Расширенный сосуд на маммографии
ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.
Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.
На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?
Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.
Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.
Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.
КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.
Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.
Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.
Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.
КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.
Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).
НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ
Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).
КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?
Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.
Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.
Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.
КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ?
Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.
ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).
ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS
Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.
Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.
Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.
Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.
Если выявлены какие-либо подозрительные изменения, которые врач не может считать стопроцентно доброкачественными, врач сделает заключение о категории Bi-RADS 3, и порекомендует УЗИ, консультацию другого специалиста (маммолога, онколога, хирурга) либо повторную маммографию через 3-6 месяцев. Например, отличить простую кисту от фиброаденомы либо от раковой опухоли можно, но иногда это затруднительно. В этом случае результат маммографии считается сомнительным.
Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.
Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.
Если в заключении написано Bi-RADS 5, это неблагоприятный результат – врач не сомневается в том, что выявленное им образование действительно злокачественная опухоль. После исследования необходимо решать вопрос о верификации опухоли и о способах лечения.
На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.
Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.
Если в заключении написано Bi-RADS 0, это означает, что данных недостаточно, чтобы определиться с заключением. Необходимо предоставить архив изображений либо выполнить исследование повторно.
Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.
Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.
КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?
Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.
При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ
Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.
В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.
Василий Вишняков, врач-радиолог
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
Кальцификация артерий молочной железы (КАМЖ) по данным цифровой маммографии у женщин служит более точным предиктором кальцификации коронарных артерий (ККА), чем стандартные кардиоваскулярные факторы риска и обладает не меньшей точностью, чем два популярных калькулятора риска.
Об этом говорят данные нового исследования, выполненного группой ученых из Медицинской школы Айкан на базе больницы Маунт-Синай в Нью-Йорке. Исследование было опубликовано онлайн 24 марта 2016г. в журнале JACC: Cardiovascular Imaging и затем было представлено на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC). Комментируя полученные данные, авторы говорят, что здоровье сердечно-сосудистой системы у женщин получает относительно мало внимания как со стороны исследователей, так и со стороны практикующих врачей, и что использование этого нового маркера риска обещает стать легко доступным способом изменить это, поскольку не требует ни дополнительных финансовых затрат, ни дополнительной лучевой нагрузки.
На самом деле, данные о взаимосвязи между КАМЖ и ишемической болезнью сердца или о корреляции между КАМЖ и коронарным кальцием публиковались и раньше, однако это первое исследование, в котором удалось продемонстрировать сильную количественную ассоциацию между КАМЖ и ККА. В принципе, отличать КАМЖ от кальцинатов в ткани молочной железы при чтении маммограммы приходится любому рентгенологу, однако в настоящее время описание КАМЖ не принято включать в стандартное маммографическое заключение. Авторы работы надеются, что по мере привлечения внимания к данной проблеме КАМЖ войдет в обычные шаблоны заключений, как это произошло с плотностью молочной железы, описание которой сейчас является обязательным не менее, чем в 20 штатах США.
Во время пресс-конференции вице-президент АСС д-р Мэри Норин Уолш заявила, что возможность одновременного скрининга рака молочной железы и болезней сердца является прекрасным предложением для женщин, и что результаты данного исследования в перспективе могут изменить сложившуюся практику, жизнь пациенток и, возможно, клинические рекомендации, во всяком случае, в той их части, где говорится о том, каким женщинам и с какой частотой должна предлагаться маммография.
В данном исследовании участвовали 325 не имеющих клинических симптомов женщин, которым в течение 1 года была выполнена и цифровая маммография, и компьютерная томография грудной клетки. В общей сложности у 33 женщин имелся установленный диагноз ишемической болезни сердца, так что в окончательный анализ можно было включить 292 пациенток (в среднем возрасте 61,5 лет). При использовании 12-балльной порядковой шкалы оценки кальцификации коронарных артерий оценка 4 балла и выше соответствовала умеренной ККА. В общей сложности ККА была обнаружена у 47,6% женщин.
Для оценки КАМЖ также использовалась 12-балльная шкала, учитывавшая количество пораженных сосудов молочной железы, длину пораженного участка сосуда и плотность кальция в его просвете. Аналогично оценке ККА, для КАМЖ результаты также делились на три категории по мере возрастания тяжести: 0 баллов, от 1 до 3 баллов и от 4 до 12 баллов. КАМЖ была обнаружена у 42,5% женщин. Для нее были обнаружены ассоциации с увеличением возраста (P<0,0001), наличием артериальной гипертензии (P=0,0007) и хронических болезней почек (P<0,0001).
