Разрастание сосудов у младенца

                                                                                                     Различные варианты гиперплазии кровеносных сосудов: поверхностная, глубокая, смешанная

     Все дети с очагами гиперплазии кровеносных сосудов, локализованными в челюстно-лицевой области, подлежат обязательному наблюдению и лечению, поскольку активный рост образований может вызывать серьезные осложнения, грозящие жизни ребенка и приводящие к инвалидизации.
     1.    Нарушения дыхания (при локализации в области нижней трети лица и передней поверхности шеи, что часто сопряжено с поражением дыхательных путей – гортани и трахеи).
     2.    Нарушения зрения (при локализации в периорбитальной области).
     3.    Нарушения слуха (при двустороннем поражении наружных слуховых проходов)
     4.    Изъязвления (сопровождаются кровотечениями, флебитами, сильными болевыми ощущениями).

     5.     Большие по объему и площади деформации, вызванные образованием фиброзно-жировых комплексов после самопроизвольной инволюции гиперплазии кровеносных сосудов.

     Наиболее неблагоприятные варианты локализации поражения, требующие особого внимания, приведены в таблице.

     Таблица. Варианты локализации очагов сосудистой гиперплазии, грозящие осложнениями

Методы лечения

При неосложненных гиперплазиях, когда они не вызывают функциональных и эстетических проблем, возможно динамическое наблюдение. Вопрос о необходимости лечения в таких случаях ставится после завершения инволюции в возрасте старше 1 года, при наличии остаточных деформаций.

     Терапия пропранололом. В случаях активного и быстрого роста очагов гиперплазии лечение больных, как правило, проводится консервативными методами с использованием неселективного β-адреноблокатора пропранолола – наиболее эффективного средства для устранения данного вида патологии. Лечебный эффект неселективного бета-блокатора пропранолола впервые был обнаружен в 2008 году во Франции, в госпитале Бордо. Действие пропранолола связано с тремя молекулярными механизмами: спазмом сосудов, ингибированием ангиогенеза и индукцией апоптоза эндотелиальных клеток капилляров.

     Опыт применения пропранолола в качестве консервативной терапии не выявил осложнений, опасных для жизни. Возможно появление таких симптомов, как артериальная гипотония, синусовая брадикардия, гипогликемия, похолодание конечностей и диспептические расстройства, что не требует отмены препарата. При этом следует отметить, что перечисленные побочные эффекты куда менее серьезные,  чем осложнения при гормональной и химиотерапии.

     Терапия пропранололом имеет неоспоримые преимущества:

     – не требует инвазивного вмешательства;

     – возможна при критической локализации сосудистой гиперплазии (нос, верхняя и нижняя губа, угол рта, окологлазничная область, околоушно-жевательная область, уши, голосовые связки и т.д.);

     – возможна как в фазе пролиферации (останавливает рост поражения), так и в фазе инволюции (ускоряет процесс).

    Терапия кортикостероидами была до недавнего времени самым распространенным методом лечения детей с так называемыми детскими гемангиомами. Одним из существенных ее недостатков является тот факт, что лишь 30 процентов поражений поддаются данной терапии. Поэтому приходится увеличивать дозу и продолжительность лечения, что чревато осложнениями, в том числе появлением кушингоидного синдрома (гипертензия, отложение жира под кожей лица), прибавкой в весе, катарактой, интолерантностью к глюкозе, надпочечниковой недостаточностью, психическими расстройствами. Поэтому мы рекомендуем данный метод только в исключительных случаях, как, например, острая дыхательная обструкция при поражении дыхательных путей, когда необходим быстрый эффект.

     Хирургическое лечение может применяться на всех стадиях течения сосудистых гиперплазий: стадии пролиферации, инволюции, резидуальных проявлений. На стадии пролиферации (активного роста) проводится при небольших поражениях некритической локализации. На стадии инволюции хирургическое лечение является методом выбора в случае, если можно предвидеть образование избыточной фиброзно-жировой ткани после самопроизвольного регресса очага поражения. Показанием к хирургическому вмешательству служат очаги гиперплазии с рубцовыми изменениями после крио-, склеро- и рентгенотерапии. На стадии резидуальный проявлений показания к хирургическому лечению диктуются необходимостью устранения объемных кожных деформаций, обусловленных фиброзно-жировой тканью. Преимущество хирургического лечения именно на стадии инволюции обусловлено уменьшением риска кровотечения и потенциально меньшим размером очага поражения.
В Клинике широко используются новые технологии, позволяющие минимизировать риск появления кровотечений, отеков и рубцов:
•    Лазерная хирургия.
•    Использование радиочастотного скальпеля.
      Лазерная терапия. Лазерные технологии довольно широко используются для лечения детей с различными патологическими образованиями из кровеносных сосудов. В большинстве случаев используют импульсные лазеры желтого света — лазер на красителях с ламповой накачкой (Flashlamp Pulsed Dye Laser — FPDL) и лазер на парах меди (Copper Vapor Laser — CVL). Реже применяют неодимовый лазер на гранате (Nd:YAG), или КТР-лазер с нелинейным кристаллом титанил фосфата калия. В последнее время нашли применение в этой области импульсные источники света (IPL). Однако следует учитывать, что лазер на парах меди часто приводит к образованию рубцов, в связи с чем его применение ограничено.

