Расслоение сосуда на сердце
Сосудистые патологии, хотя и не выделяются в отдельную категорию расстройств, часто оказываются изолированными.
Нарушения, затрагивающие крупнейшую артерию человеческого организма смертельны в большинстве случаев. Требуется немедленное лечение. Проблема в том, что не всегда можно заподозрить неладное достаточно быстро.
Расслоение аорты — это нарушение целостности сосуда без деструкции (разрыва) ее внешнего слоя. В норме артерия имеет 3 структуры: внутреннюю выстилку, средний мышечный пласт и серозную внешнюю оболочку.
Процесс прогрессирует постепенно. По мере его развития обнаруживается разрушение внутреннего слоя, затем болезнь может на некоторое время остановиться. Но исход всегда один — разрыв аорты, массивное кровотечение и смерть в считанные секунды.
Симптомы возникают сравнительно поздно, когда процесс в самом разгаре, что делает раннюю диагностику случайной.
Учитывая недостаточную информированность пациентов, отсутствие внимания к собственному здоровью, становится понятно, откуда столь высокая летальность (погибает до 70% больных).
Механизм развития
В основе лежит снижение эластичности или органические, клеточные изменения структур аорты. Ткани размягчаются, легко поддаются деструкции. Обычно речь о врожденных факторах, в 20% ситуаций имеет место приобретенная причина патологического процесса.
Расстройство формируется постепенно. Стремительного разрыва не наблюдается. Сначала кровь проникает между внутренней и средней выстилками (диссекция). Затем вовлекается пространство, отграничивающее мышечный слой от внешней оболочки.
Давление на серозную структуру растет стремительно. На такие нагрузки она не рассчитана. Наступает разрыв, массивное кровотечение.
Часто пациент не успевает понять сути. Последнее, что чувствует человек — резкая боль на уровне грудины. Затем сознание теряется, наступает смерть.
Разница между расслоением и отслоением
Не стоит путать термины. Есть схожее по звучанию отслоение аорты сердца. Это хирургическое понятие. Оно используется для обозначения мобилизации сосуда. То есть его отграничения от других тканей и перемещения в операционное поле.
Ничего общего с неотложным состоянием такое понятие не имеет. Отслойка термин также сторонний, к аорте его вообще не применяют.
Классификация
Типизация патологического процесса проводится по множеству оснований. Они имеют значение для практикующих специалистов и теоретиков, но мало, что говорят пациенту. Все же стоит ознакомиться с некоторыми распространенными вариантами. Критериев несколько.
Локализация нарушения. Сложная для восприятия. Основная — классификация по Де Бейки. Согласно ей, называют три формы нарушения:
- Первый тип. Начало расслоение берет в восходящем отделе аорты, распространяется на брюшной и грудной. Считается едва ли не самым тяжелым видом, поскольку площадь деструкции велика. Симптомы характерные. Возникают рано.
- Второй тип. Локализация идентичная. Но вовлекается только дуга и восходящий отдел. Участок достаточно отграничен, потому операционное поле хорошо видно, что и позволяет добиться высоких результатов терапии.
- Возможно распространение патологического процесса только на нисходящие структуры. Признаки почти не обнаруживаются даже на выраженной стадии. До того момента, пока не станет слишком поздно. Это третий тип.
Методика подразделения используется хирургами для выявления точной локализации, распространенности расстройства, планирования вмешательства.
Есть упрощенная Стенфордская классификация. Она называет только расслоение восходящего отдела аорты и нарушение целостности нисходящей части.
Используется и классификация по продолжительности патологического процесса:
- Острое расслоение. От момента начала аномальных трансформаций до окончания второй недели. Не сопровождается какими бы то ни было симптомами, что делает диагностику почти невозможной. Жалоб нет, отсутствует и повод для обращения к врачу.
- Подострая форма. От 2 недель до 2 месяцев. Признаки минимальные, неспецифичные. Вроде распирания в грудной клетке, слабости, нестабильности артериального давления. В любой момент может наступить неотложное состояние и гибель больного.
- Хронический тип. До полугода. Клиника минимальная.
Внимание:
Мало кто переживает первые же 20-30 дней. Обычно 70% больных погибает в начальные 10 суток от старта. Пик приходится на неделю.
