регионарных (расположенных рядом с молочной железой) лимфатических узлах.
Сегодня на базе Европейской клиники функционирует современный Центр опухолей молочной железы. Почему мы создали такой центр?
- Количество больных женщин в России постоянно растет, им требуется качественная медицинская помощь. 30 лет назад врачи выявляли около 6000 случаев 3-й стадии рака молочной железы в год, а в последние годы – более 14000. Распространенность выросла более чем в 2 раза.
- Зачастую в онкологических клиниках России проводят недостаточно эффективное лечение. Врачи не всегда назначают лекарства в соответствии с современными стандартами, необоснованно отказываются от операции и лучевой терапии, не совсем верно выбирают вид хирургического вмешательства.
- Сегодня у нас есть возможность более эффективно лечить это заболевание. В России, Европе и Северной Америке проведено много исследований, появились новые схемы лечения, препараты, оборудование.
Наша главная цель – предоставить современную качественную медицинскую помощь и улучшить прогнозы для больных женщин. Для этого в Европейской клинике работают врачи разных специальностей: химиотерапевты, онкологи, хирурги.
Чем опасен рак молочной железы 3-й стадии?
Для начала поясним, какие опухоли принято относить к этой категории. Рак молочной железы 3-й стадии имеет один из признаков (или все сразу):
- Это злокачественная опухоль больших размеров – более 5 см в диаметре.
- Она прорастает в кожу: появляется отечность (внешний вид кожи напоминает «лимонную корку») или изъязвление.
- Есть метастазы в лимфатических узлах, обычно в подмышечных: они увеличенные, спаянные, плотные.
- Опухоль прорастает вглубь, в ткани, находящиеся под молочной железой. Это онколог может выявить во время обследования.
Часто, пока опухоль находится на I или II стадии и не так опасна, она имеет небольшие размеры. Женщина не замечает её или не обращает внимания. Около половины пациенток обращаются к врачу уже с раком 3-й стадии.
Местно-распространённый рак молочной железы – системная болезнь. Это означает, что для успешного лечения недостаточно удалить только опухоль в молочной железе. Скорее всего, в органах имеются множественные микроскопические метастазы, которые не выявляются при обследовании, но в будущем могут стать причиной рецидива.
Быстрый рост опухоли, распространение на кожу, поражение лимфатических узлов – каждый из этих трёх признаков повышает риск наличия множественных метастазов. Каждая женщина нуждается в системной терапии – врач обязательно разрабатывает индивидуальную схему лечения, включающую современные противоопухолевые препараты.
Нагляднее всего суть проблемы показывает статистика. Если опухоль не лечить системной терапией, то в течение следующих 10 лет рецидив происходит в 100% случаев.
Вероятность рецидива рака молочной железы после местного лечения по данным ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.
| Группы больных (без адъювантной системной терапии) | Вероятность рецидива болезни за 10 лет |
| T1-2N0M0 | 34% |
| T1-2N1M0 | 52% |
| T1-2N2M0 | 57% |
| T4 (отёк кожи) N0-3M0 | 100% |
«Быстрая болезнь»
Местно-распространённый рак молочной железы – опухоль с быстро растущими метастазами. В разных органах находятся микрометастазы, которые не удается выявить во время обследования из-за малых размеров. Но впоследствии они начинают расти, формируются отдалённые метастазы. При II стадии рака это тоже может происходить, но при III стадии – намного быстрее. Для примера:
- при II стадии метастазы рака в печени возникают в среднем через 3-3,5 года;
- при III стадии – в среднем через 2 года.
Ученые считают, что микрометастазы при 3-й стадии изначально крупнее, и/или они быстрее растут.