     Лазер на красителях – один из наиболее эффективных и безопасных для лечения самого широкого спектра сосудистых видов патологии кожи. Длина испускаемой волны (585 нм) соответствует максимуму поглощения гемоглобином, чем и объясняется его эффективность. Nd:YAG лазер отличается высокой проникающей способностью и используется для удаления более глубоко залегающих патологических очагов.

     В последние годы для устранения сосудистых поражений используется фототерапия – воздействие шрокополосного интенсивного импульсного излучения. В основе этого метода лежит принцип селективного фототермолиза – избирательного поглощения светового излучения основными хромофорами – гемоглобином и оксигемоглобином с последующей облитерацией сосуда. С помощью светофильтров можно выделить требуемый диапазон длин волн, позволяющих воздействовать как на поверхностные, так и на более глубокие сосуды.

     Показаниями к использованию данных техноогий являются поверхностные очаги гиперплазии кровеносных сосудов и капиллярные ангиодисплазии.

Кожные сосудистые образования у детей Ð¼Ð¾Ð¶Ð½Ð¾ разделить на гемангиомы, врождённые опухоли, истинные сосудистые опухоли и сосудистые мальформации – пороки развития сосудов, которые расположены в поверхностных слоях кожи. Сосудистые поражения кожи похожи клинически, но имеют разный характер развития, роста и влияния на ткани.

Можно выделить инфантильную гемангиому, или гемангиому младенцев, и образования, которые являются пороком развития сосудов врождённого характера, возникающие на этапах закладки мезенхимы, когда происходит закладка сосудистой системы ребёнка. Последние распространены, но встречаются реже, чем гемангиомы.

Гемангиома опасна потенциалом развития как вширь, так и вглубь. Иногда она может врастать в окружающие ткани.

Однако при сосудистых мальформациях, которые возникают локально на коже и развиваются пропорционально росту ребёнка, имеется ряд синдромов, связанных с поражением органов и систем, которые ассоциированы с этими образованиями. Поэтому они требуют большего внимания. Если рост гемангиомы в случае его активации можно остановить, воздействуя на нее и тем самым предотвращая дальнейшее развитие, то при сосудистых мальформациях, расположенных на открытом или закрытом участке тела, они удаляются.

Предпосылки возникновения гемангиом и сосудистых мальформаций

Исследования подтвердили, что гемангиома активно развивается у незрелых детей, у которых присутствует гипоксия плода. В этих условиях появляется компенсаторная реакция организма с нарушением кровоснабжения тех или иных органов и тканей.

Ряд исследователей считает, что развитие гемангиом связано с определённым ключевым геном.

Есть сосудистый фактора роста, ответственный за пролиферацию – размножение этих кровеносных сосудов. Также эта проблема может быть связана с ферментом насыщения глюкозой.

Фазы развития врожденных (инфантильных) гемангиом

Есть фаза пролиферации, когда гемангиома бурно растёт, и рост гемангиомы опережает рост ребёнка.

Есть фаза медленного роста, персистенции. В этот момент гемангиома увеличивается пропорционально росту ребёнка.

Существует спонтанная инволюция, регресс, то есть существует ряд фаз, при которых спонтанно, без врачебных усилий, она исчезает. Но на сегодняшний день прогнозировать ее дальнейшее развитие невозможно.

Предрасположенность к гемангиоме

Гемангиома – самая распространённая опухоль у детей первого года жизни. Некоторые исследователи называют гемангиому опухолью, а некоторые считают, что это гиперплазия, то есть разрастание сосудов. Гемангиома – частая патология, составляет около 7-8 % в структуре заболеваемости.

Она возникает сразу либо через две-три недели после рождения.

Девочки в 2,5-3 раза больше подвержены этому заболеванию, чем мальчики. Есть подтверждение того факта, что гемангиома распространена у лиц определённых национальностей.

