Ранение сосудов при лапароскопии

Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Диагностика и лечение

Риск повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии был весьма невелик до широкого использования портов, расположенных латерально по отношению к средней линии живота, для выполнения сложных хирургических вмешательств. Сосуды передней брюшной стенки, риск повреждения которых существует при подобных вмешательствах, можно разделить на две группы: поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды состоят из поверхностных эпигастральных и поверхностных огибающих подвздошную кость артерий, расположенных в подкожной жировой клетчатке.

Глубокие сосуды состоят из нижней надчревной артерии и вены, локализованных ниже прямой мышцы живота непосредственно над брюшиной.

Повреждение глубоких сосудов обычно ведет к быстрой и значительной кровопотере, в то время как повреждение поверхностных сосудов часто проявляется лишь появлением тонкой струйки крови после удаления порта. В послеоперационном периоде повреждение поверхностных сосудов обычно проявляется болью в месте введения троакара и пальпируемым уплотнением.

Повреждение глубоких сосудов в послеоперационном периоде проявляет себя нарастающей болью, снижением гематокрита, причем пропальпировать гематому затруднительно, поскольку сосуды располагаются позади прямой мышцы живота, либо происходит кровотечение в брюшную полость Точное расположение гематомы в подобных случаях можно определить с помощью КТ.

Профилактика повреждения сосудов передней брюшной стенки

Основной метод исключения повреждения любого из этих сосудов — их визуализация до введения латерального троакара. С этой целью используют два метода: диафаноскопию и прямую лапароскопическую визуализацию. Диафаноскопия передней брюшной стенки с лапароскопическим источником излучения — эффективной способ визуализации поверхностных сосудов почти у 90% пациенток. Передние эпигастральные сосуды не могут быть визуализированы при помощи диафаноскопии, так как они расположены ниже прямой мышцы живота и фасции.

Однако нижние эпигастральные сосуды вполне можно визуализировать лапароскопически непосредственно под брюшиной у 60% пациенток, поскольку они расположены между вхождением круглых связок в паховый канал и срединной пупочной складкой.

Если эти сосуды не удается визуализировать, знание об их обычном расположении может снизить риск повреждения. Поскольку как глубокие, так и поверхностные сосуды располагаются в среднем в 5,5 см от срединной линии, риск повреждения сосуда может быть минимизирован при установке дополнительного троакара на 8 см латеральнее средней линии и на 8 см выше лобкового симфиза. Такая локализация приблизительно соответствует точке Мак-Бернея (треть расстояния от передней подвздошной ости до пупка справа, аналогично точке Херда слева).

Даже если для установки портов удалось выбрать идеальное расположение, все же существует риск повреждения сосудов, которые не удается визуализировать из-за анатомической изменчивости. Дополнительные меры предосторожности, которые можно предпринять для уменьшения риска повреждения сосудов у этих пациенток, заключаются в применении (по возможности) самого маленького троакара (5-миллиметровый лучше, чем 10- или 12-миллиметровый) и использовании троакаров с коническим (а не пирамидальным) наконечником для установки латеральных портов.

Лечение повреждений сосудов передней брюшной стенки

Несмотря на принятые меры предосторожности, иногда случаются повреждения сосудов передней брюшной стенки. В свете этого каждый лапароскопист должен разработать план действий для быстрого и эффективного лечения этих повреждений.

Если после удаления порта обнаружено кровотечение из поверхностных сосудов, самый эффективный подход — захватить сосуд кровоостанавливающим зажимом Крайла с последующей перевязкой или каутеризацией. В тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть пережат, часто бывает достаточно наложить давящую повязку.

Повреждение нижнего надчревного сосуда почти всегда сопровождается немедленным и сильным кровотечением в участке установки порта. Лечение состоит из следующих этапов:

• Мобилизовать младший медицинский персонал и анестезиологов, которым, возможно, потребуется устанавливать дополнительные системы для внутривенных вливаний и затребовать препараты крови, если пациентка становится гемодинамически нестабильной.

• Точно (по локализации) наложить швы над и под повреждением с использованием одних и тех же инструментов и оборудования, применяемых для ушивания обоих слоев фасции, в случае использования большого латерального троакара (например, устройства Endoclose). Эти швы должны быть наложены на большую глубину — от кожи до фасции.

• Если шов нельзя наложить быстро, ввести через порт катетер Фолея для временного уменьшения кровотечения. Катетер вводят прямо через рукав троакара. После того как баллон наполнится изотоническим раствором натрия хлорида, рукав удаляют, и катетер оттягивают для удержания баллона в тугом положении против направления перитонеальной поверхности. Щипцы Келли можно использовать для прикрепления катетера к коже, чтобы поддержать тракцию. Это временная мера, почле чего требуется выполнить следующие действия.