Можно типизировать нарушение в зависимости от стадии:
- Диссекция аорты — проникновение крови между внутренней выстилкой и мышечным слоем.
- Второй этап процесса сопровождается попаданием жидкой ткани на границу мускульных структур и серозной оболочки.
- Последняя фаза — разрыв сосуда и массивное кровотечение.
Симптомы в зависимости от формы
Признаки отличаются только при оценке острого и хронического типа. Локализация не дает специфики.
Неотложное состояние
Сопровождается выраженной клиникой.
- Невыносимая боль в грудной клетке, чуть ниже шеи или в области между лопаток. Сопровождается давящими ощущениями, прострелами, распиранием в пораженном участке. Возникает внезапно, в один момент.
- Слабый пульс, предобморочное состояние, повышенная потливость и бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Подобные реакции типичны и для заболеваний сердца, потому понять сразу, что произошло, невозможно. Коллапс приводит к терминальной фазе, смерти больного. Если не оказать первую помощь.
- Стремительный скачок артериального давления. На 30-50 мм ртутного столба в короткие сроки. За несколько минут. Это опасно само по себе. Есть риск инсульта или инфаркта. Затем, по мере прогрессирования нарушения гипертензия сменяется глубоким, критическим падением показателя артериального давления.
- Одышка. Выраженная.
- Тахикардия. Которая по мере приближения коллапса сменяется обратным процессом.
Это типичные признаки. Есть и более редкие симптомы расслоения аорты, которые встречаются у 2-20% пациентов.
Среди них:
- Нарушения периферического кровотока. Страдают ноги, руки. Сопровождаются болью, бедностью кожи, ощущением бегания мурашек, как будто конечности затекли.
- Почечная недостаточность. Отсутствие мочи или стремительное снижение количества диуреза, болевой синдром в области поясницы.
- Дискомфорт в животе, метеоризм, понос или запор (намного чаще) при развитии ложных болезненных позывов на опорожнение (тенезмы). Причина — в падении скорости и эффективности кровотока в пищеварительном тракте. Крайне редкое явление, но возможно и такое.
- Цереброваскулярная недостаточность. Не обязательно инсульт. Вероятна транзиторная ишемия. Сопровождается головной болью, дезориентацией в пространстве, снижением рефлексов, очаговой неврологической симптоматикой.
- Инфаркт или временные нарушения трофики миокарда. Боли в грудной клетке, увеличение ЧСС, прочие признаки.
- Часто возникают обмороки. Они могут перейти в кому, из которой пациента уже не вывести.
Хроническая форма
Клиническая картина вялая, потому как нарастает она постепенно. Продолжительность развертывания полного симптоматического комплекса — около дня-двух.
Проявления таковы:
- Боли в животе. На уровне надчревной области, чуть ниже. Может быть разлитой, без четкой локализации. Сопровождается метеоризмом, тошнотой, поносами. Запорами (нарушениями стула). Обнаруживаются тенезмы. Дискомфортные позывы к дефекации без результата.
- Боли в грудной клетке. В данном случае локализация дискомфорта зависит от расположения участка расслоения. Восходящая часть — место чуть под шеей, дуга и ниже — между лопатками и т.д. Возможны неприятные ощущения в брюшной полости. Типичный признак расслоения аорты.
- Дисфагия, нарушения процесса говорения, вплоть до полного исчезновения голоса. Обуславливаются компрессией нервов, участвующих в проведении импульсов от головного мозга.
- Стенокардические боли. Возникают резко, отличаются высокой силой, пульсируют в такт биению сердца.
- Потемнение в глазах, одышка, нарушения сознания, синкопальные состояния. Обуславливаются все той же причиной — острое ослабление кровообращения головного мозга, трофики (питания) кардиальных структур по коронарным артериям.
- Отеки. Обычно периферические. Страдают нижние конечности.
- Бледность кожных покровов. Также кончиков пальцев, ногтей, слизистых оболочек.
Вне зависимости от клинической картины, вероятность гибели всегда примерно одинакова. Роль играет расположение очага.
Максимальный риск наблюдается в первые 7 дней (60% фатальных итогов). В перспективе месяца — порядка 80%. Около 40% людей умирают еще до диагностики.
Шансов на спонтанное излечение нет. Летальный исход — единственно возможный. Требуется оперативное вмешательство.
