Ремоделирование сердца и сосудов

͗Ñuߌ’Cq”ó`04#󆸩ýA;ƒ„Žn;2òXo!Ål(zm¤’ì_*¿“Ƹã“B…Fm@äßãÁB/þ*€mcˆž*G¼‰
F¸³ùíùVãÓJo˜wø[w7±—Ë®%‹óŒ%_¿Æ¿…;É=Ô¼˜;±ÅŸ¹»9fNØuæÖjßTÍc>QBƦQ|u–V—N³óŽÍÁÜ£öóónHÚ^ÜÀÃàºÈò¾B8¿‹yì`¨}¬¨åµ{ø2FÁ¨šÁ/ëI¾[H% ÉjúpúøÍdWçL1v¢,gCg¶rŸV/üúÅÔâ²ÓâKйÙ=§Üe“?Á4D¨þÔ6Mƒ?Ë4lH¤X@xV/qh,TŠ¢b|•pÂÀ}Í]·§Œï„‰¼
·xR”Â-ØUÍw‰Æââá¥ê
üòÚýB!ÚßÚ÷
$ƒ¢Xsøþ4X‘h£LÔ ;.XS”íªXÅڅN¾Há6ÉöP_é„+‘DÌFñlD¨ ¸äØZ>wl&½%¶å”ÕæÀÑ-2oÜàyÜûKóuËæ¾Î̙~çøÄÅÄÔ¬Ã>3ÜXô«Íp­]¬}¬·µ¢Cuå€
³Tíj©…š“Tˆ!+ÿºŠ&G
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 13 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
13 0 obj
>
stream
xœÝˊ9òÞÐÿÇöBeë™Ê„¦ ªË.Ì¡ofÆkÏú0ãaèËþýê!)Si›YXL»º³!)ïåpÿóððpÿÓã?žv>קǁ¿ÞÞ°áÄFÁãƒ^ô¨†Y‰áÏO·7Ÿÿv{3o_¾þ1__ooî_ÄÀÅðúùö†Ìþãƒb³èáõ77³Ÿþï·7ïïÄ»_†×ÞÞ¼BÌ âýÝÐ7ë‘ =˜™ÜTÆnnäúõííëo[{IÓèic 5*Q[’Ÿf ¤æˆ |à
D,r”ƒ™ô¨ç€î 5ŸO“ý”OgãþÔþC^âÓÇ3gàñËù$ܟ&|­DörƔòǁg—³%ž~{7b{7é庝´àüW,ŸÏ’¹½÷œ]®?òçç%—QÒ¥w‚Z©i6@´nl„s¿y÷Ù UÊVºÚZÏòN5ÄI[– ÜæÙÇÜ ÎØdðø7c2’D­ä‰ÏVQ¹ÚßùYGêræ
³$îRv¹ïf4à;õt>éøÖûóâ¤lr›hª¢a”¥&«²”ãã»Óäþ§+tœMCS•Y9Îå¨$ƒâÉ²Î,ê‘,Ù¿R®Œ+A!»–«ô8Ó Ådy`zLîÄ^Χçîg>swºúz>ñÅ}ñtæ*
Ðö¡ÓFn”{¨ãCÿGBeÎSøð|2Íù«Ìf+З0Ä ð… Ü ‹Ì/Fœ _Kƒí*¥Ø¨‹Óhk/­
Ÿæêð­©&{ fÆ|@¹}»¸A}cµ(ðòæØ¥ÛòJœ ç6ߒ®7$ÝR4»7AÒÅI‡Ð$€9·Dæ½ xŠÌ›™HK3áåÁØ£ö*‰œ²ÅŽ”Drrà,Q6ìã9 ¯ÓßâÙLwQL²•;‘¼¤U±ói.¦ó»Y
>°*â!Kn˜gUëÜÓÈ
·’LœÍÉÄ’ç ¯:ERH}
”ò¾X1åèƒxÄ3XüÏğ–“”%kàDø—–2/ƒ`M!TÅú6…pêòQ&ë`™ÌTÈëàò@ô.¢ÁQàì[

