Реконструктивная хирургия коронарных сосудов это
Различные концепции оперативного лечения коронарной болезни, начиная с момента становления этой отрасли хирургии, являлись, как правило, отражением воззрений физиологов и клиницистов на патогенез этого заболевания и исходили из уровня развития хирургии определенного времени. Так, гипотеза о возможности перерыва чувствительных нервных путей от сердца к головному мозгу послужила основанием для операции цервикоторакальной ганглиэктомии, позволяющей ликвидировать у больного приступы стенокардии. Операция нашла последователей во многих странах, в том числе и в Советском Союзе. Однако в дальнейшем выяснилось, что это хирургическое вмешательство, снимающее в определенном проценте случаев болевой компонент, не только не улучшает кровоснабжение миокарда, но даже вызывает в нем дегенеративные изменения. Тем не менее эта операция до сих пор применяется по определенным показаниям (главным образом при стенокардии без патологических изменений в коронарных артериях). Модернизацией операции явилась постоянная электростимуляция каротидного синуса с целью прекращения болевых приступов.
Увлечение теориями метаболизма позволило произвести тиреоидэктомию у ряда больных стенокардией, причем у 50% оперированных удалось добиться, по сообщениям отдельных авторов, отличных результатов. Однако эти результаты нельзя считать достоверными, поскольку не было точных доказательств поражения коронарных артерий.
Более глубокие исследования патофизиологов, морфологов и клиницистов 30—40-х годов убедительно показали зависимость клинических проявлений коронарной болезни от поражения венечных артерий. Это привело к разработке Многочисленных операций непрямой реваскуляризации миокарда, которые, однако, не получили широкого распространения и в настоящее время почти но применяются [13, 14).
Революцию в хирургии коронарной болезни вызвали Прямые, или реконструктивные, операции на коронарных артериях. Внедрению их в клинику предшествовали длительные и сложные экспериментальные исследования, доказавшие возможность осуществления различных операций на венечных артериях. Анатомическая обоснованность применения реконструктивных операций этого типа в клинике базировалась на ряде фундаментальных работ, показавших, что атеросклеротическое поражение и тромбоз коронарных артерий локализуются чаще всего на протяжении 2—4 см от их истока по сегментарному типу, в то время как дистальное коронарное русло остается проходимым. Как известно, даже небольшая атеросклеротическая бляшка, расположенная у самого истока коронарной артерии, способствует иногда летальному исходу, тогда как больные, страдающие тяжелыми формами стенокардии, имеют, по данным многочисленных коронарографических исследований, законченный тромбоз или участки стенозирования протяженностью не менее 1/3 основных коронарных стволов, остающихся проходимыми дистальнее тромбоза и снабжающихся кровью через коллатерали.
Возможность клинического применения коронарной эндартерэктомии была доказана в специальных исследованиях на трупах; при этом установлено, что стеноз истока венечных артерий требует хирургической коррекции, когда сужение просвета сосуда составляет свыше 70% [26]. Стеноз и окклюзия считаются операбельными, если они локализуются на протяжении 5 см от истока артерии; операция допустима, когда диаметр просвета сосуда равен, по крайней мере, 2 мм, а отводящие пути находятся в удовлетворительном состоянии. Следует признать, что эти положения с некоторыми поправками сохраняют свою значимость и для современной операции аорто-коронарного шунтирования.
Развитие клинической реконструктивной хирургии коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца можно разделить на два периода. Первый — с 1953 по 1967 г. и второй — с 1967 г. по настоящее время. Первый период характеризуется преимущественно коронарной эндартерэктомией, сегментарной артерэктомией коронарных артерий и заменой резецированного участка аутовеной или аутоартерией, артериотомией с наложением заплаты и единичными операциями шунтирования коронарных артерий. В этот период еще не было единого мнения о необходимости обязательного коронарографического исследования, а селективная коронарография еще не была внедрена в широкую клиническую практику. Второй период начался с использования в клинической практике селективной коронарографии и аорто-коронарного шунтирования с применением аутовенозного трансплантата [13]. Последовательное рассмотрение этих периодов имеет не только исторический, но и научный интерес.
