Рентгенологические методы исследования сосудов

Внастоящее время рентгенологическому исследованию на живом доступ­ны почти все кровеносные сосуды (ангио- или вазография). В клинике применяются различные методы рентгенологического исследования сосудов, наполняемых рентгеноконтрастным веществом: исследование сосудов (ангио­графия), артерий (артериография), сердца и магистральных артерий (ангиокардиография), вен (флебография) и лимфатических сосудов (лимфо-графия). При различных видах аортографии (инъекция рентгеноконтраст-ных веществ и др.) прослеживается аорта на всем своем протяжении и во всех своих частях: восходящей, дуге, грудной и брюшной — с отходя­щими от нее крупными артериями брюшной полости: селезеночной, по­чечными и др.

В левом (сосковом) косом положении (см. рис. 215) видны все части аорты: восходящая, дуга и нисходящая — до диафрагмы. Светлое овальное пространство, ограниченное спереди тенью сердца, а вверху и сзади — аортой (ретрокардиальное легочное поле) называется «аортальное окно». Это «окно» бывает узким или широким в зависимости от формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы и положения сердца. У людей с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы при горизон­тальном положении сердца наблюдаются высокое стояние и «развернутый» тип аорты. В этом случае оба колена аорты (восходящее и нисходящее) больше удалены друг от друга: «аортальное окно» расширено, дуга аорты относительно выпрямляется. У людей с узкой и длинной грудной клеткой и низким стоянием диафрагмы при вертикальном положении сердца отме­чаются обратные соотношения.

16* 451

Рис. 248. Аортография на живом чело­веке (по Ю. С. Петросяну).

/ — аорта; 2 — бифуркация аорты; 3 — общая под­вздошная артерия; 4 — наружная подвздошная арте­рия; 5 — бедренная артерия.

Рис. 249. Артериография почки на живом человеке (по У. М. Ризаеву).

/ – почечная артерия; 2 – верхняя полярная артерия; 3 — срединная артерия; 4 — нижняя полярная артерия; 5 – междолевые артерии.

С помощью инъекции контрастного вещества в брюшную часть аорты (аортография; рис. 248) получается изображение брюшной части аорты, pars abdominalis aortae. Видны также бифуркация ее и ход обеих общих подвздошных артерий и их крупных ветвей. На живом вследствие при­жизненного тонуса и подвижности соседних органов брюшная часть аорты может несколько смещаться вправо и идти слегка дугообразно выпуклостью вправо, что может ошибочно быть принято за патологию, например оттесне­ние аорты опухолью.

Рентгенологическое исследование остальных кровеносных сосудов живого человека путем введения (инъекции) непосредственно в сосуды контрастных веществ с одновременной в момент инъекции рентгенографией называется вазографией.

При инъекции в сонную артерию исследуют общую сонную артерию, деление ее на наружную и внутреннюю сонные артерии и разветвление их в области головы и головного мозга (артериальная энцефалография, или ангио­графия мозга).

Вводя контрастные вещества в плечевую или бедренную артерию получают изображение крупных магистральных артериальных стволов конеч­ностей и их ветвей.

Селективная (избирательная) артериография артерий брюшной полости позволяет изучать чревный ствол, брыжеечные, почечные артерии и их ветви. При этом ясно заметно вхождение артерий в ворота органов, в частности селезенки, печени и почек (рис. 249).

При рентгенографии артерий паренхиматозных органов видны не только экстраорганные сосуды, но и интраорганные.

Рис. 250.Артериоэнцефалография на живом человеке. Стрелками показаны скопления контрастного вещества в со­судах нижней поверхности головного мозга.

1 — внутренняя сонная артерия на шее; 2 — внутренняя сонная артерия в сонном канале; 3 — передняя мозговая артерия; 4 — средняя мозго­вая артерия.

Рис. 251.Томография легкого на жи­вом человеке (видны разветвления легочной артерии).

Благодаря одновременному рентгеновскому изображению костей на рент­генограммах любой области тела легко определяется скелетотопия артерий (рис. 250).

С помощью послойного рентгенологического исследования (томография) грудной клетки без введения какого-либо контрастного вещества на светлом поле легкого хорошо выявляется легочный ствол с разветвлениями (рис. 251).

Изучению на живом доступна и венозная система, исследуемая с помощью инъекции рентгеноконтрастного вещества и последующей рентгенографии — флебография. Этот метод позволяет получить изображение большинства вен, крупных (полые вены, присердечные и магистральные) и более мелких.

Удается получить рентгеновское изображение вен конечностей и внутри-органных вен. Путем введения рентгеноконтрастного вещества через пупоч­ную вену можно получить изображение воротной вены и ее ветвей внутри печени (портография; рис. 252). При этом на рентгенограмме выявляются тончайшие вены, вследствие чего такая рентгенограмма венозных разветвле­ний на живом не уступает коррозионному препарату печени.

Новейший метод рентгеновского исследования — электрорентгено­графия — выявляет на живом тончайшие разветвления кровеносных сосудов паренхиматозных органов, например легких, благодаря чему рентгеновская картина интраорганных сосудов на живом не уступает таковой, полученной анатомическими способами (инъекция, коррозия, просветление).

Рис. 252. Сосудистый рисунок печени и селезенки, а также всей портальной систе­мы. Рентгенограмма.
l — v. mesenterica superior; 2 — v. lienalis; 3 — v. pancreaticoduodenalis; 4 – v. gastrica sinistra; 5 – v. portae; 6 — внутрипеченочные вены.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА SYSTEMA LYMPHATICUM

Лимфатическая система является составной частью сосудистой и пред­ставляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу).