ã“^õ¬¦E‰éŸ®¯~þËõÕôôýÃt{ÿÇëçŸ?~zõî__?~ú×Oÿœ>ܾ|ùýÇۗÿþÓíùüÛÇ×Ï_~K”O/×W·ÏbâbzùùúŠOÌýã“b^’»êéåW¿rXþo×Wnäw?N/ÿ¸¾zrýä}Æf|¸™ã=3¡’»ð™ÛÊØ® §/¯¯_~íɒ—ÑÆÌ«uŠš•¨±–™€ª9RŸ¸B
Él=ë%Ò»sNǃrŸæž »ý¯V¸?íQû§‹û‘GsçöLÆO¸÷§Iæáxð¿[}Äê
{‚YàNe
³Ph¹Â9÷¬œùJ‚èçț~ʂ‚/œh?0a`EÎ$_¤›þǥݨ¤Bí>Oñy ªÃд®‰ã²˜€|8r¿>¥#+al ´FJ÷%&ì`É뀯™ùȊÍ3󘇬ŸûÀãR屟%ؘg¼Â¦è@MXîdpC¼¨Ê=õG÷`Ù }ñrÉ$Gͦ
Îf³ŒÞÇuä»1gNyd:‘C@êä%8ºÙý©÷ÓDI3[IÓÂ^¶éT¥Ìã$9r(µPþ4œ,(:ófþî`Ü6ÿR—^k1[2Ó,­Á?é2]ücøÉ-˜[÷ÃÃî3®÷ߝEX`*¡O°Ï)…¤d˰Ç5ÒôYzœéqG»]GäÒ±ÏöºYu €RÏÀl3 $(ØN. ¡`É ” >=€ãùP¢‘ @«vtÍ’9±¾OeÇÃEÊ2šGm@ÆÀº”2d|cìyۙÆÙZÍ,écN»‚5Þ?×ÒtÓ¬r!Þ×wÖNޔ¬ýͽi©—e–s›§û¿ß…æcÀª¿‘ß
Ô3åí4¦MÙðk·ÅÐ;yVE¥SmEõÎ
Uñ½ã¾Syƒ¨OlæÓË’çÑfêÅ*>EYë!Î÷’’pw&ÐLϜ,=4O†£UQˆs]ç}·fÞÃÙ7¶•Pi£ŠÁ],+iP¶uåhe”*D 2ü?¹ a$‡àr‘y’·œQa;ùä”#´dŠfÔëø£ÓR˜
À©îxMÇïrpd¿Žã=~@§ÉæþµaMJ›`ðpl+EW.k¶gÆÖŽ£‘á8b#Á òaÎû»À.óÎÞÿPq—ÿµ$¹ÍîPZª‡®—=@Ën6ëîõi,ë£g}ŸÝM7&Ø)Ùpb™¢Ú7£æÄº– ×àF6K(RŠGØÍJ ʟu³-Ml!E#l“jVÄQkwIÙR¿˜÷VtÂ@ì÷?˜(e½ðX­T~À3»´Å”rPdOâŸë Iq
ÉÇÑ/í䯭ðX_Íãm3ßÒ…ÝÆ,àíl‡:UkÛSC(¢p—¿>»ãBêpˆ€ #NNÈ5U$Æ9QTê
Vu|˜#jH«
¥c¼°ì@`׆”¥„œµ¸XYJؙËBY%×mß¼òŽu‚?R ´&ұćÔ#?pŒˆ­
‡çB±óQ‹—þmžqLƺwŽúÒ`Y&× xrzàž)qmìÑ L¼©£˜ï’pàý‡›Äɉt ­i’TXW”Ə‚ B¡.Üe¶Ï§G„—­5IÕ¨P­ÌW¨0Sì4žòÕҙCÈB{€h¡,—±Ž3|ì¾i¿Â´b è,&ê§åÅí´äì³O»ÓNõö¶>ƒƒK+KRͶ„­‰eö‚†õe‚
Í/§ÏôÌލ×,8VËÍÒîș´,¨ˆ6t»f¡VåT³Ðe9³pƽT7ØZLÅ ¡N +AGÊåòbÍgƒ¾üp³¶sî;aô^Io_ÔüU£^ÛK$‘›ª×kÜRíæ¤ºð¬¬ž­€‰¯ëËZ°¼øî=a¦éò€{ïx¼ÍÛIìëK´#Pf”O0۝á’kûÈeFVhô^õg^V?Ö247Ñü­ÞIïèX&:9›ƒ4¸‹¢¦ƒ¢šûÈ¢¨I•ßa$Þ+n~¨’KBUïmùL»—‚þxԆ漋•«pRєWäuAhQI)®oaP5DoW1KÑ8Ây™Dœ‰³Á¸œ
ÓÞ|_ÉOƒ‹
6¾mUó½s§foÍÁÔ7¯7)òèF¾RúÒ/˜šã•Äý»:4à¥ø›½Tóրö©5Ùí¶«àÁUPÝâ]ja¹nµxö Ð2±ój¥CY/X¶Kó|(o‡*sŠÉyO†dH(…ÒáCÞã:ú;lgvñÚ[Põ.=2ԕH7rRe+ST显ö£•Š£1}#Ë¥…ºD!{™¸rc½Å©±
ùÊÎH>”‘“ ùò3Í£âypÄk!™ª¼9Œô¿B;o@fÐ-ùUG^Ñ×Tò´ÈY—võaPÉAÔêš5‹mzMß³M•qí¼iËÓ¸^áAùòY=
ýa4¥SäEîv©M.°ãàS=g9óh-قÀ–TÒÝÄiN”ž”›¶ ©‘§KfÕ𸴆jÛé·®„RDMyS¢™8³à#•’©Õ¼î‡=±™¤’Wlè&M8»{‘þ íÍvâ“In³º*^ Ábæ}Ü(åNÊõû„•¨öÊ´ Íƒ6‘’/©JÍVa`ñM! ä>@/í0Jæ»
‘ˆ8u!Õ G§0Ì娖y.ßSZæ»Þç»1ÖÎÆb5”—Áýó”¢åǭ퓊=Äoyô*è–NœyÞ~ïc°£B~©~”oAèBADìœÈÑûiVî¡ó۞Ç$—Ïpû¶er°N.ý û¸§=Â—ä^Çèy)W}Ø:!qÃÓiPµwcñþ|]ga>*é_.Щb6²”Zæ J6¾>²÷+è•Å‘k’­ÌB1¢Jmâ¤êžÁòÝYJ«|…étÀ|¥¯&‰‚›XW(“f NÖ5¨»J>nÝð¥
Õ -|¨{Ä”fn’ã7%r/
­½5.vˆæÛ!ÀÃю’-Úøç¨— ;!°•ê
÷a²c ÙôÞgi´gVS= …¦¼½´ë¢7díeé€;¢¹âLÐî¹À´‹z(Þ
¡]•NÖÞºÀj|Ó#¼‚f‚òf3ÿ”dµXè&e“Špt&”ZۑpÁ•°(“¢Ë¶#”8¹¥?·Ù©ŽÁ”N¶“óžÂJïz$#žÂ†N –¡‚æÛƒGtš7ŚÙV¤¦S:^kĒXvMb²#…šÊíÁ*p›OVÒTËk}÷« ïÝ•“ùzP˜R„m©à®|MØ.4Ø,‡¯ôLªj_-ÂE¼jÔ­§Š›æ=`ó{‰kß)ÆZ¯v¨ü÷öØFZµ†ú •ñ2Ìêµ 8óa2šÙ{ ñZ·Hýâ_¯+D’ñv¹PûҔܣ™
ý۝êç1;÷Ɛëx9×_¶bZQ Á5…^Ÿ‘†Ü%ݘ·7t5»›Š|•%š>½ºïkØB@¥}ÇS‰à>÷±»Co›ˆ$ô“C­ËéÍwÄQßNÆ^}÷o¾-»äb“¯×m…§®|Újy£{Dß¼½`#e¼·ù;wAÇ6§¼í]&-ÂéG.DzáFŸ ÕÐay&^Côû¦0ö/7š¬ºm…=E*Ù¹Ið#§U² Grt’ýLÆ¢Š^I©†ê9
±ÃH•KbIB¯¦
×°~ÎÀˆ6@§Œ´¥ÙåamÛ/ÆJÕñJtpßÄ䘉Ië«0ÔÄPUþKÀô«†åÉV–[ãy’+jðPƳN{”ÿ…[Š¶Ê³Âc7F%P—$K¢`³¨]_çƒoó¾÷‘–ýÌ·NÑþ¸-§ŒØ8§3»6îñŽíÙ8+ÛUƒû6>ö…«RÏXHz”´§2S(Æî^¨p¸äãm6ÃhÂá$HÜrͽ֌µ’b-/½•ÆC=3z!‰54wª$:Píí€Nƒj2³kƒŒí™1+Mnjéà¾ë!3^ÖYˆ·˜ñÖ̯õøzṀ©‰î¿5GíÃÅf.3ÅÂ]]°ð¾mcúXfa½Í@
