Ранения шеи ранения магистральных сосудов шеи
Частота повреждений сосудов шеи в мирное и военное время составляет от 1,4 до 3,8 %. На них приходится 11,8 % травм сосудов. Более 50 % повреждений сосудов являются колото-резаными ранами, нанесенными острыми бытовыми предметами. Огнестрельные повреждения сосудов во время Второй мировой войны составили 5-10 % всех ранений.
Ранения сосудов шеи крайне опасны вследствие их близости к глотке, пищеводу, гортани, трахее. Опасность ранений сосудов шеи связана с развитием угрожающего жизни кровотечения, неврологических или дыхательных расстройств. При повреждении артерий возможно активное кровотечение или на боковой поверхности шеи нередко формируется обширная пульсирующая гематома. Значительный диаметр артерий и эластичность мягких тканей шеи спо-
собствуют распространению гематомы в надключичную область. Нарастающая гематома может сдавить пищевод, трахею или прорваться в плевральную полость. При ранениях шеи часто возникает комбинированное повреждение артерии и вены.
Гематома в такой ситуации может быть сравнительно небольшой и почти незаметной. Пальпаторно над ней определяется симптом “кошачьего мурлыканья”. Над областью раны выслушивается постоянный грубый систол одиастолический шум, распространяющийся в проксимальном и дистальном направлениях. Неврологические нарушения часто менее выражены. При закрытых травмах шеи ранение артерии может быть ограничено повреждением интимы с последующим локальным тромбозом и развитием клинической картины неврологического дефицита. Изолированные повреждения магистральных вен шеи опасны не столько кровотечением, сколько возможностью воздушной эмболии.
При сочетанных травмах шеи клиническая картина складывается из симптомов, характерных для повреждения конкретного органа. Повреждение дыхательных путей (гортань, трахея) сопровождается свистящим дыханием, хрипотой, диспноэ за счет сдавления дыхательных путей гематомой или аспирированной кровью, подкожной эмфиземой, засасыванием воздуха в рану, повреждения пищевода – болями в груди, дисфаги-ей, подкожной эмфиземой в надключичной области, на шее и груди, рвотой кровью. При травме шейного отдела позвоночника или спинного мозга возникают неврологические нарушения, боль в шее, нарушение сознания.
Травма подъязычного нерва проявляется девиацией языка в сторону травмы, диафрагмального нерва – приподнятостью купола диафрагмы; добавочного нерва – параличом гру-диноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц; блуждающего
36′
563
нерва с обеих сторон – хрипотой и дисфагией; плечевого сплетения – двигательными или чувствительными нарушениями на верхней конечности.
Больных с повреждениями артерий шеи можно разделить на 3 группы:
с повреждением артерии, сопровождающимся кровотечением, при котором всегда требуются экстренная ревизия и реконструкция сосуда;
с повреждением артерии без явного кровотечения и неврологического дефицита или с незначительным неврологическим дефицитом, требующими ранней ангиографии и реконструкции сосуда;
с повреждениями, сопровождающимися тяжелым неврологическим дефицитом без признаков кровотечения, обычно требующими консервативного лечения и наблюдения.
Показания к реваскуляризации при тяжелом ишемическом инсульте сомнительны, так как операция может вызвать кровотечение в зону ишемии с летальным исходом у большинства больных [Brown M.F., Graham J.H., 1982].
Помощь всем больным на догоспитальном этапе складывается из:
выполнения предварительного гемостаза (временное шунтирование, давящая повязка, прижатие, тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов и т.д.);
обеспечения проходимости дыхательных путей;
противошоковых мероприятий, профилактики воздушной эмболии (при ранениях вен);
профилактики инфекции (антибиотики, столбнячный анатоксин);
транспортировки больного в стационар для оказания специализированной помощи.
Диагностика. При наличии раны шеи в проекции сосудистого пучка и активного кровотечения из нее решение об операции принимается без дополнительных методов обследования. При ранениях шеи, сопровождающихся небольшой гематомой, опти-
564
мальным методом диагностики является ангиография. Из неинвазивных методик предпочтительны ультразвуковое сканирование сосудов и допплерография (транс- и экстракраниальная).
Хирургическое лечение. Выбор правильного доступа обеспечивает полное и быстрое обнажение поврежденных сосудов. В зависимости от характера и локализации повреждения применяют шейный, грудной и шейно-грудной доступы. Обнажение сонных артерий и яремных вен на шее осуществляют доступом по переднему краю грудиноключично-со-сцевидной мышцы от сосцевидного отростка до грудины. После рассечения платизмы и поверхностной фасции мышцу отводят кнаружи. Пересекающую операционное поле лицевую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену, лигируют и пересекают. Влагалище сосудисто-нервного пучка рассекают в продольном направлении, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв отводят ла-терально. Для расширения доступа к внутренней сонной артерии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы, околоушную железу смещают вверх.
Повреждения первой порции общей сонной артерии требуют шейно-грудного доступа. Им может быть срединная стернотомия или резекция ключицы.
