Ремоделирование сердца и сосудов
ÍÑuß’Cq”ó`04#ó¸©ýA;n;2òXo!Ål(zm¤ì_*¿Æ¸ãB
Fm@äßãÁB/þ*mc*G¼
F¸³ùíùVãÓJowø[w7±Ë®%ó%_¿Æ¿
;É=Ô¼;±Å¹»9fNØuæÖjßTÍc>QBƦQ|uVN³óÍÁÜ£öóónHÚ^ÜÀÃàºÈò¾B8¿yì`¨}¬¨åµ{ø2FÁ¨Á/ëI¾[H% ÉjúpúøÍdWçL1v¢,gCg¶rV/üúÅÔâ²ÓâK¹Ù=§Üe?Á4D¨þÔ6M?Ë4lH¤X@xV/qh,T¢b|pÂÀ}Í]·§ï¼
·xR”Â-ØUÍwÆââá¥ê
üòÚýB!ÚßÚ÷
$¢Xsøþ4Xh£LÔ ;.XSíªXÅÚ
N¾Há6ÉöP_é+DÌFñlD¨ ¸äØZ>wl&½%¶åÕæÀÑ-2oÜàyÜûKóuËæ¾ÎÌ~çøÄÅÄÔ¬Ã>3ÜXô«Íp]¬}¬·µ¢Cuå
³Tíj©
T!+ÿº&G
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 13 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
13 0 obj
>
stream
xÝË9òÞÐÿÇöBeëʦ ªË.Ì¡ofÆkÏú0ãaèËþýê!)SiYXL»º³!)ïåpÿóððpÿÓã?v>×§Ç¿ÞÞ°áÄFÁã^ô¨YáÏO·7ÿv{3o_¾þ1__ooî_ÄÀÅðúùöÌþãb³èáõ77³þï·7ïïÄ»_×ÞÞ¼BÌ âýÝÐ7ë =ÜTÆnnäúõííëo[{IÓèic 5*Q[f ¤æ |à
D,rô¨çî 5OýOgãþÔþC^âÓÇ3gàñËù$Ü&|DörÆòÇg³%~{7b{7é庴àüW,Ï’¹½÷]®?òçç%QÒ¥wZ©i6@´nls¿y÷Ù UÊVºÚZÏòN5ÄI[ ÜæÙÇÜ ÎØdðø7c2DäÏVQ¹ÚßùYGêræ
³$îRv¹ïf4à;õt>éøÖûóâ¤lrhª¢a”¥&«²”ãã»Óäþ§+tMCSY9Îå¨$âɲÎ,ê,Ù¿R®+A!»«ô8Ó Ådy`zLîÄ^Χçîg>swºúz>ñÅ}ñtæ*
Ðö¡ÓFn{¨ãCÿGBeÎSøð|2Íù«Ìf+Ð0Ä ð
Ü Ì/F _Kí*¥Ø¨Óhk/
æêð©&{ fÆ|@¹}»¸A}cµ(ðòæØ¥ÛòJ ç6ß®7$ÝR4»7AÒÅIÐ$9·Dæ½ xÌHK3áåÁØ£ö*²ÅDrrà,Q6ìã9 ¯ÓßâÙLwQL²;¼¤U±ói.¦ó»Y
>°*â!KngUëÜÓÈ
·’LÍÉÄç ¯:ERH}
ò¾X1åèxÄ3XüÏÄ”%kàDø2/`M!TÅú6
pêòQ&ë`ÌTÈëàò@ô.¢ÁQàì[
ã^õ¬¦E鮯~þËõÕôôýÃt{ÿÇëç?~zõî__?~ú×Oÿ>ܾ|ùýÇÛÿþÓíùüÛÇ×Ï_~KO/×W·ÏbâbzùùúOÌýãb^’»êéåW¿rXþo×Wnäw?N/ÿ¸¾zrýä}Æf|¸ã=3¡’»ðÛÊØ® §/¯¯_~íÉÑÆÌ«u¨±ª9R¸B
Él=ë%Ò»sNÇræ »ý¯V¸?íQû§ûGsçöLÆO¸÷§Iæáxð¿[}Äê
{YàNe
³Ph¹Â9÷¬ùJèçÈ~Ê/h?0a`EÎ$_¤þǥݨ¤Bí>Oñy ªÃд®ã²|8r¿>¥#+al ´FJ÷%&ì`Éë¯ùÈÍ3ó¬ûÀãRå±%Øg¼Â¦è@MXîdpC¼¨Ê=õG÷`Ù }ñrÉ$Gͦï
Îf³ÞÇuä»1gNyd:C@êä%8ºÙý©÷ÓDI3[IÓÂ^¶éT¥Ìã$9r(µPþ4,(:ófþî`Ü6ÿR^k1[2Ó,Á?é2]ücøÉ-[÷ÃÃî3®÷ßEX`*¡O°Ï)
¤d˰Ç5ÒôYzéqG»]GäÒ±ÏöºYu RÏÀl3 $(ØN. ¡`É ” >=ãùP¢ @«vtÍ’9±¾OeÇÃEÊ2Gm@ÆÀº”2d|cìyÛÆÙZÍ,écN»5Þ?×ÒtÓ¬r!Þ×wÖNÞ¬ýͽi©es§û¿ß
æcÀª¿ß
Ô3åí4¦MÙðk·ÅÐ;yVE¥SmEõÎ
Uñ½ã¾Sy¨OlæÓË’çÑfêÅ*>EYë!Î÷’pw&ÐLÏ,=4O£UQs]ç}·fÞÃÙ7¶Pi£Á],+iP¶uåhe”*D 2ü?¹ a$àry’·Qa;ùä”#´dfÔëø£ÓR
À©îxMÇïrpd¿ã=~@§ÉæþµaMJ`ðpl+EW.k¶gÆÖ£á8b#Á òaÎû»À.óÎÞÿPqÿµ$¹ÍîPZª®=@Ën6ëîõi,ë£g}ÝM7&Ø)Ùpb¢Ú7£æÄº ×àF6K(RGØÍJ Êu³-Ml!E#ljVÄQkwIÙR¿÷VtÂ@ì÷?(e½ðXT~À3»´Å”rPdOâë Iq
ÉÇÑ/íä¯ðX_Íãm3ßÒ
ÝÆ,àíl:UkÃSC(¢p¿>»ãBêp #NNÈ5U$Æ9QTê
Vu|#jH«
¥c¼°ì@`×¥µ¸XYJØËBY%×mß¼òu?R ´&Ò±ÄÔ#?p
çB±óQþmqLƺwúÒ`Y&× xrzà)qmìÑ L¼©£ïpàýÄÉt i’TXW”Æ B¡.Üe¶Ï§G5IÕ¨PÌW¨0Sì4òÕÒCÈB{h¡,±3|ì¾i¿Â´b è,&ê§åÅí´äì³O»ÓNõö¶>K+KRͶeöõe
