Ранения сосудов виды оперативного вмешательства
Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.
Общие сведения
Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.
Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.
Повреждение сосудов
Открытые повреждения
Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.
Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.
Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.
К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.
Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.
В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.
Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.
Диагностика и лечение
Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.
Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.
В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.
Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.
Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.
Источник
Повреждение сосудов при нарушении целостности их стенок ведет к внешним или внутренним кровоизлияниям, ишемии при ослабленном питании тканей. Травмы становятся опасными, когда человек теряет большие объемы кровяной жидкости или начинается обширное внутреннее, наружное кровотечение.
Что это такое
Открытый или закрытый разрыв сосуда – это нарушение его целостности. Сопровождается внутренним, наружным кровоизлиянием.
Чаще случаются поражения нижних конечностей. На 2, 3 месте — рук и шеи. Они могут протекать в сочетании с поражениями почек, грудной клетки, туловища, полости живота.
Угрозу для жизни представляет порыв крупной кровеносной стенки, когда пациентам показана экстренная помощь в условиях клиники для остановки кровоизлияния.
Причины
Повреждения сосудов вызывают следующие причины:
- перелом;
- падение с высоты;
- сильный удар, ушиб;
- колющее, рваное, огнестрельное ранение;
- заболевания соединительной ткани;
- аневризмы;
- ломкость капилляров на фоне воспаления или возрастных атеросклеротических изменений;
- онкология с прорастанием опухоли;
- дегенеративные процессы сердечно-сосудистой системы.
Виды
По классификатору и степени видимости раневой поверхности повреждения сосудов по видам бывают открытые и закрытые. По характеру – простой разрыв, с размозжением.
С учетом области локализации пораженных венозных стволов: на руках, ногах, шее.
Открытые
При открытых ранах наблюдается:
- нарушение целостности покровов кожи;
- частичный или полный порыв сосудистой оболочки;
- очевидное наружное кровотечение из раны;
- надрыв или рассечение кровеносной трубки.
Ликвор скапливается в разрушенной стенке, провоцируя тромбоз, закупорку, сдавливание окружающих участков. Если жидкость не изливается наружу – утрамбовывается в мягких отделах, формируя гематому.
Закрытые
Это разновидность нарушения целостности вследствие падения, ушиба или удара тупым предметом, когда покровы кожи остаются нетронутыми. Банальный кровоподтек – это возможный разрыв сосуда.
Под кожей прогрессирует излияние, локализуется пульсирующая гематома, снижается давление. В случае нарушения гемодинамики и интенсивного кровотечения начинает развитие геморрагический шок — острое неотложное состояние.
Также различают окклюзирующие и контузионные нарушения. Первые вызваны ушибом на фоне перелома или вывиха кости. Вторые (компрессионные) представляют собой разрывы средней и внутренней оболочки артерий.
Во время контузии появляются отдельные или циркулярные трещины в интиме. В случае ранения внутренней и средней оболочки наблюдается ее отслоение.
Ликвор сбрасывается сразу в вену, закупоривается сосудистый просвет. На участке поражения возникает пульсирующий синяк с образованием травматической аневризмы.
Если происходит одновременный разрыв венозной стенки, вспыхивает артериовенозный свищ. Возникают общие расстройства кровообращения либо отдельных дистальных областей тела.
Признаки открытых
Открытую травму нельзя не заметить, если наружу стекает кровь. Часто этот симптом отсутствует, если пораженный участок перекрывается соседними тканями либо тромбом. Такое нарушение провоцирует:
- падение гемодинамики;
- сильную боль;
- артериальное кровотечение.
Кровь быстро распространяется, образуя гематомы. При обширных ранениях наблюдается шоковое состояние.
Артерий
При поражениях артериальных сетей отходит алая струя, болит и немеет травмированная область. Кожа становится бледной, постепенно приобретая цианозный оттенок. На пораженном месте нарастает кровоподтек.
Мышцы затвердевают. Проявляется затрудненность активных движений с постепенным переходом в пассивную контрактуру.
Вен
Главные признаки при травмах венозных сосудов:
- выбухание, выпирание;
- отеки.
При ранении отходит струей темный ликвор. Формируется небольшой синяк без пульса.
Хотя, симптомы ишемии при ушибе вены отсутствуют. Кожа не видоизменяет окрас. Не нарушаются движения конечностей.
Признаки закрытых
Особенность закрытых повреждений — направление изнутри — наружу. Если нарушение — легкое от удара тупым предметом, то образуется трещина. Ликвор не отходит наружу, но внутри под кожей формируется кровяной сгусток, способный вызывать ишемию.
При поражении 2-й степени тяжести наблюдается разрыв интимы вкруговую. Формируется аневризматический мешок в области перешейка аорты.