› v ƎdÜG¬hN’›2¡óŠZ„L4¶°µÿ ýLƒ
endstream
endobj
18 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 19 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
19 0 obj
>
stream
xœ­Ko$7¾ð¨cÏb»¬·ª€AÝm÷bƒoƒ9&3ْ _ö߯ޔ)©ºÁÀvw‰’(Šüø‘•ééçéãǧŸ®ÿ~žØé4]ž¯Ÿ~}|`ӑ͂1Æ’½êYM‹Ó_ß¾ÿãñazùé:=ÿzûíû—¯o^ÀùííË×ÿ~ûeúôôúãÏÏO¯ÿûóÛÓÏ_~ýí/o¿ýø#I¾¼>>>ԇÏÓë^Ü@?¸ŽXÀˆO‡iðÜ¢g&ôd>sÛyvs#—oo?~ßÚKžF3¯Ö)jV¢·¤0ÍT͑BøÄRˆXÂöŒžõÅ}dB^OœÁŸ·ÓQøŸ/§£+{(M©YB©›ÙêŽâ«¯D‡†ÃÂk“F̈ñ”¶7,îlX‹Ù,“ë,ÁŽÏ§£q?rÿ®§£ö¿?ŸÄê~ê³û]3aÍéȕÿžŽÖÿNñïKä·Æ²L߯§ ó՗ø˜ÑI–¾x˜ÌœÂp½C-ëÔv°­¹­.جœå25âÎ6h¤,ðyàÆ³¦Üí7.ùUd¢ê҇kÚ|ø¥ŒZuÿ„û”j´LÇ Å}-É8#N~jËÝw,¬³„V_ãóDÔ9žgXŠm·ÂØ-lI§[»‡¹¿ nÓÂÊôGÑT6¨ë{ƒ­MKõ‹à‘–Å)Eü³`xD’E™hf^ð¦K2‹,.)K;W‹-“ŸÃŒf—ÅËSVgaÄsÔz^²SZ:~MǶ¶ÉӝÈcEN”N’î]ŒŸ;@“Âå]©å«I?¿„;μV½ól`z™
^š´µ|8ËÊ¢80Uq²ðFѰk´î88Ïß{|ۆ£]lÐÕpꛍ#ÖU>]×íG±ðÛ%jvÀò9õÕŸë:[¿Q»Ä‘w Z#c-^jVk×®©9Uå3ΫF9)BÉ`ÃÞõÌ»c•*z²¬°•¼ õ‘!2EŸ—½I”¢_ˆ!
PkjƒNý>ÚÇN»
Ú:ôY#ºÏ2…ØwXòšØ>,æ]iñÆHeË`BéYXºâqƒ{µÀ`[Oá—/Zþ¢n3ž.,yÿ+¹Œª);¹ :y¢Ž`±íÈÁ2³s܌NqP]bZCróëÉJÆjÉ·ÛDÛ¯Ú©”·m‰³Ù“Œ9ɉ+’ºàûŠ
ÉìU/°ä@wVqE½+™ö|Cëê+Bߪ¾ðAa¯ “©Q+¹-q‚&FEôã7t粓­æm†ïV¸ÃÁŠ.ñœãÉ¡èî&ÐÞè…ì [m„‡ Ð&ÇtX`“)éÅ̸¥pGyÅÓÇsÁQ “x
8QPp¹0Gh,®º‡±í¾zD|Fž¤JÆAEæR°»jt¨øƒ4ÿüp4ÃìU,>aC#̒F8-þà|[˜Ô–
séÄ®@ˆXզŵÏr°”u{båÒN®ÉÆå(³W&„ ð´ËR¹OŠùy²r–dT“”UYë
›œ»K…C`e¼B“`£JŸŠsŒx&y¶»8Ü9`„€œousÍ«KÍ #E)Íúa›G§¢ÒjUþÔf“×Q¸×‚¾ˆ ΎLØ®Ž¨3-ÿҸ¾É-@@J;hðoQU=„sxn_ûœÑ°’SÄ6‚N:Î+/a΢–K
ñFý3ׂÏviÎ@€€«>k”_s¢ms’Ë,rÂ^A¶£Ëzº6ãaEŒ0²‚)±åeÖŨ$Çá™BeÐ(ʲû©BÜî
0º7‚qÖD§ÞSXà,KÆS(£
Ï䉃 ØêάºÌƒ°Y7»ƒL:ŠkVx!pªÉ8>(³aZñ°ßý•¤#÷8U­l°ilxc)0q‡ÝråÃ
yø™8‰LÛ@R/òZÏ GÕñL‚»jšÊVkә”b„8âåÖñ”TÄât®xGÈiÅ´µaÔÆx†0r,ûÑLD$/‰‘®C9Þÿ¶/¤ÜÍ,Á%€ £^2UÇFëBo?Ä ŠƒZv¸>µ¬óŠ]Ÿ“6œˆ«-)Ah‰# 2œn’L+S‚(ÕK€ô–”|~~z´´bfÚj Š6 ºÃbFÙ™ãa3ºìHN, A£gÍlɳCÈjÙ,ɳBÐe­Ä:l¹,ÂFí¡)šàóðÙÕÃDð¬¦dÎCèë0%s¿V¢îUøÌœPãnH5ì¦2 `„¬pOB—”_C7&Ùʟ¤ô5²®’4àJ¤¬oÃU¤H#evïŠÕ’.¥W—QÜ¥=pQ{—TîàèV
:†^AÞhƒË ¼ÛÀdÄ2kÑL½ü{ükŒo…r$>½g „úZ‹Ä+#F™Ómì Ô9®É’®‘[ìQý!µ¾…Í èˆsÉ ÷†qçŠ#Ù !Ü¡ì’%%6†º+¸aégFô=lŠl^¡Rv™£3
K4ÙK*!Tá@«_ÌkîË·2R®¢k,¢! 5f™3Êy ;XªP‚§b³r;ëF³u…•³†8݊¥*bª3@Ø$’¯Ä‚Ì;zZõK@.
„`“I”ª%¥ÖÂ䀸oΚÏHü“ñŽx€àQi·¹­E§ FhñÏÀË2P`ä6‹å® Y”Õg¬âÀ¥ ŸŒa„Æã~ÐÂ7‡i¶$†¹{š ž›Zò8Ó¾^hÑÈÏÔaîhg|Aäê²Àʍ½äâ*.s´|P¾É„œ*ö—
°@Cxô;åUìê;5ùšjäºUðlìTîhO@à¢Ó?”AÙy‹=[’C¢’¼Ø’i•/ÁþwâbCÂrBC{ôùKrOÏÄý«{¡—Ø×¸ Íêaoö•ºn¶©çwy:q‹5 –°µ Ԗ’c-àޅ ޔҁx° DE€”¡ìЧð›¦E¡*ÀšÆ Èκ¯g”ä·s T^³šdâ{”B`-˜÷·ò-qè4wqåËBF}Äø´§€úzH‡N ۆ§4˜4܋„Ru48Xž†Ë¨˜¦b‡ *:ÌÙ:©}6H»áLØÊÒë[dØ=ÒLZŸÄtÅjåŠYä™Uö¹ÒçA”ð?u†Ïí; ÅþºöÄô¦Ý¶‡¨—Ú”ז~‹¯¥È‰`á5êUøOt¥]‘ûLé‰sÊA˜,aŒ`àŒó2’nª¶yë9œ0˜áÀ¸ð—ºJ±ÕA5è=¯Š¯Ð¯uäzfÌõ¢†¹lÈý¢‡j=‘TÃá7×S¿+1dÂËoš‡XÍl,JâKˆÏ
”½´%€–+ެ÷Œî7‚à·pp®A·Ã·¨j(«´©i‰hì|۔©ð-„öpB “R”>“tÕÂ;¢ÐT *€­NïÊ|PØ7¬WñÚ>[+fÕI‰Y‚l´¿«Ï¤äÂý•qß,ß®ìå­ àͱ²mÁvSÀFùCÓ»Ó]°ÌšŒ¸ÓBÀáRέ

