Разрыв сосуда в плече

Целостность стенка артерии или вены может быть нарушена при закрытой или открытой травме. Это приводит к внутреннему или внешнему кровоизлиянию и ослаблению питания тканей (ишемия). При интенсивной потере крови сосудистые травмы опасны для жизни. Лечение таких повреждений требует срочной операции.

Виды сосудистых повреждений

Внутреннее кровотечение, повреждены внутренние органы

В зависимости от того, имеются ли наружные признаки травмы сосудов, их делят на открытые и закрытые. Первые могут сопровождаться ушибом, надрывом или полным рассечением сосудистой стенки.

Закрытым повреждениям не сопутствует внешнее кровотечение, но они приводят к тромбозу, интенсивному внутреннему кровоизлиянию, ишемии тканей, аневризме стенки вены или артерии.

Опасность для жизни возрастает, если поврежден магистральный сосуд, она ниже при травме второстепенных кровеносных путей. По виду травмированного сосуда бывают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные патологии. Могут быть задеты пути кровотока на руках, ногах и шее, голове и туловище. Внутренние кровотечения возникают при повреждении органов грудной или брюшной полости. В случае политравмы все эти виды сочетаются между собой.

По характеру разрывов сосуда выделяют:

• полный,
• частичный,
• сквозной,
• по касательной,
• фенестрирующий (при проколе, ранении осколком).

Причины травмирования кровеносных сосудов

К факторам, которые могут привести к разрушению сосудистой стенки, относятся:

• удар;
• ранение – колющее, режущее, рваное, огнестрельное;
• падение;
• перелом, вывих, ушиб;
• ломкость сосудов (возрастные, атеросклеротические изменения, при воспалении);
• болезни соединительной ткани;
• артериовенозные мальформации;
• аневризмы;
• прорастание опухоли.

Повреждение магистральных кровеносных сосудов при переломе:

Клинические признаки травм

Опасность сосудистых травм зависит от интенсивности и разновидности полученных повреждений.

Открытых

Открытая рана

Чаще всего они проявляются в виде наружного истечения крови, но сосудистый дефект может перекрыться тромбом или соседними тканями, поэтому при наличии открытой раны иногда нет заметной кровопотери.

Травмы характеризуются также переходом крови в мягкие ткани с образованием гематомы. Значительные ранения приводят падению гемодинамики и развитию шокового состояния. Самые тяжелые последствия при артериальном кровотечении из крупных сосудов.

Сосудистые травмы при открытых повреждениях бывают трех степеней тяжести:

1. Повреждение только наружной оболочки, а средний и внутренний слои не задеты.
2. Сквозной дефект сосудистой стенки.
3. Полный разрыв артерии или вены.

Закрытых

При открытых повреждениях направление травмы идет снаружи вовнутрь, а при закрытых оно обратное, поэтому самые тяжелые варианты сопровождаются полным разрушением внутреннего слоя – интимы сосуда. При легких травмах в ней образуются трещины. Это характерно для ударов тупыми предметами. Отсутствует наружное кровотечение, но формируется внутрисосудистый кровяной сгусток, приводящий к ишемии.

Образование тромба при ушибе сосуда

Вторая степень тяжести закрытых травм сосудов протекает с круговым разрывом интимы и частично среднего слоя. Например, при автомобильных авариях резкий удар приводит к формированию аневризматического мешка в зоне перешейка аорты. Тяжелым повреждениям (третья степень) сопутствуют обширные кровоизлияния, которые сдавливают окружающие ткани. Одним из вариантов может быть избыточное растяжение с разрывом при вывихе сустава или переломе со смещением.

Симптомы закрытой сосудистой травмы:

• сильная боль, которая не снижается после введения обезболивающих илиВнутреннее повреждение сосудов

  вправления костей;

• отсутствует пульс на артериях ниже области травмы;
• кожа бледная или синюшная;
• обширная гематома (при разрушении стенки сосуда).