Рак молочной железы 3-й стадии – болезнь, после лечения которой часто происходят рецидивы. Опухоль начинает расти снова в молочной железе или в лимфатических узлах. Чтобы минимизировать риск рецидива, необходимо удалить все опухолевые клетки во время хирургического вмешательства и обязательно провести курс лучевой терапии. На хирурге лежит большая ответственность: он должен правильно выбрать объем операции, решить, какие ткани должны быть удалены. Ввиду этого, прогноз при III стадии рака молочной железы всегда более серьезен, чем на ранних стадиях. Но онкология активно развивается, и современные схемы лечения стали более эффективны.
Диагностика
Одним из важнейших методов диагностики при раке молочной железы остаётся биопсия. Врач получает фрагмент опухоли и отправляет его в лабораторию для анализа. Чаще всего опухолевую ткань берут при помощи специальной иглы, которую вводят в молочную железу под контролем рентгена или УЗИ.
Лечение рака молочной железы 3-й стадии
Сегодня всё большее значение приобретают молекулярно-генетические исследования, во время которых изучают гены опухолевых клеток, их особенности (например, чувствительность к гормонам и химиотерапевтическим препаратам). Полученные данные помогают врачу выбирать для каждой пациентки наиболее эффективные препараты, правильно выстраивать тактику лечения. Молекулярно-генетический анализ позволяет понять, как опухоль будет вести себя в будущем, наиболее точно определить прогноз.
Современная схема лечения этой формы рака выглядит следующим образом:
- Предоперационная химиотерапия или гормонотерапия.
- Операция.
- Адъювантное лечение после операции.
- Последующая системная терапия и наблюдение у онколога.
- Предоперационная системная терапия.
Для того чтобы терапия принесла максимальный эффект, врач планирует её после проведения биопсию и молекулярно-генетический анализ:
- если опухоль чувствительна к гормонам, назначается гормонотерапия;
- в остальных случаях проводят химиотерапию противоопухолевыми препаратами – цитостатиками.
Главная цель предоперационного лечения – уменьшить размеры опухоли, сделать её операбельной. Впоследствии можно полностью удалить новообразование и свести к минимуму риск рецидива.
Операция при раке груди 3-й стадии
У каждой пациентки врач стремится выполнить радикальную операцию – удалить полностью всю опухоль и пораженные лимфатические узлы. Объем хирургического вмешательства может быть различным, в зависимости от изначального состояния опухоли. Иногда лечение начинают с операции, а не с химиотерапии. В таких случаях хирургическое вмешательство является паллиативным – его выполняют не для удаления опухоли, а для борьбы с осложнениями опухолевого процесса.
Можно ли сразу после операции восстановить форму молочной железы?
Часто во время операции приходится удалять всю молочную железу или её большую часть. Это сильно изменяет внешность женщины, часто ведет к психологическим проблемам и депрессии. Обычно можно сразу сделать реконструктивную операцию и вернуть молочной железе нормальную форму. Но у больных с ожирением, сахарным диабетом, у курящих женщин послеоперационные раны заживают дольше, хуже. Из-за этого приходится откладывать курсы химиотерапии и лучевой терапии. В таких случаях не рекомендуется сразу проводить пластику груди. Это можно будет сделать позже.
Адъювантная терапия
После операции женщинам с местно-распространённым раком груди назначают курс лучевой терапии. Проводится также системная терапия. Её подбирают в зависимости от результатов молекулярно-генетического анализа. Если опухоль чувствительна к гормонам, то назначают гормонотерапию в течение 5-6 лет. При HER2-позитивных опухолях назначают таргетную терапию (трастузумаб и другие препараты).
В первые 5 лет после операции необходимо являться на осмотр к онкологу каждые 3-6 месяцев. Впоследствии – через каждые 6-12 месяцев. Врач контролирует состояние женщины и оценивает эффективность лечения.
Источник
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний у женщин в мире и в РФ. В 2017 г. РМЖ выявлен у 64 798 женщин в РФ, что составляет 456,0 случаев на 100 000 населения [1].
Пациентки с местно-распространенным РМЖ III B, С стадии составляют до 20% в структуре РМЖ в России.
