Реактивность сосудов что это такое
В последнее время в связи с расширением диагностических возможностей
и увеличением точности получаемых данных вновь возрос интерес
к традиционному импедансному методу диагностики сосудистой патологии
мозга – реоэнцефалографии (РЭГ). Однако отсутствие унифицированного
подхода к интерпретации получаемых данных требует создания единой
системы описания реоэнцефалограмм и формулировки заключений.
В предлагаемом алгоритме интерпретации РЭГ использованы принципы
анализа, разработанные М.А. Ронкиным, Х.Х. Яруллиным, Ю.Т. Пушкарем
и Л.Б. Ивановым [1,2,3,6]. Объемное пульсовое кровенаполнение,
которое является интегральным показателем, отражающим суммарное
кровенаполнение исследуемого участка биологического объекта
в систолу, определяется по величине амплитудного показателя
реограммы (АПР). АПР является модификацией старого показателя
– реографического индекса (РИ).
Определяется АПР как отношение амплитуды систолической волны
к калибровочному сигналу, умноженное на калибровочный эталон
(0.1 Ом) [1]. В зависимости от величины АПР объемное пульсовое
кровенаполнение может быть в пределах нормы, сниженным или повышенным.
Снижение объемного пульсового кровенаполнения подразделяется
на несколько степеней: умеренную, если АПР меньше нормы не более
40%; значительную, если АПР меньше нормы на 40-60%; резко выраженную,
если АПР меньше нормы на 60-90%; и критическую, когда амплитуда
РЭГ граничит с техническими возможностями реографа.
Далее производится оценка коэффициента асимметрии (КА). Это
очень важный показатель, по которому можно определить разницу
кровенаполнения как внутри исследуемого бассейна, так и между
полушариями. В зависимости от величины КА различают несколько
степеней асимметрии кровенаполнения [1]: если КА равен 7% и
менее, то существенной асимметрии кровенаполнения нет; при значении
КА от 8 до 14% асимметрию кровенаполнения характеризуют как
небольшую; КА от 15 до 25% свидетельствует о наличии умеренной
асимметрии кровенаполнения; при КА равном 26% и более – он расценивается
как значительный. Следующим этапом является оценка тонуса магистральных
артерий (артерий распределения), которая осуществляется по скоростным
показателям.
Таким показателем, в частности, является максимальная скорость
периода быстрого наполнения (Vб), определяемая с помощью дифференциальной
реограммы. В зависимости от величины Vб различают следующие
состояния тонуса артерий распределения [1]: в пределах нормы;
повышен, если Vб ниже нормы; понижен, если Vб выше нормы. Если
Vб находится на нижней границе нормы, то отмечают наличие тенденции
к повышению тонуса артерий распределения; если Vб на верхней
границе нормы то имеется тенденция к снижению тонуса. При снижении
Vб более 50% от нормы констатируется гипертонус, а при повышении
Vб более 50% – гипотонус. Т
Тонус артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления)
оценивается также как и тонус артерий распределения по скоростным
показателям, а именно по скорости периода медленного кровенаполнения
(Vм). В зависимости от величины Vм оценку его производят по
алгоритму определения тонуса артерий распределения. РЭГ позволяет
косвенно судить о состоянии венозного оттока. При этом используется
межамплитудный коэффициент (МК), который пришел на замену диастолическому
индексу (ДСИ), поскольку в настоящее время доказан [1] генез
диастолической волны (суммация волн отражения). При этом используются
следующие варианты заключения: если МК находится в пределах
нормы, то отмечается, что венозный отток не затруднен.
Если МК меньше нормы, то венозный отток затруднен по дефицитному
типу. При значении МК выше нормы, отмечается затруднение венозного
оттока (небольшое при МК в пределах 0.70-0.80, значительное,
если МК больше 0,80). После описательного заключения приводится
резюме, или собственно заключение. При этом необходимо произвести
комплексную оценку всех полученных данных, соблюдая “ступенчатость”,
используемую в описательном заключении и разработанную Л.Б.
Ивановым [1].
