Реконструктивные операции на сосудах сердца
Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.
Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:
1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;
2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.
В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.
Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).
Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.
Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.
Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.
Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.
– Также рекомендуем “Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника”
Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:
1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии
2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза
3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии
5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов
6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации
9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей
Источник
Различные концепции оперативного лечения коронарной болезни, начиная с момента становления этой отрасли хирургии, являлись, как правило, отражением воззрений физиологов и клиницистов на патогенез этого заболевания и исходили из уровня развития хирургии определенного времени. Так, гипотеза о возможности перерыва чувствительных нервных путей от сердца к головному мозгу послужила основанием для операции цервикоторакальной ганглиэктомии, позволяющей ликвидировать у больного приступы стенокардии. Операция нашла последователей во многих странах, в том числе и в Советском Союзе. Однако в дальнейшем выяснилось, что это хирургическое вмешательство, снимающее в определенном проценте случаев болевой компонент, не только не улучшает кровоснабжение миокарда, но даже вызывает в нем дегенеративные изменения. Тем не менее эта операция до сих пор применяется по определенным показаниям (главным образом при стенокардии без патологических изменений в коронарных артериях). Модернизацией операции явилась постоянная электростимуляция каротидного синуса с целью прекращения болевых приступов.
Увлечение теориями метаболизма позволило произвести тиреоидэктомию у ряда больных стенокардией, причем у 50% оперированных удалось добиться, по сообщениям отдельных авторов, отличных результатов. Однако эти результаты нельзя считать достоверными, поскольку не было точных доказательств поражения коронарных артерий.
Более глубокие исследования патофизиологов, морфологов и клиницистов 30—40-х годов убедительно показали зависимость клинических проявлений коронарной болезни от поражения венечных артерий. Это привело к разработке Многочисленных операций непрямой реваскуляризации миокарда, которые, однако, не получили широкого распространения и в настоящее время почти но применяются [13, 14).
Революцию в хирургии коронарной болезни вызвали Прямые, или реконструктивные, операции на коронарных артериях. Внедрению их в клинику предшествовали длительные и сложные экспериментальные исследования, доказавшие возможность осуществления различных операций на венечных артериях. Анатомическая обоснованность применения реконструктивных операций этого типа в клинике базировалась на ряде фундаментальных работ, показавших, что атеросклеротическое поражение и тромбоз коронарных артерий локализуются чаще всего на протяжении 2—4 см от их истока по сегментарному типу, в то время как дистальное коронарное русло остается проходимым. Как известно, даже небольшая атеросклеротическая бляшка, расположенная у самого истока коронарной артерии, способствует иногда летальному исходу, тогда как больные, страдающие тяжелыми формами стенокардии, имеют, по данным многочисленных коронарографических исследований, законченный тромбоз или участки стенозирования протяженностью не менее 1/3 основных коронарных стволов, остающихся проходимыми дистальнее тромбоза и снабжающихся кровью через коллатерали.
Возможность клинического применения коронарной эндартерэктомии была доказана в специальных исследованиях на трупах; при этом установлено, что стеноз истока венечных артерий требует хирургической коррекции, когда сужение просвета сосуда составляет свыше 70% [26]. Стеноз и окклюзия считаются операбельными, если они локализуются на протяжении 5 см от истока артерии; операция допустима, когда диаметр просвета сосуда равен, по крайней мере, 2 мм, а отводящие пути находятся в удовлетворительном состоянии. Следует признать, что эти положения с некоторыми поправками сохраняют свою значимость и для современной операции аорто-коронарного шунтирования.
Развитие клинической реконструктивной хирургии коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца можно разделить на два периода. Первый — с 1953 по 1967 г. и второй — с 1967 г. по настоящее время. Первый период характеризуется преимущественно коронарной эндартерэктомией, сегментарной артерэктомией коронарных артерий и заменой резецированного участка аутовеной или аутоартерией, артериотомией с наложением заплаты и единичными операциями шунтирования коронарных артерий. В этот период еще не было единого мнения о необходимости обязательного коронарографического исследования, а селективная коронарография еще не была внедрена в широкую клиническую практику. Второй период начался с использования в клинической практике селективной коронарографии и аорто-коронарного шунтирования с применением аутовенозного трансплантата [13]. Последовательное рассмотрение этих периодов имеет не только исторический, но и научный интерес.
Впервые операции на коронарных артериях в клинике были выполнены в 1953 г. Murray, который резецировал у 5 больных суженную часть артерии и заменил ее сосудистым трансплантатом. В дистальную часть артерии во время операции нагнетали кровь для профилактики ишемии миокарда.
Спустя 3 года коронарную эндартерэктомию успешно выполнили у 2 больных [3]: у больного в возрасте 51 года с тяжелой стенокардией (через 3 мес после хирургического вмешательства он чувствовал себя хорошо, был избавлен от боли и мог выполнять небольшую физическую работу) и у 52-летнего больного стенокардией но поводу сегментарного тромбоза левой огибающей венечной артерии (через 3 мес после операции состояние больного было удовлетворительным и он вернулся к работе). На ЭКГ была подтверждена положительная динамика. Операции были выполнены в нормотермических условиях без использования экстракорпорального кровообращения.