• Попытаться пережать поврежденный сосуд лапароскопическим биполярным электрохирургическим инструментом выше и ниже области повреждения. После ослабления катетера Фолея поврежденный сосуд обхватывают биполярным инструментом, установленным через контралатеральный порт.

• Если биполярная электрохирургия не дает желаемого результата, можно наложить швы выше и ниже места повреждения, следя за их точным расположением — вновь проводя их от кожи до фасции с помощью вышеупомянутых инструментов и методов. Необходимо прошить оба слоя фасции. Используют латеральный троакар большого калибра. Эти швы должны быть надежно соединены с кожей над фасцией.

• Если гемостаза не удается достичь иначе, следует увеличить разрез и наложить лигатуры на поврежденные сосуды по отдельности. Разрез порта должен быть увеличен перпендикулярно, по крайней мере, на 4-6 см. Надрезают переднюю фасцию влагалища прямой мышцы живота и медиально оттягивают латеральный край этой мышцы. Кровоточащие сосуды можно захватить кровоостанавливающим зажимом и избирательно перевязать под повреждением и над ним.

Поздние кровотечения могут происходить, когда после удаления углекислого газа снижается внутрибрюшное давление, особенно если данный метод применяют для перевязки сосудов. В этом случае лигатура может ослабевать, так как пациентка пробуждается после анестезии, и ее положение изменяется. Признаки гемодинамической нестабильности в послеоперационной палате неизбежно влекут за собой повторное хирургическое вмешательство, поскольку профузное кровотечение из поврежденной нижней надчревной артерии может быть опасно для жизни.

– Также рекомендуем “Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика”

Оглавление темы “Осложнения при лапароскопии”:

1. Ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии. Диагностика и лечение
2. Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Методы окклюзии сосудов
3. Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика
4. Повреждения желудка, тонкой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
5. Повреждения толстой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
6. Грыжа в месте установления порта после лапароскопии. Диагностика и лечение
7. Повреждения мочевого пузыря при лапароскопии. Диагностика и лечение
8. Электрохирургические травмы при лапароскопии. Электрокаутеризация
9. Монополярная электрохирургия в сравнении с биполярной. Случайные причины электротравмы

Сосудистые повреждения при лапароскопических вмешательствах являются редким, но серьезным осложнением. При лапароскопической холецистэктомии такие осложнения составляют от 0,03 до 0,40%. По данным А.Е. Борисова [1], в 1997-1999 гг. в Санкт-Петербурге на 16 873 лапароскопические холецистэктомии было зафиксировано 13 (0,08%) повреждений сосудов (троакаром – 9, электрохирургическим инструментом – 3 и иглой Вереша – 1), допущенных вследствие:

– отказа от предварительного наложения пневмоперитонеума;

– нарушения техники троакарной пункции живота;

– неправильного выбора места пункции;

– попытки коагуляции кровоточащей артерии «вслепую»;

– использования троакара с пирамидальной заточкой для первого прокола.

Чаще всего повреждались сальниковые и брыжеечные сосуды (6), аорта (1 раз) и правая общая подвздошная артерия (1 раз). В 3 (23%) случаях травма сосуда привела к летальному исходу.

Кровотечение при эндоскопической герниопластике возникло в 3 случаях из 1267 операций, что составило 0,24%. Источником кровотечения явились нижние эпигастральные сосуды, которые повреждались либо при выполнении доступа, либо при фиксации имплантата скрепкой [1].

За 1993-1996 гг. в США зарегистрировано 629 повреждений, связанных с использованием троакаров, которые можно распределить на три группы. 1-ю группу составили 408 больших сосудистых повреждений; 2-ю – 182 повреждения внутренних органов, в основном кишечника; 3-ю – 39 гематом брюшной стенки. 32 пациента из указанного числа умерли. Повреждения крупных сосудов стали причиной 26 (81%) летальных исходов [2].

Основной лапароскопической операцией, наиболее часто сопровождавшейся повреждением сосудов, была холецистэктомия [3]. В США к 1995 г. описано 25 случаев повреждений крупных магистральных сосудов на 700 тыс. лапароскопических холецистэктомий (0,0036%) [4]. У 5 (20% травм) пациентов это привело к смертельному исходу. Во всех случаях повреждение произошло при осуществлении слепого доступа в брюшную полость. К настоящему моменту летальность при повреждении крупных сосудов составляет от 6,4 до 10,8% [5].

