Разрыв сосудов во время родов
Родовая травма – собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).
Общие сведения
Роды являются сложным испытанием для рождающегося плода и матери. Поэтому после появления ребенка специалисты нередко констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых нарушений у роженицы и новорожденного. В акушерстве и гинекологии различают материнский и детский родовой травматизм. К родовым травмам новорожденного относятся различные по характеру и выраженности повреждения периферической и центральной нервной системы, травмы костей и мягких тканей, внутренних органов. В рамках данного обзора будут рассмотрены основные родовые травмы, встречающиеся у женщин.
Значительное растяжение родовых путей матери в процессе родового акта нередко приводит к их повреждению. Эти повреждения – родовые травмы, могут иметь поверхностный, негрубый характер (например, ссадины, трещины) и самостоятельно заживать в раннем послеродовом периоде, так и оставаясь нераспознанными. В некоторых случаях родовые травмы бывают столь значительными, что могут приводить к серьезным послеродовым осложнениям, инвалидности и даже гибели женщины. Среди родовых травм матери встречаются гематомы; разрывы вульвы, промежности, влагалища, тела и шейки матки; выворот матки; растяжения и разрывы сочленений таза; урогенитальные и кишечно-генитальные свищи.
Родовая травма
Общие причины родовых травм матери
Многообразие вариантов родовых травм матери может вызываться различными механическими и гистопатическими причинами. К механическим факторам возникновения родовых травм относятся бурная или дискоординированная родовая деятельность, оказание оперативных пособий в родах (наложение щипцов, проведение вакуум-экстракции плода, ручного отделения последа, плодоразрушающих операций), чрезмерная родостимуляция, нерациональное ведение потужного периода, неадекватная защита промежности и т. д. Способствовать родовым травмам может переношенная беременность, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды, узкий таз, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты.
Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия, полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах.
Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки, гипоплазии матки, двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки. Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами, аденомиозом, эндометритами, кольпитами, пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов.
Родовые травмы вульвы и влагалища
Гематомы вульвы и влагалища
Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда, скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому.
При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании.
Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение.
Разрывы вульвы и влагалища
Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.
Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.
Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал.
Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища, диктуя необходимость выполнения вагинопластики.
Родовые травмы промежности
К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища.
Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей – перинеотомии или боковому разрезу – эпизиотомии с последующим ушиванием.
Симптомы разрыва промежности
В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности.
При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени к вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.
Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением.
Диагностика и лечение разрывов промежности
Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход.
Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров.
Родовые травмы матки
Разрывы матки
Разрыв матки относится к тяжелейшим родовым травмам и встречается в 0,015%-0,1% от общего количества родов. При разрыве матки происходит нарушение целостности стенок ее тела. Летальность женщин при родовой травме матки от шока, анемии и септических осложнений достигает 3-4%. У многих женщин, перенесших разрыв матки, в дальнейшем развивается гипоксическая энцефалопатия. Гибель плода при разрывах матки близка к 100%.
Классификация разрывов матки
Различают разрывы матки, произошедшие в процессе беременности и в течение родов. По патогенетическим признакам родовой травмы выделяют самопроизвольные (механические, гистопатические и механическо-гистопатичесике) и насильственные (травматические, смешанные) разрывы матки. По клинике родовой травмы разрывы матки могут носить угрожающий, начавшийся, совершившийся характер.
По степени повреждения стенок матки родовая травма может иметь форму трещины, неполного разрыва и полного разрыва, проникающего в брюшную полость. По локализации различают разрыв дна матки, ее тела, нижнего сегмента, а также полный отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопорексис) при поперечном положении плода.
Симптомы разрыва матки
Клиника родовой травмы матки зависит от причин, стадии, степени, локализации разрыва. Тяжесть проявлений и последствия во многом обусловлены сопутствующим фоном – при наличии соматических заболеваний роженицы, гестозов, физического и психического истощения, инфекции и пр. в организме быстро развиваются необратимые изменения.
Для угрожающего разрыва матки типична чрезмерная родовая деятельность с болезненными сильными схватками, деформация матки в виде песочных часов, развитие отека шейки матки, влагалища и вульвы, затруднение мочеиспускания, беспокойство роженицы. При начавшемся разрыве матки в перечисленные симптомы дополняются судорожными схватками, появлением сукровичных или кровяных выделений из влагалища, гематурии.