Эти операции положили начало дальнейшим хирургическим вмешательствам на коронарных артериях. В 1960 г. те же хирурги сообщили еще о 13 коронарных тромбэндартерэктомиях [4]. Атеросклеротические бляшки и тромбы удаляли из коронарных артерий несколькими разработанными ими способами: 1) ретроградно, 2) со стороны просвета аорты (трансаортально) в условиях искусственного кровообращения и 3) методом непосредственного вмешательства на пораженных участках артерий. Из 15 оперированных умеренное улучшение отмечено у 7 и заметное — у 6; один больной умер во время операции, другой — через 8 мес после хирургического вмешательства в результате тромбоза правой коронарной артерии, на которой операция не производилась.
Почти одновременно другой группой хирургов были опубликованы сведения об 11 произведенных ими операциях коронарной эндартерэктомии [9]. Среди 5 пациентов, перенесших операцию, отличный результат отмечен у 2, хороший — у одного и незначительное улучшение — у 2 больных. Во время операции и в послеоперационном периоде авторы широко, но с осторожностью применяли гепарин. В раннем послеоперационном периоде гепарин вводили внутривенно каждые 6 ч, следя за тем, чтобы время свертывания крови колебалось между 10 и 15 мин.
Показания к операции коронарной эндартерэктомии были установлены в основном в клиниках Bailey и Cannon. Идеальными кандидатами на эту операцию считали сравнительно молодых (в возрасте от 38 до 53 лет) крепких людей с выраженным ангинозным синдромом, но без осложнений и перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Операция была менее показанной крепким людям, страдающим типичными приступами стенокардии, но перенесшим в прошлом инфаркт миокарда. Естественно, что консервативная терапия у всех больных была неэффективной. Еще менее подходящими для операции были больные, перенесшие в прошлом два инфаркта миокарда. Большое значение эти авторы придавали изменениям ЭКГ (выраженное снижение сегмента ST, инверсия зубца Т), полагая, что снижение сегмента ST всегда связано с более или менее выраженной окклюзией коронарных артерий.
Страницы: 1 2 3 4 5 6
Источник
Операции, которые помогают восстановить просвет сосуда или создать альтернативное сообщение между артериями, названы реконструктивными. Они предусматривают удаление тромба, установку протеза, каркаса (стента) или проведение шунтирования. Применяются на любых анатомических областях, где нарушен кровоток. Самые частые сосудистые операции проходят на крупных артериальных путях, а также коронарных и мозговых (брахиоцефальных) артериях.
Операции на аорте и крупных артериях
Проведение хирургического лечения на крупных артериальных сосудах может быть показано при таких заболеваниях:
- аневризматическом расширении аорты или артерии;
- аортите;
- атеросклеротических изменениях;
- опухоли каротидного тельца (хемодектома);
- облитерирующем эндартериите;
- острой закупорке (окклюзии) периферического сосуда;
- разрушении прорастающей опухолью.
Используют методики удаления аневризмы, тромба или части внутренней оболочки, баллонной дилатации, стентирования и протезирования артерий. Для восстановления кровотока при ишемических процессах в тканях могут быть созданы новые соединения при шунтировании.
Рекомендуем прочитать статью об аневризме аорты и операции как шансе на спасение. Из нее вы узнаете, о показаниях к проведению операции, какие проводят оперативные вмешательства, а также о последствиях, реабилитации и жизни после восстановления.
А здесь подробнее о том, когда нужна операция при аневризме сосудов головного мозга.
Удаление аневризмы
При обнаружении крупной аневризмы показано ее удаление, так как истонченные стенки могут разорваться под высоким давлением крови, что угрожает массивным кровотечением. В зависимости от вида расширения выполняют разные виды операций:
- мешотчатая – удаление мешка, сшивание краев или подшивание заплаты;
- веретеноообразная – иссечение части сосуда в условиях искусственного кровообращения, установка протеза вместо удаленной части.
Имеются особенности при лечении аневризмы брюшного отдела аорты. Операция проводится при размере образования более 5 см, непрерывном росте, боли и пульсации в животе.
Аневризму рассекают в продольном направлении, после удаления тромбов и атеросклеротических бляшек протез соединяется с неповрежденными концами сосуда. Для надежности проверяют герметичность образованного анастомоза и оборачивают оставшимися тканями мешка.
Дилатация (расширение) со стентированием
Операцию рекомендуют при врожденном сужении просвета аорты (коарктация) либо при приобретенном заболевании – последствиях аортита и атеросклероза. Через артерию бедра в область сужения проводится катер, на конце которого закреплен баллончик. После подачи в него воздуха восстанавливается проходимость сосуда, а при помощи каркаса, поддерживающего стенки в расширенном положении (стента), предотвращается последующее их сужение.
Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты
Стентирование является одним из методов лечения небольших аневризм. При этом та часть сосуда, которая имеет тонкие стенки, оказывается отключенной от кровотока, так как кровь течет через более узкий стент. Таким образом предотвращается возможность разрыва аневризмы и не требуется полостная операция.