Оценки ККА и КАМЖ также в значительной мере согласовывались друг с другом (P<0,0001). В отношении КАМЖ не было обнаружено никаких определенных паттернов, однако, даже самая слабая степень кальцификации артерий груди коррелировала с наличием кальция и в коронарных артериях. В целом диагностическая точность наличия оценки КАМЖ выше нуля составляла 70%, при этом чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценность составили, соответственно, 63%, 76%, 70% и 69%.
В некорректированном анализе достоверные ассоциации с наличием оценки ККА выше нуля были обнаружены для оценки КАМЖ от 4 до 12 баллов, возраста, артериальной гипертензии, сахарного диабета и хронических болезней почек. Тем не менее, после учета потенциальных искажающих факторов достоверность ассоциаций сохранилась только у КАМЖ 4-12 баллов (отношение шансов [ОШ] 3,2), возраста (ОШ 2,0) и наличия артериальной гипертензии (ОШ 2,2).
Затем авторы исследовали взаимосвязь между КАМЖ и ККА, с одной стороны, и двумя калькуляторами риска – Фремингемским калькулятором (FRS) и Уравнением для объединенных когорт из рекомендаций по холестерину 2013 г. (PCE). У всех пациенток соответствие между категорией риска по Фремингемской шкале и категорией риска по данным ККА и КАМЖ составило лишь 57% для ККА и 55% для КАМЖ. Степень соответствия с данными калькулятора PCE было даже более низким и составляло всего 47% для ККА и 54% для КАМЖ. Авторы работы комментируют, что эта достаточно низкая степень соответствия между категориями риска по данным ККА и КАМЖ и категориями риска для калькуляторов FRS и PCE отражает известную информацию о достаточно слабой корреляции между наличием кальцифицированных атеросклеротических бляшек и алгоритмами, которые основаны на факторах риска.
Показатель КАМЖ оказался экивалентным обоим калькуляторам риска в отношении идентификации женщин с оценкой ККА выше 0, при этом площадь под кривой для него составила 0,73, для FRS – 0,72, а для PCE – 0,71. Примечательно, что дополнительный анализ, в который были включены и те 33 женщины, у которых уже имелся диагноз коронарной болезни сердца, выявил значительную аддитивную ценность КАМЖ по отношению и к FRS, и к PCE.
Почему же оценка КАМЖ еще не вошла в рутинную практику. Отвечая на этот вопрос, авторы исследования исходят из того, что КАМЖ является предиктором ККА, а коронарный кальций, хотя и уже вошел в клинические рекомендации, тоже пока еще не стал привычной частью рутинной практики. Мало того, что практикующим врачам еще только предстоит освоиться с концепцией ККА и научиться действовать в соответствии с ней, теперь им еще придется обращать внимание на показатель, который выявляется в качестве дополнительной информации при совершенно другом исследовании, которое выполняется по далеким от кардиологии показаниям.
Еще одним барьером является отсутствие научно обоснованных данных о том, что использование КАМЖ влияет на клинические исходы. На самом деле, пока еще не угас интерес к исследованиям такого рода для коронарного кальция, например, таким как продолжающееся в настоящее время исследование ROBINSCA.
Тем не менее, по мнению авторов сопровождающей публикацию редакционной статьи, для практической медицины просто ждать результатов дальнейших исследований будет не лучшим решением. Они подчеркивают, что наиболее важной находкой обсуждаемой работы стала демонстрация почти 70% положительной предсказательной ценности КАМЖ в отношении идентификации женщин с ККА. Даже в младших возрастных подгруппах у каждой второй пациентки с КАМЖ обнаруживался коронарный кальций.
Следует, однако, иметь в виду, что в данной работе кальцификация артерий груди выявлялась заметно чаще (у 42,5% женщин), чем в предшествующих исследованиях (примерно 10-12% участниц). Вероятно, это может быть связано с использованием цифровой маммографии, с одной стороны, и с тем, что в популяции пациенток с показаниями для компьютерной томографии риск может быть выше, с другой. Тем не менее, по приводящимся в редакционной колонке оценкам, даже если КАМЖ будет выявляться лишь в 10% из примерно 37 миллионов ежегодно выполняемых маммограмм, это обеспечит ежегодное выявление двух-трех миллионов миллионов женщин с преждевременным развитием коронарного атеросклероза. Это значит, что каждый году у 2-3 миллионов женщин можно будет начать профилактику, и это не потребует никаких других диагностических вмешательств, хотя, конечно, для этого придется обучить медицинское сообщество и включить оценку нового параметра в стандарты и алгоритмы оказания помощи.
Если думать о перспективах, вполне вероятно, что в будущем у определенных женщин будет возможно проведение тройного скрининга с помощью одной компьютерной томографии – с целью выявления рака молочной железы, рака легкого и атеросклероза.
Источник