При свершившемся разрыве матки после резкой боли и жжения в животе прекращается родовая активность, роженица затихает, становится угнетенной, апатичной. Вследствие развития геморрагического и болевого шока быстро нарастают бледность кожи, гипотония, тахикардия, появляется холодный пот, тошнота и рвота. После разрыва матки части плода частично или полностью пальпируются в брюшной полости, сердцебиение плода отсутствует. Наружное кровотечение при данной родовой травме может быть значительным или скудным в зависимости от размеров и локализации разрыва матки.
Неотложная помощь при разрывах матки
При угрозе разрыва матки необходимо немедленное прекращение родовой деятельности и завершение родов оперативным путем – кесаревым сечением или плодоразрушающей операцией. При начавшемся или свершившемся разрыве матки выполняется чревосечение, извлечение плода и последа, удаление околоплодных вод и крови, производится гемостаз. Объем вмешательства при данных родовых травмах – от надвлагалищной ампутации до гистерэктомии. Ушивание матки возможно у молодых пациенток при недавних и небольших разрывах линейного характера, отсутствии инфекции.
Одновременно необходимо проведение адекватного восполнения кровопотери, противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции гемокоагуляции. Если родовые травмы матки не были распознаны, может развиться кровотечение или перитонит, а также наступить гибель родильницы. При инфекционных осложнениях предпринимается лапаротомия, удаление матки с придатками (пангистерэктомия), дренирование брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.
Разрывы шейки матки
Данный тип родовой травмы встречается по данным различных авторов у 3-60% рожениц. Разрывы шейки матки (насильственные или самопроизвольные) по глубине повреждения делятся на 3 степени: I – дефект не более 2 см; II – дефект более 2 см, но не доходящий до влагалищных сводов; III – дефект, доходящий до сводов и переходящий на них. Разрывы шейки матки обычно локализуются в боковых отделах, чаще слева.
Симптомы разрывов шейки матки
Родовые травмы шейки матки проявляются послеродовым кровотечением из влагалища после рождения последа и сокращения матки. Кровь, вытекающая из половых путей, имеет алый цвет, выделяется непрерывной струей или в виде большого количества сгустков при отсутствии наружных повреждений родовых путей. Иногда кровотечение бывает незначительным или совсем отсутствует. При повреждении ветвей маточных артерий наблюдается массивное излитие крови или образование гематом в парацервикальной клетчатке, клиника геморрагического шока.
Если разрывы шейки матки остаются нераспознанными, в дальнейшем это может привести к развитию послеродовой язвы, параметрита, пельвиоперитонита, самопроизвольным абортам, дисплазии шейки матки.
Диагностика и лечение разрывов шейки матки
Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.
Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением.
Прочие родовые травмы
Выворот матки
Развитие острого выворота матки бывает обусловлено неправильным ведением последового периода, слабостью маточных связок, атонией матки. Различают частичный и полный выворот матки. Данная родовая травма протекает с явлениями болевого шока.
Лечение выворота матки состоит в проведении противошоковых мероприятий и вправлении матки на ее анатомическое место в условиях общего наркоза.
Растяжение и разрывы тазовых сочленений
Данные родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении сочленений таза (симфизиопатии, симфизите), родах переношенным или крупным плодом, акушерских пособиях. При этом происходит растяжение и расхождение лонных костей на расстояние более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сочленения часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора. Растяжение крестцово-подвздошных сочленений приводит к кровоизлияниям и последующим воспалениям суставов.
Клиника родовых травм тазовых сочленений проявляется болями в области лона, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушением походки, гиперемией кожи и отеком окружающих тканей.
Родовые травмы тазовой области выявляются в ходе консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лонного, крестцово-подвздошного сочленения, таза. Лечение растяжений тазовых сочленений требует покоя, тугого бинтования, ношения специальных корсетов. Разрыв лонного сочленения или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.
Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи
Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) стоянием головки ребенка в одной плоскости, вследствие чего развивается нарушение циркуляции крови тканях с их последующим некрозом. Иногда мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи образуются в результате интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.
Фистулы проявляются выделением мочи либо газов и кала через влагалища вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпитом).