!ÙæY‡
B7O§¨™úW$˜wZbCöŽÖ„ ҈1©•ı³èç°%¦_ÜM°0ÆÞ³è|×ÔÒ½k#Ùtˆ®àÆmP“êse(FÕ¿uªázڕD¶âR«@TéÛ[¹^ÌÕ2,Hý{`« IÐìO·,Dm áâÓ§5”ƒÓ¾iš²m›…P¾­ Ár|}©µáNÄÒËR!oĔšø²9ak*oñé@|€eæXeñc™xw*Ú÷ÚIj…QñHbàžÀ]Mâf¤)ÚJ”´^s~ړäÆ| dxÇ.¦-žQ“
ѯ•…@½ÆXÙJÈ&ÔSà’ÉØÅ$HH›ƒÌ]PŸ2
€ëÜ(§÷V@QŸx­ {A;78ªÓUÅAKßæ’¢£3ˆÊ-Ž±Ô•´œÃäӆ}dÛ
”Év¸5H=›ˆ³çZhè±qÿ¶¡[ì÷‚o4Ûa£{Ӟy™Bý4‘

W¹zs»3J®7AûôïõÏ”GåôªÝ’…l@øð·KÕzW©šk>/Õ”TN4xõö…ƁgoayŒ°pÛà Øñž>zÁ
ÓRCENéwǝ·¦Ò*H5SÛÐ7–[µþ$;¿´dB¤GwэݽöÂΦ½ö Ù¸ã‚ôôݲ ‚N1·L9¥dt¥è¹€õ€N΅œiÊàèuÂFr¦¶’¼ìÐA†9îàï’‘m™p°‚-byÇU–¾mÊ8’Ú÷Ù gGÅ9¥XpðYkW~/]ºÒ]rx0+üŽ3ô(_îT­Ð4ï/[q&g%šÄ©”® —e ¾âs#ÝpµbßÔí”…UZµBÛºv°î@—­qÖ„;[¶P­í/¾e#Çõe]ãf÷½µ8z1µ÷bi3|©q­NìŠF¡ü£è+ê-!³Ö0ëHQ>û[øþà
µ‚™¿Úïh€¯Xï»UþŸÈ‚4÷~7,}¤€Vá ~엻ªÓǓ¯R… bz«%ñ—¾ªPë’€,ìbdD¯TÇÍkV0Rº‘U
¤#¼
£å
uÎ!a^K™ ””íÂcZ„—Ä¡
³v®r%ϊÜ6á¶v+%ќû??aÝ9
endstream
endobj
20 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 21 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 5>>
endobj
21 0 obj
>
stream
xœ­[Ën·ÝÐ?ôR¾À´øf˜Í¾@€,´¼0|í/6ùû4ßUEv÷Ø Ãò¨»HOUzÌðøËðôôøóùýóÀæy8=Ÿ>üzdžcŒÚéQ
“ߟïï¾üçþn¸ü|¾}ýòñӛp|{ûøéÿŸÿ7¼>¾|ûãÃãË_|~üåã¯_ÿøöõÛïIòéåþîñ*.†—/÷w|`Ë>H!F7X§‡—ßüÊaùŸîï^ô»ÃËïï.ˋþåúÆÞx}Vž›ôȄìÄGn;ÏnäôíííÛo[gÉËhcFgEJô¶–€ª9UˆB
ÉÛ6zÔS’7Q]›nù—óù`–™œJ°’&äyæ,~ÒחËÕSÂ—UüßÓ|þÿÓ̕ÿ÷ôSü¹¦…¤¥-uŒ?[º O_gä,ò¹¤…`#¨ã_`Wa§ç¸;ÙS“—¤ ½ü=ÍTÍÍõHm=úàí|Xª£•øY
ÖÎEJ+F.©Þý)¬^þºY¥ÿ
´cƒ.üÁû›Q‹ÕhAáÁ®–Ï2]gPÒdR{XÊÍ&ÜÇò„Œ×€Edˆž ¢ÃC:J?p÷ë…ø%´l±â£ 4A å–/+uźÍçôð5¼˜ðòÃLÒkØû1H˜†2¨âž{H7,¬uŠ¿UY ×ôÙ)è4£7>¼¬ÖµvyL¥Ç]Z ?a=이î j HöÒºÈè€[-jvXۇ}Ä*eFÝ^…A…hôé(ébâ–#€(ÂÖ@­…ó¾.|&úSàˇIcûÐã
ÏvXý`ǓIDdDÀu¨t2è§ÌeΐÒÏóAägN¡‰ÅK¥üØÙBk0SGÑ2¢Ôå÷–ÍU†¶™éJñrêVÃQÎ$€Kã
à