Впервые операции на коронарных артериях в клинике были выполнены в 1953 г. Murray, который резецировал у 5 больных суженную часть артерии и заменил ее сосудистым трансплантатом. В дистальную часть артерии во время операции нагнетали кровь для профилактики ишемии миокарда.
Спустя 3 года коронарную эндартерэктомию успешно выполнили у 2 больных [3]: у больного в возрасте 51 года с тяжелой стенокардией (через 3 мес после хирургического вмешательства он чувствовал себя хорошо, был избавлен от боли и мог выполнять небольшую физическую работу) и у 52-летнего больного стенокардией но поводу сегментарного тромбоза левой огибающей венечной артерии (через 3 мес после операции состояние больного было удовлетворительным и он вернулся к работе). На ЭКГ была подтверждена положительная динамика. Операции были выполнены в нормотермических условиях без использования экстракорпорального кровообращения.
Эти операции положили начало дальнейшим хирургическим вмешательствам на коронарных артериях. В 1960 г. те же хирурги сообщили еще о 13 коронарных тромбэндартерэктомиях [4]. Атеросклеротические бляшки и тромбы удаляли из коронарных артерий несколькими разработанными ими способами: 1) ретроградно, 2) со стороны просвета аорты (трансаортально) в условиях искусственного кровообращения и 3) методом непосредственного вмешательства на пораженных участках артерий. Из 15 оперированных умеренное улучшение отмечено у 7 и заметное — у 6; один больной умер во время операции, другой — через 8 мес после хирургического вмешательства в результате тромбоза правой коронарной артерии, на которой операция не производилась.
Почти одновременно другой группой хирургов были опубликованы сведения об 11 произведенных ими операциях коронарной эндартерэктомии [9]. Среди 5 пациентов, перенесших операцию, отличный результат отмечен у 2, хороший — у одного и незначительное улучшение — у 2 больных. Во время операции и в послеоперационном периоде авторы широко, но с осторожностью применяли гепарин. В раннем послеоперационном периоде гепарин вводили внутривенно каждые 6 ч, следя за тем, чтобы время свертывания крови колебалось между 10 и 15 мин.
Показания к операции коронарной эндартерэктомии были установлены в основном в клиниках Bailey и Cannon. Идеальными кандидатами на эту операцию считали сравнительно молодых (в возрасте от 38 до 53 лет) крепких людей с выраженным ангинозным синдромом, но без осложнений и перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Операция была менее показанной крепким людям, страдающим типичными приступами стенокардии, но перенесшим в прошлом инфаркт миокарда. Естественно, что консервативная терапия у всех больных была неэффективной. Еще менее подходящими для операции были больные, перенесшие в прошлом два инфаркта миокарда. Большое значение эти авторы придавали изменениям ЭКГ (выраженное снижение сегмента ST, инверсия зубца Т), полагая, что снижение сегмента ST всегда связано с более или менее выраженной окклюзией коронарных артерий.
Страницы: 1 2 3 4 5 6
Источник
Коронарная эндартерэктомия — одна из первых предложенных операций на магистральном артериальном бассейне при ишемической болезни сердца [13]. Первые такие операции были проведены за рубежом C. Bailey [13], W. Longmire [22] и A. Senning [27, 28]. Применялись различные способы удаления атеросклеротических «слепков» из коронарных артерий. В СССР первая коронарная эндартерэктомия была проведена В.И. Прониным [6] в 1961 г. К 1963 г. в мире был накоплен опыт около 70 различных вмешательств на коронарных артериях [6, 11]. Но высокая послеоперационная летальность в сочетании с низким клиническим эффектом сформировали негативное мнение об этом методе. Дело в том, что деэндотелизированная артерия является высоким фактором риска для возникновения раннего тромбоза, а также подвергается миофибробластной гиперплазии [30]. Этот факт был подтвержден в экспериментальных работах на животных [25]. Коронарное шунтирование оказалось более перспективной операцией при ишемической болезни сердца и в настоящее время широко применяется в различных модификациях [8, 10].