Í/§ÏôÌÞ×,8VËÍÒîÈ´,¨6t»f¡VåT³Ðe9³pƽT7ØZLÅ ¡N +AGÊåòbÍg¾üp³¶sî;aô^Io_ÔüU£^ÛK$ª×kÜRíæ¤ºð¬¬¯ëËZ°¼øî=a¦éò{ïx¼ÍÛIìëK´#PfO0ÛákûÈeFVhô^õg^V?Ö247ÑüÞIïèX&:94¸¢¦¢ûÈ¢¨Ißa$Þ+n~¨KBUïmùL»þxÔæ¼«pRÑWäuAhQI)®oaP5DoW1KÑ8ÂyD³Á¸
ÓÞ|_ÉO
6¾mUó½s§foÍÁÔ7¯7)òèF¾RúÒ/ãÄý»:4à¥ø½TóÖö©5Ùí¶«àÁUPÝâ]ja¹nµxö Ð2±ój¥CY/X¶Kó|(o*sÉyOdH(
ÒáCÞã:ú;lgvñÚ[Põ.=2ÔH7rRe+STæ¾ö££1}#Ë¥
ºD!{¸rc½Å©±
ùÊÎH>” ùò3Í£âypÄk!ª¼9ô¿B;o@fÐ-ùUG^Ñ×Tò´ÈYvõaPÉAÔê5mzMß³Mqí¼iËÓ¸^áAùòY=
ýa4¥SäEîv©M.°ãàS=g9óh-ÙÀTÒÝÄiN”¶ ©§KfÕð¸´jÛé·®RDMyS¢8³à#’©Õ¼î=±¤’Wlè&M8»{þ íÍvâIn³º*^ Ábæ}Ü(åNÊõû¨öÊ´ Í6’/©JÍVa`ñM! ä>@/í0Jæ»
8u!Õ G§0Ìå¨y.ßSZæ»Þç»1ÖÎÆb5Áýó¢åÇí=Äoyô*èNyÞ~ïc°£B~©~oAèBADìÈÑûiVî¡óÛÇ$Ïpû¶er°N.ý û¸§=Âä^Çèy)W}Ø:!qÃÓiPµwcñþ|]ga>*é_.Щb6²Zæ J6¾>²÷+èÅk’ÌB1¢Jmâ¤êÁòÝYJ«|
étÀ|¥¯&XW(f NÖ5¨»J>nÝð¥
Õ -|¨{Ä”fn’ã7%r/
½5.væÛ!ÀÃÑÂ-򿍬 ;!°ê
÷a²c ÙôÞgi´gVS=
¦¼½´ë¢7díeé;¢¹âLÐî¹À´z(Þ
¡]NÖÞºÀj|Ó#¼fòf3ÿdµXè&eï·pt&”ZÛpÁ°(“¢Ë¶#”8¹¥?·Ù©Á”N¶óÂJïz$#ÂN ¡æÛGt7SÍÙV¤¦S:^kÄXvMb²#
ÊíÁ*pOVÒTËk}÷« ïÝùzPRm©à®|MØ.4Ø,¯ôLªj_-ÂE¼jÔ§æ=`ó{kß)ÆZ¯v¨ü÷öØFZµú ñ2Ìêµ 8óa2Ù{ ñZ·Hýâ_¯+D’ñv¹PûҔܣ
ýÛêç1;÷Æëx9×_¶bZQ Á5
^Ü%Ý·7t5»|%>½ºïkØB@¥}ÇSà>÷±»Co$ôCËéÍwÄQßNÆ^}÷o¾-»äb¯×m
§®|Újy£{Dß¼½`#e¼·ù;wAÇ6§¼í]&-ÂéG.DzáF ÕÐay&^Côû¦0ö/7¬ºm
=E*Ù¹Ið#§U² Grt’ýLÆ¢^I©ê9
±ÃHKbIB¯¦
×°~ÎÀ6@§´¥ÙåamÛ/ÆJÕñJtpßÄäIë«0ÔÄPUþKÀô«åÉV[ãy’+jðPƳN{ÿ
[¶Ê³Âc7F%P$K¢`³¨]_çoó¾÷ýÌ·NÑþ¸-§Ø8§3»6îñíÙ8+ÛUû6>ö
«RÏXHz”´§2S(Ãî^¨p¸äãm6ÃhÂá$HÜrͽֵb-/½ÆC=3z!54wª$:PííNj2³kÆí1+MÇéà¾ë!3^ÖY·ñÖ̯õøzMéî¿5GíÃÅf.3ÅÂ]]°ð¾mcúXfa½Í@
v ÆdÜG¬hN’2¡óZL4¶°µÿ ýL
endstream
endobj
18 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 19 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
19 0 obj
>
stream
xKo$7¾ð¨cÏb»¬·ªAÝm÷bo9&3Ù _ö߯ޔ)©ºÁÀvw(üøééçéãǧ®ÿ~Øé4]¯~}|`ÓÍ1Æ’½êYMÓ_ß¾ÿãñazùé:=ÿzûíû¯o^ÀùííË×ÿ~ûeúôôúãÏÏO¯ÿûóÛÓÏ_~ýí/o¿ýø#I¾¼>>>ÔÏÓë^Ü@?¸XÀOiðÜ¢g&ôd>sÛyvs#oo?~ßÚKF3¯Ö)jV¢·¤0ÍTÍBøÄRXÂöõÅ}dB^OÁ·ÓQø/§£+{(M©YB©Ùê⫯DÃÂkFÎñ”¶7,îlXÙ,ë,Áϧ£q?rÿ®§£ö¿?Äê~ê³û]3aÍéÈÿÂÖÿNñïKä·Æ²L߯§ óÕøÑI¾xÌÂp½C-ëÔv°¹.جå25âÎ6h¤,ðyàÆ³¦Üí7.ùUd¢êÒkÚ|ø¥Zuÿû”j´LÇ Å}-É8#N~jËÝw,¬³V_ãóDÔ9gXm·ÂØ-lI§[»¹¿ nÓÂÊôGÑT6¨ë{MKõàÅ)Eü³`xD’Ehf^ð¦K2,.)K;W-ÃfÅËSVgaÄsÔz^²SZ:~MǶ¶ÉÓÈcEN”Nî];@Âå]©å«I?¿;μV½ól`z
^´µ|8ËÊ¢80Uq²ðFŰk´î88Ïß{|Û£]lÐÕpê#ÖU>]×íG±ðÛ%jvÀò9õÕë:[¿Q»Äw Z#c-^jVk×®©9Uå3ΫF9)BÉ`ÃÞõÌ»c*z²¬°¼ õ!2E½I¢_!