Удаление тромба
Тромб или эмбол в аорте и крупных артериях образуется при атеросклеротических поражениях стенок, также может быть осложнением операций на сердце и сосудах. Закупорка магистральных артерий приводит к тяжелой ишемии, вплоть до гангрены конечностей, инфарктов внутренних органов.
Операция по удалению тромба на ноге
Извлечение тромба может пройти закрытым и открытым способом. В первом случае вводится катетер Фогарти, на котором закреплен баллон. Через крупную артерию, которая ближе всего к месту закупорки, подводится это устройство и под контролем рентгеновского аппарата проходит за пределы тромба. Затем в баллончик поступает раствор, и катетер вместе с тромбом вытягивают.
Прямой (открытый) метод предусматривает следующие этапы:
- Полостной доступ или рассечение тканей конечностей.
- Выделение и пережимание части сосуда, в котором есть сгустки крови.
- Разрез сосудистой стенки.
- Удаление тромботических масс.
- Восстановление целостности артерии и тканей (ушивание).
Эндартерэктомия
Местом проведения этого оперативного вмешательства может быть почечная, бедренная артерия, сосуды конечностей, чревный ствол (брюшной отдел аорты).
Эндартерэктомия – это иссечение и удаление внутреннего слоя артерии вместе с закупоривающими его холестериновыми бляшками и тромбами.
На аорте длина пораженного участка должна быть около 2 см, а для периферических артерий допускается до 10. На чревном стволе проводится только открытая операция, в артерию почки лучше проникнуть через разрез в аорте, чтобы не накладывать на почечный сосуд шов, который со временем вызовет вторичное сужение. Артерии конечностей оперируют полузакрытым методом – через небольшой разрез в стенке.
Каротидная эндартерэктомия
При любом из способов нужно отслоить, надсечь внутренний слой, извлечь тромбы и бляшки вместе с оболочкой, ушить сосуд, а при значительном дефекте – установить соответствующий протез.
Протезирование
Используется при сужении (стенозе) аорты или ее ветвей, а также на периферических артериях. Операция показана, если участок с недостаточной проходимостью имеет ограниченные размеры, выраженные клинические проявления. После иссечения части пораженного сосуда на его место устанавливается синтетический протез.
Линейные протезы с синусом Вальсальвы
При нарушении кровотока в артериях конечностей в качестве трансплантата может быть часть большой вены, расположенной под кожей. Если диаметр вены не подходит для прямого сшивания, то соединение проводится путем подшивания конечного отрезка вены к боковой стенке артерии.
Шунтирование
Может быть проведено в любом месте сужения артерии, приводящее к значительному ослаблению питания тканей. Операции предшествует ангиография, выбирается артерия или часть аорты, с которой будет проведено соединение.
Шунтирование используют в том случае, если прямое восстановление проходимости артерии невозможно.
Для создания анастомоза используется синтетический сосуд или собственная вена. После прокладывания шунта кровоток тканей осуществляется по обходным путям, что существенно улучшает качество жизни пациентов.
Реконструкция брахиоцефальных сосудов
Проводится для лечения ишемических нарушений в сосудах головного мозга, тканях головы и руках. Показаниями является закупорка, сужение сонных артерий, подключичных и позвоночных ветвей. Выполняются следующие виды:
- частичная резекция (удаление) с установкой протеза;
Классическая эндартерэктомия
- расширение в ходе баллонной ангиопластики и имплантация стента;
- шунтирование;
- классическая эндартерэктомия.
Одним из методов удаления из сонной артерии внутренней оболочки с тромбами является эверсионный метод. При этом отсекается устье, выворачивается внутренний слой наружу, отделяется вместе с бляшкой, затем ушивается.
Операции на венечных артериях
Назначаются пациентам с ишемической болезнью сердца (стенокардия, инфаркт) и аномалиях строения коронарных сосудов. При атеросклеротическом сужении чаще всего проводится аортокоронарное шунтирование. Оно предполагает создание обходного пути при помощи лучевой, артерии молочной железы, подкожной вены.
Суть операции: выделенный сосуд, который будет трансплантатом, одним концом вшивается в коронарную артерию выше, а другим – ниже сужения. Поток крови может обойти место стеноза, а питание ишемизированной части миокарда восстанавливается.
Помимо шунтирования проводится баллонное расширение, стентирование, а при аномальном строении восстанавливают нормальную конструкцию сосуда, перевязывают артериовенозные свищи.
Операции на сосудах проводятся для восстановления питания тканей при сужении, аневризме, закупорке артерий или аорты. Реконструкция проводится путем удаления тромбов, эмболов, в том числе и с одновременным извлечением внутренней оболочки.
С целью нормализации кровотока выполняют установку протеза, стента или шунта. В большинстве случаев сосудистые операции помогают значительно улучшить качество жизни пациентов, избежать таких опасных последствий ишемии, как инфаркт, инсульт, гангрена.
Полезное видео
Смотрите видео о стентировании сосудов нижних конечностей:
Источник