Причины
Как было сказано, основу составляют врожденные патологии. Какие именно:
- Коарктация аорты. Сужение артерии на определенном участке. Сопровождается массой прочих симптомов и требует лечения сама по себе. Аорта не всегда начинает расслаиваться.
- Стеноз аортального клапана. Приводит к росту давления в крупнейшем сосуде человеческого организма. В зависимости от прочих факторов, может закончиться аневризмой, спонтанным разрывом или рассматриваемым состоянием.
Есть и более редкие отклонения. Генетического, наследственного характера. Синдромы Элерса, Морфана.
Приобретенные причины многочисленны:
- Беременность, тяжелый токсикоз. Обычно поздняя гестация, с первым ребенком. Относится к возможным осложнением у «старородящих» женщин. Вероятность не выше 3-5%.
- Ятрогенный фактор. Связанный с действиями врачей по обследованию. Обычно после введения катетера в аорту.
- Травмы грудной клетки. Переломы, сильные ушибы. Вероятность также не велика, потому как скелет надежно прикрывает мягкие ткани.
- Аортит. Воспаление стенок артерии инфекционного, грибкового, намного реже аутоиммунного происхождения. Встречается нечасто. Примерно в 3% всех описанных случаев.
- Проведенные операции. В качестве маловероятного осложнения.
- Гипертоническая болезнь. Текущая длительно, с высокими. Стабильными показателями артериального давления.
- Атеросклероз аорты. Также продолжительный, на фоне стеноза или закупорки сосуда холестериновой бляшкой, ее кальцификацией. Корреляции между длительностью патологического процесса и вероятностью неотложного состояния как таковой нет.
Причины используются врачами для выявления этиологического фактора, т.е. происхождения болезни. Без устранения этого момента полноценного лечения быть не может. Вероятен рецидив или раннее осложнение после проведенной операции.
Диагностика
Проводится срочно. Времени на длительные раздумья нет. Основная проблема — в недостаточной компетентности, осведомленности докторов.
Качественно обнаружить патологический процесс может сосудистый хирург. Таковых огромный дефицит в условиях провинциальных поликлиник по России и странам бывшего Союза. А доктора общего профиля не имеют достаточного опыта и уровня квалификации.
Рекомендуется обращаться к хирургу и максимально подробно излагать жалобы. Это позволит доктору сложить в голове четкую клиническую картину.
В обязательном порядке проводится сбор анамнеза.
Прочие методы:
- Измерение артериального давления (обнаруживается перепад на двух руках более чем в 10 мм ртутного столба).
- Аускультация. Выслушивание сердечных тоном. Обнаруживаются синусовые шумы.
- Рентгенография грудной клетки. С прицельной визуализацией аорты. Также требуется высокий уровень профессионализма врача и его ассистента.
- Ультрасонография. Основная методика диагностики.
- Обязательно проводится МРТ. Возможность нужно изыскать в короткие сроки. Позволяет визуализировать каждый миллиметр обследуемых тканей.
К прочим способам прибегать времени нет. Это необходимый минимум. Можно управиться буквально за сутки. Потому обследование в идеале проходить в условиях стационара.
Но ни пациент, ни врач не знают о необходимости госпитализации. Драгоценное время теряется, риски растут.
Поскольку возможность высокотехнологичных исследований мало, где присутствует, приходится ограничиваться УЗИ и рентгеном. Чего обычно хватает для установления диагноза, если врачи проявляют достаточно внимания.
Лечение
Терапия строго хирургическая. Срочная. Медлить нельзя. В редких случаях удается стабилизировать состояние без подобного вмешательства и так вести пациента годами (хронические формы). Все же радикальный способ остается золотым стандартом.
Проводится открытым доступом. Суть — в протезировании пораженного участка расслоившейся аорты по всей протяженности структуры.
Это трудное вмешательство, потому проводится оно далеко не везде, требует высокого уровня профессионализма докторов.
По окончании показано проведение медикаментозной терапии. Потому как первопричина никуда не девается. Возможна провокация рецидива или же расслоения аорты в другой локализации.
Этиотропная терапия зависит от патологического процесса-провокатора.