ÚÑÙ>„lXEvþL§
A,ëÇۋ^¾ÆÉÊ^ÞÄÃO驪늟眏Bà—n°Îõ8áזír¶Ï¸ŠºQéõ„wÂL¸åïÑß÷òãþ¹¸5#=×-[¸Ód‹1T‚@*(ŸHŸlû4=€_‹Ž¢A£}&üNc¢Ðš‹|£Ò‚ÐC&åFꗱ”½Vö)g|LÈ8rgi·‹s€gï{Ôæ’öèˆCÔÕHx ÏÊq&ò€]ïeÌ4f¦—.ZÁ>:üœhQw
#ÜS‰¬Ð_gi­ßF&ˆ¹Ü3 ÏDxùïÒ#½{=IWr*á/áa`%¨ §Å+yÒTT?²U»Nkmr§0º¥F«Qó‡È_®‚O A8d7|Úná ûD|!X±Þk纀¾èBYç ‘{C’è-°jÚO‡Ìœ„ §ºˆ(%Â!ÜÕßæo­—uÒ%ŸS,9Ÿ©ÑÕMÁ°h >R¨6҆Ê.åx»‡þ
€pœÍ™sΤ€GÐ’¥Ñ…>Wr_¸Ó5¿V
ä©)IÄ^²Ë+ÞµÀ-ºÚ¢$•0Îá#ŠdBSØ©ÜfÚÜV±áâÃÈG‚ X1¢ˆñüv‰é·çpÝÁÈbYD{€LyÉaµFžH´)@É
éL’êOÔõÔ ŸkUŸ¨¾”«·-?„B9.ô´Íðd¬Ë¢“Ìô¿©ç)ŽÀH’Ö&jÀ?Ýd¡UEå„&žuð‡¥5nsY Ò¢¾PÊZSå 2›9iZ8@â8ۈ°b”ÀóÕm׊èފA!³nÖñ’aÂMœÅM.‡‚º…]º½xQX¤‚íš @5Á–‡/.X-*U“¯e•*8LOU“
ÙQ4õ–¨ê9i2Áàý@Á$÷ŽQŸòy¶HråԋýOO¬çs2KIîUšØ>ܶD¶D7©’oñ[ÂÜf® YôËä†ÈÉҖŸö’×H^HÁ’H‘{ô%Hn ¡”°ºÓ§€yۅ‚ë%]dE-
oY@1(k¢¸ë8`Íò©†l‹o&AEd GøpÈl¢¯ñH©×µ&®æ¨ÒÔÔ:P›®Ähª’¡°É “‚‘rˆ·‹5Ä×sC
†b@„,M¶,Qù¥Æùá6Q¤œÀü䝰^cwNĨ©IÊ=ž™ ‘5Îb¼$(4Gà¡Ä/ÎÁØ ÖSãÁåvWGr;Z¨JßbcfùùÓëÃû÷[±AušNR”ŽI›AFo)9–ùJuB+Uö•ræ€Ï û@…!?EqТ®jãÄ»”X8.ùÐô¿ÜcMºL•Ù0_µ‰`عmÓ¹“l.VV¬Ö‹
ë‚, (QHàŠÉ‚¨Zx”p8ñ-ä¶Iú%â ÿÅÜ-aî3TTFh?¹RöCL´Û÷j®Ën§ÒÒó4xs¨:Úț¶-Iùaƒ„’äíç­çÊd­Åc]ÛU§ºÚBkvì6 «¹¯Tü[D¥Ï­¨dÜ$ÑFA0e#¸º˜>§(4Ҟ•ŏ°ÚMÙÄ
gU 秈¦nk;n癉  4“V}`©„‘âAi嬎–ßnJq@’é*æŽ{-· :éo©˜o QØd¹âi$±‹ÚbŒ¥ÓneD4D™Í Á¹‡³NÙ‚‚‹$RQéWé ñÍZÊ{4Y­R$ÚàYV¦ñPE>³Ãþ§QN·Àí^êÑ_|‰$°òGõ[€€b‹sßjJ›|mߕ²‚ª°Í¿ê–µ+{‰+r¢6¥óá ËŒ/ÊK-ÿg÷ seõ ÚJìNY©…†,„PšPD;+¾2w†2îšNÐwÍÒ^HºxbF’Bm¡B®£BZ7rDÒv²¯J:e·m™J0ÓLÓ;ž‡fÃnYX¢@¸CßÌ2;ÙἡhÁa$ï5ÁPè÷§–ÅÑEö³ÙÎ$GÚF[¬Œb¾§T…5Øz
P1†cQ+‹²NŽ:A{Pê%aJڗ
6æã¶äêŽÎ…Ÿ’ rk۟,il÷Ùz-Êqü‰íUÖSy”´L1Ћʅ³3«%×âH7¿ìH€
4`£#ddt%g#“ƒá¥z]ªZJ̊³Eàl7·cljÊ¥êôl6‘¼7ø–Aþ×Özò‘iÁ‡fM2eBÓÒBϏó8øié:7PIlŒJ–!-ÒÚìÓôfU,`{p°p`f4¶aÆ´Bp¥yGúE_)Ôן»Œ
„¡Ñm‚´Ç˜¶óm±…MèD;#Ón;áLySY²£QU©ì‚éۈjàu-¬ÔEý2˾Éj£·H¯ôQ
„4¬è!p)zÂâêO8®ô>ã6àäÀ
eÊ_â€:Øép±›ZB*ß9+WHK’Óx쏕+;.6ÓHgQÖ `.8ù­èô„
hd¥°¹’Æpv íÞ÷-–xSӀe
u‘‚¦ÁΡ0ŸÊp¡ Âkø@Jm’xä¹7›‚³QhØb¦•Ο?΀ãqƵ;;ߟh4“M„ëß2Ï­§v۝f=¶”@
¨Ù”øù2ç“{×S^|L”¶ªƒ):
òÍH¤óS’ɱ©G)¼iÙ÷ߨl¥ ŠHÖÀ ö¦rXÓ¾{¾­åÉ’ãaÚßÕæ/I(Ìba›¼ÌÊÜÜ’gÐ+Ã$Ÿôί´
€öƒfÆr €÷àMÜÊRäȱž YÒy½¶ÔT8™Ämškʕ÷Õ0²©^©€ø;R1èÑîN÷~`÷Û5,OÕ÷S׳ZrZdx·¶9ËÏqòOÃWö4y›0»êÎGŧ©Bê›ó=øåÁ×츑ìþµCIÍd)P˙á äøÅ›ê•bà Aã]½¥Jy9P5âmdH‘QB5*ù¯ãm¤üJjˆbziS2P1ÀköÄKäƒI[L®¥7 X«ì/¯$à|‡¿æ2èùöž+™*~ÏÎ-y9þ{‰Á€¦¼L^zŸ|ç’RáMÝû}?N¶œOF^»³,SèÀ9’ÝoCËÑè~¯Ì ô¾½ íö‚¹K!‚Í¢j]~¬N-FÙ?H“º_`‚¬ÔÒšÒÆÂÖ«™û`˜ÀˆóåÅ”FnE¼±¶8ÒµÛæ!ÖîgÓUÔÆ%ñu>‘0‡ýoۆ9¨š[¾¶ä’Yd«Ð
`“؇퓔I}ñ©¬nýžÌ¬(P‡þ¢2J¶Å&ùÚØ%—Ø]?A’ò¿ºÍ6Ç
endstream
endobj
22 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 23 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 6>>
endobj
23 0 obj
>
stream
xœÕ[K‹$7¾7ôÈãx¡²õLeBQPՏe>ômðaðÎxç`1}Ù¿z…Rfe¹í…Ř¢3SR†ãñáûÇ.Oƒ~¾¿ÃAŒJ!»ØÑ³QÃïŸïï¾üíþnxþþqx8ÿþöõ˧ŸÞÂç··O?ýû󿆏¯ß~ûñáõ?¿}~øáÓÏ_ýôöõÛ¯yçËëýÝˤ^¿ÜßÉAøÿ䠕—Á-vxý%œÿûýÝÇÓw?¯ÿ¼¿{öÃâºbF+>~V¾›í(”Ü,Gé:ßn2rùöööí—-^à;Mãâ¼ F£z$Åc$jI”iˆ@€ìɎvNû…šO~ç“4á×
å&ÿkÂ3¯*}:è%¼±Ï§ƒê§ù•Š‹ü«øÍËI†ÝœôD|àߺÓ>R§)¼ZüÊ¿2ï`Dxê¿98¶w~—ÑOÏ=ÃÃHþó)qQ·Ê´`23@ætûø‡ñírªç•c=¥ìø…Pª¦KìÑHÑ¿ˆ’=52‹gû_e$€YÇÍèkû˜¥­™pÑjÿ8œ³m¼FŽºZAÐ-Öߤ“.IhñÕcÊa:–s’æSæ Kލ‘zâ.0nê2û˜¹b¦h §•@6»O|±[‘LpÙ&[Ù¬
“É^2é Ã,#ª…j~ùd¦ñ,Q‡e”饫µeº˜Î «§“ŠËޞW$Z6ï0é° öétXð¶ÏÑ62d -ð1¨;J¤ D¤3BDp8Ÿ^²f‰º³Á:AÁ@W‹J’ä/Ü?˃’F{¥lPPÒÿ/¼J˜ŠòWE ÍW°þ:ê¹ãH¢ÈE€
,yŸÈ‚I«ðÖ?ΌS§2$!wL֑ñy>e Ú´‹iÑ%úaÁ.…R°ç)IÆ A . ¥D:På£z]Œ xºT°kÒó‚t±3Hù©‰=‰ØM:Ÿ?¼y²ð–ø/Ò2 ¤D…Ʀ㚱Œ¨3Ë[~òlj±úºÊ’ŸÙªòÞ³ãOØró™òªÆ§.¼]’ÝÙHY‰Rs@šò(¡F1·S(µBI%FãaÌèª ŒËQ1kn æ 
×ᴊÇANäý2ÙµERÓÇ&–*‹õ&Ð0˜„CžFÐàщ]ùŸº±t „Iàç©,‚|Äxg6Mà
$^pðv’vŒ©Þã,ÙçŒH?¤”YfØ6p¯^¤WÈ)38£˜_„™ Íkˆ¿ÀD^Û?XNfì̳Hü{i!¦Íõ9™Ÿ~
|Gÿ˜È&a¡ö1IŸgx |ðÆ¾˜Æã©S¢±€‚iàHÐdƒ&5?9êÕ °¤_¤¿ö¤ZX­/°‹meyÍ`ì2¶ê-ž’Á€ø›Jé
J´›«™sMt°‰ç}yŽIPÇÔýBZjzPA™H–&z(°