Характер повреждения сосудов определяет объем реконструктивной операции. Все нежизнеспособные ткани удаляют. При повреждениях наружных сонных артерий и их ветвей, наружных яремных вен, как правило, не требуются восстановительные операции и они могут быть ограничены лигированием поврежденных сосудов. При линейном повреждении или неполном пересечении общих и внутренних сонных артерий накладывают сосудистый шов. При полном пересечении артерии после резекции раздавленных краев устраняют возникший диастаз путем
мобилизации концов сосуда и накладывают циркулярный анастомоз. Травма сосуда, сопровождающаяся значительным дефектом его стенки, требует пластики аутовенозной заплатой или протезирования аутовен-ной (для чего используют большую подкожную вену). При малом диаметре сосудов предпочтительны узловые швы, наложение анастомозов в косой плоскости или использование аутовенозной заплаты.
Источник
По данным С. С. Гирголава, в годы Великой Отечественной войны ранения шеи составляли 0,5-1,5 % общего числа ранений. В войне с применением ядерного оружия ранения шеи будут сочетаться с ожогами, лучевой болезнью, что значительно отяготит течение и исходы этих повреждений.
Повреждения шеи делят на открытые и закрытые. Открытые повреждения шеи могут быть огнестрельные и неогнестрельные.
При ранениях шеи наблюдаются:
1) ранения мягких тканей шеи без повреждений крупных сосудов, нервов и других органов шеи;
2) ранения мягких тканей и крупных сосудов, нервных стволов шеи;
3) ранения мягких тканей и костей шеи (подъязычной кости, шейного отдела позвоночника);
4) ранения полых (гортани, трахеи, глотки, пищевода) и неполых органов шеи (щитовидной железы).
По характеру раневого канала ранения шеи могут быть сквозные, слепые и касательные.
При ранениях мягких тканей шеи, а они чаще всего бывают касательные, проявляются симптомы раны – боль, зияние раны, кровотечение из нее, припухлость и нарушается функция шеи.
При ранениях крупных артерий шеи (сонных, подключичных, внутренних и наружных яремных сосудов, средней шейной и подключичных вен) наряду с симптомами раны у пострадавших открывается опасное для жизни кровотечение. Такие раненые нередко погибают из-за большой кровопотери. При ранении вен, кроме симптомов острого малокровия, у пострадавших иногда возникает воздушная эмболия в результате засасывания в центральный конец вены воздуха. При этом в момент вхождения воздуха в вену появляется сильная боль, быстро развивается тампонада правого сердца пузырьками воздуха с последующей остановкой сердечной деятельности и дыхания. В ряде случаев при ранении сосудов шеи образуются гематомы шеи, распространяющиеся по рыхлой клетчатке на большие расстояния. Гематома может сдавливать гортань, трахею, вызывая асфиксию, она способствует также нагноению в области раны.
При ранении нервных стволов шеи (возвратного и блуждающего) наблюдаются сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. Ранение блуждающего нерва может вызвать рефлекторную остановку сердца, а полный разрыв возвратного нерва приводит к асфиксии.
Ранение шеи с нарушением целости подъязычной кости (наряду с симптомами раны) служит причиной асфиксии вследствие западения языка. Иногда, по данным Н. С. Короткевича, от перелома подъязычной кости и хрящей гортани мгновенно наступает смерть.
При ранении глотки, кроме симптомов раны, у пострадавших появляются болезненное глотание, расстройство глотания, обусловленное механическими препятствиями (образовавшейся гематомой, воспалительным инфильтратом), выделением пищи, воды, слюны в наружную рану при глотании. У пораженных часто отмечаются охриплость, гнусавость и афония голоса. У раненых может нарушаться дыхание вплоть до развития тяжелой асфиксии в связи с отеком надгортанника, попаданием сгустка крови в дыхательные пути.
Ранения гортани и трахеи сопровождаются не только симптомами раны, но и возникновением приступообразного кашля с кровохарканьем; выделением пенистой крови из раны при выдохе, кашле; одышкой; кожные покровы бледные, губы синюшные; нарушается глотание, наблюдается расстройство фонации (появление охриплого, осиплого голоса, афонии). В ряде случаев в подкожную клетчатку шеи попадает воздух, что ведет к развитию подкожной эмфиземы. Подкожная эмфизема, образование гематом на шее и попадание сгустков крови в дыхательные пути вызывают асфиксию. Эти ранения нередко осложняются шоком.
Ранения пищевода, как правило, встречаются в сочетании с ранениями соседних органов и не имеют специфических симптомов, что значительно затрудняет их диагностику. При ранении пищевода наряду с симптомами раны отмечаются болезненное и затрудненное глотание, выделение из раны воды, слюны и пищи при глотании, расстройство дыхания. Эти ранения могут осложняться гнойно-гнилостными процессами (развитием абсцессов, флегмон), иногда развивается сепсис. Самым грозным осложнением ранения пищевода является острое воспаление клетчатки средостения – острый медиастинит.