При локализации опухоли в медиальных и центральных квадрантах возрастает вероятность поражения парастернальных лимфатических узлов. Внутренний грудной коллектор является одним из основных путей метастазирования при РМЖ. Метастазы в этом бассейне оказывают отрицательное воздействие на выживаемость в отдаленные сроки и на длительность безрецидивного периода [2]. Полагают, что микрoметастазы в неудаленных при выполнении обычной мастэктомии парастернальных лимфатических узлах могут выступать в качестве источника поражения надключичных узлов, а также дальнейшего распространения опухолевых клеток [3, 4].
В связи с этим ряд авторов полагают, что РМЖ с метастазами в надключичных и парастернальных лимфатических узлах без признаков отдаленного метастазирования можно рассматривать как регионарный и, следовательно, потенциально излечимый процесс. Соответственно таким пациентам показано радикальное, а не паллиативное лечение [5].
Сведения о частоте метастазирования в парастернальные лимфатические узлы, по данным литературы [6], существенно колеблются в пределах 12-55%, а в 4-16% случаев это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярном коллекторе, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфатических узлов. К сожалению, точность методов современной диагностики не превышает 72-95%.
В случае метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов можно применять два метода локального лечения: хирургический или лучевой с суммарной дозировкой по радикальной программе.
Ниже приведено клиническое наблюдение пациентки, которой выполнено консервативное лечение метастатических парастернальных лимфатических узлов.
Пациентка Т., 77 лет, диагноз: первично-множественный метахронный рак: рак правой молочной железы IIIC стадии, рТ2N3сМ0G2. Состояние после комплексного лечения в 2001 г. (операция + лучевая терапия + 5 курсов химиотерапии САF + гормонотерапия). Рак левой молочной железы I стадии, рТ1N0М0. Состояние после хирургического лечения в 2012 г.
Из анамнеза: пациентка Т. в возрасте 60 лет в мае 2001 г. обнаружила самостоятельно узел в правой молочной железе и обратилась в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена для обследования. Клинически в правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте определяется узловое образование размером 2,5×2 см, плотное при пальпации, кожные симптомы отрицательные. Левая молочная железа без узловых образований. Пациентка обследована. Маммография: справа в верхневнутреннем квадранте выявляются ограниченное уплотнение размером 2,5 см, единичные микрокальцинаты. Заключение: рак правой молочной железы. Цитологическое исследование материала тонкоигольной биопсии опухоли правой молочной железы: рак солидного строения лимфатического узла правой подмышечной области – метастаз солидного рака. Сцинтиграфия костей скелета от 02.05.01: признаков очаговых накоплений препарата в костях не обнаружено. Рентген легких от 03.05.01: легкие, средостение без изменений.
21.05.01 в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена операция: радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией фрагментом широчайшей мышцы спины.
Гистологическое исследование: макроскопически выявлен узел размером 2×2×2,5 см. Микроскопическое исследование: инвазивный протоковый рак 2-й степени злокачественности с наличием опухолевых эмболов в лимфатических сосудах, а также структур карциномы in situ. В одном из фрагментов, взятом отдаленно, очаг внутрипротокового рака с началом инвазивного роста. В 1 из 10 исследованных подмышечных лимфатических узлов выявлен метастаз рака без инвазии за капсулу. Иммуногистохимическое исследование: реакция с рецепторами эстрогенов положительная в 20% клеток опухоли, реакция с рецепторами прогестеронов отрицательная.
При выписке пациентке выполнено контрольное УЗИ регионарных зон, диагностирован увеличенный лимфатический узел в правой парастернальной области размером 7×4,4 мм. С использованием ультразвуковой навигации произведена тонкоигольная биопсия лимфатического узла, цитологически выявлен рак с выраженной дистрофией клеток.
По данным компьютерной томографии грудной клетки от 13.06.01 парастернальные лимфатические узлы не увеличены, дополнительной патологии не выявлено.