¬Ä æž OM!
‡‰¼Rñ­Š0HIyȨw5˜YšªìÃá;¾¬|3ûª ÕtMZ‘›²Ç2rių‡j;©~ßJ5اSgBuv· gR÷ãRÛ.«;Š/uZјYnQ>,šÃòK|hÎÉrJsÉNÿ3Ttñ@3’ù#Ðà·CŒ»†9i=ò# œË ;t×ߐ ´q“v®~·¡Èx;Õ5„8%žˆÂþ°³&Ërs®2Kl’ ”ã^ªêÉ![øc݉&E¹îGZù²žiieÇ¥íV1Ó՚t]É~‘û 5 ›X•t[S«¾Ý˜ÙHií%`nÉ¥RµÖD ÊÃÃY’õºù*CÈ(Å#•)eõjˆ„”Ê¢d”©œUN—ª·¤åxëf›÷õ6hJåuÓÙɇß^*ƒ:ª¥ûŠb&Ù9êțÖé&5•¹=vÒMUQ}«ìë¶Q¥£6̚«=¬Üð‚Ë€ó¶ïx®Âeéî2lô¤Yð×Ô¡)ž—}lгjûm µN*ÁP¼Å½ÀX墺çæB“ôó’s¸ÌZŽ­5A®JyÚÕv2ΎN‘Œf%cmÃKÔVbo#¶ý)•ë—?xáIQ’ÄaÞ Jb#¹¨4h0Ay‚•œH`(Oø´éÐtû¾¸{Ű½€®€mÆYèg/Zc:ÌtaÍÀ®«ÞÊÑVÕãöéLqí…ùo¿É°¹ÁÈ­ù©cS—êƒv
ˆÖžUoܒ—¥y…•ðö“ˆ>ÚöȎ™/këG׈ˆvvQ¾—ÙžJi¾;ò`J;[½’Ôì0ås–ý
Èn$ꍨ²”÷KEJé|&ò¼Dl’±£ÜHßñp€ÅÒaíO×+g¡Cn†„¿ÝDÕÛMTOü8¹¸kMø¬(Ž»BiþÅlé’ÃSqñ•Œ&µ×˅Ð,ИÆm–Í®¾±žÜ(kÛ8Ã.Œ°š„¡Ž{®,’rBs}¡G×,Bû‘ÒU”õ¹DF’@”î)»»ÈÑ!©‰ž#Z˾Arò%؍|…º³õ’N.»¦E&—z”cǓK=UÈ$2Ž€õB“œN(]ћ°ªM¸*Sô¡®ÔíBCäˆleµ{¤Pû°?üÃ3þ”Ô¼2éç¨7e™œmÚÍb))Îå`~IdØ
Ét‘Æ‚MöÓ²zf3Iâϔ•Ò¨OÂË։öÃD˜ä“9Œ]·9óL›Üuk¦Bü F‘ÍUÌ¿×Ó6a^K*MúS¹‚éÓ¯tœþ1úY5æ!¾ºq™½ÊSŸuûÒ^K*i#¿¸›yÎ:˜²®½˜Ps=Ð4·÷ Á¿šr2j:gNçß9VuñϗõJzÓ ”çgr|ÌÖºÒØÓ4¶zQћ ~›ðaÚe6S²l3üÛk
šSvMåÛÈZ¿B’͗¼®DºúŸ%?s°7Lî6ûSçö”èZ©QÁ&²•½æ‡/^ô|ݞLFL£ÑdÙ±Lp#gx#³$_¹Ì
î±­{­f}pG‡ÆLKé’Õäڔ ™¿ØQυ¡øŠLíȳێu-¿ÑÙÞMê5ÐlÿÚL闬gÐÑ7¨Ð„[ëx’•.—yT–üv½¢¢¨Q&•2„È…adN…‚,9°µ-EÍåÕ4Q]‘¿ÞIWîÍ’Ûn÷ÙfO[ZaÛæL#$òv ¤Ë_纓?¬e»W®ÑÖÎD̒n*ò½õ’pºùnó¥YÆ6Qû1Ÿ¬ÛùxÙñ¦²:÷µ……6jSö
žÅCÅ+…Ùº›º’:¢#ø=SMá3C*·=p –±¡â¯¹ÍçÅTgF‚v M̓E¿¢öÊÈÇ󯦓+K´òÿâä4IlrÆô蒬܋oஆ۔`³iÞ6lã­Ê^»Ü’Œb]Èͦ^=ïîú
ïý`õn#Û¼lBz¤Ê›è
¯»Ùв#ºÇWê Qo˜vK Q2ÊrKÔôä¿£F&^kM1±6ÞKgkf$ij2)^4·ø¸Ž;.ÏAK
õR€–©Mò(ê  ×Æ#’0Šš1‰á3O„hë*OÈo•”åq M”w¦Áÿó¢ê޹õ‚ÀŽÕψýæ_Uô›f†ó½Öb=@@ØÓ^mzFáòpc‹™é¸œÚ12¿ïp†PÿGÏf
endstream
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>>
endobj
27 0 obj
>
stream
xœ½[Ko9¾ð¨£³@—õ,UFýò“€õ-3‡ ›ds˜É`֗ý÷«K$¥ª®NŒE`8®.QI‘?©»Ç_º§§ÇŸO?wb¿ïŽçS÷øÓ?ÕØ}ùÏýì¾Ü߉n’z%„loºÑ¨î¯O÷wŸÿv×]~ö½~ýüáãkux}ýðñߟþÕ½|ùöço/ÿýóÓã/¾|ýãÃë×oä9Ž/÷wÏª“ª{ù&þŸì´RýÔ¹Év/¿‡™ýôA›)j#ºŸîïÞ?¸w¿u/ÿ¸¿»xAL;¢±ïº…÷FÛe;7Ê^ºÆ»«K:~{}ýöûÚª`;ýä¼Éz£Z*Åi:d~IL#;iˆi¤z£;7ØÞŽIޓPÃÑÿœö;þðëzÞKÏý=ìõ“÷Þï”Ãj?ÀƒA‡Ïaä~’ãã^FQn¿sóÛÊIÿ¹xŠâÛFUJöÃØÔÎø±
ɶgÿ`,ˆ.u؍H§y‰ t¨‰²ñé3š_²ùu{zbL¾`Q¯*5¤=À_qµ^ŽMO½
þGíñ¸_´
ûø÷‡[ìxk #{”æ€UږŒ§aCrÄl—Þ úOLDA=‡Dò$Q ‘I΁¤¤OTÕæßÓ~Ùy¸õoÏV‹G²š¾0h­`–)®Ý-ètüئ-…WڊªáœålÀ32EšÐÙYܺW¥#^Íz‚öàä䔁:‘X7ùIJ6]ÌÕ,!9Ӈ&]’±éßñÉ5ŸÜ¢ã 9‰âa~ÑfJ6‰v‡,‘|0Ύc–ÍòjOyÜ)%7¤ÐCc“¡¸Í[Œo¿I„ÅòSd—T“T†ìƒÔIcSÒȑ[2iÒ)!Ê9WcÂGsï¨}v×Ýb„¡Ê-³ž%ÛÁƒ¼Q¸!óNÃÕ¥YnÚ[Ɍ¦·öºu¹›Rv·Ë»ÊM×Mg­
xáֈ¶ƒï£a®u/£òçë©c