Обязателен контроль артериального давления (используются бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ для снижения показателя), частоты сердечных сокращений (при наличии функциональных и органических расстройств применяются кардиопротекторы вроде Милдроната, гликозиды — Дигоксин, антиаритмические по показаниям — Хинидин).
Помимо назначают статины для выведения холестерина и растворения уже сформировавшихся бляшек — Аторис, прочие. Антиагреганты для нормализации текучести крови (Аспирин Кардио, Гепарин).
Некоторые патологии сами по себе требуют оперативного лечения: пороки, запущенные формы атеросклероза.
Вопрос, проводиться ли хирургическую коррекцию параллельно устранению расслоения или планировать отдельный акт — решается врачами.
По окончании обязательна коррекция рациона (минимум соли, до 7 граммов в день, жиров животного происхождения, жареного, копченого, полуфабрикатов и консервов).
Сон не менее 7 часов за ночь, адекватная физическая активность, на уровне прогулок на свежем воздухе.
Никакого курения. Спиртного. Тем более наркотиков. Запрещен самостоятельный прием любых препаратов. Только по показаниям.
Прогноз
Вопрос уже затрагивался. Смерть наступает в первые двое суток наиболее часто. В течение недели начальный пиковый период заканчивается.
Прожить свыше года удается только 15% больным, это большое везение, нельзя говорить о закономерности. Чистая случайность.
После проведенной оперативной терапии выживаемость составляет 89-90%, прочие ситуации приходятся на осложнения, но смерть все рано наступает сравнительно редко.
Что касается сохранения трудоспособности — физическая профессиональная деятельность исключена. Нужно пересматривать сферу приложения усилий.
Возможность обслуживать себя в быту ограничена только в ранний период реабилитации (около 6 месяцев от операции).
Возможные осложнения
Ключевое — разрыв аорты, массивное кровотечение и гибель за считанные секунды.
Несколько реже встречаются инфаркт, инсульт (второй по частоте), асистолия (остановка сердца).
Гибель выступает основным последствием и логичным завершением расстройства.
В заключение
Расслоение аорты — неотложное состояние. Оно протекает тихо, коварно на ранних этапах. Не дает распознать себя до момента, когда времени становится в обрез.
При грамотном подходе к диагностике и лечению есть все шансы остаться в живых без особых потерь ни в сфере активности, ни в других областях.
Источник
Что такое расслоение аорты?
Расслоение аорты зачастую представляет собой смертельное заболевание, при котором внутренний слой (оболочка) стенки аорты (крупнейшей артерии) разрывается и отделяется от среднего слоя стенки аорты. Большинство случаев расслоения аорты происходят из-за повышения артериального давления, которое может привести к повреждению стенок артерий.
У пациентов с заболеванием развивается внезапная, мучительная боль, чаще всего в груди, но также, возможно, и в спине между лопатками. Для подтверждения диагноза врачи обычно назначают рентгеновские снимки или компьютерную томографию. Больным обычно назначают медикаментозную терапию для снижения артериального давления и хирургическое восстановление стенки сосуда или установку стент-графта, закрывающего место разрыва.
Аорта представляет собой самую большую артерию в организме. Она получает обогащенную кислородом кровь из сердца и распределяет ее по всему организму через более мелкие артерии, которые ответвляются от нее. Грудная аорта, в которой происходит большинство случаев расслоения аорты, представляет собой часть аорты, проходящую через грудную клетку.
При разрыве внутренней оболочки аорты кровь при движении по сосуду может пробиваться через волокна разрыва и отделять (отслаивать) средний слой стенки артерии от еще неповрежденного наружного слоя. В результате происходит формирование нового ложного хода в стенке аорты. Расслоение аорты в 3 раза чаще встречается среди мужчин, более распространено среди представителей чернокожей расы (в частности афро-американцев) и менее распространено среди народов Азии. Около трех четвертей случаев расслоения аорты приходится на возрастную группу от 40 до 70 лет.
Причины и факторы риска
Наиболее частой причиной расслоения аорты является:
- слабость стенки артерии вследствие длительного повышения артериального давления (артериальная гипертензия).
У более двух третей пациентов с расслоением аорты обнаруживают повышенное артериальное давление.