PkjNý>ÚÇN»
Ú:ôY#ºÏ2
ØwXòØ>,æ]iñÆHeË`BéYXºâq{µÀ`[Oá/Zþ¢n3.,yÿ+¹ª);¹ :y¢`±íÈÁ2³sÜNqP]bZCróëÉJÆjÉ·ÛDÛ¯Ú©”·m³Ù9É+ºàû
ÉìU/°ä@wVqE½+ö|Cëê+Bߪ¾ðAa¯ “©Q+¹-q&FEôã7tç²æmïV¸ÃÁ.ñãÉ¡èî&ÐÞè
ì [m Ð&ÇtX`)éÅ̸¥pGyÅÓÇsÁQ “x
8QPp¹0Gh,®º±í¾zD|F¤JÆAEæR°»jt¨ø4ÿüp4ÃìU,>aC#ÌF8-þà|[Ô
séÄ®@XզŵÏr°u{båÒN®ÉÆå(³W& ð´ËR¹Oùy²rdTUYë
»K
C`e¼B`£Jsx&y¶»8Ü9`ousÍ«KÍ #E)ÍúaG§¢ÒjUþÔf×Q¸×¾ ÎLØ®¨3-ÿҸÉ-@@J;hðoQU=sxn_ûѰ’SÄ6N:Î+/a΢K
ñFý3×ÏviÎ@«>k”_s¢msË,rÂ^A¶£Ëzº6ãaE0²)±åeÖŨ$ÇáBeÐ(ʲû©BÜî
0º7qÖD§ÞSXà,KÆS(£
Ïä ØêάºÌ°Y7»L:kVx!pªÉ8>(³aZñ°ßý¤#÷8Ul°ilxc)0qÝråÃ
yø8LÛ@R/òZÏ GÕñL»jÊVkÓ”b8âåÖñTÄât®xGÈiÅ´µaÔÆx0r,ûÑLD$/®C9Þÿ¶/¤ÜÍ,Á% £^2UÇFëBo?Ä Zv¸>µ¬ó]6«-)Ah# 2nL+S(ÕKô|~~z´´bfÚj 6 ºÃbFÙãa3ºìHN, A£gÍlɳCÈjÙ,ɳBÐeÄ:l¹,ÂFí¡)àóðÙÕÃDð¬¦dÎCèë0%s¿V¢îUøÌPãnH5ì¦2 `¬pOB_C7&Ùʤô5²®’4àJ¤¬oÃU¤H#evïÕ.¥WQÜ¥=pQ{ÂTîàèV
:^AÞhË ¼ÛÀdÄ2kÑL½ü{üko
r$>½g úZÄ+#FÓmì Ô9®É’®[ìQý!µ¾
Í èsÉ ÷qç#Ù !Ü¡ì%%6º+¸aégFô=ll^¡Rv£3
K4ÙK*!Tá@«_ÌkîË·2R®¢k,¢! 5f3Êy ;XªP§b³r;ëF³u
³8Ý¥*bª3@Ø$¯ÄÌ;zZõK@.
`Iª%¥ÖÂä¸oÎÏHüñxàQi·¹E§ FhñÏÀË2P`ä6å® YÕg¬âÀ¥ aÆã~ÐÂ7i¶$¹{ Zò8Ó¾^hÑÈÏÔaîhg|Aäê²Àʽäâ*.s´|P¾É*ö
°@Cxô;åUìê;5ùjäºUðlìTîhO@à¢Ó?”AÙy=[C¢¼Øi/ÁþwâbCÂrBC{ôùKrOÏÄý«{¡Ø×¸ Íêaoöºn¶©çwy:q5 °µ Ôc-àÞ
Þ”Òx° DE”¡ìЧð¦E¡*ÀÆ Èκ¯gä·s T^³dâ{B`-÷·ò-qè4wqåËBF}Äø´§úzHN Û§44ÜRu48X˨¦b *:ÌÙ:©}6H»áLØÊÒë[dØ=ÒLZÄtÅjåYäUö¹ÒçA”ð?uÏí; ÅþºöÄô¦Ý¶¨Ú”×~¯¥È`á5êUøOt¥]ûLésÊA,a`àó2nª¶yë90áÀ¸ðºJ±ÕA5è=¯¯Ð¯uäzfÌõ¢¹lÈý¢j=TÃá7×S¿+1dÂËoXÍl,JâKÏ
½´%+¬÷î7à·pp®A·Ã·¨j(«´©ihì|Û©ð-öpB “R>tÕÂ;¢ÐT *NïÊ|PØ7¬WñÚ>[+fÕIYl´¿«Ï¤äÂýqß,ß®ìå àͱ²mÁvSÀFùCÓ»Ó]°Ì¸ÓBÀáRÎ
!ÙæY
B7O§¨úW$wZbCöÖ Ò1©Ä±³èç°%¦_ÜM°0ÆÞ³è|×ÔÒ½k#Ùt®àÆmPêse(FÕ¿uªázÚD¶âR«@TéÛ[¹^ÌÕ2,Hý{`« IÐìO·,Dm áâÓ§5Ó¾i²m
P¾ Ár|}©µáNÄÒËR!oÄø²9ak*oñé@|eæXeñcxw*Ú÷ÚIj
QñHbàÀ]Mâf¤)ÚJ”´^s~ÚäÆ| dxÇ.¦-Q
ѯ
@½ÆXÙJÈ&ÔSà’ÉØÅ$HHÌ]P2
ëÜ(§÷V@Qx {A;78ªÓUÅAKßæ¢£3Ê-±Ô´ÃäÓ}dÛ
Év¸5H=³çZhè±qÿ¶¡[ì÷o4Ûa£{ÓyBý4
W¹zs»3J®7AûôïõÏ”GåôªÝ’
l@øð·KÕzW©k>/Õ”TN4xõö
Ægoay°pÛà Øñ>zÁ
ÓRCENéwÇ·¦Ò*H5SÛÐ7[µþ$;¿´dB¤GwÑݽöÂΦ½ö Ù¸ãôôݲ N1·L9¥dt¥è¹õNÎ
iÊàèuÂFr¦¶¼ìÐA9îàï’mp°-byÇU¾mÊ8Ú÷Ù gGÅ9¥XpðYkW~/]ºÒ]rx0+ü3ô(_îTÐ4ï/[q&g%Ä©”® e ¾âs#ÝpµbßÔí”
