Разрыв кровеносного сосуда в мочевом пузыре

Травма мочевого пузыря – это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

Общие сведения

В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России – от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших – мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% – крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Травма мочевого пузыря

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций – трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, – аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений – частичных или полных разрывов – зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:

Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.

До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой. В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% – разрывы кишечника, у 8-10% – травмы других внутренних органов.

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения – частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки – боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже – в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% – уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии – эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям – проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

Источник

Сгустки крови в моче во время мочеиспускания или после полового акта всегда – признак заболевания почек и мочевыводящих путей. Состояние требует консультации уролога, дальнейшей диагностики и лечения.

У женщин и мужчин появление крови в моче чаще всего – симптом инфекции МВП. Однако, гематурия – первый признак рака мочевого пузыря, гломерулонефрита и других заболеваний, не всегда связанных с мочеполовой системой.

Что такое гематурия. Как отличить нормальную мочу

Гематурия – это наличие крови в моче, заметное невооруженным глазом в виде окрашивания мочи в красный цвет или присутствия в ней сгустков крови. Это состояние следует отличать от эритроцитурии, то есть наличия в моче красных кровяных клеток – эритроцитов, которые можно обнаружить только при микроскопическом исследовании осадка мочи.

Сравнительная характеристика визуальных параметров мочи у здоровых людей и при гематурии

Признаки	Моча здорового человека	Гематурия
Прозрачность	Прозрачная	Помутнение мочи.
Цвет	Соломенно-желтого цвета	Различные оттенки красного, от нежно-розового до красно-коричневого.
Наличие примесей	Нет слизи и крови	Может быть слизь, хлопья, сгустки крови.

Любое изменение цвета мочи требует обращения к урологу, особенно если гематурия имеет эпизодический характер, поскольку многие урологические заболевания протекают в скрытой форме без других выраженных симптомов.

Конечно, не всегда изменение цвета мочи свидетельствует о присутствии в ней крови, иногда это ложная гематурия, связанная с применением лекарственных препаратов или употреблением некоторых продуктов питания, которые окрашивают мочу. Однако, если есть сомнения, всегда стоит обратиться к урологу, сделать хотя бы общий анализ мочи и УЗИ почек.

Гематурия и воспалительные заболевания

Сгустки крови в моче и гематурия – самый распространенный симптом воспалительных процессов мочеполовой системы. Причина воспаления – бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные инфекции.

Не всегда инфекции мочевыводящих путей сопровождаются характерными симптомами: болями в брюшной полости, лихорадкой, слабостью, жжением и болью при мочеиспускании. Многие заболевания протекают без выраженных симптомов, например, латентный пиелонефрит протекает с незначительными общими проявлениями, относится к длительным прогрессирующим заболеваниям и вызывает нарушение структур и функции почек с развитием серьезных осложнений (почечной гипертензии, хронической почечной недостаточности).

Поэтому в диагностике и лечении инфекционных заболеваний мочеполовой сферы решающее значение имеет своевременное обращение к урологу.

Причины наличия сгустков крови в моче и гематурии у мужчин

Три основных причины появления сгустков в крови у мужчин, не связанных с заболеваниями почек:

Простатит. У мужчин примесью крови в моче и наличием сгустков крови в моче после полового акта часто сопровождается воспаление или гипертрофия простаты.
Физические перегрузки. Иногда мужчины замечают у себя кровь в моче после интенсивной тренировки или сильной физической нагрузки. Это так называемая маршевая гематурия, вызванная повреждением мочевыводящих путей с разрывом кровеносных сосудов.
Камни предстательной железы. Образование камней предстательной железы сопровождается симптомами дизурии, гематурией, гемоспермией (кровь в сперме). Инфицирование на фоне образования камней служит источником персистирующего и рецидивирующего простатита.

Нормальная и увеличенная простата

Мужчинам важно знать, что наличие камней в простате может быть очень долго бессимптомным. При этом нет увеличение простаты и не увеличивается уровень ПСА в крови. Поэтому нужно раз в год проходить профилактический осмотр у уролога. Наличие камней в предстательной железе диагностируется при помощи трансректального и/или трансабдоминального ультразвукового исследования.

Если в моче появились сгустки крови – это уже запущенная стадия патологии.

Причины наличия сгустков крови в моче и гематурии у женщин

Основные причины появления сгустков в крови у женщин, не связанные с заболеваниями почек:

Эндометриоз. Наличие сгустков крови в моче у женщин без симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний МВП, в первую очередь предполагает эндометриоз.
Рак. Примеси крови в моче появляются при развитии многих злокачественных опухолей женских половых органов.
Инфекция мочевых путей. Наиболее частая причина гематурии у женщин – любые инфекции мочевыводящих путей, которые у женского пола возникают очень часто, независимо от возраста.

Когда наличие сгустков крови в моче – признак заболевания почек

Значительное количество крови в моче часто вызвано обострением мочекаменной болезни, что сопровождается характерной острой болью в спине в области поясницы, которая отдает в мочеточники. Кроме боли, пациентов беспокоит тошнота и рвота, а также вздутие живота, и позывы к мочеиспусканию.

Другие заболевания почек, которые сопровождаются гематурией:

гломерулонефрит;
рассеянный склероз клубочков почек;
кисты почек;
опухоли почек;
механическая травма.

Для диагностики этих заболеваний почек уролог назначает лабораторные и физические исследования:

общий анализ мочи;
определение биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, СКФ);
визуальное исследование почек – УЗИ.

При необходимости нужно будет сделать компьютерную томографию почек.

Заболевания мочевого пузыря и появление крови в моче

Рак. Появление сгустков крови в моче и окрашивание мочи в красный цвет – это первый симптом рака мочевого пузыря. При раке гематурия имеет преходящий характер и часто не сопровождается никакими болевыми ощущениями.
Доброкачественные новообразования. Также гематурия наблюдается при доброкачественных опухолях мочевого пузыря и мочеточников, к которым относятся: фиброма, гамартома, онкоцитома.
Липома почки. Особого внимания заслуживает липома почки, развивающаяся в результате гипертрансформации жировой ткани капсулы почки, характеризующаяся интенсивным ростом (факторы роста опухоли не обнаружены) и возможностью малигнизации.
Цистит. Частая причина появления сгустков крови во время мочеиспускания – острое и хроническое воспаление мочевого пузыря (цистит), которому чаще всего сопутствуют симптомы дизурии – боль при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию.

Цистит

Массивная гематурия и многочисленные сгустки крови в моче развивается после лучевой терапии мочевого пузыря и органов малого таза.

Другие причины гематурии, не связанные с мочеполовой системой

Не всегда гематурия и сгустки крови в моче возникают при заболеваниях мочеполовой системы. Изменением цвета и характера мочи сопровождаются нарушения свертываемости крови, гемофилия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, васкулит, порфирия, IgA нефропатия (болезнь Бергера).

Самостоятельно определить причину гематурии невозможно, при появлении явных сгустков и примеси крови любой здравомыслящий человек обратится к урологу, а вот скрытая микрогематурия – наличие эритроцитов в моче без изменения ее окраски, часто обнаруживается только при проведении профилактического осмотра с назначением анализов мочи.

Важно помнить, что любая явная или микрогематурия – это признак развития не только распространенных заболеваний мочеполовых органов, но и редких, очень опасных патологий.

Источник