Ž-3±P8h:Ÿ+|ÆÒ˜ãÁuËoþ$FcÄ]™
^¦{+€é] È9ŠÒ­ó&œ“±ÜÇnbH²¬‹[[è¤m¥Âž«-x”)ùr¿Àô8¶äþŒóý„*™5™Õ.Tϰ¢0  h-Ík}
01SwµeZÄ ž*ÕÀågŠË3+DI¡¹ž$5Ÿ³ú ~µ&KvS1ƶ‰ª¸0;3C©ö”’ЇèhŸJéƒ-Jæ1Ǩƒ/VöNU¬‹ìü4sD‡
 Ä’»JßÒåK­û†R¾Öñ…˜Ø„¹=mpnLd{æX®¸´ôÄÎãnجÚRGM²a¯ji{n!ŽÑfL±gŽ©êCfœO´±†ÉݤõE¬ò‚óÉjÛÑ|Wú¼wHP§Øø_’L@hœÙ’éjØQFÈæWåA÷e/Åg1ÏY­«›J¹Þâ¼Zq¶ÕÄ5+. KߘEÜ­s”՞‰@hµ•yôĔߔ­jX–͇å.ï¾m
lô»U×sBEpIZØ*-âîŽ
˜©˜ÁÐ&‡”b@$Ï
ÀҒÍ7„…Ðý:Ðçô*C·×Ó®žz:Ѧ¬ktè ¹z?F­ÒxoGçJ»DlˆŠDGЌÂBÉ!lPôXHO°±êR0ääº@=`5ŸÏd3†Ðþ¨—˜¶zqÚîo3ˆÐ”Ýèo3˜@ç2£^_:´I_–”%MOªea”· ,tqÑՍ¢Ýԗ–&cÌŠQWïsX(fò€qSq蘓ä±P¶µÜö€v(rˆDð•±áäµïˆú‚YOÜœ…«¨‡‰aÅ2©ç¥uÚö2×im/iˆ½–)ÒV¶i£V”«bG^æO­(Šñ(w9ÆWiC5ù¦‹F7Ð0ÇÒq›àš^Ïãý´ûq™nڛ
9ìó…Ìõ(Ö”0`·2t‚qt&åÊïG‚@RGˆÒÀÉÅ^Պª÷ª]†ÆX¦fB’³0žçÛ@¤«8}‚bln¸ó°½8Ú)œ`ïm­Ž¶vú&¢æYzÙ$ôaBÐoäñ
.oÚté+ݜÁÁ:‰šeFé´àð댳G5ƒ#k^gJ‡ML©UûCLi>[€‚ÑƆå§}p$¦é -s~őªÇ›»&›x¢$Ézo%µm.µE«)Oâ.T1I3ú҄‘…ôó.oDÁBöa—Ñ_ZÉՍ¥ìØ÷ÿhÊðL7te•‚?֖ñޤµ~“{,Y¢ã É®õ^‚RCÅyyXƒ ²¡¹CŒç†h·$qæˆlu÷“‘DÈ1Ómb‰”6½BWÌ2™7cì:¾œrV»š )>C›*ȧ«u Ìà‡“’·!æ•3!×â%n‰y>}e˜·e”ø¢I.ç!ÎÃjµ—2ðÆ7¾9Àó¸:Â׃GŠ^¡k’A ¬tTÅásLo§ˆâñ…Ž&åUÊüŒ b&ö¶ÞïûŠ)’CŒŒJHÿ¯ÃJ‹,RÜëÀVž«Ñ‘£ð•„2‚âáòEØW‰­ãœøô,gg-~oþ܉‚è/ìÆˆA!~œ•œŒá¡ñƒj·qàna–­ì÷êÅ3Ž!™ËЭ®¯_Қjz×ø5¥ž«‰L2Àrc+_ª>³úÊ:Òöý©¼ë®ÜØÅ؜‹PþTìÎó1L´/ÃÔyÅZ¾ÇyAźpbäeæI®ó@jìé
¿Æ¤ê}õׇ
¤‘ÏëD/&¸/¬áÅÿ6èêÆpכˆ
b~}·¤ò¨Ã%™ÕåµTžoUåW~z°tÑU°K“äh½Ð;w3So¥Ž{/l ²Òƒ/Œ×¼’!ÜôúԎlÀÓgR”isz¸klö³ß‹¯x÷GûÞÑ¢wóWz¶Ü݂é=»P>#Dò*QßËaåõ;xMv$‚êü¡ß³iÁ”×è_c¤ÀZd¬4«UN_ÓÃJä$íHu+´îL]:ÒÀÓº¶›°Ãp˖G¿Áå}ó;_0Iuúˆ{çâô…´fÅ n/ÖµÔé™cJz- ]ʪzñj7e‘Íís垏XüRSã0nräˆÑW]ŸÊíy_K‚P~!²qµ~!´ô+ å¥ùjžiÚ͝Z´+¾ÃåH[IO ê[ŒGl6~‘ƒµÚT¡µ»a”ÀƒŽÊü}Ы×Ã@n§~øÖ—UCø¢öò¦”§Eø^ŽÖ­/Œ@Á–4èbûò?½=Ú%
endstream
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 8>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xœ½[K‹$7¾7ôÈãx¡²õV& õvÁàCßïŒwöÓÿ{§!EHÊG·›Á˜šªLI¡x|ñEHÝ=ýԏO?^þsíØ4uçë¥ãݯ¬;°^0Æx§GÝ«nP¢ûóóã×=>t·/ÝÓéϗ¯_>ýòâ&8½¼|úåÿŸÿ×}|zþöÇÏOÏýñùé§O¿~ýýÓË×o¿Ç™ÏϏOwÑqÑ=y|à›ÿ㝢;;êîù7·²_þߏ??üÜ=ÿ÷ñá6tƒóˆøø¡[xoÐ=º³ï¹m¼»º‘ó·——o¿­í–ÑÆô£Õ+ÑÉ/Ó!Us¢ÞqEbÝë!ÌwdB
ÓÁ¸Ïótó§,Ÿ$~w˜¸¢^3‹Æý›”Htïa„зé òs7!éL*~…ûvÄè>ï0Qü&²b~ éçÉÖ=¦BʸjT×-,žU¡‚ô ÅÌÿøµSc,hȆ¥çýRÏôîO­­†±—ÔÚ?”Ã*’Q£ìÇÊIœÜNÉDâYYIë^ZPÀ9¨^aËçw¼’¿ûõÀR¼—åâކ¨ ;Ο,¸5ñ^8ßV7¬gt¹õ ëÆëÕ·X|y™|HÌâ{ãC_fiuò€èœé–Ó…ºÓDf:ŒÇ¨#[›à”-SÍuñþèKgë8üû

Читайте также:  Коронарография сосудов сердца что это такое

Источник

Раповец Валерий Александрович

Врач-кардиолог инфарктного отделения, г.Минск

Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда. Затем он получил более широкое толкование.

Ишемическое ремоделирование – динамический, обратимый процесс изменения толщины миокарда, размера и формы камер сердца, функции левого желудочка (появление дисфункции).

Гипертрофия левого желудочка – начальный этап ремоделирования при артериальной гипертензии, зависит не столько от уровня артериального давления (гемодинамическая перегрузка), сколько от активности ренинангиотензинальдостероновой системы.

Риск развития хронической сердечной недостаточности увеличивается в 15 раз. Гипертрофия левого желудочка развивается по концентрическому типу (добавление саркомеров внутри кардиомиоцита). А11 стимулирует рост мышечных волокон, альдостерон изменяет внутриклеточный матрикс с формированием диастолической дисфункции.

Диастолическая дисфункция – ранний этап ремоделирования левого желудочка, маркер фиброза миокарда.

Расслабление – наиболее энергозависимый процесс, при гипертрофии левого желудочка страдает в первую очередь. Наибольшую гемодинамическую перегрузку при диастолической дисфункции испытывает левое предсердие. Дилатация левого предсердия вызывает митральную регургитацию.

Важный этап – переход концентрической гипертрофии левого желудочка в эксцентрическую. К систолической перегрузке давлением добавляется диастолическая перегрузка объемом. Дилатация левого желудочка сопровождается систолической дисфункцией, а это увеличивает летальность на 50%. Хроническая сердечная недостаточность движется к финишной стадии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента вызывают регресс концентрической гипертрофии, уменьшая толщину стенок левого желудочка; нормализуют диастолу. Уменьшается объем мышечных волокон и миокардиальный фиброз.

На стадии эксцентрической гипертрофии ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента препятствуют истончению миокарда, уменьшают миокардиальный стресс. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента увеличивают фракцию выброса, уменьшают объем левого желудочка, улучшают локальную сократимость – уменьшают индекс асинергии.