UZµBÛºv°î@qÖ;[¶Pí/¾e#Çõe]ãf÷½µ8z1µ÷bi3|©qNìF¡ü£è+ê-!³Ö0ëHQ>û[øþà
µ¿Úïh¯Xï»UþÈ4÷~7,}¤Vá ~컪ÓïR
bz«%ñ¾ªPë’,ìbdD¯TÇÍkV0RºU
¤#¼
£å
uÎ!a^K íÂcZÄ¡
³v®r%ÏÜ6á¶v+%Ñû??aÝ9
endstream
endobj
20 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 21 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 5>>
endobj
21 0 obj
>
stream
x[Ën·ÝÐ?ôR¾À´øf;@,´¼0|í/6ùû4ßUEv÷Ø Ãò¨»HOUzÌðøËðôôøóùýóÀæy8=>üzÇcÚéQ
Ãïï¾üçþn¸ü|¾}ýòñÓp|{ûøéÿÿ7¼>¾|ûãÃãË_|~üåã¯_ÿøöõÛïIòéåþîñ*./÷w|`Ë>H!F7X§ßüÊaùîï^ô»ÃËïï.ËþåúÆÞx}VôÈìÄGn;ÏnäôíííÛo[gÉËhcFgEJô¶ª9UB
ÉÛ6zÔS7Q]nùóù`J°’&äyæ,~Ò×ËÕSÂUüßÓ|þÿÓÌÿ÷ôSü¹¦
¤¥-u?[º O_gä,ò¹¤
`#¨ã_`Wa§ç¸;ÙS¤ ½ü=ÍTÍÍõHm=úàí|Xª£øY
ÖÎEJ+F.©Þý)¬^þºY¥ÿ
´c.üÁûQÕhAáÁ®Ï2]gPÒdR{XÊÍ&ÜÇò×Ed ¢ÃC:J?p÷ë
ø%´l±â£ 4A å/+uźÍçôð5¼ðòÃLÒkØû1H2¨â{H7,¬u¿UY ×ôÙ)è4£7>¼¬ÖµvyL¥Ç]Z ?a=ì´î j HöÒºÈè[-jvXÛ}Ä*eFÝ^
A
hôé(ébâ#(ÂÖ@
ó¾.|&úSàËIcûÐã
ÏvXý`ÇIDdDÀu¨t2è§ÌeÎÒÏóAägN¡ÅK¥üØÙBk0SGÑ2¢Ôå÷ÍU¶éJñrêVÃQÎ$Kã
à
ÚÑÙ>lXEvþL§
A,ëÇÛ^¾ÆÉÊ^ÞÄÃOï¦ëçBàn°Îõ8á×ír¶Ï¸ºQéõwÂL¸åïÑß÷òãþ¹¸5#=×-[¸Ód1T@*(Hlû4=_¢A£}&üNc¢Ð|£ÒÐC&åFê±”½Vö)g|LÈ8rgi·sgï{ÔæöèCÔÕHx ÏÊq&ò]ïeÌ4f¦.ZÁ>:ühQw
#ÜS¬Ð_gißF&¹Ü3 ÏDxùïÒ#½{=IWr*á/áa`%¨ §Å+yÒTT?²U»Nkmr§0º¥F«QóÈ_®O A8d7|Úná ûD|!X±Þk纾èBYç {Cè-°jÚOÌ §º(%Â!ÜÕßæouÒ%S,9©ÑÕMÁ°h >R¨6ÒÊ.åx»þ
pÍsΤGÐ’¥Ñ
>Wr_¸Ó5¿V
ä©)IÄ^²Ë+ÞµÀ-ºÚ¢$0Îá#dBSØ©ÜfÚÜV±áâÃÈG X1¢ñüvé·çpÝÁÈbYD{LyÉaµFH´)@É
éL’êOÔõÔ kU¨¾«·-?B9.ô´Íðd¬Ë¢Ìô¿©ç)ÀH’Ö&jÀ?Ýd¡UEå&uð¥5nsY Ò¢¾PÊZSå 29iZ8@â8Û°bÀóÕm×èÞA!³nÖñaÂMÅM.º
]º½xQX¤í @5Á/.X-*U¯e*8LOU
ÙQ4õ¨ê9i2Áàý@Á$÷Qòy¶HråÔýOO¬çs2KIîUØ>ܶD¶D7©oîñ[ÂÜf® YôËäÈÉÒö’×H^HÁH{ô%Hn ¡°ºÓ§yÛ
ë%]dE-
oY@1(k¢¸ë8`Íò©lo&AEd GøpÈl¢¯ñH©×µ&®æ¨ÒÔÔ:P®Ähª’¡°É “r·5Ä×sC
b@,M¶,Qù¥Æùá6Q¤Àüä°^cwNĨ©IÊ= ‘5Îb¼$(4Gà¡Ä/ÎÁØ ÖSãÁåvWGr;Z¨JßbcfùùÓëÃû÷[±AuNR”IAFo)9ùJuB+UöræÏ û@
!?EqТ®jãÄ»X8.ùÐô¿ÜcMºLÙ0_µ`عmÓ¹l.VV¬Ö
ë, (QHàɨZx”p8ñ-ä¶Iú%â ÿÅÜ-aî3TTFh?¹RöCL´Û÷j®Ën§ÒÒó4xs¨:Úȶ-IùaäíççÊdÅc]ÛU§ºÚBkvì6 «¹¯Tü[D¥Ï¨dÜ$ÑFA0e#¸º>§(4ÒÂŰÚMÙÄ
gU 秦nk;nç 4V}`©âAiå¬ßnJq@é*æ{-· :éo©o QØd¹âi$±Úb¥ÓneD4DÍ Á¹³NÙÂ$RQéWé ñÍZÊ{4YR$ÚàYV¦ñPE>³Ãþ§QN·Àí^êÑ_|$°òGõ[bsßjJ|mß²ª°Í¿êµ+{+r¢6¥óá Ë/ÊK-ÿg÷ seõ ÚJìNY©