Так, при снижении АПР во всех отведениях указывают на синдром
гипоперфузии головного мозга, который чаще всего обусловлен
систолической дисфункцией миокарда (недостаточность насосной
функции). Учитывая этот факт, целесообразным является параллельно
с реоэнцефалографическим исследованием производить регистрацию
реокардиограммы (РеоКГ), которая дает представление как о насосной
функции сердца, так и о состоянии системной гемодинамики. При
повышении АПР отмечается синдром гиперперфузии головного мозга.
Следующим этапом является оценка состояния артериального звена.
При повышении тонуса артерий распределения указывают на недостаточность
кровоснабжения мозга по магистральному типу, а при повышении
тонуса артерий сопротивления – на недостаточность кровоснабжения
мозга по периферическому типу. Если имеется повышение тонуса
как артерий распределения, так и артерий сопротивления, то отмечают
недостаточность кровоснабжения мозга по смешанному типу. Наличие
значительного изолированного снижения амплитуды с одной стороны
как во фронтомастоидальном, так и окципитомастоидальном отведении
позволяет предположить наличие препятствия магистральному кровотоку
(при наличии реакции со стороны артерий распределения).
РЭГ является достаточно чувствительным методом для выявления
сосудистой дистонии. При постоянной во всех отведениях форме
основной реограммы и стабильной дифференциальной реограммы отмечают,
что сосудистый тонус устойчив во всех бассейнах, либо относительно
устойчив, если имеется нерезкое изменение формы реографических
волн. При наличии феномена дистонии по возможности необходимо
отметить ее характер (гипотонический или гипертонический тип).
При проведении РЭГ-исследования широкое распространение получила
нитроглицериновая (НГ) проба.
Учитывая этот факт, приведем критерии ее оценки. Так, общепринятой
является интерпретация НГ-пробы как “положительная” и “отрицательная”
[4]. Однако мы считаем такой подход не вполне обоснованным,
так как при наличии гипокинетического синдрома не наблюдается
значительного увеличения объемного пульсового кровенаполнения,
так как НГ не обладает положительным инотропным эффектом, а,
напротив, приводит к снижению работы сердца. Это служит основанием
расценить пробу с НГ как “отрицательную”.
Такое заключение воспринимается практическими врачами как проявление
распространенного церебрального атеросклероза, в результате
чего могут возникнуть диагностические ошибки и измениться тактика
терапии. Мы предлагаем оценивать реактивность сосудов головного
мозга при проведении НГ-пробы как удовлетворительную и неудовлетворительную,
а также ее характер: “адекватная” и “неадекватная”. Реактивность
сосудов расценивается как “удовлетворительная” при наличии снижения
тонуса артерий распределения и сопротивления (по скоростным
показателям!).
“Неудовлетворительная” оценка реактивности сосудов констатируется
при незначительной реакции со стороны артериального звена. Большое
значение имеет и характер реактивности: если реакция сосудов
на НГ протекает однородно во всех отведениях, то она расценивается
как “адекватная” и указывает на сохранность механизмов регуляции
межбассейнового перераспределения церебрального кровотока. Если
реакция сосудов выражена только с одной стороны, что сопровождается
увеличением коэффициента асимметрии, то характер реактивности
расценивается как “неадекватный”.
По-видимому, он связан с дисрегуляцией механизмов межбассейнового
перераспределения церебрального кровотока, в результате чего
то полушарие, которое находится в более “выгодных” условиях
относительно кровоснабжения, сохраняет большую тропность к вазоактивным
препаратам. Неадекватный характер перераспределения церебрального
кровотока соответствует стил-синдрому. Это имеет важное значение,
так как определяет дальнейшую тактику терапии, поскольку больным
с неадекватным характером реактивности следует с осторожность
назначать препараты, обладающие выраженным вазоактивным эффектом
(кавинтон, никотиновая кислота). Таким больным необходимо под
РЭГ-контролем производить индивидуальный подбор вазоактивной
терапии.