Факторами риска повреждений являются аномальное похудание, при котором расстояние от передней брюшной стенки до аорты и подвздошных артерий резко сокращается, или ожирение, вызывающее сложности с проколом брюшной стенки, что вынуждает хирурга предпринимать излишние усилия при манипуляциях инструментами [6].

Описаны следующие симптомы при травме крупных сосудов [6]:

– пульсирующая струя крови через иглу Вереша или троакар;

– резкое падение артериального давления, фиксируемое во время операции;

– массивная забрюшинная гематома при минимальном количестве крови в брюшной полости.

Основные обзоры наблюдений интраоперационных повреждений посвящены методам их профилактики. Лишь в некоторых из работ содержатся рекомендации по тактике действий врача при обнаружении данных повреждений. В случаях выявления повреждений крупных забрюшинных сосудов рекомендуется следующая тактика [5, 6]:

– немедленное выполнение лапаротомии, без удаления лапароскопических инструментов из брюшной полости;

– осуществление гемостаза путем прижатия сосуда;

– наложение сосудистого шва приглашенным для этой цели сосудистым хирургом или самостоятельно врачом, выполнявшим лапароскопию.

Не рекомендуется пытаться остановить такое кровотечение лапароскопически. Для восстановления целостности сосуда применяется шов стенки артерии или вены. Если шов артерии может сузить ее просвет, возможно использование заплаты как венозной, так и синтетической. Последняя нецелесообразна в случае высокого риска инфицирования. При большом раневом отверстии могут потребоваться пересечение сосуда и наложение анастомоза [5].

В 2014-2015 гг. в больнице скорой медицинской помощи Петрозаводска зарегистрировано 4 повреждения крупных магистральных сосудов при выполнении лапароскопических вмешательств. В 3 случаях оно возникло на этапе доступа, из них в 2 случаях имело место повреждение правой общей подвздошной артерии, в 1 случае была повреждена брюшная аорта сразу выше бифуркации. В 2 случаях повреждение было точечным вследствие травмы сосуда иглой Вереша, в 1 произошло травмирование троакаром. Два пациента были оперированы с рабочим диагнозом «острый аппендицит». Один пациент оперирован по поводу перитонита на фоне желчнокаменной болезни, холедохолитиаза и механической желтухи. В 1 случае из 4 имело место повреждение подвздошной вены при выполнении герниопластики паховой грыжи слева.

Повреждения, возникшие во время доступа в брюшную полость, были выявлены на операционном столе. Признаком повреждения артерии у всех больных явилось развитие массивной забрюшинной гематомы. Гемодинамика оставалась стабильной. Поступления крови из иглы Вереша не отмечалось.

Больной М., 17 лет, госпитализирован по срочным показаниям с подозрением на острый аппендицит. Выставлены показания для выполнения лапароскопии. Доступом над пупком иглой Вереша наложен карбоксипневмоперитонеум. В брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии: червеобразный отросток расположен типично, не изменен, множественные увеличенные воспаленные лимфоузлы в брыжейке тонкой кишки. При ревизии органов брюшной полости выявлены: наличие «свежей» крови под печенью и в правом боковом канале и напряженная забрюшинная гематома размером 10×10 см. В операционную вызван сердечно-сосудистый хирург. Выполнена лапаротомия. Имеет место точечное повреждение заднего листка брюшины. При ревизии обнаружено место ранения правой общей подвздошной артерии на расстоянии 1 см от бифуркации аорты. Общий объем гематомы составил приблизительно 500 мл. Повреждение артерии ушито. Повреждений задней стенки артерии не выявлено. Операция завершена дренированием брюшной полости трубчатым дренажем.

Больной получал лечение в общехирургическом отделении. Признаков нарушения кровотока по магистральным артериям не отмечено. При выполнении ультразвукового ангиосканирования аорты и подвздошных артерий признаков нарушения проходимости нет. Выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки.

В случае с повреждением подвздошной вены при выполнении герниопластики паховой грыжи оно не было выявлено во время операции.

Больной С., 41 год, госпитализирован в плановом порядке для хирургического лечения по поводу паховой грыжи справа. После наложения пневмоперитонеума и ревизии брюшной полости выявлена косая паховая грыжа. Мобилизован грыжевой мешок, обнажена задняя стенка пахового канала. Выполнена ее пластика полипропиленовой сеткой. Сетка укрыта брюшиной, фиксированной клипсами. Указаний на проведение ревизии брюшной полости после завершения основного этапа операции нет.