Артерий

Если поврежден сосуд из артериальной сети, то бывают такие характерные признаки:

• алая струя крови;
• кровотечение или быстрорастущая гематома с пульсацией;
• ниже травмы пульса на артериях нет;
• бледность кожи, затем цианотичная окраска;
• онемение;
• боли, которые не становятся меньше после фиксирования конечности, не увеличиваются при прощупывании;
• мышцы становятся твердыми (ригидность), вначале затруднены активные движения, а впоследствии также пассивные (контрактура).

Вен

Ранение венозного сосуда проявляется темным потоком крови, конечность отекает, периферические вены переполняются и набухают, струя крови ровная. Сформировавшиеся гематомы чаще небольших размеров, не пульсируют. В отличие от артериального кровотечения, нет признаков ишемии – есть пульс на артерии, кожа обычной окраски и температуры, движения в конечностях возможны (при отсутствии перелома или вывиха).

Сосудов головы и шеи

Такие повреждения отличаются повышенным риском для жизни. Это связано со следующими особенностями:

• близко расположены дыхательные пути и нервные сплетения, поэтому возможна остановка дыхания и рефлекторное прекращение сердцебиения;
• есть угроза прекращения питания тканей мозга из-за ишемии, тромбоза или воздушной эмболии с развитием инсульта;
• обильное кровоснабжение приводит к большой потере крови.

Ушиб головного мозга с повреждением кровеносных сосудов

При разрыве артерии имеется выраженное кровотечение или образуется гематома с пульсацией сбоку шеи. Она быстро распространяется на область над ключицей, давит на пищевод, возможен прорыв в полость плевры. Часто имеется повреждение (изолированное или сочетающееся с артериальным) вены. В таком случае скопление крови может быть и незаметным, при прощупывании шеи отмечается мелкая пульсация и припухлость.

Возникает сильная боль, нарушения кровоснабжения мозга со слабостью в конечностях, невнятной речью, асимметрией лица, неустойчивостью походки, что позволяет заподозрить инсульт.

Конечностей

Признаки разрыва сосуда зависят от его диаметра и глубины травмы. В конечностях проходят крупные артериальные и венозные стволы. Возможны фонтанирующие кровотечения из бедренной и плечевой артерии, из-за большой скорости в них не успевают сформироваться сгустки. В таких случаях пациентам требуется экстренная помощь для предотвращения большой кровопотери.

Закрытый перелом с повреждением вены

Кровь из вены вытекает медленно, поэтому чаще всего тромбы образуются, но их может вымыть движение крови. Венозные кровотечения менее интенсивны, но рассчитывать на самостоятельное прекращение их не всегда приходится. Самым благоприятным вариантом повреждения сосудов является капиллярное. При этом кровь похожа на артериальную, но признаки только поверхностные, нет ишемии.

Если свертывающая активность крови нормальная, то такое кровотечение остановится при наложении повязки.

Диагностика

Чаще всего для обнаружения травмы сосуда достаточно результатов осмотра врача. К ангиографии, УЗИ с допплерографией, КТ и МРТ прибегают для оценки последствий или выбора тактики оперативного лечения.

Диагноз устанавливается на основании таких признаков:

• видимое кровотечение;
• нарастающая гематома по ходу артерии или вены;
• отечность тканей;
• рана или тупая травма в области крупных кровеносных сосудов;
• симптомы потери крови (повышенная жажда, тахикардия, потемнение в глазах, бледная кожа и слизистые, узкие зрачки, частичная или полная потеря сознания);
• холодные и бледные (синюшные) руки или ноги, снижение или прекращение пульсации артерий ниже зоны поражения, ишемическая боль, мышечный спазм или контрактура (ранения конечностей);
• нарушение кровоснабжения мозга с проявлениями инсульта, патологические шумы на сосудах шеи (травмы головы и шеи).

Первая помощь

Объем помощи на первом этапе зависит от степени и вида поражения:

• кровоподтек – приложить лед, подложив предварительно на место травмы ткань;
• разрыв капилляра или мелкой вены – давящая повязка из бинта или любой подручной ткани (пояс, шарф, платок, полотенце);
• артериальное – прижатие пальцем или кулаком, затем накладывают жгут на одежду или ткань в несколько слоев, а под него записку со временем наложения.