,PPD;+¾2w2îNÐwÍÒ^HºxbFBm¡B®£BZ7rDÒv²¯J:e·mJ0ÓLÓ;fÃnYX¢@¸CßÌ2;ÙἡhÁa$ï5ÁPè÷§ÅÑEö³ÙÎ$GÚF[¬b¾§T
5Øz
P1cQ+²N:A{Pê%aJÚ
6æã¶äêÎ
’ rkÛ,il÷Ùz-ÊqüíUÖSy´L1ÐÊ
³3«%×âH7¿ìH
4`£#ddt%g#á¥z]ªZJ̳Eàl7·cljÊ¥êôl6¼7øAþ×ÖzòiÁfM2eBÓÒBÏó8øié:7PIlJ!-ÒÚìÓôfU,`{p°p`f4¶aÆ´Bp¥yGúE_)Ô×»
¡Ñm´Ç¶óm±
MèD;#Ón;áLySY²£QU©ìéÛjàu-¬ÔEý2˾Éj£·H¯ôQ
4¬è!p)zÂâêO8®ô>ã6àäÀ
eÊ_â:Øép±ZB*ß9+WHK’ÓxìÂ+;.6ÓHgQÖ `.8ùèô
hd¥°¹Æpv íÞ÷-xSÓe
u¦ÁΡ0Êp¡ Âkø@Jmxä¹7³QhØb¦Î?ÎãqƵ;;ßh4Mëß2ϧvÛf=¶@
¨Ùøù2ç{×S^|L¶ª):
òÍH¤óSɱ©G)¼iÙ÷ߨl¥ HÖÀ ö¦rXÓ¾{¾åÉ’ãaÚßÕæ/I(Ìba¼ÌÊÜÜ’gÐ+Ã$ôί´
öfÆr ÷àMÜÊRäȱ YÒy½¶ÔT8ÄmkÊ÷Õ0²©^©ø;R1èÑîN÷~`÷Û5,OÕ÷S׳ZrZdx·¶9ËÏqòOÃWö4y0»êÎGŧ©Bêó=øåÁ×ì¸ìþµCIÍd)PËá äøÅêbà Aã]½¥Jy9P5âmdHQB5*ù¯ãm¤üJjbziS2P1ÀköÄKäI[L®¥7 X«ì/¯$à|¿æ2èùö+*~ÏÎ-y9þ{Á¦¼L^z|ç’RáMÝû}?N¶OF^»³,SèÀ9ÝoCËÑè~¯Ì ô¾½ íö¹K!Í¢j]~¬N-FÙ?Hº_`¬ÔÒÒÆÂÖ«û`ÀóåÅ”FnE¼±¶8ÒµÛæ!ÖîgÓUÔÆ%ñu>0ýoÛ9¨[¾¶ä’Yd«Ð
`Øí”I}ñ©¬ný̬(Pþ¢2J¶Å&ùÚØ%Ø]?Aò¿ºÍ6Ç
endstream
endobj
22 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 23 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 6>>
endobj
23 0 obj
>
stream
xÕ[K$7¾7ôÈãx¡²õLeBQPÕe>ômðaðÎxç`1}Ù¿z
Rfe¹í
Å¢3SRãñáûÇ.O~¾¿ÃAJ!»ØÑ³QÃïïï¾üíþnxþþqx8ÿþöõ˧ÞÂç··O?ýûó¿¯ß~ûñáõ?¿}~øáÓÏ_ýôöõÛ¯yçËëýÝä^¿ÜßÉAøÿä Á-vxý%ÿûýÝÇÓw?¯ÿ¼¿{öÃâºbF+>~V¾í(Ü,Gé:ßn2rùöööí-^à;Mãâ¼ F£z$Åc$jI”i@ìÉvNû
O~ç4á×
å&ÿkÂ3¯*}:è%¼±Ï§ê§ùü«øÍËIÝôD|àߺÓ>R§)¼ZüÊ¿2ï`Dxê¿98¶w~ÑOÃ=ÃÃHþó)qQ·Ê´`23@ætûøñírªçc=¥ìø
Pª¦KìÑHÑ¿’=52gû_e$YÇÍèkû¥pÑjÿ8³m¼FºZAÐ-Öߤ.IhñÕcÊa:sæSæ K¨zâ.0nê2û¹b¦h §@6»O|±[LpÙ&[Ù¬
“É^2é Ã,#ª
j~ùd¦ñ,Qe饫µeºÎ «§ËÞW$Z6ï0é° öétXð¶ÏÑ62d -ð1¨;J¤ D¤3BDp8^²fº³Á:AÁ@WJä/Ü?Ë’F{¥lPPÒÿ/¼JòWE ÍW°þ:ê¹ãH¢ÈE
,yÈI«ðÖ?ÎS§2$!wLÖñy>e Ú´iÑ%úaÁ.
R°ç)IÆ A . ¥D:På£z] xºT°kÒót±3Hù©=ØM:?¼y²ðø/Ò2 ¤D
Ʀ㱨3Ë[~òDZúºÊ’ÙªòÞ³ãOØróòªÆ§.¼]ÝÙHYRs@ò(¡F1·S(µBI%FãaÌèª ËQ1kn æ
×á´ÇANäý2ÙµERÓÇ&*õ&Ð0CFÐàÑ]ùº±t Iàç©,|Äxg6Mà
$^pðv’v©Þã,ÙçH?¤”YfØ6p¯^¤WÈ)38£_ Ík¿ÀD^Û?XNfì̳Hü{i!¦Íõ9~
|GÿÈ&a¡ö1Igx |ðÆ¾Æã©S¢±iàHÐd&5?9êÕ °¤_¤¿ö¤ZX/°meyÍ`ì2¶ê-ÁøJé
J´«sMt°ç}yIPÇÔýBZjzPAH&z(°
¬Ä æ OM!