Через 3 ч после операции больной при попытке встать с кровати отметил головокружение, упал, что было расценено как ортостатический коллапс. Повязка в области одной из ран незначительно промокла кровью. Через 6 ч после операции повторное ухудшение состояния, вновь отмечено подтекание крови из одной из ран. Выполнены перевязка, ревизия раны, признаков продолжающегося кровотечения не отмечено. Через 10 ч с момента операции наступило резкое ухудшение состояния, затрудненное дыхание, боли за грудиной, симптоматика шока. В палате интенсивной терапии произошло дальнейшее ухудшение состояния – остановка сердечной и дыхательной деятельности, реанимационные мероприятия – без эффекта. Смерть наступила через 11 ч с момента операции. Повреждение подвздошной вены и кровотечение в брюшную полость впервые выявлено врачом патологоанатомом. Подвздошная вена повреждена клипсой, использованной для фиксации сетки.

Из 4 больных с сосудистыми повреждениями, в трех случаях травма магистральных артерий была выявлена сразу на операции. Из них умер один пациент, оперированный по поводу холедохолитиаза, механической желтухи, перитонита. Состояние больного в послеоперационном периоде было тяжелым, прогрессировали явления интоксикации, сохранялась нестабильность гемодинамики, нарастали лейкоцитоз, тромбоцитопения.

Повреждение крупных забрюшинных сосудов при выполнении лапароскопии является грозным осложнением. При повреждении забрюшинных артерий иглой Вереша травма заднего листка брюшины минимальна, вследствие чего кровотечение в свободную брюшную полость отсутствует и единственным признаком может явиться массивная забрюшинная гематома. При повреждении забрюшинных вен гематома может быть значительно менее выраженной.

Восстановление целостности травмированного сосуда и ликвидация кровотечения требуют владения навыками сосудистого хирурга. К сожалению, не все хирурги, выполняющие лапароскопические операции, хорошо владеют техникой операций на сосудах. Попытка выделения сосуда из гематомы, выполняемая при продолжающемся кровотечении, может привести к повреждению других сосудистых образований, расположенных в данной области. Такими образованиями при выделении брюшной аорты могут явиться висцеральные ветви аорты, поясничные артерии. При выделении подвздошных артерий существует риск повреждения одноименных вен. Такие «вторичные» дефекты могут быть крупнее, а кровотечение из них более интенсивным, чем исходные.

При наличии пневмоперитонеума последний, за счет внешнего давления на гематому, может предотвращать прогрессирование кровотечения. Как только хирург принимает решение о переходе на лапаротомию, данный эффект пневмоперитонеума перестает действовать и кровотечение может возобновиться.

Длительная компрессия сосуда или пережатие его сосудистым зажимом приводят к тромбозу на фоне отсутствия предварительной гепаринизации, что может потребовать выполнения тромбэктомии.

Все это заставляет серьезно задуматься о целесообразности немедленной лапаротомии при подозрении повреждения крупного магистрального сосуда. Нам представляется более целесообразной следующая тактика.

Оператор должен немедленно вызвать в операционную сердечно-сосудистого хирурга. Одновременно он должен определить размеры гематомы и в течение 1-2 мин оценить ее динамику. Если гематома не нарастает, а сосудистый хирург может в ближайшее время прибыть в операционную, то следует продолжить наблюдение за гематомой без перехода на лапаротомию. Ее следует выполнить только после того, как сосудистый хирург «встанет к операционному столу». При нарастании гематомы переход на лапаротомию следует осуществить немедленно.

Следует помнить о необходимости тщательного осмотра брюшной полости перед завершением лапароскопической операции и удалением троакара. При этом надо обращать внимание на те места, где повреждение сосудов могло возникнуть как при доступе в брюшную полость, так и при осуществлении манипуляций.

Сосудистая травма может возникнуть в ходе выполнения лапароскопии. Особую опасность представляет этап доступа в брюшную полость. Сразу после осуществления доступа необходимо выполнить тщательную ревизию с обязательным осмотром заднего листка париетальной брюшины.

При повреждении забрюшинных сосудов кровотечение в свободную брюшную полость может быть минимальным и основным признаком повреждения может стать забрюшинная гематома.

Ликвидацией сосудистого повреждения должен заниматься сосудистый хирург, или хирург, владеющий техникой операций на сосудах.

При стабильном состоянии гематомы не следует торопиться с лапаротомией до прибытия в операционную сосудистого хирурга. При нарастании гематомы лапаротомию и прижатие места кровотечения надо выполнить немедленно.

Перед завершением операции и удалением троакара необходима тщательная ревизия брюшной полости для выявления признаков повреждения артерий.

В раннем послеоперационном периоде требуется тщательное наблюдение за больным. При снижении артериального давления, появлении признаков кровотечения из ран, снижении показателей «красной» крови необходимо выполнение УЗИ брюшной полости для исключения сосудистых повреждений.