Диагностика урогенитальных свищей производится в ходе гинекологического осмотра, цистоскопии; влагалищно-прямокишечные свищи распознаются при пальцевом ректальном исследовании, ирригоскопии, фистулографии, ректоскопии. При выявлении мочеполовых и влагалищно-прямокишечных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).
Профилактика родовых травм
Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, проведения УЗИ-контроля состояния рубцов на матке в течение ведения беременности, госпитализации беременных с угрозой травматизма в родах.
Предупреждение родовых травм требует отказа от форсированного родоразрешения, применения акушерских пособий строго по показаниям.
Источник
В настоящее время в структуре материнской смертности экстрагенитальные заболевания занимают ведущее место, чем объясняется актуальность широкого изучения данной темы. Особое место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, родов, а также послеродового периода, занимает острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как наиболее грозное и опасное состояние [1, 2]. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) – занимают третье место по распространенности среди неакушерских причин материнской смертности. Большинство случаев САК является следствием разрыва интракраниальной аневризмы (ИА) [3, 4]. По данным литературы [5, 6], частота аневризматических САК у беременных колеблется от 3 до 11 случаев на 100 000 беременных. Установлено, что у 8% женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные аневризмы, разрыв которых, особенно при родах, является одной из причин материнской смертности [7].
Артериальная аневризма представляет собой ограниченное или диффузное расширение просвета или выпячивание стенки артерии. Основное клиническое проявление заболевания – внутричерепное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы. Аневризмы следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание, при котором под действием большого количества различных факторов (генетически обусловленные дефекты строения артериальной стенки, атеросклероз, особенности гемодинамики, артериальная гипертензия, экзогенные воздействия и др.) происходит локальное повреждение сосудистой стенки с последующим формированием аневризматического мешка. О роли генетического фактора в риске образования ИА свидетельствует наличие семейных форм ИА, а также частое сочетание аневризм с другими генетическими заболеваниями, такими как аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Элерса-Данло IV типа, синдром Марфана, нейрофиброматоз I типа, серповидно-клеточная анемия, болезнь Моямоя [8, 9].
Аневризма чаще всего располагается в области разветвления церебральных артерий (так называемые бифуркационные аневризмы). ИА- часто встречающаяся патология. В популяции, по данным аутопсий, частота аневризм варьирует от 0,2 до 9%, в среднем составляет около 5%. Самым грозным проявлением церебральных аневризм является САК. Частота САК вследствие разрыва аневризмы составляет 10-15 случаев на 100 000 человек в год [10]. В 50% наблюдений у женщин моложе 40 лет разрыв аневризмы происходит во время беременности [11]. Некоторые авторы [7, 12] считают, что беременность повышает риск разрыва аневризмы, однако единого мнения по этому вопросу пока нет. По данным некоторых источников [13], частота САК во время беременности выше, чем у небеременных женщин (44,5% против 12,7%; p<0,001). В то же время анализ течения 172 беременностей у 714 женщин, наблюдавшихся у невролога по поводу разрыва ИА, показал, что риск внутричерепного кровоизлияния среди них составляет 1,4%, что не отличается от риска развития этой патологии среди населения в целом (1,8%). По данным литературы [12, 14], САК вследствие разрыва аневризмы чаще возникает во второй половине беременности и в раннем послеродовом периоде. Это связано с увеличением объема циркулирующей крови более чем на 50% к III триместру гестации.
Характерная клиническая картина САК включает внезапную резкую головную боль, не поддающуюся лечению анальгетиками, многократную рвоту, развитие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) и угнетение сознания (от легкого оглушения до комы). Очаговая неврологическая симптоматика встречается в виде нарушения двигательной функции, чувствительности, речи при образовании внутримозговых гематом или отсроченно на фоне ангиоспазма. Снижение уровня сознания – неблагоприятный прогностический признак. Существует прямая связь между кровоизлиянием в мозг и артериальной гипертензией, эклампсией, коагулопатией и другими акушерскими осложнениями. Редко разрыв ИА может протекать с минимальной симптоматикой в виде цефалгического синдрома. Однако и при таком варианте развития событий головная боль возникает внезапно, характер ее интенсивный. У каждой беременной с подобной, впервые возникшей интенсивной головной болью необходимо проводить дифференциальную диагностику с САК. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наименее опасным методом диагностики различных заболеваний ЦНС у беременных [7, 15]. МРТ в обычном и сосудистом режимах (МР-АГ) позволяет верифицировать наличие САК и его источник. В случаях невозможности выполнения МРТ целесообразно проведение компьютерной томографии (КТ) [16].
