Расширены сосуды в щитовидке
Общие сведения о допплеровском УЗИ ЩЖ
• Все современные ультразвуковые аппараты оснащены технической возможностью допплеровского УЗИ.
• Любое УЗИ щитовидной железы обязательно должно проводиться с допплеровской диагностикой кровотока железы. Отсутствие этой части исследования при УЗИ указывает на неполноценность диагностики.
• При УЗИ щитовидной железы врач должен выявить интенсивность кровотока и наибольшую пиковую скорость в щитовидных артериях.
Если Вам сообщают, что допплеровское исследование щитовидной железы проводится отдельно от исследования «УЗИ щитовидной железы» и его цена дополнительная, то это ― признак административной хитрости.
Не существует каких-то особых показаний к допплерографии щитовидной железы. Все состояния щитовидной железы подлежат ультразвуковой допплеровской диагностике.
При каждом УЗИ щитовидной железы показана и обязательна Допплерография. ПРЕИМУЩЕСТВА же допплерографии заключаются в:
• Оценке функционального напряжения всей железы и ее частей (в т.ч. узлов),
• Выявлении признака рака узлов щитовидной железы.
Что должно быть в Протоколе УЗИ
Врач-УЗИ (сонолог) должен сообщить в документе «Протокол УЗИ ЩЖ» следующее:
• Интенсивность кровотока отдельно для каждой доли и перешейка ЩЖ,
• Определять интенсивность кровотока тремя признаками: малое, умеренное (среднее) и значительное усиление кровотока,
• Для каждой доли ЩЖ ― максимальную пиковую систолическую скорость кровотока (максПССК) в конкретном числовом значении, применяя величины в смс,
• Для узла (-ов) щитовидной железы указывать ― интенсивность кровотока (малая, умеренная, значительная), характер распределения сосудов (упорядоченное или неупорядоченное).
Васкуляризация ― что это такое?
В «Протоколах УЗИ ЩЖ» врачи часто применяют слово «васкуляризация». Эта васкуляризация, по их выражению, может быть «не измененной», «увеличенной», «уменьшенной» и пр. Что такое васкуляризация щитовидной железы?
По-латински сосуд (кровеносный) ― vas (вас). Следовательно, «васкуляризация» ― это «сосудистость». Вот врачи и пишут о сосудистости щитовидной железы. Это выражение воспринимается странно. Как-то не по-русски. Но это никто не замечает, поскольку по-латыни не так заметно и, к тому же, «васкуляризацию» используют все врачи УЗИ. Васкуляризация стала привычной… врачам.
Эта «васкуляризация» пришла в профессиональный обиход из англоязычных научных статей. В таком заимствовании не было и нет потребности, но стремление «наших» к загранице так велико, и так хочется ПИСАТЬ НАУЧНО УМНО, что вместо русских слов специалисты в данном случае стали применять эту «васкуляризацию».
Заметьте, что англичане склонны сокращать. Вместо словосочетания «щитовидная железа» (у них ― Thyroid Gland) говорящие и пишущие на английском языке врачи применяют лишь одно слово ― Thyroid. Почти также у них произошло с «васкуляризацией».
В действительности, при УЗИ врачи видят наполнение сосудов кровью, а количество сосудов существенно не меняется. Поэтому правильно писать не о васкуляризации (сосудистости), а о кровотоке.
В научных и научно-популярных изданиях от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова вы, читатель, никогда не увидите слово «васкуляризация» применительно к описанию реальной ультразвуковой картины. Лишь в качестве подобного пояснения значения терминов для пациентов и специалистов. Грамотно писать и говорить о «кровотоке», то есть об интенсивности и скорости «кровотока» железы.
Интенсивность кровотока щитовидной железы
Кровоток в ЩЖ определяется в режиме ЦДК или ЭДК. Многие врачи применяют ЦДК, а не ЭДК, несмотря на меньшее количество искажений при ЭДК. Наша Клиника предлагает всем коллегам выполнять оценку интенсивности кровотока в ЩЖ с помощью ЭДК, а скорость крови в режиме ЦДК, так как ЦДК позволяет цветом различать артерии от вен.