Менее частые причины расслоения аорты включают:
- наследственные заболевания соединительной ткани, особенно синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса;
- врожденные пороки сердца и кровеносных сосудов, такие как коарктация (сужение) аорты, открытый артериальный проток (соединение между аортой и легочной артерией) и пороками аортального клапана;
- артериосклероз;
- травмы, например, автокатастрофа или падение с сильным ударом в область груди;
- старение, которое может привести к ослаблению стенки артерии.
В редких случаях расслоение случайно происходит при введении катетера в артерию (например, во время выполнения аортографии или ангиографии) или при выполнении операции на сердце или кровеносных сосудах.
Признаки и симптомы
Практически все пациенты с расслоением аорты жалуются на боль — обычно внезапную, нестерпимую, которую они часто описывают как рвущую или режущую. Некоторые могут упасть в обморок от боли. Чаще всего боль локализуется в области груди, но также может ощущаться в спине между лопатками. Боль часто мигрирует от места первичного надрыва по ходу расслоения стенки аорты. Таким образом, при блокаде брыжеечных артерий, кровоснабжающих кишечник, могут возникнуть боли в животе или в пояснице.
При дальнейшем прогрессировании расслоения вдоль аорты оно может достигнуть участков отхождения одной или нескольких артерий от аорты, блокируя поток крови через эти артерии. Последствия зависят от того, какие артерии блокируются.
Осложнения расслоения аорты
Осложнения включают:
- инсульт (если блокируются церебральные артерии, кровоснабжающие головной мозг);
- инфаркт миокарда (если блокируются венечные артерии, кровоснабжающие сердечную мышцу);
- почечную недостаточность (если блокируются почечные артерии, кровоснабжающие почки);
- поражение нерва и/или спинного мозга, которое вызывает покалывание или невозможность движения в конечности (если блокируются спинномозговые артерии).
Может происходить утечка крови из участка расслоения, и она может скапливаться в грудной клетке. Просачивающаяся из участка расслоения возле сердца кровь может попасть в перикардиальное пространство (между двумя слоями оболочки, окружающей сердце), препятствуя должному заполнению сердца кровью и вызывая тампонаду сердца — угрожающее жизни состояние.
Расслоение, затрагивающее первые несколько дюймов прилежащего к сердцу участка аорты (восходящей аорты), может нарушать прикрепление аортального клапана — сердечного клапана, который препятствует обратному току крови в сердце. При ослаблении крепления аортального клапана может развиваться утечка крови, приводящая к сердечной недостаточности.
Диагностика
Диагностика включает:
- визуализирующие исследования, такие как КТ-ангиография, магнитно-резонансная ангиография или чреспищеводная эхокардиография.
С учетом характерных симптомов расслоения аорты диагноз обычно не вызывает у врача затруднений, хотя при данном заболевании могут развиваться различные признаки, иногда похожие на таковые при других заболеваниях. У около двух третей лиц с расслоением аорты пульсация артерий рук и ног уменьшается или отсутствует. В зависимости от локализации расслоения вдоль аорты могут обнаруживаться различия артериального давления на правой и левой руке. Расслоение, распространяющееся назад, по направлению к сердцу, может вызвать шум, слышный через стетоскоп.
Первым этапом подтверждения расслоения аорты является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование выявляет расширение аорты у 90 % лиц с симптомами. Однако данное изменение может быть связано с другими заболеваниями. С помощью компьютерной (КТ) ангиографии, выполненной после введения рентгеноконтрастного препарата, можно быстро и надежно обнаружить расслоение аорты и, таким образом, быстро получить необходимую информацию в чрезвычайной ситуации. Чреспищеводная эхокардиография или магнитно-резонансная ангиография также являются надежными методами обнаружения расслоения аорты, даже при мелких разрывах.
Стандартные методы лечения
Лечение включает:
- препараты для контроля артериального давления;
- хирургическое вмешательство или иногда эндоваскулярный стент-графт.
Пациенты с расслоением аорты госпитализируются в отделение интенсивной терапии, где устанавливают тщательное наблюдение за их жизненно важными показателями (пульс, давление и частота дыхания). Смерть может наступить через несколько часов после начала расслоения аорты. Поэтому в максимально кратчайшие сроки начинают внутривенное введение препаратов для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления до минимального уровня, который еще способен поддерживать достаточное кровоснабжение мозга, сердца и почек. Снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления поможет ограничить дальнейшее распространение расслоения. Вскоре после начала лекарственной терапии врачи должны решить, следует ли рекомендовать пациенту операцию или продолжать медикаментозную терапию без хирургического вмешательства.