¼Rñ0HIyȨw5YªìÃá;¾¬|3ûª ÕtMZ²Ç2riųj;©~ßJ5اSgBuv· gR÷ãRÛ.«;/uZÑYnQ>,ÃòK|hÎÉrJsÉNÿ3Ttñ@3’ù#Ðà·C»9i=ò# Ë ;t×ß ´qv®~·¡Èx;Õ58%Âþ°³&Ërs®2Kl’ ã^ªêÉ![øcÝ&E¹îGZù²iieÇ¥íV1ÓÕt]É~û 5 Xt[S«¾ÝÙHií%`nÉ¥RµÖD ÊÃÃYõºù*CÈ(Å#)eõj”Ê¢d©UNª·¤åxëf÷õ6hJåuÓÙÉß^*:ª¥ûb&Ù9êÈÖé&5¹=vÒMUQ}«ìë¶Q¥£6Ì«=¬ÜðËó¶ïx®Âeéî2lô¤Yð×Ô¡)}l³jûm µN*ÁP¼Å½ÀX墺çæBôós¸ÌZ5A®JyÚÕv2ÎNf%cmÃKÔVbo#¶ý)ë?xáIQÄaÞ Jb#¹¨4h0AyH`(Oø´éÐtû¾¸{Ű½®mÆYèg/Zc:ÌtaÍÀ®«ÞÊÑVÕãöéLqí
ùo¿É°¹ÁÈù©cSêv
ÖUoÜ¥y
ðö>ÚöÈ/këG×vvQ¾ÙJi¾;ò`J;[½’Ôì0åsý
Èn$ꨲ÷KEJé|&ò¼Dl±£ÜHßñpÅÒaíO×+g¡Cn¿ÝDÕÛMTOü8¹¸kMø¬(»BiþÅléÃSqñ&µ×Ë
Ð,ÐÆmÍ®¾±Ü(kÛ8Ã.°¡{®,’rBs}¡G×,BûÒU”õ¹DF@î)»»ÈÑ!©#Z˾Arò%Ø|
º³õ’N.»¦E&z”cÇK=UÈ$2ŽõBN(]ѰªM¸*Sô¡®ÔíBCäleµ{¤Pû°?üÃ3þÔ¼2éç¨7emÚÍb))Îå`~IdØ
ÉtÆMöÓ²zf3IâÏÒ¨OÂËÖöÃDä9]·9óLÜuk¦Bü FÍUÌ¿×Ó6a^K*MúS¹éÓ¯tþ1úY5æ!¾ºq½ÊSuûÒ^K*i#¿¸yÎ:²®½Ps=Ð4·÷ Á¿r2j:gNçß9VuñÏõJzÓ çgr|ÌÖºÒØÓ4¶zQÑ ~ðaÚe6S²l3üÛk
SvMåÛÈZ¿B’ͼ®Dºú%?s°7Lî6ûSçö”èZ©QÁ&²½æ/^ô|ÝLFL£ÑdÙ±Lp#gx#³$_¹Ì
î±{f}pGÆLKé’ÕäÚ ¿ØQÏ
¡øLíȳÛu-¿ÑÙÞMê5ÐlÿÚLé¬gÐÑ7¨Ð[ëx.yTüv½¢¢¨Q&2È
adN
,9°µ-EÍåÕ4Q]¿ÞIWîÍ’Ûn÷ÙfO[ZaÛæL#$òv ¤Ë_çº?¬e»W®ÑÖÎDÌn*ò½õpºùnó¥YÆ6Qû1¬ÛùxÙñ¦²:÷µ
6jSö
ÅCÅ+
Ùºº:¢#ø=SMá3C*·=p ±¡â¯¹ÍçÅTgFv MÍE¿¢öÊÈÇóƦ+K´òÿâä4IlrÆôè¬Üoà®Û`³iÞ6lãÊ^»Ü’b]Èͦ^=ïîú
ïý`õn#Û¼lBz¤Êè
¯»Ùв#ºÇWê QovK Q2ÊrKÔôä¿£F&^kM1±6ÞKgkf$ij2)^4·ø¸;.ÏAK
õR©Mò(ê ׯ#01á3Ohë*OÃo”åq M”w¦Áÿó¢ê¹õÀÕÏýæ_Uôfó½Öb=@@ØÓ^mzFáòpcé¸Ú12¿ïpPÿGÏf
endstream
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>>
endobj
27 0 obj
>
stream
x½[Ko9¾ð¨£³@õ,UFýò“õ-3 dsÉ`Öý÷«K$¥ª®NE`8®.QI?©»Ç_º§§ÇO?wb¿ïçS÷øÓ?ÕØ}ùÏýì¾Üßn’z%loºÑ¨î¯O÷wÿv×]~ö½~ýüáãkux}ýðñßþÕ½|ùöço/ÿýóÓã/¾|ýãÃë×oä9/÷wϪª{ù&þì´RýÔ¹Év/¿ýôA)j#ºîïÞ?¸w¿u/ÿ¸¿»xAL;¢±ïº
÷FÛe;7Ê^ºÆ»«K:~{}ýöûÚª`;ýä¼Éz£Z*Åi:d~IL#;ii¤z£;7ØÞIÞPÃÑÿö;þðëzÞKÏý=ìõ÷ÞïÃj?ÀAÏaä~’ãã^FQn¿sóÛÊIÿ¹xâÛFUJöÃØÔÎø±
ɶgÿ`,.uØH§y t¨²ñé3_²ùu{zbL¾`Q¯*5¤=À_qµ^MO½
þGíñ¸_´
ûø÷[ìxk #{æUÚ§aCrÄlÞ úOLDA=Dò$Q ‘IΤ¤OTÕæßÓ~Ùy¸õoÏVG²¾0h`)®Ý-ètüئ-
WÚªáålÀ32EÐÙYܺW¥#^Ízöàää:X7ùIJ6]ÌÕ,!9Ó&]±éßñÉ5Ü¢ã 9âa~ÑfJ6v,|0ÎcÍòjOyÜ)%7¤ÐCc¡¸Í[o¿IÅòSdTTìÔIcSÒÈ[2iÒ)!Ê9WcÂGsï¨}v×Ýb¡Ê-³%ÛÁ¼Q¸!óNÃÕ¥YnÚ[ɦ·öºu¹Rv·Ë»ÊM×Mg
xáÖ¶ï£a®u/£òçë©c
-3±P8h:+|ÆÒãÁuËoþ$FcÄ]
^¦{+é] È9Òó&±ÜÇnbH²¬[[è¤m¥Â«-x”)ùr¿Àô8¶äþóý*5Õ.Tϰ¢0 h-Ík}
01SwµeZÄ *ÕÀågË3+DI¡¹$5³ú ~µ&KvS1ƶª¸0;3C©öèhJé-Jæ1Ǩ/VöNU¬ìü4sD
Ä’»JßÒåKûR¾Öñ
ع=mpnLd{æX®¸´ôÄÎãnجÚRGM²a¯ji{n!ÑfL±g©êCfO´±ÉݤõE¬òóÉjÛÑ|Wú¼wHP§Øø_L@hÙ’éjØQFÈæWåA÷e/Åg1ÏY«J¹Þâ¼Zq¶ÕÄ5+. KßEÜs”Õ@hµyôÄßjXÍå.ï¾m
lô»U×sBEpIZØ*-âî
©ÁÐ&b@$Ï
ÀÒÍ7
Ðý:Ðçô*C·×Ó®z:Ѧ¬ktè ¹z?FÒxoGçJ»DlDGÐÂBÉ!lPôXHO°±êR0ääº@=`5Ïd3Ðþ¨¶zqÚîo3ÐÝèo3@ç2£^_:´I_%MOªea· ,tqÑÕ¢ÝÔ&cÌQWïsX(fòqSqèä±P¶µÜöv(rDð±áäµïúYOÜ
«¨aÅ2©ç¥uÚö2×im/i½)ÒV¶i£V”«bG^æO(ñ(w9ÆWiC5ù¦F7Ð0ÇÒqà^Ïãý´ûqnÚ
9ìó
Ìõ(Ö”0`·2tqt&åÊïG@RGÒÀÉÅ^Õª÷ª]ÆX¦fB³0çÛ@¤«8}bln¸ó°½8Ú)`ïm¶vú&¢æYzÙ$ôaBÐoäñ
.oÚté+ÝÁÁ:eFé´àðë³G5#k^gJML©UûCLi>[ÑÆå§}p$¦é -s~Ūǻ&x¢$Ézo%µm.µE«)Oâ.T1I3úÒ
ôó.oDÁBöaÑ_ZÉÕ¥ìØ÷ÿhÊðL7te?Öñ¤µ~{,Y¢ã É®õ^RCÅyyX ²¡¹Cçh·$qælu÷DÈ1Ómb6½BWÌ27cì:¾rV» )>C*ȧ«u Ìà·!æ3!×â%ny>}e·e”ø¢I.ç!ÎÃjµ2ðÆ7¾9Àó¸:Â×G^¡k’A ¬tTÅásLo§âñ
&åUÊü b&ö¶Þïû)’CJHÿ¯ÃJ,RÜëÀV«Ñ£ð2âáòEØWãøô,gg-~oþÜè/ìÆA!~á¡ñj·qànaì÷êÅ3!ËЮ¯_Òjz×ø5¥«L2Àrc+_ª>³úÊ:Òöý©¼ë®ÜØÅØPþTìÎó1L´/ÃÔyÅZ¾ÇyAźpbäeæI®ó@jìé
¿Æ¤ê}õ×
¤ÏëD/&¸/¬áÅÿ6èêÆp×
b~}·¤ò¨Ã%ÕåµToUåW~z°tÑU°Käh½Ð;w3So¥{/l ²Ò/×¼!ÜôúÔlÀÓgR”isz¸klö³ß¯x÷GûÞÑ¢wóWz¶ÜÝé=»P>#Dò*QßËaåõ;xMv$êü¡ß³iÁ×è_c¤ÀZd¬4«UN_ÓÃJä$íHu+´îL]:ÒÀÓº¶°ÃpËG¿Áå}ó;_0Iuú{çâô
´fÃ
n/ÖµÔécJz- ]ʪzñj7eÍísåXüRSã0nräÑW]Êíy_KP~!²qµ~!´ô+ å¥ùjiÚÍZ´+¾ÃåH[IO ê[Gl6~µÚT¡µ»aÀÊü}Ы×Ã@n§~øÖUCø¢öò¦”§Eø^Ö/@Á4èbûò?½=Ú%
endstream
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 8>>
endobj
31 0 obj
>
stream
x½[K$7¾7ôÈãx¡²õV& õvÁàCßïwöÓÿ{§!EHÊG·ÁªLI¡x|ñEHÝ=ýÔO?^þsíØ4uçë¥ãݯ¬;°^0Æx§GÝ«nP¢ûóóãÃ=>t·/ÝÓéϯ_>ýòâ&8½¼|úåÿÿ×}|zþöÇÏOÏýñùé§O¿~ýýÓË×o¿ÇÏÏOwÑqÑ=y|àÿã¢;;êîù7·²_þß??üÜ=ÿ÷ñá6tóøø¡[xoÐ=º³ï¹m¼»ºó·o¿íÑÆô£Õ+ÑÉ/Ó!Us¢ÞqEbÝë!ÌwdB