Рисунок 2. Два варианта ультразвукового допплеровского режима ― ЦДК (цветовое допплеровское картирование) и ЭДК (энергетическое допплеровское картирование). Программа УЗ-аппарата показывает сосуды цветом. Красным и синим при ЦДК и алым ― при ЭДК. При ЦДК видны сосуды (артерии и вены), несущие кровь в разных направлениях). При ЭДК не видно направления течения крови, но меньше погрешностей.
Допустим, врач правильно настроил допплеровские параметры своего УЗ-аппарата (в зависимости от настроек интенсивность кровотока может оказаться разной). Врач должен раздвинуть на своем видимом поле допплеровскую карту максимально широко, охватывая всю видимую часть ЩЖ. Попытка определить интенсивность кровотока в маленьком допплеровском окошке усложнит процесс и может способствовать ошибке.
Рисунок 3. Разные настройки режима ЭДК ультразвукового допплеровского исследования. Представлена одна и та же проекция правой доли щитовидной железы. Период между снимками ― 1 минута. Слева ― с нормальными базовыми настройками (смотрите справа значения PRF), справа ― с настройками более высокой чувствительности. Видно, что при изменении настроек определяется не нормальный, а усиленный кровоток.
Специалист должен просмотреть датчиком каждую долю и перешеек ЩЖ, продвигая датчик вдоль и поперек, определяя, таким образом, количество сосудистых элементов, которые программа окрашивает в цвета. При ЭДК ― обычно в алый цвет, при ЦДК ― в два цвета ― красный и синий.
Существуют 6 вариантов интенсивности кровотока в ткани щитовидной железы:
• Ослабленный,
• Нормальный (в составе нормального – оптимальный),
• Малого усиления,
• Умеренного усиленный,
• Значительно усиленный,
• Очень значительно усиленный.
Ослабленная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы не видны или имеется 1-2 малого диаметра.
Нормальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 3-4 до 10, без расширения магистральных сосудов.
Оптимальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ около 5-7, без расширения магистральных сосудов.
Малое усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 10-12 до 20-25, с расширением некоторых сосудов.
Умеренное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 20-25 до 35-40, с расширением магистральных сосудов внутри и по периметру доли.
Значительное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ более 40, с расширением многих сосудов.
Очень значительное усиление интенсивности кровотока ― почти полное заполнение щитовидной железы сосудистыми элементами.
Рисунок 4. УЗИ ― допплеровское исследование интенсивности кровотока щитовидной железы. Показаны несколько вариантов: Ослабленный кровоток, нормальный кровоток, Малое усиление кровотока, Умеренное усиление кровотока и Значительное усиление кровотока.
О чём сообщает интенсивность кровотока в ЩЖ? Это очень важный вопрос! Наши коллеги думают о том, что на кровоток влияют какие-то активные химические вещества организма и связывают это с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Нигде и ни в каких изданиях по УЗИ (статьях и руководствах) специалистов разных стран, кроме нашей Клиники, вы не встретите чёткого и конкретного пояснения механизма изменения кровотока в сосудистой сети щитовидной железы!!! Из текста этих «научных» работ видно, как авторы осторожны в своих выводах (Некоторые из них пишут, что якобы усиление кровотока может быть признаком воспаления). Просто удивительно, как им в голову не приходит, что мышечный тонус сосудов прямо управляется периферической вегетативной НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ (пВНС)! Ведь научной медицине известно, что именно пВНС регулирует тонус сосудов (Причина также проста ― многие десятилетия во всём мире врачей не обучают знаниям о пВНС и влиянии нервной системы на деятельность органов).
Итак, величина интенсивности кровотока в щитовидной железе прямо сообщает о том, с какой интенсивностью нервная система перенапрягает части железы. Ведь часто видно, что количество сосудистых элементов (т.е. интенсивность кровотока) не одинаково в правой и левой долях и может быть разным внутри одной доли (в её крупных частях (сегментах). Эта особенность не может быть контролируема только химически, так как химические вещества одинаково распределены в крови, но именно нервные стимулы могут по-разному влиять на разные части ЩЖ. Всё это было подробно пояснено доктором А.В. Ушаковым в его справочном руководстве для врачей «Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии щитовидной железы» (2018).