Представляем сводную схему заключений по результатам РЭГ:
I. Описательное заключение.
1. Объемное пульсовое кровенаполнение
1.1 В пределах нормы
1.2 Повышено
1.3 Снижено
1.3.1 Умеренно
1.3.2 Значительно
1.3.3 Резко
1.3.4 Критически
2. Асимметрия кровенаполнения
2.1 Существенной асимметрии кровенаполнения нет
2.2 Умеренная асимметрия кровенаполнения
2.3 Значительная асимметрия кровенаполнения
3. Тонус артерий распределения
3.1 В пределах нормы
3.2 Тенденция к снижению
3.3 Тенденция к повышению
3.4 Снижен
3.5 Повышен
3.6 Гипотния
3.7 Гипертонус
4. Тонус артерий сопротивления
4.1 В пределах нормы
4.2 Тенденция к снижению
4.3 Тенденция к повышению
4.4 Снижен
4.5 Повышен
4.6 Гипотния
4.7 Гипертонус
5. Венозный отток
5.1 Не затруднен
5.2 Затруднен
5.2.1 Незначительно
5.2.2 Значительно
II. Резюме (собственно заключение)
1. Объемное пульсовое кровенаполнение мозга
1.1 В пределах нормы
1.2 Синдром гипоперфузии головного мозга
1.3 Синдром гиперперфузии головного мозга
2. Недостаточность кровоснабжения мозга
2.1 По магистральному типу
2.1.1 Кровоток магистральный неизмененный
2.1.2 Не исключается наличие препятствия магистральному кровотоку
2.2 По периферическому типу
2.2.1 Функциональный блок микроциркуляторного русла
3. Сосудистый тонус
3.1 Устойчив
3.2 Относительно устойчив
3.3 Неустойчив
4. Сосудистая дистония
4.1 По гипотоническому типу
4.1.2 На уровне артерий распределения
4.1.3 На уровне артерий сопротивления
4.2 По гипертоническому типу
4.2.1 На уровне артерий распределения
4.2.2 На уровне артерий сопротивления
5. Реактивность сосудов
5.1 Удовлетворительная
5.2 Неудовлетворительная
6. Характер реактивности
6.1 Адекватный
6.2 Неадекватный
Введение стандарта заключений по результатам РЭГ-исследования
позволить наиболее точно и объективно оценить и описать состояние
мозгового кровотока на разных его уровнях.
Библиография:
1. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике.
М., 1997. – 403 С.
2. Пушкарь Ю.Т., Цветков А.А., Хеймец Г.И. // Терапевтический
архив, 1986.- № 1.- С. 45-49.
3. Пушкарь Ю.Т., Подгорный В.Ф., Хеймец Г.И., Цветков А.А. //
Терапевтический архив, 1986.- Т. 58. №11.- С. 132-135.
4. Реография // БМЭ.- 3-е изд.- М., 1984.- Т.29.- C. 188-191.
5. Реоэнцефалография // Там же.- С.196-197. 6. Яруллин Х.Х.
Клиническая реоэнцефалография. М.: Медицина, 1983.- 271 С.
Благодир
Борис
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Предпосылки и цель исследования. Появление патологических изменений в артериях головного мозга приводит к нарушению вазомоторной реактивности (ВМР) церебральных сосудов. В свою очередь нарушение ВМР церебральных сосудов является фактором риска развития инсульта у лиц в клинических выборках. Остается неизвестным вопрос, отражает ли нарушение ВМР церебральных сосудов системное повреждение сосудов. Мы изучили наличие ассоциации между ВМР церебральных сосудов и риском развития летального исхода, уделяя особое внимание летальности от сердечно-сосудистых причин независимо от инсульта. Методы. В период с 1997 по 1999 г. 1695 участникам исследования Rotterdam выполнили транскраниальную допплерографию для оценки ВМР церебральных сосудов. Период наблюдения продолжался до 1 января 2011 г. Оценили наличие связи между ВМР церебральных сосудов и летальностью
с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса, с внесением поправок на возраст, пол и изменения уровня артериального давления, а впоследствии – на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Мы дополнительно цензурировали случаи инсульта. Результаты. В течение 17 004 человеко-лет 557 участников скончались, из которых 181 — из-за ССЗ. В модели
с внесением всех поправок отношение рисков при снижении ВМР на 1 стандартное отклонение (СО) составило 1,10 (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,01 до 1,19) для летальности от всех причин, 1,09 (95% ДИ от 0,94 до 1,26) для летальности от ССЗ и 1,10 (95% ДИ от 0,99 до 1,21) для летальности от несердечно-сосудистых заболеваний. Эти связи не изменялись после цензурирования случаев инсульта. Выводы. Мы обнаружили, что снижение ВМР церебральных сосудов ассоциировано с повышенным риском развития летального исхода. Случаи инсульта не оказывали влияния на эту ассоциацию, позволяя предположить, что снижение ВМР церебральных сосудов отражает системное нарушение работы сосудистой системы.