ÓÁ¸Ïótó§,$~w¸¢^3Æý”Htïaзé òs7!éL*~
ûvÄè>ï0Qü&²b~ éçÉÖ=¦BʸjT×-,U¡ô ÅÌÿøµSc,hÈ¥çýRÏôîO±ÔÚ?Ã*’Q£ìÇÊIÜNÉDâYYIë^ZPÀ9¨^aËçw¼¿ûõÀR¼åâÞ¨ ;Î,¸5ñ^8ßV7¬gt¹õ ëÆëÕ·X|y|HÌâ{ãC_fiuòèéÓ
ºÓDf:Ǩ#[à-SÍuñþèKgë8üû
Источник
Раповец Валерий Александрович
Врач-кардиолог инфарктного отделения, г.Минск
Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда. Затем он получил более широкое толкование.
Ишемическое ремоделирование – динамический, обратимый процесс изменения толщины миокарда, размера и формы камер сердца, функции левого желудочка (появление дисфункции).
Гипертрофия левого желудочка – начальный этап ремоделирования при артериальной гипертензии, зависит не столько от уровня артериального давления (гемодинамическая перегрузка), сколько от активности ренинангиотензинальдостероновой системы.
Риск развития хронической сердечной недостаточности увеличивается в 15 раз. Гипертрофия левого желудочка развивается по концентрическому типу (добавление саркомеров внутри кардиомиоцита). А11 стимулирует рост мышечных волокон, альдостерон изменяет внутриклеточный матрикс с формированием диастолической дисфункции.
Диастолическая дисфункция – ранний этап ремоделирования левого желудочка, маркер фиброза миокарда.
Расслабление – наиболее энергозависимый процесс, при гипертрофии левого желудочка страдает в первую очередь. Наибольшую гемодинамическую перегрузку при диастолической дисфункции испытывает левое предсердие. Дилатация левого предсердия вызывает митральную регургитацию.
Важный этап – переход концентрической гипертрофии левого желудочка в эксцентрическую. К систолической перегрузке давлением добавляется диастолическая перегрузка объемом. Дилатация левого желудочка сопровождается систолической дисфункцией, а это увеличивает летальность на 50%. Хроническая сердечная недостаточность движется к финишной стадии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента вызывают регресс концентрической гипертрофии, уменьшая толщину стенок левого желудочка; нормализуют диастолу. Уменьшается объем мышечных волокон и миокардиальный фиброз.
На стадии эксцентрической гипертрофии ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента препятствуют истончению миокарда, уменьшают миокардиальный стресс. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента увеличивают фракцию выброса, уменьшают объем левого желудочка, улучшают локальную сократимость – уменьшают индекс асинергии.
Острый инфаркт миокарда
В первые 72 часа острого инфаркта миокарда наступает раннее ремоделирование – растяжение и истончение миокарда, дилатация и сферификация левого желудочка. При обширном трансмуральном инфаркте миокарда происходит серьезная архитектурная перестройка, определяющая прогноз заболевания. После повреждения и гибели части кардиомиоцитов и в нормальной, и поврежденной зоне идет процесс склерозирования. Миоциты гипертрофируются, меняется их взаимное расположение; нарушается соотношение: «основание/верхушка». Активизируются процессы поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки левого желудочка. Изменяется радиус кривизны стенок левого желудочка, от которого зависит разная жесткость его стенок и распределение внутрижелудочкового объема. Механизм поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки левого желудочка реализуется через ренинангиотензинальдостероновую систему и гипертрофию неповрежденных сегментов миокарда.