При УЗИ регионарных зон от 14.06.01 произведена биопсия второго парастернального лимфатического узла размером около 4×3 мм, цитологически выявлен аденогенный рак с низкой дифференцировкой клеток. Учитывая двукратную верификацию парастернальных лимфатических узлов, трудность их визуализации лучевыми методами диагностики (УЗИ, КТ), в качестве местного воздействия принято решение применить лучевую терапию по радикальной программе.
Пациентка обсуждена на консилиуме с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга, рекомендовано проведение полихимиотерапии – 5 курсов по схеме САF, лучевая терапия на сформированную правую молочную железу, регионарные зоны, гормонотерапия тамоксифеном по 20 мг/сут в течение 5 лет.
На 2-м этапе выполнена лучевая терапия на правую молочную железу в СОД 54 Гр, на регионарные зоны 45 Гр, на парастернальную зону 50 Гр, на 3-м этапе – 5 курсов ПХТ по схеме САF, далее пациентка 4 года получала антиэстрогенную терапию тамоксифеном, 1 год – ингибитор ароматазы аримидекс.
При контрольном обследовании в поликлинике МНИОИ им. П.А. Герцена в апреле 2012 г. диагностирован рак контралатеральной левой молочной железы I стадии. С учетом возраста пациентки (71 год) решено выполнить операцию в объеме радикальной мастэктомии слева.
При повторном поступлении: в правой молочной железе в области послеоперационного рубца без очаговых зон. В левой молочной железе определяется узел размером 1,5 см на границе верхних квадрантов. Регионарные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции. 20.04.12 произведена операция – радикальная мастэктомия слева.
При гистологическом исследовании макроскопически выявляется узел размером 1,2 см. Микроскопическое исследование: инвазивная папиллярная карцинома с очагами инвазии за пределы капсулы узла 2-й степени злокачественности, по периферии множественные внутрипротоковые папилломы, сосок интактен. В 16 лимфатических узлах метастазов не обнаружено.
Таким образом, с учетом разной гистологической структуры опухолевых узлов при сравнении с данными 2001 г. диагностирован первично-множественный метахронный рак молочных желез. Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогена 4 балла, рецепторы прогестерона 0 баллов, реакция с Неr2/neu 2+, Кi-67 в 5% клеток. При FISH-реакции амплификации не обнаружено. На консилиуме от 17.05.12 с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовано наблюдение.
При контрольном обследовании в декабре 2018 г. по данным КТ грудной клетки, УЗИ послеоперационного рубца слева и правой молочной железы, регионарных лимфатических узлов, маммографии справа, сцинтиграфии костей скелета, УЗИ брюшной полости данных, подтверждающих прогрессирование, не выявлено. При осмотре пациентки в декабре 2018 г. и по данным инструментального обследования прогрессирования и местного рецидива не обнаружено (см. рисунок).
Вид пациентки, декабрь 2018 г. а – прямая проекция; б – правая боковая проекция.
Таким образом, за период наблюдения в течение 17 лет у пациентки данных в пользу прогрессирования в парастернальных лимфатических узлах не отмечено.
Данное клиническое наблюдение – пример успешного комплексного лечения рака молочной железы IIIC стадии с включением лучевой терапии по радикальной программе на область парастернальных лимфатических узлов справа, курсов полихимиотерапии и гормонотерапии без отдаленного прогрессирования заболевания в течение 17 лет.
В настоящее время пациентка в возрасте 77 лет социально активна, работает редактором в журнале, реабилитирована в семье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The s declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Рассказова Е.А. – : rasskaz2@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0307-8252
Сарибекян Э.К. – https://orcid.org/0000-0003-0827-7998;
Смирнов А.К. – : esmrgsu@yandex.ru
Болотина Л.В. – https://orcid.org/0000-0003-4879-2687;
Куприянов П.И. – https://orcid.org/0000-0002-5671-6097
Автор, ответственный за переписку: Рассказова Е.А. – : rasskaz2@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0307-8252
Источник
Злокачественная опухоль возникает в железистой ткани груди. В России рак груди занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин. Поэтому всё большее внимание уделяется ранней диагностике и изучению маркеров рецидива при раке молочной железы.