Сосудистые заболевания являются основной причиной смертности во всем мире и имеют значительную социальную значимость как в оказании медицинской помощи, так и в затратах на лечение. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. >23 млн человек в год будут умирать от сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ [1]. Несмотря на яркие клинические проявления, важной особенностью сосудистых заболеваний является длительная доклиническая фаза, в течение которой различные патологические процессы взаимодействуют и приводят к повреждению сосудов. К таким процессам относятся атеросклероз, повышение жесткости артериальной стенки, воспаление и повреждение эндотелия [2–6]. В головном мозге эти процессы в итоге приводят к развитию ишемического или геморрагического инсульта [7].
Краеугольным камнем профилактических исследований является выявление маркеров, отражающих наличие таких доклинических изменений сосудов и, таким образом, позволяющих прогнозировать краткосрочную выживаемость. В последние годы прогностическим маркером для цереброваскулярных заболеваний стали считать снижение вазомоторной реактивности – ВМР [8]. ВМР церебральных сосудов отражает способность церебральных артериол расширяться в случае гиперкапнии для улучшения мозгового кровотока [9, 10]. В клинических условиях оценить ВМР церебральных сосудов можно с помощью транскраниальной допплерографии. В большинстве исследований по изучению ВМР использовали клинические выборки пациентов со стенозом сонной артерии. В этих исследованиях нарушение ВМР было ассоциировано с повышением риска развития инсульта и транзиторной ишемической атаки [8, 11–16]. Тем не менее ее роль в общей популяции пожилых лиц, проживающих вне дома престарелых, менее ясна. ВМР оценивали в исследовании Rotterdam, но не обнаружили связи между ВМР и риском развития инсульта [17, 18].
Тем не менее остается открытым вопрос о наличии связи между нарушением ВМР церебральных сосудов и низкой выживаемостью в общей популяции пожилых лиц. В частности, неизвестно, будет ли такая связь обусловлена развитием инсульта или ВМР церебральных сосудов на самом деле отражает в большей степени системное повреждение сосудов. Таким образом, мы изучили наличие ассоциации между ВМР церебральных сосудов и летальностью от всех причин и сердечно-сосудистой летальностью в выборках пожилых лиц, проживающих вне дома престарелых. Кроме того, изучили зависимость выявленных связей от фактов развития инсульта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Условия
Настоящее исследование является частью исследования Rotterdam, проспективного популяционного когортного исследования, начатого в 1990 г., с участием лиц в возрасте ≥55 лет, проживающих в поселении Оммоорд, пригороде Роттердама, в Нидерландах.
Из 10 215 соответствующих критериям включения жителей, 7983 согласились принять участие в первичном обследовании. До 2013 г. было проведено 4 контрольных обследования. Подробная информация об исследовании была описана ранее [19]. Комитет по медицинской этике Университета Эразма Роттердамского одобрил проведение исследования, письменное информированное согласие было получено от всех участников. В настоящем исследовании результаты второго контрольного обследования в период с 1997 по 1999 г. использовали в качестве исходных данных, поскольку транскраниальную допплерографию выполняли только во время этого посещения врача.