Кровоизлияния в тяжелых случаях – обширные. Они сдавливают близлежащие ткани. Это бывает при вывихе, переломе сустава со смещением, сильном растяжении с разрывом. Данный вид проявляется как:
- резкая боль, неутихающая даже после приема анальгетиков или вправления костей;
- нарушение двигательной способности, чувствительности в дистальных отделах конечностей;
- цианоз, побледнение, синюшность;
- отсутствие пульса чуть ниже травмированного участка;
- образование обширной гематомы при нарушении целостности всех слоев артериальных стенок.
Опасности
Опасно, когда травмируются крупные магистральные сосуды. При присоединении инфекции, недостаточности кровообращения, гибели тканевых клеток может прогрессировать гангрена.
Другое осложнение — полиорганная недостаточность при нехватке кислорода, патологических изменениях обмена веществ и нарушении питания мышц.
При сосудистых дефектах большую роль играет своевременное оказание первой медицинской помощи. Это позволит избежать снижения работоспособности раневых участков тела, а в некоторых случаях – спасти жизнь пострадавшему.
Первая помощь
Важные действия при травме на госпитальном начальном этапе.
- Приложить лед к месту поражения.
- Наложить давящую повязку при порыве.
- Перетянуть можно жгутом от одежды, либо пальцами рук, кулаком (если нет ничего под рукой). Главное – пережать, чтобы кровь не стекала наружу. Ребенку выдерживать 15-20 минут, взрослому – до 1 часа.
- Обеспечить неподвижность травмированного участка. Не согревать, охлаждать, поднимать его.
Если поражена область шеи, то могут начать поступать пузырьки воздуха, произойти эмболия мозга. Что делать при таком повреждении стенок сосудов? Нужно приложить свернутый рулоном бинт к кровоточащему участку. Поднять руку пострадавшего вверх и пропустить через нее витки бинта по второй сонной артерии.
При травме капилляров место обрабатывается антисептиком, прикладывается тугая давящая повязка, сверху — жгут.
Обязательно нужно запомнить время наложения повязки (не более чем на 1 час). Иначе сильно нарушится кровоснабжение.
Если нарушены внутренние артериальные сети, то стоит приложить холодный предмет к груди или животу с целью достижения спазма от холода. При этом нельзя трогать пациента. Лучше быстрее доставить в больницу, но только в горизонтальном положении.
Если травмированы магистральные сети, то стоит пережать кровоточащую область (чуть выше ранения) кулаком. Без промедлений доставить пострадавшего в хирургическое отделение.
Когда и к какому врачу обращаться
Диагностикой и лечением любых видов ран занимается:
- терапевт;
- педиатр (при повреждениях у ребенка);
- ревматолог;
- травматолог;
- хирург;
- кардиолог.
Диагностика и лечение
После первичного осмотра пациентам назначаются следующие виды диагностики:
- ангиография, чтобы определить патологический кровоток перед назначением операции;
- анализ крови в условиях лаборатории для выявления степени кровопотерь по уровню гемоглобина, гематокрита, эритроцитов;
- ультразвуковая допплерография с целью получения оценки просвета артерий и состояния их оболочек;
- КТ;
- МРТ.
Диагноз устанавливается по таким признакам, как:
- патологические шумы в области шеи;
- снижение пульсации;
- ишемическая боль;
- контрактура, мышечные спазмы;
- кровопотери;
- тахикардия;
- повышенная жажда;
- потемнение в глазах.
Первичной целью при венозных артериальных кровопотерях является наложение давящей бинтовой повязки либо остановки крови. Лечебные неотложные меры в условиях стационара:
- остановка кровотечения;
- проведение экстренной хирургии при угрожающих состояниях для жизни;
- фасциотомия (хирургическая манипуляция) при сильных мышечных отеках с последующим иссечением дефектного места, проведения аутопластики при аневризмах.
Для восстановления объема циркулирующего ликвора пациентам показаны капельницы с раствором Альбумина, глюкозы, хлорида натрия. В случае разрыва крупного капилляра проводится переливание объемом до 2л.
Прогноз
Все зависит от типа нарушенного сосуда и своевременно приведенных лечебных действий. Конечно, в случае разрыва капилляров прогноз — благоприятный.
Последствия при травмах артериовенозных сетей – более серьезные. Особенно при начавшейся ишемии конечностей, когда ставится вопрос об ампутации.
Гнойные осложнения и снижение двигательной активности негативно сказываются на трудовом прогнозе человека. Большую роль правильное наложение жгута, проведение своевременной антибиотикотерапии и быстрота транспортировки пациента в профильное учреждение.
В качестве профилактики важно своевременно выявлять и лечить сердечные патологии, укреплять сосудистые волокна, соблюдать здоровый образ жизни, заниматься спортивными занятиями.
Материал подготовлен
специально для сайта venaprof.ru
под редакцией врача Чурилиной Е.Ю.
Специальность: дерматовенерология, общая гигиена.
Источник