Экспансия инфаркта
В 1978 г. G. Hutchius и B. Bulkley описали процесс острого увеличения и истончения зоны инфаркта без дополнительного некроза миокарда. В первые часы после гибели миоцитов отек и воспаление локализуют зону инфаркта. Дальше наблюдается пролиферация фибробластов и замещение этого участка коллагеном. Зона инфаркта может истончаться и расширяться. Длина саркомеров не изменяется. Таким образом, увеличение объема левого желудочка происходит вследствие перегруппировки миофибрилл без их растяжения. Стенка истончается из-за скольжения мышечных волокон друг относительно друга в результате ослабления связей между миоцитами в инфарктной зоне. При ЭхоКГ определяется увеличение зоны акинезии без ферментативного сдвига.
Экспансия вероятнее всего при трансмуральном инфаркте миокарда и заканчивается хронической сердечной недостаточностью, аневризмой и разрывом миокарда. Передне-верхушечная область более уязвимая, так как она наиболее изогнута. Возможна дилатация непораженной зоны с тотальным расширением левого желудочка.
Постинфарктное ремоделирование левого желудочка
Резкое растяжение жизнеспособного миокарда по закону Франка – Старлинга, увеличение хроно-инотропных эффектов при стимуляции адренорецепторов поддерживает насосную функцию в условиях уменьшения сокращающейся части миокарда. При поражении более 20% массы левого желудочка компенсация будет неадекватной.
Увеличение полости левого желудочка помогает восстановить ударный объем на фоне снижения фракции выброса. Дилатация увеличивает миокардиальный стресс, порочный круг замыкается. В качестве компенсации наступает гипертрофия миоцитов: до 78% от исходного объема.
Гипертрофия может быть концентрической без увеличения полости и эксцентрической с дилатацией Гипертрофия может восстановить напряжение стенки левого желудочка. При обширном инфаркте миокарда дилатация не пропорциональна приросту массы миокарда
Роль цитокинов. Цитокины – маркеры хронической сердечной недостаточности
Развитие хронической сердечной недостаточности сопровождается увеличением провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1,6) в плазме крови и в миокарде. Увеличение провоспалительных цитокинов происходит без увеличения антивоспалительных цитокинов, что приводит к усилению воспаления. Экспрессия цитокинов и их рецепторов на мембранах кардиомиоцитов подтверждает центральную роль цитокинов в патогенезе хронической сердечной недостаточности.
Уровень фактора некроза опухоли прямо зависит от функционального класса хронической сердечной недостаточности. Иммуномодуляторы повышают уровень противовоспалительных медиаторов. Внутривенное введение пентоксифиллина, иммуноглобулина увеличивает фракцию выброса и снижает снижает уровень фактора некроза опухолей– альфа.
Натрий – уретический пептид в норме вырабатывается кардиомиоцитами предсердий и регулирует водно-солевое равновесие и снижает артериальное давление. При уменьшении сердечного выброса у больных с асимптоматической дисфункцией левого желудочка и с хронической сердечной недостаточности 1 функционального класса растет синтез натрий-уретического пептида в желудочках сердца. Это блокирует активность циркулирующего звена ренинангиотензинальдостероновой системы и компенсирует состояние больных. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности активизирует ренинангиотензинальдостероновую систему. Снижается натрий-уретический ответ на рост активности натрий-уретического пептида. Это приводит к задержке натрия и воды, системной и почечной вазоконстрикции.
Постинфарктная аневризма левого желудочка
Классическим вариантом постинфарктного ремоделирования левого желудочка является постинфарктная аневризма левого желудочка, развивается в 8-34% случаев трансмурального инфаркта миокарда; характеризуется акинезией или дискинезией стенки левого желудочка. Изменяется геометрия, объем и масса левого желудочка. Клинически проявляется в виде хронической сердечной недостаточности у 50% больных и более, желудочковых нарушений ритма, тромбоэмбоэмболического синдрома.
Хирургическим методом лечения является реваскуляризация миокарда и пластика левого желудочка. Прогностически неблагоприятны ранние аневризмы при переднем инфаркте миокарда.
Факторы риска:
более 2-х инфарктов миокарда в анамнезе;
приступы сердечной астмы — III, IV функциональные классы по NYHA;
фракция выброса <25%;
конечная диастолическая дисфункция >24 мм. рт. ст.;
стеноз ствола левой коронарной артерии;
поражение трех основных бассейнов коронарных артерий.
Прогноз ремоделирования левого желудочка
Рентгенологически видимое увеличение левого желудочка неблагоприятно и увеличивает летальность в 3 раза, прогнозирует развитие хронической сердечной недостаточности. Подъем сегмента SТ со снижением или отсутствием зубца R на ЭКГ помогает не только диагностировать инфаркт миокарда, определить его размеры, но и предполагать ремоделирование левого желудочка. Компенсаторные процессы зависят от состояния коронарного кровотока уцелевшего миокарда, при неадекватном кровоснабжении дилатация больше, выше летальность. Стеноз артерий ограничивает компенсаторную гипертрофию миокарда и повышенную нагрузку. Дилатация полостей прямо коррелирует с риском фатальных аритмий.
Первичная профилактика не вызывает сомнений: это наиболее раннее и адекватное восстановление перфузии у больных острым коронарным синдромом. Профилактика хронической сердечной недостаточности начинается в первые часы острого инфаркта миокарда. Надо ограничить зону некроза: тромболитики, нитраты, бета-адреноблокаторы, антиагреганты. Хирургическая реваскуляризация миокарда
Доказан эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: предпочтительны пролонгированные препараты и препараты, действующие на тканевой ангиотензинпревращающий фермент. Летальность от хронической сердечной недостаточности достоверно снижается, фракция выброса – увеличивается. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента более эффективны при переднем инфаркте миокарда. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента назначается в первые сутки инфаркта миокарда.
Бета-адреноблокаторы оказывают не только антиаритмическое действие, но и тормозят ремоделирование левого желудочка. K. Shiono не отметил эффект от атенолола. Метопролол вызывает редукцию объема и регрессию массы левого желудочка; улучшает геометрию левого желудочка.
Эффективны антагонисты кальция: амлодипин, дилтиазем и изоптин, но лечение должно быть длительным.
Нитраты ограничивают раннее постинфарктное ремоделирование левого желудочка.
Дигоксин в результате инотропной стимуляции при переднем инфаркте миокарда может увеличивать инфарктное выпячивание левого желудочка без снижения содержания коллагена.
L- карнитин в остром и отдаленном периоде инфаркта миокарда уменьшал дилатацию левого желудочка (S. Iliceto).
Литература:
Кардиология, 2003, 8, стр. 83-94.
Кардиология, 2003, 8, стр. 68-72.
Бузиашвили ЮИ и др Кардиология, 2002, 10, стр. 88-94.
Источник