Применение жгута целесообразно только на бедро или плечо, так как сосуды голени и предплечья расположены глубоко, их невозможно сжать снаружи. Максимальное время, на протяжении которого конечность может быть пережата, составляет 60 минут для взрослых и до 20 минут у ребенка.

Ранения шеи опасны не только потерей крови, но и поступлением пузырьков воздуха с последующей эмболией сосудов мозга. Поэтому как можно скорее требуется приложить к месту кровотечения бинт, свернутый в рулон или что-то подобное. Для наложения повязки вверх поднимается рука пострадавшего, а витки бинта проходят через нее. Так обеспечивают питание мозга по второй, парной сонной артерии.

Смотрите видео о первой помощи при ранениях:

Хирургическое лечение

После поступления в стационар пациенту вначале проводится инфузионная терапия для восстановления объема циркулирующей крови. Для этого используют капельницы с изотоническими растворами натрия хлорида, глюкозы, Альбумина, Реополиглюкина, Волювена, Рефортана. Показано переливание крови в объеме около 2 литров и 4 литра растворов при повреждении крупного сосуда.

Восстановительная операция начинается при давлении не ниже 100 мм рт. ст. и пульсе около 100 ударов в минуту, но если кровотечение продолжается и угрожает жизни, то оперировать больного будут сразу же после госпитализации. Операции на сосудах обоснованы, если есть признаки жизнеспособности тканей – сохранена глубокая чувствительность, нет мышечной контрактуры. При наличии этих симптомов ставится вопрос об ампутации.

Целостность артерии восстанавливают такими способами:

• боковой или круговой шов;
• пластика при помощи собственной вены или трансплантата;
• соединение концов при дефекте не более 2 см.

При ранении вены используют боковой шов, а если повреждение значительное, то вену бедра выделяют и применяют для пластической реконструкции.

Прогноз для больного

Факторы, которые оказываю неблагоприятное воздействие при травме сосудов:

• открытые повреждения;
• разрыв артерии крупного диаметра;
• сочетанные травмы (повреждены кости, мягкие ткани, нервные стволы, задеты жизненно важные органы);
• большая потеря крови;
• локализация на шее;
• от момента травмы до операции прошло более 6 часов.

Травмы сосудов возникают при ранениях, ушибах, переломах, патологических изменениях сосудистых стенок. Их проявления определяются открытым или закрытым характером повреждения, разрывом артерии или вены, калибром сосуда, его расположением. Особенно опасны артериальные кровотечения, из магистральных кровеносных путей, при нарушении целостности сосудов шеи.

В момент оказания первой помощи важно остановить поток крови, наложив повязку или жгут, после этого пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение проводится только при помощи хирургического вмешательства.

Советы при повреждении сосудов конечности

1. Какова кинетическая энергия пули? Почему это важно?

Кинетическая энергия (К) пули определяется следующим уравнением:

К = 1/2mv2,

где m = масса, a v = скорость. Энергия, сообщаемая тканям при столкновении их с пулей, прямо пропорциональна квадрату скорости. Пуля, движущаяся с более высокой скоростью причиняет большее поражение, требующее более обширной первичной хирургической обработки, чем пуля меньшей массы, движущаяся с меньшей скоростью.

2. Назовите четыре признака, которыми обычно проявляется травматическое поражение артерий.

• Кровотечение

• Тромбоз (с ишемией конечности или без таковой)

• Ложная аневризма

• Артериовенозный свищ

3. Каковы возможные механизмы повреждения артерий у больных с переломами длинных трубчатых костей?

Острый перегиб, разрыв и продольное растяжение с последующим развитием острого тромбоза.

Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

4. Какие артерии поражаются чаще всего?

• Бедренная 35%

• Подключичная 5%

• Подмышечная 10%

• Плечевая 30%

• Подколенная 20%

5. Какие вены чаще всего повреждаются при травмах конечностей?