В настоящее время реконструктивные процедуры на коронарных артериях, такие как эндартерэктомия, вновь привлекают к себе пристальное внимание, но уже как вспомогательное вмешательство во время коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий [7, 9, 11, 26]. При этом частота их применения колеблется в очень широком диапазоне (от 3,7 до 42%) [9, 21, 22], что скорее всего связано с индивидуальным мнением оперирующего хирурга [12]. В последних сравнительных исследованиях [1—3, 14, 15, 17—23, 26] данные о сопоставимости тяжелых операционных осложнений (летальность и инфаркт миокарда) между изолированным коронарным шунтированием и в сочетании с коронарной эндартерэктомией очень разнятся, вплоть до противоположных. В настоящее время сформировалось мнение, что эта процедура показана при отсутствии условий для наложения адекватного анастомоза из-за диффузного поражения коронарного русла. Ряд хирургов [2, 4, 11, 16, 18] считают ее порой спасительной в безвыходной ситуации.
Коронарное шунтирование показано при множественном поражении артерий сердца при условии наличия воспринимающего русла [5]. Однако отсутствие дистального русла еще не является противопоказанием к операции, так как коронарное шунтирование в сочетании с эндартерэктомией может восстановить адекватное кровоснабжение миокарда [24]. При диффузном поражении коронарного русла показание к коронарной эндартерэктомии определяет жизнеспособность миокарда в бассейне этой артерии [4, 29].
Хирургическая клиника республиканского кардиологического центра располагает более 10-летним опытом реконструктивных вмешательств на коронарных артериях при их диффузном стенотически-окклюзионном поражении.
Цель исследования — изучение результатов реконструктивных вмешательств на коронарных артериях при их диффузном поражении.
Показанием к проведению коронарной эндартерэктомии мы считаем наличие диффузного стенотически-окклюзионного поражения артериального русла сердца, исключающее другую возможность адекватной реваскуляризации жизнеспособного миокарда в бассейне этих пораженных артерий (рис. 1).
Рис. 1. Коронарограммы с диффузным стенотически-окклюзионным поражением бассейнов правой и левой коронарных артерий.
В процессе выполнения процедуры эндартерэктомии ключевым моментом является «прецизионность» техники и адекватность удаления атеросклеротической бляшки (рис. 2).
Рис. 2. Удаление окклюзирующей бляшки тракционным способом из одной артериотомии.
В случае, когда эндартерэктомия выполняется традиционным (полузакрытым) способом из одного небольшого артериотомного доступа и остаются сомнения в качестве восстановления коронарного русла, считаем необходимым условием достижения оптимального результата либо расширение основного артериотомного доступа, либо формирование дополнительного артериотомического отверстия в дистальной зоне. Эти манипуляции могут завершаться продленной шунтопластикой (по принципу Дадли—Джонсона) или пластикой дополнительных артериотомных доступов заплатой из аутологичного биологического материала (рис. 3). Выполненная коронарная эндартерэктомия всегда завершается шунтированием бассейна пораженной артерии.
Рис. 3. Эндартерэктомия «открытым» способом из ПМЖА с шунтопластикой ВГА.
Для профилактики ранних тромбозов бассейна реконструированной артерии мы разработали способ их профилактики, заключающийся в интраоперационном интракоронарном введении гепарина. В лабораторных экспериментах мы установили, что гепарин способен взаимодействовать (абсорбироваться) с белковыми производными эндартерэктомированной поверхности артериальной стенки. Обязательным условием для осуществления этой реакции является временная экспозиция около 30—40 мин и отсутствие жидкостного потока в зоне реакции. Эти условия «идеально» соблюдаются на практике только в период кардиоплегии и наложения дистальных анастомозов с коронарными артериями. В раннем послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие процедуру эндартерэктомии из коронарных артерий, получали инъекционные низкомолекулярные гепарины, а после экстубации — оральные антикоагулянты на протяжении 1 года, после чего они переводятся на стандартную дезагрегантную терапию.