Основа успешного лечения – определение морфологических и генетических характеристик опухоли. В качестве ключевых диагностических индикаторов служат онкомаркеры. Также используют маркеры рецидива при раке молочной железы, которые позволяют своевременно обнаружить рекурренцию заболевания. Онкомаркеры – вещества белковой природы, которые могут вырабатываться опухолью или быть её структурной составляющей.
Что влияет на прогноз при раке молочной железы
Характер протекания онкологического процесса и вероятность выздоровления зависят от возраста и гормонального статуса пациентки, стадии заболевания. На прогноз рецидива при раке молочной железы также оказывают влияние:
- локализация образования в тканях груди;
- размер новообразования;
- клиническая форма патологии;
- степень злокачественности опухоли и скорость протекания онкологического процесса;
- характер проведенной терапии.
Прогноз рецидива при раке молочной железы в зависимости от локализации
Наиболее благоприятным считается исход, если новообразование присутствует в наружных квадрантах груди. Нахождение новообразования в медиальных и центральных участках грозит высокими рисками метастазирования.
Рассмотрим размер опухоли как прогностический критерий. Выделяют следующие степени роста злокачественных образований груди:
- до 2 см (93 %-я выживаемость в течение пяти лет);
- 2-5 см (50-75 %-я выживаемость);
- свыше 5 см.
Форма патологии как маркер рецидива при раке молочной железы
Рак может иметь узловую (ограниченный, местно-инфильтративный) или диффузную (отечный, диффузно-инфильтративный, лимфангитический) формы. Прогноз при раке молочной железы инфильтративного типа является наименее оптимистичным по сравнению с другими формами онкопатологии. Наихудшие прогностические данные имеют воспалительные формы рака груди.
Прогноз рецидива при раке молочной железы разных стадий
Выделяют такие стадии онкологического процесса:
- Опухоль до 2 см, метастазов нет, лимфоузлы не поражены. Выживаемость в течение пяти лет – 85 %.
- Образование 2-5 см, поражены подмышечные лимфоузлы, отдаленные метастазы отсутствуют. Прогноз рецидива при раке молочной железы говорит о 66 %-ой выживаемости пациентов в течение 5 лет
- Опухоль более 5 см в размере, прорастает в окружающие ткани, поражает региональные и отдаленные лимфоузлы, отдаленных метастазов нет. В течение пяти лет выживает 41 % больных.
- Новообразование превышает по размеру 5 см, поражены лимфоузлы, метастазы проникают в жизненно важные органы. Выживаемость – 10 % в течение последующих 5 лет.
Прогноз рецидива при раке молочной железы
Рецидивом называют появление симптомов онкологического процесса вновь после перенесенного лечения. Это может произойти через несколько месяцев или лет после выздоровления. Своевременно обнаружить его позволяют маркеры рецидива при раке молочной железы.
О наличии злокачественного новообразования или о рекурренции онкологического процесса могут рассказать данные:
- по эстрогеновым и прогестероновым рецепторам;
- белку HER2/neu;
- фактору пролиферации Ki-67;
- раковым антигенам CA 15-3, СА 27-29, CEA.
Исследование раковых клеток на онкомаркеры позволяет проводить адекватную послеоперационную терапию. Например, при эстроген- или прогестерон-позитивной опухоли адъювантная терапия включает в себя антигормональные препараты.
Самый неблагоприятный прогноз – при инвазивном протоковом и недифференцированном раке молочной железы, а также при образованиях более 5 см.
Пройти исследование на маркеры рецидива при раке молочной железы можно в медико-генетическом центре «Геномед».
Нажимая на кнопку получить консультацию, Вы соглашаетесь на обработку персональных данных
Источник