• Подкожная вена бедра 40%

• Подколенная вена 20%

• Общая бедренная вена 15%

6. Какие два перелома конечностей сочетаются со значительным риском повреждения артерий?

• Плечевой артерии — надмыщелковый перелом плеча

• Поколенной артерии — заднее смещение коленного сустава.

7. При каком повреждении артерии кровотечение бывает более массивным — при полном разрыве артерии или при частичном?

Частичный разрыв артерии кровоточит сильнее, поскольку в этом случае не происходит ретракции сосуда, вазоконстрикции и образования тромба, которые часто имеют место при полном разрыве артерии.

8. Какова самая частая причина повреждения плечевой артерии?

Ятрогенное осложнение катетеризации артерии. Игла или катетер могут стать причиной повреждения интимы или ее отслойки. Тромбоз плечевой артерии может быть обусловлен сгустком, образовавшимся па катетере или интродюсере и соскользнувшим в просвет артерии при его удалении.

9. Каковы важные факторы риска, диктующие необходимость ампутации голени у больных с тупой травмой подколенной артерии?

• Тяжелое повреждение мягких тканей

• Глубокая инфекция мягких тканей

• Исходная (предоперационная) ишемия голени

10. Что такое ложная аневризма? Чем она отличается от истинной аневризмы?

Ложная аневризма возникает вследствие разрыва сосуда и представляет собой пульсирующую гематому, ограниченную фиброзной тканью. Истинная аневризма — это локальное расширение артерии, стенка которой состоит из всех трех слоев артериальной стенки (интимы, медии и адвентиции).

11. Где чаще всего локализуются ложные аневризмы? Какова наиболее распространенная причина их возникновения?

Чаще всего ложные аневризмы возникают в бедренной артерии в результате ятрогенных осложнений диагностических и лечебных внутрисосудистых манипуляций.

12. Опишите клинические признаки артериовенозного свища.

• Шум (“машинный” шум над областью поражения)

• Пальпаторно определяемое дрожание

• Венозная гипертензия (варикозное расширение вен, отек, изъязвление)

• Артериальная ишемия ниже места расположения свища

• Повышение пульсового давления

• Гиперкинетический (с повышенным сердечным выбросом) тип сердечной недостаточности (тахикардия)

13. Какое проникающее ранение с большей вероятностью приведет к формированию артериовенозного свища, причиненное снарядом, обладавшим высокой скоростью, или снарядом, обладавшим низкой скоростью?

Чаще всего артериовенозные свищи образуются в результате проникающих ранений, причиненных снарядами, обладавшими малой скоростью (малокалиберными пулями, ножами или катетерами в процессе лечебных или диагностических вмешательств). Раны, причиненные снарядами, движущимися с большой скоростью, сопровождаются, как правило, полным разрывам сосудов и кровотечением.

14. Может ли пальпироваться пульс на дистальном участке поврежденной артерии?

Да, в зависимости от локализации травмы пульс может пальпироваться даже при значительном повреждении артерии. Пульс может иметь нормальные характеристики у 20% больных с интраоперационно верифицированными поражениями артерий.

Учебное видео анатомии бедренной артерии и ее ветвей

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

15. Позволяет ли наличие допплеровского сигнала над артерией исключить ее повреждение?

Нет. Более того, наличие нормальной допплерограммы не является признаком нормальной перфузии конечности.

16. Каковы симптомы полной острой окклюзии артерии?

Таких признаков шесть: боль, бледность, дефицит пульса, парестезии, паралич и похолодание конечности.

17. Каковы признаки тяжелого повреждения артерии?

• Пульсирующая или увеличивающаяся гематома

• Пульсирующее кровотечение

• Шум или дрожание

• Ишемия конечности

18. В чем заключается адекватное лечение больного с тяжелым повреждением артерии?

Необходимо в экстренном порядке выполнить ревизию раны (в первую очередь для того, чтобы получить непосредственный доступ к поврежденному сосуду) и остановить кровотечение. Выполнение ангиограммы обычно не требуется, так как это мероприятие только задерживает проведение адекватного лечения.

19. Каковы признаки нетяжелого повреждения артерии?