Локализация гемангиом

Различают поверхностные гемангиомы, которые расположена на поверхности кожи, глубокие гемангиомы, которые имеют кожную и подкожную часть, гемангиомы, которые находятся под покровом кожи и гемангиомы, расположенные во внутренних органах.

По количеству различают единичные, множественные, сегментарные.

Наиболее частые локализации – области наибольшего кровоснабжения. Это голова, шея, промежность. Реже, но встречаются на закрытых участках тела, где образования подвержены самопроизвольной спонтанной инволюции.

Кстати, гемангиома, которая находится на лице, челюстной, околоушной областях, имеет тенденцию быстрого роста.

Сопутствующие проблемы

Если образования локализуются в области века, можно получить офтальмологические проблемы, потому что происходит механическое давление верхнего или нижнего века. Если локализация в области наружного уха, возможно функциональное нарушение слуха. При локализации в ротовой полости также могут возникнуть проблемы.

Диагностика сосудистых изменений кожи у детей

При наличии множественных изолированных или сегментарных гемангиом необходимо провести скрининговое ультразвуковое исследование внутренних органов, так как есть риск поражения внутренних органов. Могут быть поражены печень, селезёнка, кишечник и так далее.

Если гемангиома расположена в области лица, необходимо исключить синдром патологии задней черепной ямки мозолистого тела, перекрёстных зрительных нервов, то есть провести исследование на сопутствующие пороки. Если гемангиома расположена в люмбосакральной области, или области поясницы необходимо, исключить пороки со стороны отделов спинного мозга. Безусловно, необходимо провести определённый комплекс диагностических исследований.

Нужен клинический осмотр и фотодокументация выявленных образований для того, чтобы сравнивать на этапах лечения. При помощи видео – ультразвуковой диагностики с допплерографией необходимо определить, какой кровоток преобладает, насколько глубоко залегает опухоль. В ряде случаев для выяснения поражения внутренних органов требуется проведение МРТ, КТ.

Лечение гемангиом

Если гемангиома имеет потенциал активации роста, то лучше остановить этот рост и разрушить образование в тот момент, когда она только появилась.

Есть точка зрения, что, если существует большой процент спонтанной регрессии, то есть самопроизвольного исчезновения, можно ее оставить и подождать. Однако это может привести к необходимости применения большего количество усилий для того, чтобы остановить рост, а также к ряду осложнений, таких как изъязвление, кровотечение и липодистрофия. Поэтому лучше всего провести воздействие на ранней стадии.

Лечение можно начинать при отсутствии противопоказаний и удовлетворительном состоянии ребенка.

Медикаментозный метод лечения – бета-блокатором «ÐŸÑ€Ð¾Ð¿Ñ€Ð°Ð½Ð¾Ð»Ð¾Ð»». При использовании бета-блокатора гемангиома бледнеет и постепенно исчезает. Назначают пропранолол и его локальные аналоги в виде мазей. Для того чтобы подобрать дозу пропранолол-терапии, необходимо госпитализировать ребенка, так как имеется ряд побочных эффектов.

При выявлении небольшой гемангиомы предпочтительно ее удалить местным методом воздействия, например, лазером. Криодеструкция с использование радио-волновых методов лечения, склерозирующая терапия уходят на второй план.

При определенных синдромах, связанных с гемангиомой, например, при тромбоцитопении, синдроме Казабаха – Меррита, назначают ещё преднизолон-терапию.

Побочные эффекты при лечении гемангиом

Пропранолол может вызвать бронхоспазм, гипогликемию, снижение уровня глюкозы в крови, брадикардию, поэтому необходимо его принимать под контролем специалиста в условиях стационара.

При лазерном воздействии возможно появление в тканях кожи ожога, однако побочный эффект от него по сравнению с криодеструкцией, склерозирующей терапией и сургитрон-терапией меньше.

Хирургический метод применяется редко, только в тех случаях, когда гемангиома растет на открытых частях тела, прорастая в окружающие ткани.

Есть ли риск возврата заболевания?

Не лишним будет периодическое наблюдение у специалиста, так как возможно возобновление роста на уровне клетки. При самопроизвольном исчезновении гемангиом возможно наступление фазы активации.

В случае появлений тех или иных изменений кожи необходимо обратиться к врачу.

По материалам программы «Ð—доровое детство» на Радио Медиаметрикс.

Приглашённый эксперт – Алексей Марков, сосудистый хирург, заведующий хирургическим отделением ОАО «ÐœÐµÐ´ÑÐ¸ II», к.м.н.