Хирургическое лечение САК, причиной которого явился разрыв аневризмы, у беременных такой же, как у небеременных женщин. В настоящее время добились успеха в эндоваскулярных методах лечения данной группы пациентов. По данным литературы [3], оперативное вмешательство не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, и после того как произведено хирургическое лечение аневризмы, беременность может быть пролонгирована до доношенного срока. Исход оперативного вмешательства при разрыве ИА в значительной степени зависит от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующей патологии, анатомо-топографических (локализация, конфигурация, размер) особенностей аневризмы [15].
В настоящее время большинство авторов [3, 17] считают, что после выключения аневризмы из кровотока роды через естественнее родовые пути возможны. Исключением являются те случаи, когда аневризма диагностирована при доношенном сроке беременности либо хирургическое вмешательство было выполнено менее чем за неделю до предполагаемых родов, а также в случаях, если есть другие показания к абдоминальному родоразрешению.
В настоящей статье описаны два случая разрыва ИА во время беременности. Данные наблюдения представляют интерес с точки зрения тактики лечения и ведения беременных.
Пациентка Д., 32 лет, госпитализирована в родильный дом г. Мытищи с диагнозом: беременность 21-22 нед. Субарахноидальное кровоизлияние. В последующем переведена в отделение реанимации. Состояние при поступлении: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Estimation – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) – 22 балла, SAPS (Simplfied Acute Physiological Score – упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) – 3 балла, SOFA (Sepsis- Organ Failure Assessments – шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом) – 3 балла, MODS (Multiple Organ Dys Score – шкала оценки полиорганной дисфункции) – 5 баллов, сопор – кома I. Анамнез заболевания: начало заболевания в 21-22 нед беременности. Внезапно ночью появилась интенсивная головная боль с кратковременной утратой сознания с последующей амнезией на события в течение суток. Отмечено повышение артериального давления (АД) до 200/110 мм рт.ст. В отделении реанимации при люмбальной пункции на 3-и сутки после САК получен геморрагический ликвор. На 10-е сутки отметила кратковременную слабость в левой руке, смазанность речи. За время госпитализации состояние оставалось стабильно тяжелым.
Дополнения к анамнезу: с детства беспокоила головная боль при учебных нагрузках. Впервые отмечено повышение АД после 1-й беременности до 170/100 мм рт.ст. Гипотензивных препаратов не принимала. Эпизоды сильной головной боли возникали при АД 160/100 – 170/100 мм рт.ст. Неоднократно консультирована по месту жительства, рекомендована симптоматическая терапия. В дальнейшем головная боль беспокоила приступообразно 1 раз в неделю.
Гинекологический анамнез не отягощен. Данная беременность третья, наступила спонтанно. В анамнезе – одна беременность, закончившаяся срочными самопроизвольными родами, родилась девочка массой 3600 г, растет и развивается соответственно возрасту, после родов регистрировалась стойкая артериальная гипертензия. Вторая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 3-4 нед, произведено выскабливание стенок полости матки без осложнений. Наследственность отягощена – отец скончался после разрыва аневризмы артерии головного мозга. Аллергоанамнез не отягощен.
При КТ головного мозга диагностировано САК. На 10-е сутки после разрыва аневризмы переведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для определения тактики лечения. При поступлении тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess III. Беременность 25 нед. При СКТ-АГ (спиральная компьютерная томография-ангиография) выявлена аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (ВСА). Аневризм другой локализации не выявлено (рис. 1).
Рис. 1. СКТ-АГ пациентки Д. Стрелкой обозначена аневризма супраклиноидного отдела правой ВСА (Ан. ВСА).
Произведена операция: клипирование аневризмы супраклиноидного отдела ВСА справа. Операцию беременная перенесла без осложнений, в дальнейшем была переведена в акушерскую клинику ГБУЗ М.О. Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) для наблюдения и лечения.
По данным обследования: анемия легкой степени (гемоглобин 107 г/л, гематокрит 34%), общий белок 60,0 г/л. Общий анализ мочи – протеинурии нет. На эхокардиограмме – дилатация левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка, выраженный гиперкинетический тип кровообращения.