• Необъяснимый шок

• Близкое расположение повреждения к кожным покровам

• Стабильная гематома

• Повреждение близлежащего нервного ствола

• Указания в анамнезе на возможное артериальное кровотечение.

Некоторым больным с признаками нетяжелого повреждения артерий показана ангиография.

20. Назовите самый простой первоочередной тест, позволяющий исключить скрытое повреждение сосудов.

Измерение голеностопно-плечевого индекса (ГПИ) с помощью допплерографии, выполняемой у постели больного. Величина ГПИ меньше 1,0 с большой вероятностью свидетельствует о повреждении артерии.

21. Как измерить ГПИ?

Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) измеряется у постели больного с помощью портативного аппарата для допплерографии. Для этого определяется систолическое давление на обоих плечах и обеих голеностопных лодыжках, давление на дорсальной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) для каждой ноги представляет собой отношение максимального систолического давления на лодыжках к максимальному систолическому давлению на плече. Патологической считается величина меньше 1,0.

22. В каком проценте случаев повреждения подключичной артерии уменьшается или полностью исчезает пульс на заинтересованной верхней конечности?

Уменьшение или исчезновение пульса наблюдается только у 20 % таких больных. Для надежной диагностики этого поражения необходимы высокий индекс вероятности и проведение ангиографии.

23. Какой самый эффективный способ остановки кровотечения из поврежденных сосудов конечности применяется в отделениях неотложной помощи?

Пальцевое прижатие является самым эффективным способом. Попыток вслепую пережать сосуд с помощью зажима следует избегать, так как они приводят лишь к еще большему повреждению пораженного сосуда и к травме близлежащих нервных стволов.

24. Надо ли применять турникеты для остановки кровотечения при повреждении сосудов конечностей?

Нет. Турникеты можно применять только как последнее средство отчаяния, поскольку их наложение может привести к окклюзии коллатерального кровотока и усугубить поражение окружающих тканей.

25. Как следует поступить в отделении неотложной помощи с ножом, внедренным в рану, и с окружающей его гематомой?

Нельзя удалять ранящий снаряд и дренировать гематому до осуществления в операционной непосредственного доступа к ране.

26. Какова вероятность ампутации конечности, если пораженный сосуд не восстановлен, а лигирован?

Это зависит от того, какая именно артерия лигирована:

• Общая подвздошная 55%

• Наружная подвздошная 50%

• Бедренная 50%

• Подколенная 75%

• Плечевая 25%

• Подмышечная 50%

• Подключичная 25%

27. В чем заключается первый шаг хирургического пособия при сосудистом повреждении?

Обеспечение доступа к проксимальному и дистальному отделам пораженного сосуда.

28. Какова последовательность действий при операции восстановления поврежденного сосуда?

• Первичная хирургическая обработка рапы, удаление нежизнеспособных обрывков тканей сосуда

• Удаление близлежащего внутрисосудистого тромба (часто с помощью эмболэктомического катетера)

• Реконструкция артерии

• Укрывание восстановленного сосуда мягкими тканями

29. В чем заключается метод выбора при операции восстановления проходимости сосуда, если его дефект настолько велик, что не может быть закрыт сосудистыми швами?

В таких случаях накладывается обходной шунт с использованием вены из непораженной конечности; как правило, для этого берут большую подкожную вену бедра контралатеральной конечности.

Учебное видео анатомии артерий голени – большеберцовых артерий и их ветвей

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

30. В большинстве случаев повреждения крупных вен конечностей выполняют реконструктивную операцию, даже если у больного стабильное состояние гемодинамики. Почему?

Хотя в долгосрочной перспективе проходимость реконструированного венозного сосуда обычно ухудшается, в краткосрочной перспективе реконструкция оказывается благотворной. Она позволяет развиться коллатеральному венозному дренажу конечности, усиливает приток крови по артериям в течение ближайшего послеоперационного периода и способствует уменьшению периферического отека.

31. В каких случаях показано лигирование поврежденной крупной вены?