Какой вывод следует, если при допплеровском исследовании выявлено усиление кровотока? О чём думать? Усиление кровотока (или васкуляризации) прямо сообщает об увеличении нервной стимуляции щитовидной железы. То есть свидетельствует об избыточном перенапряжении ткани железы. Такое состояние способствует истощению и затем разрушению (деструкции) клеток щитовидной железы. В ответ на гибель клеток, с током крови в ткань ЩЖ проникают иммунные клетки (лимфоциты), очищают от разрушенных элементов ткани и способствуют регенерации. Это реальность, заметная при УЗИ, известная МЕДИЦИНЕ, как науке, но исключенная и неизвестная врачам, которые, как они думают, занимаются «наукой».
Скорость кровотока
Специальный допплеровский режим позволяет измерить скорость кровотока в верхней и нижней артериях долей щитовидной железы.
Определяется пиковая скорость крови, то есть наибольшая скорость среди разных потоков внутри артерии. Дело в том, что стенки сосудов тормозят движение крови, а центральная область сосуда движется с большей скоростью. Поэтому современные аппараты УЗИ способны определить скорость разных зон в сосуде и показать наибольшую, т.е. ПИКОВУЮ скорость кровотока. При этом определяется пиковая скорость в момент прохождения пульсовой волны, создаваемой сокращением сердца ― Пиковая Систолическая Скорость Кровотока (ПССК).
Но в зависимости от места расположения метки в щитовидной артерии, имеющей изгибы, сужения (с расширениями) и ответвления, пиковая скорость может быть разной. Поэтому важно, чтобы врач не только формально выявил ПССК, но выявил максимальную ПССК. Для этого врачу требуются знания, навык и, конечно, ― время.
Наиболее удобной для измерения ПССК является верхняя щитовидная артерия в связи с более поверхностным её нахождением, а также постоянством расположения самой артерии и её передне-медиальной ветви. Даже если условия предоставляют возможность и требуют оценки ПССК в нижней щитовидной артерии, всегда требуется измерение вместе с тем ПССК верхней артерии. Такая практика сохранит преемственность в диагностике. То есть можно будет сравнить значения с предыдущими, настоящими и последующими данными.
Варианты оценки Пиковой Систолической Скорости Кровотока
(По данным Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова, 2018)
• Ослабленная ПССК ― менее 20 см/с.
• Нормальная ПССК ― 20-30 см/с.
• Оптимальная ПССК ― 23-28 см/с.
• Малое усиление ПССК ― 30-50 см/с.
• Умеренное усиление ПССК ― 50-80 см/с.
• Значительное усиление ПССК ― более 80 см/с,
• Очень значительное усиление ПССК ― более 120 см/с.
Рисунок 5. Варианты Пиковой Систолической Скорости Кровотока (ПССК). Спектральная допплеровская диагностика кровотока щитовидной железы. Представлены основные случаи ПССК: Ослабленная, Нормальная, Малого усиления, Умеренного усиления, Значительного и Очень значительного усиления.
Если имеется усиление ПССК, то приходится судить об усиленном влиянии на ткань щитовидной железы и её сосуды со стороны периферической вегетативной нервной системы (пВНС). Увеличение ПССК может определяться при разных состояниях гормонального обмена ― эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе. Это связано с ведущей ролью пВНС в деятельности щитовидной железы.
Эти значения справедливы для кровотока в сосудах узлов ЩЖ. По ПССК сосудов узлов можно судить о том, насколько активен процесс в ткани узлов щитовидной железы. Такой процесс может быть связан не только с интенсивностью образования гормонов, но и с явлениями размножения клеток (пролиферации) или их разрушения (деструкции). Всё это должен оценивать компетентный специалист и пояснять пациенту.
В Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова каждому пациенту определяется интенсивность кровотока и ПССК для долей щитовидной железы. Результаты сообщаются в «Протоколе УЗИ ЩЖ», в т.ч. распечатываются снимки долей в режиме ЭДК и со значениями ПССК.
Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы
При описании узлов в Протоколе УЗИ врач должен сообщить об интенсивности узлового кровотока и его особенностях расположения в узле. В режиме ЦДК или ЭДК.
Кровоток узла может быть ослабленным, малым, умеренным и значительным. Эта характеристика важна для оценки скорости и течения процессов в узлах. Определение величины интенсивности кровотока узлов поможет в прогнозе изменений узлов в соответствии с их стадиями.
Рисунок. 6. Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы. Показаны несколько вариантов интенсивности кровотока: Малой интенсивности, Умеренной интенсивности, Значительной интенсивности.
Сосуды узла могут определяться по периметру и внутри узла. Информация о том, что кровоток узла «смешанный» (то есть внутри и вокруг узла) не имеет особой клинической ценности, так как может также часто встречаться как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах.
Рисунок. 7. Неупорядоченный кровоток узлов щитовидной железы.
Клиника щитовидной железы доктора А.В. Ушакова ввела такой признак оценки кровотока как его «упорядоченность». Под упорядоченностью кровотока узла понимается расположение сосудов в соответствии с естественным сегментарным устройством ткани узла. Упорядоченность кровотока узлов может быть в разной степени выражена. Беспорядочный кровоток (т.е. независимо от сегментов) относится к важному признаку злокачественности ткани узла. Такое беспорядочное расположение сосудов возникает при неравномерном и несегментированном прорастании сосудов вместе с образованием раковой ткани.
В завершении…
Вы ознакомились с обзором допплерографии щитовидной железы для пациентов. Врачебные особенности такой диагностики гораздо шире, имеют свои особенности и правила, которые доктор А.В. Ушаков передаёт врачам УЗИ (сонологам) во время непосредственного обучения и в своих монографиях.
Рисунок 8. Главный врач Клиники щитовидной железы, к.м.н. А.В. Ушаков проводит обучение специалистов УЗИ.
Источник
Изменения в размерах щитовидной железы – один из самых верных признаков дисфункции органа. Что вызывает рост щитовидки и какое лечение необходимо, может быть определено только тщательным медицинским обследованием.
Почему увеличивается щитовидка
Щитовидная железа расположена в нижней части шеи, с обеих сторон трахеи. Максимальный объем органа у женщин составляет 18 см 3, а у мужчин – 25 см 3.
Железа вырабатывает два гормона: тироксин и трийодтиронин. Для их производства организм нуждается в йоде. Гормоны щитовидной железы влияют практически на весь обмен веществ, поэтому нарушения в выработке гормонов являются типичными симптомами этого состояния.
Функция щитовидной железы напрямую контролируется гипофизом, гормоном ТТГ. Если железа не производит достаточного количества гормона, уровень ТТГ увеличивается, и это стимулирует работу железы, в противном случае уровень ТТГ уменьшается.
Наиболее распространенная причина увеличения щитовидной железы – дефицит йода. Организм противодействует уменьшению выработки гормонов из-за дефицита йода путем увеличения размера щитовидной железы.
Есть несколько других возможных причин увеличения щитовидки:
- воспаление щитовидной железы;
- гиперактивность щитовидки;
- доброкачественные узлы щитовидной железы;
- злокачественные опухоли.
Заболевания щитовидной железы также называют узловой струмой.
Увеличение щитовидной железы из-за дефицита йода
Для образования гормонов щитовидной железы необходимо адекватное потребление йода. В районах с тяжелым дефицитом йода его недостаточное потребление приводит к слабой выработке гормонов у жителей и практически поголовной заболеваемости.
Дефицит йода особенно часто возникает у беременных женщин: в этот период потребность в этом элементе повышается. По статистике, примерно половина будущих мам страдает по крайней мере от небольшого дефицита йода.
При отсутствии доступного йода щитовидная железа обычно вырабатывает достаточное количество гормона щитовидной железы, но расплата за это – увеличение органа. В зависимости от стадии увеличения, зоб сначала становится ощутимым, а затем видимым невооруженным глазом.
При большом зобе пациенты чувствуют сильное давление в шее, им сложно дышать и глотать. При отсутствии лечения увеличенная щитовидная железа становится огромной.