Осмотрена нейроофтальмологом: диагноз ангиопатия сетчатки. Проведено суточное мониторирование АД: данные характерны для артериальной гипертензии, при лечении целесообразно назначение β-адреноблокаторов. Заключение терапевта – гипертоническая болезнь I-II стадии, пролапс митрального клапана I-II степени. Рекомендовано: атенолол по 25 мг 2 раза в день. В клинике проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, улучшение функции фетоплацентарного комплекса, лечение анемии, гипотензивная терапия. Выписана в 30 нед беременности в удовлетворительном состоянии с полным регрессом неврологической симптоматики. Повторно госпитализирована в ГБУЗ МО МОНИИАГ в плановом порядке в 37-38 нед беременности для планового родоразрешения. Произведено кесарево сечение, родилась живая доношенная девочка массой 3000 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Показанием к операции послужило заключение нейрохирургов о необходимости ограничения потуг с учетом риска повторного кровоизлияния. Кровопотеря составила 700 мл. Обезболивание во время операции – длительная перидуральная анестезия. Выписана на 7-е сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии с ребенком.
При контрольной СКТ-АГ через 5 лет после родов выявлена аневризма в области средней мозговой артерии (СМА) слева. Была повторно оперирована транскраниально в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. По результатам последней контрольной СКТ-АГ, данных, подтверждающих формирование новых аневризм, нет, но сохраняется фузиформное веретенообразное расширение супраклиноидного отдела правой ВСА. Жалоб на нарушения функции ЦНС нет, глазное дно без патологических изменений. У пациентки в настоящее время нормально протекает желанная беременность сроком 16 нед. Состоит на учете в поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ. Планируется повторное абдоминальное родоразрешение при доношенном сроке гестации.
Пациентка Р., 37 лет, была госпитализирована по скорой помощи в ЦРБ г. Реутов с диагнозом: беременность 19 нед. Субарахноидальное кровоизлияние. Аневризма правой средней мозговой артерии.
Анамнез заболевания: в 19 нед настоящей беременности на фоне артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст.) возникла острая головная боль, многократная рвота, сознание при этом не теряла.
Дополнение к анамнезу: в течение 14 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное АД 140/90 мм рт.ст.), наблюдалась у терапевта. Постоянную гипотензивную терапию не получала. При повышении АД принимала дибазол, каптоприл с положительным эффектом.
Наследственность: у матери – артериальная гипертензия, перенесла несколько микроинсультов; у бабушки – сахарный диабет 2-го типа. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: эктопия шейки матки, проведена лазеркоагуляция. Данная беременность четвертая, в анамнезе один медицинский аборт в сроке 6-7 нед, выскабливание стенок полости матки без осложнений. Вторая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами после амниотомии с целью родовозбуждения (по словам беременной, беспокоили нарастающие отеки, стойкое повышение АД до 160/100 мм рт.ст., не поддающееся терапии). Родилась девочка массой 3980 г, длиной 56 см, здорова. Послеродовой период протекал без осложнений. Третья беременность – неразвивающаяся, выскабливание стенок полости матки в сроке 11-12 нед. Четвертая беременность – данная, наступила спонтанно, беременная встала на учет в женской консультации в 14 нед.
Данные клинико-лабораторных исследований: произведена люмбальная пункция, получен геморрагический ликвор. При МР-АГ выявлена небольшая аневризма развилки СМА справа (рис. 2). В первые сутки отмечалась спутанность сознания, на 7-е сутки отметила нарушение речи (было трудно проговаривать слова). Эти явления полностью регрессировали примерно через 5 дней.
Рис. 2. МР-АГ пациентки Р. Стрелкой обозначена аневризма бифуркации правой СМА.