Острый инфаркт миокарда

В первые 72 часа острого инфаркта миокарда наступает раннее ремоделирование – растяжение и истончение миокарда, дилатация и сферификация левого желудочка. При обширном трансмуральном инфаркте миокарда происходит серьезная архитектурная перестройка, определяющая прогноз заболевания. После повреждения и гибели части кардиомиоцитов и в нормальной, и поврежденной зоне идет процесс склерозирования. Миоциты гипертрофируются, меняется их взаимное расположение; нарушается соотношение: «основание/верхушка». Активизируются процессы поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки левого желудочка. Изменяется радиус кривизны стенок левого желудочка, от которого зависит разная жесткость его стенок и распределение внутрижелудочкового объема. Механизм поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки левого желудочка реализуется через ренинангиотензинальдостероновую систему и гипертрофию неповрежденных сегментов миокарда.

Экспансия инфаркта

В 1978 г. G. Hutchius и B. Bulkley описали процесс острого увеличения и истончения зоны инфаркта без дополнительного некроза миокарда. В первые часы после гибели миоцитов отек и воспаление локализуют зону инфаркта. Дальше наблюдается пролиферация фибробластов и замещение этого участка коллагеном. Зона инфаркта может истончаться и расширяться. Длина саркомеров не изменяется. Таким образом, увеличение объема левого желудочка происходит вследствие перегруппировки миофибрилл без их растяжения. Стенка истончается из-за скольжения мышечных волокон друг относительно друга в результате ослабления связей между миоцитами в инфарктной зоне. При ЭхоКГ определяется увеличение зоны акинезии без ферментативного сдвига.

Читайте также:  Ангиография сосудов сердца в нижнем новгороде

Экспансия вероятнее всего при трансмуральном инфаркте миокарда и заканчивается хронической сердечной недостаточностью, аневризмой и разрывом миокарда. Передне-верхушечная область более уязвимая, так как она наиболее изогнута. Возможна дилатация непораженной зоны с тотальным расширением левого желудочка.

Постинфарктное ремоделирование левого желудочка

Резкое растяжение жизнеспособного миокарда по закону Франка – Старлинга, увеличение хроно-инотропных эффектов при стимуляции адренорецепторов поддерживает насосную функцию в условиях уменьшения сокращающейся части миокарда. При поражении более 20% массы левого желудочка компенсация будет неадекватной.

Увеличение полости левого желудочка помогает восстановить ударный объем на фоне снижения фракции выброса. Дилатация увеличивает миокардиальный стресс, порочный круг замыкается. В качестве компенсации наступает гипертрофия миоцитов: до 78% от исходного объема.

Гипертрофия может быть концентрической без увеличения полости и эксцентрической с дилатацией Гипертрофия может восстановить напряжение стенки левого желудочка. При обширном инфаркте миокарда дилатация не пропорциональна приросту массы миокарда

Роль цитокинов. Цитокины – маркеры хронической сердечной недостаточности

Развитие хронической сердечной недостаточности сопровождается увеличением провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1,6) в плазме крови и в миокарде. Увеличение провоспалительных цитокинов происходит без увеличения антивоспалительных цитокинов, что приводит к усилению воспаления. Экспрессия цитокинов и их рецепторов на мембранах кардиомиоцитов подтверждает центральную роль цитокинов в патогенезе хронической сердечной недостаточности.

Уровень фактора некроза опухоли прямо зависит от функционального класса хронической сердечной недостаточности. Иммуномодуляторы повышают уровень противовоспалительных медиаторов. Внутривенное введение пентоксифиллина, иммуноглобулина увеличивает фракцию выброса и снижает снижает уровень фактора некроза опухолей– альфа.

Натрий – уретический пептид в норме вырабатывается кардиомиоцитами предсердий и регулирует водно-солевое равновесие и снижает артериальное давление. При уменьшении сердечного выброса у больных с асимптоматической дисфункцией левого желудочка и с хронической сердечной недостаточности 1 функционального класса растет синтез натрий-уретического пептида в желудочках сердца. Это блокирует активность циркулирующего звена ренинангиотензинальдостероновой системы и компенсирует состояние больных. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности активизирует ренинангиотензинальдостероновую систему. Снижается натрий-уретический ответ на рост активности натрий-уретического пептида. Это приводит к задержке натрия и воды, системной и почечной вазоконстрикции.

Читайте также:  Строение сердца его сосуды

Постинфарктная аневризма левого желудочка

Классическим вариантом постинфарктного ремоделирования левого желудочка является постинфарктная аневризма левого желудочка, развивается в 8-34% случаев трансмурального инфаркта миокарда; характеризуется акинезией или дискинезией стенки левого желудочка. Изменяется геометрия, объем и масса левого желудочка. Клинически проявляется в виде хронической сердечной недостаточности у 50% больных и более, желудочковых нарушений ритма, тромбоэмбоэмболического синдрома.

Хирургическим методом лечения является реваскуляризация миокарда и пластика левого желудочка. Прогностически неблагоприятны ранние аневризмы при переднем инфаркте миокарда.

Факторы риска:

  • более 2-х инфарктов миокарда в анамнезе;

  • приступы сердечной астмы — III, IV функциональные классы по NYHA;

  • фракция выброса <25%;

  • конечная диастолическая дисфункция >24 мм. рт. ст.;

  • стеноз ствола левой коронарной артерии;

  • поражение трех основных бассейнов коронарных артерий.

  • Прогноз ремоделирования левого желудочка

Рентгенологически видимое увеличение левого желудочка неблагоприятно и увеличивает летальность в 3 раза, прогнозирует развитие хронической сердечной недостаточности. Подъем сегмента SТ со снижением или отсутствием зубца R на ЭКГ помогает не только диагностировать инфаркт миокарда, определить его размеры, но и предполагать ремоделирование левого желудочка. Компенсаторные процессы зависят от состояния коронарного кровотока уцелевшего миокарда, при неадекватном кровоснабжении дилатация больше, выше летальность. Стеноз артерий ограничивает компенсаторную гипертрофию миокарда и повышенную нагрузку. Дилатация полостей прямо коррелирует с риском фатальных аритмий.

Первичная профилактика не вызывает сомнений: это наиболее раннее и адекватное восстановление перфузии у больных острым коронарным синдромом. Профилактика хронической сердечной недостаточности начинается в первые часы острого инфаркта миокарда. Надо ограничить зону некроза: тромболитики, нитраты, бета-адреноблокаторы, антиагреганты. Хирургическая реваскуляризация миокарда

Доказан эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: предпочтительны пролонгированные препараты и препараты, действующие на тканевой ангиотензинпревращающий фермент. Летальность от хронической сердечной недостаточности достоверно снижается, фракция выброса – увеличивается. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента более эффективны при переднем инфаркте миокарда. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента назначается в первые сутки инфаркта миокарда.

Бета-адреноблокаторы оказывают не только антиаритмическое действие, но и тормозят ремоделирование левого желудочка. K. Shiono не отметил эффект от атенолола. Метопролол вызывает редукцию объема и регрессию массы левого желудочка; улучшает геометрию левого желудочка.

Эффективны антагонисты кальция: амлодипин, дилтиазем и изоптин, но лечение должно быть длительным.

Нитраты ограничивают раннее постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

Дигоксин в результате инотропной стимуляции при переднем инфаркте миокарда может увеличивать инфарктное выпячивание левого желудочка без снижения содержания коллагена.

L- карнитин в остром и отдаленном периоде инфаркта миокарда уменьшал дилатацию левого желудочка (S. Iliceto).

Литература:

  1. Кардиология, 2003, 8, стр. 83-94.

  2. Кардиология, 2003, 8, стр. 68-72.

  3. Бузиашвили ЮИ и др Кардиология, 2002, 10, стр. 88-94.

Источник