Проведение транскраниальной допплерографии
При обследовании в период с 1997 по 1999 г. всем участникам выполнили транскраниальную допплерографию (Multi-Dop X-4; DWL, Sipplingen, Германия). ВМР оценивали следующим образом [17]: непрерывно измеряли скорость церебрального кровотока в средней мозговой артерии, автоматически регистрировали конечно-диастолическую, пиковую систолическую и среднюю скорости церебрального кровотока по формуле 1/3×[пиковая систолическая скорость кровотока+(2×конечная диастолическая скорость кровотока)] [18]. Уровень артериального давления измеряли автоматически (Dynamap; Datascope, Hoevelaken, Нидерланды) до и во время проведения транскраниальной допплерографии. Участники сначала вдыхали комнатный воздух через наркозную маску, плотно прилегающую ко рту и носу, до получения устойчивой концентрации углекислого газа (СО2) в конце выдоха. В трубках для вдоха и выдоха были размещены обратные клапаны. Давление СО2 в конце выдоха (кПа) измеряли в выдыхаемом воздухе и регистрировали непрерывно с помощью анализатора СО2 (Multinex; Datascope). Считали, что давление СО2 в конце выдоха отражает давление СО2 в артериальной крови [20]. Затем участники вдыхали смесь 5% СО2 в 95% O2 в течение двух минут. ВМР рассчитывали как процентное увеличение средней скорости церебрального кровотока во время вдоха 5% CO2, деленное на абсолютное увеличение СО2 в конце выдоха в тот же период времени (%/кПа). Использовали специальное программное обеспечение TCD-8 DWL (VMR-СО2). Все результаты транскраниальной допплерографии хранили на жестком диске для проведения автономного анализа.
Оценка летальных ис…
- World Health Organization. Programmes and projects. Cardiovascular disease. https://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/ Accessed March 6, 2013.
- Rennenberg R.J., Kessels A.G., Schurgers L.J., van Engelshoven J.M., de Leeuw P.W., Kroon A.A. Vascular calcifications as a marker of increased cardiovascular risk: a meta-analysis. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:185–197.
- Lerman A., Zeiher A.M. Endothelial function: cardiac events. Circulation. 2005;111:363–368.
- Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature. 1993;362:801–809.
- Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature. 2002;420:868–874.
- Mizuno Y., Jacob R.F., Mason R.P. Inflammation and the development of atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2011;18:351–358.
- Folsom A.R., Yatsuya H., Psaty B.M., Shahar E., Longstreth W.T. Jr. Carotid intima-media thickness, electrocardiographic left ventricular hypertrophy, and incidence of intracerebral hemorrhage. Stroke. 2011;42:3075–3079.
- Gupta A., Chazen J.L., Hartman M., Delgado D., Anumula N., Shao H., et al. Cerebrovascular reserve and stroke risk in patients with carotid stenosis or occlusion: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2012;43:2884–2891.
- Ainslie P.N., Duffin J. Integration of cerebrovascular CO2 reactivity and chemoreflex control of breathing: mechanisms of regulation, measurement, and interpretation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009;296:R1473–R1495.
- Giller C.A., Bowman G., Dyer H., Mootz L., Krippner W. Cerebral arterial diameters during changes in blood pressure and carbon dioxide during craniotomy. Neurosurgery. 1993;32:737–741, discussion 741.
- Markus H., Cullinane M. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion. Brain. 2001;124(pt. 3):457–467.
- Reinhard M., Gerds T.A., Grabiak D., Zimmermann P.R., Roth M., Guschlbauer B., et al. Cerebral dysautoregulation and the risk of ischemic events in occlusive carotid artery disease. J Neurol. 2008;255:1182–1189.
- Vernieri F., Pasqualetti P., Passarelli F., Rossini P.M., Silvestrini M. Outcome of carotid artery occlusion is predicted by cerebrovascular reactivity. Stroke. 1999;30:593–598.
- Kleiser B., Widder B. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity. Stroke. 1992;23:171–174.
- King A., Serena J., Bornstein N.M., Markus H.S.; ACES Investigators. Does impaired cerebrovascular reactivity predict stroke risk in asymptomatic carotid stenosis? A prospective substudy of the asymptomatic carotid emboli study. Stroke. 2011;42:1550–1555.