Лабораторные показатели: анемия (гемоглобин 82 г/л), гипопротеинемия (общий белок 54,5 г/л), в общем анализе мочи белок до 0,2 г/л. В течение месяца проводилось консервативное лечение геморрагического инсульта. Осмотрена нейроофтальмологом: нейроофтальмологической симптоматики нет. Была проконсультирована в НИИ им. Н.Н. Бурденко: учитывая риск повторного кровоизлияния, было показано хирургическое лечение – клипирование шейки аневризмы бифуркации правой СМА с применением интраоперационной ультразвуковой допплерографии и видеоангиографии, которое было произведено через 24 дня после разрыва аневризмы, до и после оперативного лечения проводилась консервативная терапия. Послеоперационный период протекал гладко. Проводились осмотры акушером-гинекологом. Под наблюдением акушера поликлиники ГБУЗ МО МОНИИАГ находилась с 25 нед гестации. При обследовании выявлен гестационный сахарный диабет, назначена диетотерапия. Консультирована кардиологом, установлен диагноз: гипертоническая болезнь I стадии. Рекомендовано лечение: метилдопа по 1 таблетке 3 раза в день, самоконтроль А.Д. Госпитализирована в акушерскую клинику ГБУЗ МО МОНИИАГ в сроке 36 нед беременности для дообследования и подготовки к родоразрешению. Повторно осмотрена нейрохирургом в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, рекомендовано родоразрешение с ограничением потуг. В 37-38 нед беременности произошли срочные оперативные роды. С целью ограничения потуг произведена вакуум-экстракция плода. В переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития массой 2660 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Роды протекали без осложнений с применением перидуральной аналгезии и наркотических анальгетиков. Продолжительность родов составила 8 ч 10 мин, кровопотеря – 200 мл. Выписана из акушерского стационара на 4-е сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком. В настоящее время неврологической симптоматики не наблюдается, планируется осмотр нейрохирурга через 6 мес после родов с проведением МР-АГ.
При анализе результатов наших наблюдений за пациентками с разрывом аневризмы головного мозга во время беременности необходимо обратить внимание на следующее:
1) срок гестации, при котором произошел разрыв аневризмы с образованием САК, – II триместр беременности (19 и 21-22 нед), что не соответствует данным литературы [10];
2) внутричерепное кровоизлияние возникло остро при полном благополучии у беременных, которые не подозревали о наличии у них сосудистой патологии;
3) в обоих наблюдениях разрыв аневризмы произошел на фоне существовавшей ранее артериальной гипертензии;
4) клинические проявления разрыва аневризмы головного мозга сходны с таковыми при тяжелой преэклампсии и эклампсии (сильная головная боль, тошнота, рвота, судороги).
Перед акушером-гинекологом, к которому обращается беременная, вставая на учет в женской консультации, стоит серьезная задача – правильно оценить ситуацию и своевременно предположить возможное наличие цереброваскулярного заболевания. Дальнейшее лечение таких беременных продолжается при активном участии нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, невролога.
Важную роль в выборе метода родоразрешения играют локализация аневризмы и ее размеры. Радикальное выключение аневризмы из кровотока во время хирургического вмешательства позволяет снизить риск повторных кровоизлияний и родоразрешить беременную через естественные родовые пути. Время и метод лечения аневризмы определяются нейрохирургами в зависимости от клинической ситуации. Из наших наблюдений видно, что хирургическое лечение проводилось в подостром периоде, позволило избежать повторного кровоизлияния и пролонгировать беременность до доношенного срока. Диагностика аневризмы сосудов головного мозга основывается на проведении МР-АГ и СКТ-АГ, в случае невозможности провести эти исследования обязательными являются проведение люмбальной пункции и госпитализация в многопрофильный стационар, оснащенный отделением лучевой диагностики.
Наблюдение беременных с аневризмами сосудов головного мозга должно соответствовать протоколу ведения беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Посещение женской консультации пациенткой должно быть не реже чем 1 раз в 2 нед, с консультацией неврологом, нейрохирургом для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения. Необходимы своевременное выявление и коррекция осложнений беременности и их лечение. Плановая госпитализация в акушерский стационар осуществляется в 37-38 нед беременности для выбора метода родоразрешения. Оптимальные сроки и методы родоразрешения у женщин с разрывами аневризмы сосудов головного мозга должны быть направлены на максимальное снижение риска для матери и плода.
Таким образом, своевременная диагностика разрыва аневризмы мозговых артерий во время беременности и ее хирургическое лечение, совместная работа акушера-гинеколога и нейрохирурга, разработка алгоритма тактики ведения и родоразрешения позволяют снизить материнскую смертность, число гестационных осложнений и улучшить перинатальные исходы у беременных с субарахноидальным кровоизлиянием.
Источник