Профилактика зоба возможна путем правильного потребления йода. Можно использовать йодированную поваренную соль или специальные добавки, выписанные эндокринологом. Адекватное потребление йода очень важно во время беременности и в подростковом возрасте.
Суточная потребность в йоде зависит от возраста (европейские нормы):
- 50 мкг/сутки до 1 года;
- от 2 до 6 лет – 90 мкг в день;
- от 7 до 12 лет суточная потребность – 120 мкг;
- для взрослых – 150 мкг в день;
- для беременных и для грудного вскармливания – 200 мкг в день.
При дисфункции щитовидной железы гипертрофия щитовидной железы может не возникать. В случае более серьезного дефицита йода или другой дисфункции, когда щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества гормона, пациенты жалуются на:
- усталость и сонливость;
- плохую способность к концентрации;
- частые заболевания простудой;
- выпадение волос;
- сухость кожи;
- запоры;
- увеличение веса;
- слабое сердцебиение;
- нерегулярные менструации.
В этом случае лечение заболевания возможно путем приема гормонов щитовидной железы.
Недостаток йода в организме
Обратите внимание, что в случае других проблем со щитовидной железой: воспаление, повышенная активность – потребление йода может вызвать или усугубить симптомы.
Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз)
В случае сверхактивной щитовидной железы – гипертиреоза – организм вырабатывает слишком много гормонов.
- Существует форма гиперфункции, когда в железе есть один гиперактивный участок, и именно он вызывает увеличение выработки гормонов.
- Есть также случаи, когда гиперактивна вся щитовидная железа. Это Базедова болезнь. Один из симптомов заболевания – быстрая работа сердца и увеличение щитовидной железы. В этом случае также растет зоб.
Независимо от основной причины, в случае сверхактивной щитовидной железы, типичные симптомы появляются вместе с ростом органа.
У пациентов заметны:
- потеря веса с повышенным аппетитом;
- диарея;
- слабость;
- дрожание конечностей (тремор);
- постоянно влажная кожа рук;
- непереносимость жары;
- повышенное потоотделение;
- плохая концентрация;
- эмоциональная нестабильность;
- нарушения сна;
- увеличение сердечного ритма;
- повышение артериального давления.
Лечение зависит от причины. В легкой стадии можно принимать лекарства, уменьшающие выработку гормонов, но также болезнь может потребовать хирургического вмешательства или лечения изотопами.
Тиреоидит
Увеличение щитовидной железы также может быть связано с различными воспалительными заболеваниями щитовидной железы.
Например, безболезненная гипертрофия щитовидной железы является одним из ведущих признаков подострого воспаления лимфоцитов. К сожалению, симптомы этой патологии слабо выражены, и болезнь часто не распознается. Напротив, при остром воспалении щитовидной железы отек щитовидной железы сопровождается болью и высокой температурой.
Тиреоидит
Типичные симптомы хронического лимфоцитарного тиреоидита (или тиреоидита Хашимото) – зоб и гипотиреоз. Причина патологии в том, что иммунная система пациента вырабатывает антитела против собственной щитовидной железы, что вызывает постоянное разрушение тканей. Когда много клеток щитовидной железы становятся нефункциональными, они не могут производить гормоны, поэтому развиваются очевидные симптомы.
Диагностика, выявляющая причины увеличения щитовидной железы?
Диагностика и лечение гиперплазии щитовидной железы определяются основными заболеваниями.
После осмотра эндокринолог назначает анализы крови на уровень гормонов щитовидной железы и УЗИ щитовидки.
- Лабораторный тест показывает концентрацию гормона ТТГ, т.е. по результатам врач может сразу же определить чрезмерное или недостаточное функционирование щитовидной железы.
- Ультразвуком исследуют степень увеличения и строение органа, включая важный вопрос – есть ли узлы.
Дополнительно может проводиться изотопное исследование, выявляющее любые узлов щитовидной железы или в случае подозрения на рак – биопсия. Несмотря на то, что рак щитовидной железы встречается редко, его нельзя полностью исключить, поэтому важно проверить орган на наличие злокачественных новообразований.
Источник