За период 2005—2016 гг. в клинике Республиканского кардиологического центра были прооперированы 302 больных ИБС с диффузным коронарным атеросклерозом, которым были выполнены 322 процедуры эндартерэктомии. Все случаи эндартерэктомии из венечных артерий сопровождались коронарным шунтированием. Клинические характеристики этих пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинические характеристики оперированных пациентов
В большинстве случаев, в ходе проведения эндартерэктомии из коронарных артерий, удавалось адекватно удалить окклюзирующую бляшку из одного артериотомного доступа. В 28 случаях это было сделать затруднительно, поэтому мы проводили дополнительную артериотомию, либо продлевали уже имеющуюся. В этих случаях пришлось применять методику «шунтопластики» или пластику отдельной заплатой. У 219 пациентов эндартерэктомия сопровождалась интракоронарным введением гепарина. У 8 пациентов была выполнена резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка с вентрикулопластикой. Оперированы в экстренном порядке 6 пациентов на фоне нестабильной гемодинамики и ангинозного приступа, развивающегося тяжелого инфаркта миокарда. Особенности периоперационного периода у пациентов, перенесших эндартерэктомию из венечных артерий, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Особенности периоперационного периода у оперированных больных ИБС
Из стационара выписали 293 пациентов. В отдаленном периоде удалось проследить судьбу 273 оперированных пациентов в сроки от 1 до 9 лет после оперативного вмешательства. Качество жизни оценено при помощи валидизированного Сиэтловского опросника стенокардии (SAQ, 1990). Эти данные отражены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты изучения качества жизни у оперированных больных в отдаленном периоде
Повторная коронарошунтография или МСКТ коронарошунтография (рис. 4, 5, 6) была проведена в разное время у 255, оперированных больных. У 29 (10,6%) пациентов наблюдалось нарушение проходимости бассейна эндартерэктомированной артерии с наличием клиники стенокардии или без таковой.
Рис. 4.R-коронарошунтография бассейна эндартерэктомированной ПКА у пациента К. через 4 года после операции (эндартерэктомия из ПКА-ЗМЖА полуоткрытым способом, с пластикой ПКА аутовенозной заплатой, аорто-коронарное шунтирование, маммарокоронарный анастомоз в условиях ИК).
Рис. 5. МСКТ-коронарошунтография через 2 года после открытой эндартерэктомии из ПМЖА с шунтопластикой ВГА по Дадли—Джонсону у пациента М. (операция: эндартерэктомия из ПМЖА, маммарокоронарный анастомоз (ПМЖА), шунтопластика, аортокоронарное шунтирование в условиях ИК).
Рис. 6. МСКТ-коронарошунтография через 1 год после сочетанной эндартерэктомии из бассейнов ПКА и ВТК у пациентки К. (операция: эндартерэктомия из ПКА-ЗМЖА, ВТК, аорто- и маммарокоронарное шунтирование в условиях ИК).
Коронарная эндартерэктомия представляет собой хоть и рискованный, но все же спасительный метод реваскуляризации миокарда при условии полного отсутствия возможности шунтирования периферического русла коронарной артерии, ввиду его диффузного атеросклеротического поражения.
Эндартерэктомия является процедурой, требующей прецизионной хирургической техники. Остатки неудаленной флотирующей интимы артерии могут служить причиной хирургической неудачи ввиду интраоперационной окклюзии зоны реконструкции с развитием инфаркта миокарда.
Сама по себе эндартерэктомированная поверхность артериальной стенки является мощнейшим тромбогенным фактором и применение антикоагулянтов (как инъекционных — в периоперационном периоде, так и пероральных — в отдаленном периоде) является методом профилактики тромбоза области реконструированной артерии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.М., В.В., И.Е.
Сбор и обработка материала — В.М., Б.А.
Статистическая обработка — В.М.
Написание текста — В.М.
Редактирование — Т.Ш.
Источник
Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.
Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:
1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;
2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.
В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.
Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).
Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.
Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.
Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.
Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.
– Также рекомендуем “Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника”
Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:
1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии
2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза
3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии
5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов
6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации
9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей
Источник