Врачи практически всегда рекомендуют оперативное лечение в случае возникновения расслоения на ближайшем к сердцу участке аорты (восходящая аорта), если осложнения расслоения не ведут к повышению риска операции. Во время операции хирурги удаляют максимально возможный расслоившийся участок аорты, закрывают ход разрыва между средним и внешним слоями стенки аорты и восстанавливают целостность аорты синтетическим трансплантатом. При недостаточности аортального клапана хирурги восстанавливают или заменяют его. Операция по удалению и восстановлению расслоения аорты обычно занимает от 3 до 6 часов, а продолжительность пребывания в больнице, как правило, составляет от 7 до 10 дней.
При расслоении аорты в удаленных от сердца участках (нисходящая аорта) врачи обычно продолжают медикаментозную терапию без хирургического вмешательства или предлагают размещение эндоваскулярного стент-графта. Для выполнения процедуры эндоваскулярной пластики с помощью стент-графта врачи продвигают длинный тонкий проводник через большую артерию в паху (бедренную артерию) до участка расслоения. Затем они перемещают стент-графт, который представляет собой полую трубку, подобную складной соломке, вдоль проводника до пораженного участка аорты. Затем стент-графт открывают, формируя стабильный канал для потока крови. Эта процедура занимает от 2 до 4 часов, а продолжительность пребывания в клинике, как правило, составляет от 1 до 3 дней. Установка стент-графтов — менее инвазивный метод по сравнению с открытым хирургическим вмешательством — улучшила выживаемость и снизила риск осложнений у лиц с расслоением нисходящей аорты.
Операция или пластика с помощью стент-графта обязательно необходима, если расслоение вызывает утечку крови из артерии, блокирует кровоснабжение ног или жизненно важных органов в брюшной полости, вызывает симптомы, усугубляется или возникает у пациента с синдромом Марфана.
Все пациенты с расслоением аорты, в том числе прошедшие хирургическое лечение, должны, как правило, всю оставшуюся жизнь получать лекарственные препараты для поддержания низкого артериального давления. Такая терапия помогает уменьшить нагрузку на аорту. Медикаментозная терапия для снижения артериального давления обычно включает бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов плюс другие гипотензивные препараты, например, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При наличии атеросклероза назначаются препараты для снижения уровня холестерина и изменение диеты.
Врачи осуществляют тщательный мониторинг осложнений, которые могут возникать у пациентов с расслоением аорты в анамнезе. К наиболее важным из них относится еще одно расслоение, развитие аневризмы в ослабленной стенке аорты, а также усугубление недостаточности аортального клапана. Любое из этих осложнений может потребовать хирургического вмешательства.
Прогноз
Около 20% пациентов с расслоением аорты умирают, не добравшись до больницы.
В отсутствие лечения смертность в течение первых 2 недель высока и варьируется в зависимости от места расслоения. При проведении лечения около 70% пациентов с расслоением в первом участке аорты и около 90% пациентов с расслоением в участке аорты, удаленном от сердца, доживают до выписки из клиники. Около 60% пациентов, выживающих в первые 2 недели, все еще живы через 5 лет после лечения, и 40% живут не менее 10 лет. Из пациентов, выживших в течение более 2 недель, одна треть в конечном итоге умирает от осложнений расслоения аорты, а остальные две трети умирают от других заболеваний.
Профилактика
Профилактика, благодаря которой можно предупредить возникновение расслоения аорты у здоровых людей, неспецифическая (т.е, действенны не только в случае этой патологии) и включает в себя:
- полный отказ от курения;
- снижение норм алкоголя до уровня «только на праздники», а лучше полный отказ;
- занятия физкультурой и спортом;
- устранение факторов, вызывающих подъем артериального давления (стрессы, заболевания почек);
- лечение и предупреждение болезней, способствующих расслоению аорты (атеросклероз);
- моментальная настороженность при внезапном, на первый взгляд необъяснимом появлении перебоев в работе сердца, ЖКТ и дыхательной системы и незамедлительное обследование у профильных специалистов;
- регулярные качественные, а не для «галочки», профосмотры у сосудистого хирурга и кардиолога.
Источник