- Silvestrini M., Vernieri F., Pasqualetti P., Matteis M., Passarelli F., Troisi E., et al. Impaired cerebral vasoreactivity and risk of stroke in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 2000;283:2122–2127.
- Bakker S.L., de Leeuw F.E., Koudstaal P.J., Hofman A., Breteler M.M. Cerebral CO2 reactivity, cholesterol, and high-density lipoprotein cholesterol in the elderly. Neurology. 2000;54:987–989.
- Bos M.J., Koudstaal P.J., Hofman A., Witteman J.C., Breteler M.M. Transcranial Doppler hemodynamic parameters and risk of stroke: the Rotterdam study. Stroke. 2007;38:2453–2458.
- Hofman A., van Duijn C.M., Franco O.H., Ikram M.A., Janssen H.L., Klaver C.C., et al. The Rotterdam Study: 2012 objectives and design update. Eur J Epidemiol. 2011;26:657–686.
- Brothers R.M., Ganio M.S., Hubing K.A., Hastings J.L., Crandall C.G. Endtidal carbon dioxide tension reflects arterial carbon dioxide tension in the heat-stressed human with and without simulated hemorrhage. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011;300:R978–R983.
- Leening M.J., Kavousi M., Heeringa J., van Rooij F.J., Verkroost-van Heemst J., Deckers J.W., et al. Methods of data collection and definitions of cardiac outcomes in the Rotterdam Study. Eur J Epidemiol. 2012;27:173–185.
- Wieberdink R.G., Ikram M.A., Hofman A., Koudstaal P.J., Breteler M.M. Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam, the Netherlands from 1990 to 2008. Eur J Epidemiol. 2012;27:287–295.
- Hetzel A., Braune S., Guschlbauer B., Dohms K. CO2 reactivity testing without blood pressure monitoring? Stroke. 1999;30:398–401.
- Kavousi M., Elias-Smale S., Rutten J.H., Leening M.J., Vliegenthart R., Verwoert G.C., et al. Evaluation of newer risk markers for coronary heart disease risk classification: a cohort study. Ann Intern Med. 2012;156:438–444.
- Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J., Hofman A., Grobbee D.E. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997;96:1432–1437.
- Bakker S.L., de Leeuw F.E., den Heijer T., Koudstaal P.J., Hofman A., Breteler M.M. Cerebral haemodynamics in the elderly: the Rotterdam study. Neuroepidemiology. 2004;23:178–184.
- de Weerd M., Greving J.P., Hedblad B., Lorenz M.W., Mathiesen E.B., O’Leary D.H., et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis. Stroke. 2010;41:1294–1297.
- Ainslie P.N., Murrell C., Peebles K., Swart M., Skinner M.A., Williams M.J., et al. Early morning impairment in cerebral autoregulation and cerebrovascular CO2 reactivity in healthy humans: relation to endothelial function. Exp Physiol. 2007;92:769–777.
- Lavi S., Gaitini D., Milloul V., Jacob G. Impaired cerebral CO2 vasoreactivity: association with endothelial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291:H1856–H1861.
- Pretnar-Oblak J., Sabovic M., Zaletel M. Associations between systemic and cerebral endothelial impairment determined by cerebrovascular reactivity to L-arginine. Endothelium. 2007;14:73–80.
- Palazzo P., Maggio P., Passarelli F., Altavilla R., Altamura C., Pasqualetti P., et al. Lack of correlation between cerebral vasomotor reactivity and flow-mediated dilation in subjects without vascular disease. Ultrasound Med Biol. 2013;39:10–15.
- Behrendt D., Ganz P. Endothelial function. From vascular biology to clinical applications. Am J Cardiol. 2002;90:40L–48L.
- Ikram M.A., Vernooij M.W., Hofman A., Niessen W.J., van der Lugt A., Breteler M.M. Kidney function is related to cerebral small vessel disease. Stroke. 2008;39:55–61.
- Ikram M.A., van Oijen M., de Jong F.J., Kors J.A., Koudstaal P.J., Hofman A., et al. Unrecognized myocardial infarction in relation to risk of dementia and cerebral small vessel disease. Stroke. 2008;39:1421–1426.
Источник