Острый медиастинит порой протекает в виде диффузной флегмоны. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры. Пульс учащен, сознание часто утрачено. У заболевших отмечаются сильные боли позади грудины. Общее состояние тяжелое, нередко наступает смерть. В поздние периоды обычно развиваются пневмонии, рубцовые сужения глотки и пищевода, глоточные и пищеводные свищи, нарушаются глотание и речь.
Изолированные ранения щитовидной железы встречаются очень редко. Чаще ее ранения сочетаются с ранениями других органов шеи. Ранение щитовидной железы, как правило, сопровождается значительным кровотечением, приводящим к развитию острого малокровия.
Закрытые повреждения шеи возникают вследствие удара по шее твердым тупым предметом (камнем, палкой, кирпичом и др.) при действии ударной волны, насильственном удушении. В войне с применением ядерного оружия закрытые повреждения шеи будут сочетаться с ожогами, лучевой болезнью.
К закрытым повреждениям шеи относятся:
1) закрытые повреждения только мягких тканей шеи без повреждения крупных сосудов, нервов и других органов шеи;
2) закрытые повреждения мягких тканей, крупных сосудов и нервных стволов шеи;
3) закрытые повреждения костей шеи;
4) закрытые повреждения полых и неполых органов шеи.
При закрытых повреждениях только мягких тканей шеи наблюдаются симптомы ушиба – боль различной силы и продолжительности, припухлость, кровоподтек, усиление болей при ощупывании, поворотах шеи, нарушается функция шеи.
При закрытых повреждениях шеи с повреждением сосудов, нервных стволов шеи, подъязычной кости, полых органов (глотки, гортани, трахеи и пищевода) и неполых (щитовидной железы) клиническая картина в основном подобна таковой при ранении этих органов, за исключением симптомов раны, наружного кровотечения.
Источник
Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи, сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.
Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5-3% ранений военного времени [1, 2]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [1]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%) [1-3]. Большинство (80,7-90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, – мужчины, средний возраст которых составляет 27-35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [1, 4].
В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи – 80,6-97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5-14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77-91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. 6,44-10,6% наблюдений (т.е. каждое десятое ранение) составляют суицидальные попытки [1, 5]. Приводим собственное наблюдение.
Больной С., 34 года, в октябре 2016 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЛОР-отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с резаной раной шеи.
В момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой (пульс 75-120 в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст.), нарушением дыхания (выраженная одышка – ЧДД 30-35 в 1 мин, цианоз кожных покровов), выраженным возбужденным состоянием. На шее повязка, через которую отмечается умеренное кровотечение.
Диагноз при поступлении: резаная рана шеи с повреждением ротоглотки и сосудов шеи.
На основании диагноза определены показания к срочной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Протокол хирургического вмешательства: в связи с невозможностью оротрахеальной интубации операция выполнена под внутренней анестезией. Выявлено полное пересечение мышц надподъязычной группы непосредственно выше подъязычной кости; отмечается зияющий дефект глотки, через который видна ее задняя стенка, подъязычная кость вместе с гортанью смещена вниз, язык отсечен от основания и западает кзади, что вызывает нарушения дыхания и создает угрозу асфиксии, препятствует выполнению оротрахеальной интубации. Расхождение краев раны составляет 1,5-2 см. В ране отмечается выраженное кровотечение и скопление слюны. Источником массивного кровотечения является пересеченная правая верхнещитовидная артерия. Поврежденная артерия взята на зажим, а затем перевязана. Подъязычная кость и надгортанник взяты на зажимы, гортань подтянута кверху, после чего проведена временная интубация трахеи через рану. Через дополнительный разрез на уровне второго-третьего колец трахеи наложена трахеостома, после чего в трахею введена интубационная трубка с манжетой (рис. 1).
Рис. 1. Больной С. Интубация трахеи через наложенную трахеостому. Из глотки и полости рта удалено большое количество крови и сгустков, после чего введен назогастральный зонд. Визуализируются три резаные раны корня языка, которые были последовательно ушиты. Выявлено повреждение правой подчелюстной железы, а в латеральном углу раны определяется наружная сонная артерия (рис. 2). Рис. 2. Первичная хирургическая обработка раны. Описание в тексте.
После тщательного гемостаза в рану введены резиновые выпускники, наложены послойные швы. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка с манжетой фирмы Pentax № 8 (рис. 3).
Рис. 3. Больной С. Послеоперационная рана на шее с установленными дренажами. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, дыхание свободное. Назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В отдаленном периоде (через 3 мес) проведен осмотр: на передней поверхности шеи послеоперационный линейный рубец и в типичном месте рубец после трахеостомии, признаков стеноза глотки, гортани и трахеи не обнаружено (рис. 4).
Рис. 4. Больной С. через 3 мес после операции.
Особенности данного наблюдения заключаются в обширном ранении полых органов шеи и прилегающих анатомических структур, что препятствовало выполнению традиционной оротрахеальной интубации и потребовало индивидуального подхода к выбору адекватного способа анестезии, обеспечившей возможность своевременного выполнения одноэтапного хирургического вмешательства в необходимом объеме и выздоровление больного.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
: mjavanshir@mail.ru; ORCID org/0000-0003-1081-0317
Источник
|
Источник