Когда реконструкция представляется чрезвычайно сложной или при нестабильной гемодинамике. Возвышенное положение конечности и бинтование ее эластичным бинтом позволяют справиться с послеоперационным отеком.

32. Насколько часто травматическое повреждение сосудов конечностей сочетается с повреждением нервов? Почему это важно?

Повреждение сосудов верхних конечностей сочетается с повреждением нервов в 50% случаев; повреждение сосудов нижних конечностей сочетается с повреждением нервов в 25% случаев. Повреждение нерва определяет долгосрочный прогноз и окончательное функциональное состояние травмированной конечности.

33. Что такое реперфузионный синдром? Почему возможность его развития столь важна для больных с сосудистыми повреждениями конечностей?

Восстановление кровотока приводит к возобновлению доставки кислорода к ишемизированным мышцам. Реперфузиопное повреждение, как полагают, возникает вследствие образования свободных радикалов кислорода, которые, усиливая сосудистую проницаемость, приводят к развитию отека и к дальнейшему повреждению окружающих тканей.

34. Назовите четыре фасциальных футляра голени. Почему они играют важную роль при поражениях артерий нижней конечности?

1. Передний футляр.

2. Поверхностный задний футляр.

3. Боковой футляр.

4. Глубокий задний футляр

Ишемия конечности или массивная травма мягких тканей приводят к отеку, который может стать причиной развития мышечно-фасциального синдрома.

35. Каковы местные и системные проявления ишемии и реперфузии у больных с ишемией, развившейся вследствие травмы сосудов конечностей?

а) Местные:

– Мышечно-фасциальный синдром

– Повреждение нервов

– Некроз тканей/гангрепа

б) Системные:

– Ацидоз

– Гиперкалиемия

– Миоглобинурия

– Сепсис

36. В чем заключается лечение при подозрении на мышечно-фасциальный синдром?

В экстренной фасциотомии всех четырех футляров.

37. Какие клинические признаки позволяют предположить развитие мышечно-фасциального синдрома у больного, выздоравливающего после реконструктивной операции на артерии вследствие ее травматического повреждения?

Боль при пассивном растяжении пораженой мышцы является наиболее чувствительным признаком. Нарушения чувствительности могут выражаться уменьшением чувствительности в области первого метатарзального пространства, а двигательные нарушения проявляются неспособностью к подошвенному сгибанию большого пальца и отвисанием стопы (поздний признак). Мышечно-фасциальный синдром и тяжелые поражения тканей могут иметь место при сохранении пульсации артерий конечности. Исчезновение пульса — поздний симптом.

38. Какие факторы определяют показания к фасциотомии для предупреждения или лечения мышечно-фасциального синдрома?

• Длительный период времени между получением травмы и восстановлением кровотока в конечности (6 часов или более)

• Большая продолжительность шока

• Массивное раздавливание тканей, сопровождающееся развитием отека

• Сочетанное повреждение артерии и вены

• Послеоперационные моторные и сенсорные нарушения

• Повышение давления в фасциальных футлярах (патологическими считаются значения выше 30 мм рт. ст.)

39. Что такое симптом Бренхема (Branham’s)?

Симптом Бренхема — это уменьшение тахикардии после окклюзии артериовенозного свища.

40. Кто первым использовал венозный протез для реконструктивной операции на артерии при ее травматическом повреждении?

Гойяис (Goyanes) в 1906 году.

41. Кто выполнил первый артериальный анастомоз конец в конец?

Джон Б. Мерфи (John В. Murphy) в 1897 году.

– Также рекомендуем “Советы при ранении лица”

Оглавление темы “Советы молодым хирургам и травматологам.”:

1. Советы при переломах костей таза
2. Советы при повреждении почки (травме почки)
3. Советы при повреждении (травме) мочеточника
4. Советы при повреждении (травме) мочевого пузыря
5. Советы при повреждении (травме) мочеиспускательного канала – уретры
6. Советы при повреждении сосудов конечности
7. Советы при ранении лица
8. Советы при травме кисти (повреждении кисти)
9. Советы при ожоге
10. Советы при травме у ребенка