Ее основная функция — проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), а также обра­зование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологи­ческих реакциях, и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т. п. (барьерная роль). По лимфатическим путям рас­пространяются и клетки злокачественных опухолей (рак); для определения этих путей требуется глубокое знание анатомии лимфатической системы.

Соответственно отмеченным функциям лимфатическая система имеет в своем составе:

I. Пути, проводящие лимфу: лимфокапиллярные сосуды, лимфати­
ческие (лимфоносные, по В. В. Куприянову) сосуды, стволы и протоки.

II. Места развития лимфоцитов:

1) костный мозг и вилочковая железа;

2) лимфоидные образования в слизистых оболочках:

а) одиночные лимфатические узелки, folliculi lymphatici solitarii; б) собран­ные в группы folliculi iymphatici aggregati; в) образования лимфоидной ткани в форме миндалин, tonsillae;

3) скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке;

4) пульпа селезенки;

5) лимфатические узлы, nodi lymphatici.

Все эти образования одновременно выполняют и барьерную роль, Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием от последней является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом) и открываю­щуюся другим концом (центральным) в венозное русло.

Лимфатическая система анатомически слагается из следующих частей:

1. Замкнутый конец лимфатического русла начинается сетью лимфокапил-
лярных сосудов, пронизывающих ткани органов в виде лимфокапиллярной сети.

2. Лимфокапиллярные сосуды переходят во внутриорганные сплетения
мелких лимфатических сосудов.

3. Последние выходят из органов в виде более крупных отводящих
лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лим­
фатическими узлами.

4. Крупные лимфатические сосуды вливаются в лимфатические стволы
и далее в главные лимфатические протоки тела — правый и грудной
лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены шеи.

Лимфокапиллярные сосуды осуществляют: 1) всасывание, резорбцию из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры; 2) дополнительный к венам дренаж тканей, т. е. всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов; 3) уда­ление из тканей в патологических условиях инородных частиц и т. п.

Соответственно этому лимфокапиллярные сосуды представляют систему эндотелиальных трубок, пронизывающих почти все органы, кроме мозга, паренхимы селезенки, эпителиального покрова кожи, хрящей, роговицы, хрусталика глаза, плаценты и гипофиза.

Архитектура начальных лимфатических сетей различна. Направление петель последних соответствует направлению и положению пучков соедини­тельной ткани, мышечных волокон, желез и других структурных элементов органа. Лимфокапиллярные сосуды составляют одно из звеньев микроцирку-ляторного русла. Лимфокапиллярный сосуд переходит в начальный, или собирающий, лимфатический сосуд (В. В. Куприянов), который затем пере­ходит в отводящий лимфатический сосуд.

Лимфатические (или лимфоносные ) сосуды. Переход лимфокапиллярных сосудов в лимфатические сосуды определяется изменением строения стенки, а не появлением клапанов, которые встречаются и в капиллярах.

Интраорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые спле­тения и идут вместе с кровеносными, располагаясь в соединительнотканных прослойках органа.

Из каждого органа или части тела выходят отводящие лимфати­ческие сосуды, которые идут к различным лимфатическим узлам. Глав­ные лимфатические сосуды, получающиеся от слияния второстепенных и со­провождающие артерии или вены, носят название коллекторов. После про­хождения через последнюю группу лимфатических узлов (см. ниже) лимфати­ческие коллекторы соединяются в лимфатические стволы, соответствующие по числу и расположению крупным частям тела.

Так, основным лимфатическим стволом для нижней конечности и таза является truncus lumbalis, образующийся из выносящих сосудов лимфати-

Рис. 253. Схема лимфатических сосудов грудной и брюшной полостей.

1 — v. cava superior; 2 — v. brachiocephalica dextr-a; 3 — v. brachio-cephalica sinistra; 4 — v. jugularis interna dextra; J – v. subcla-via dextra; 6 — v. jugularis interna sinistra; 7 — v. subclavia sinistra; 8 — v. azygos; 9 – v. hemiazygos accessoria; 70 – trunci lumphatici lumbales dexter et sinister; 11 — ductus lumphaticus dexter; 12 — цистерна, от которой начинается грудной проток; 13 – ductus thoracicus; 14 — truncus lymphaticus intestinalis; 15 –лимфатические коллекторы от левой нижней конечности; 16 — лимфатические коллекторы от правой нижней конечности.

ческих узлов, лежащих около аорты и нижней полой вены, для верхней конечности — truncus subclavius, идущий вдоль v. subclavia, для го­ловы и шеи — truncus jugularis, идущий вдоль v. jugularis interna. В грудной полости, кроме того, имеется парный truncus bronchomediasti-nalis, а в брюшной иногда встречается не­парный truncus intestinalis. Все эти стволы в конце концов соединяются в два конечных протока — ductus lymphaticus dexter и ductus thoracicus, которые впадают в крупные вены, преимущественно во внутренние яремные (рис. 253).

Лимфатические узлы, nodi lymphutici(рис. 254). Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ни­ми составляют лимфатическую систему. Они являются органами лимфопоэза и образования антител. Лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущие лимфу из данной области тела (региона) или органа, считаются регионарными.

По описанию М. Р. Сапина, каждый лимфатический узел покрыт соеди­нительнотканной капсулой (capsula nodi lymphatici), от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы (trabeculae nodi lymphatici).

На поверхности узла имеется вдавление — ворота узла (hilus nodi lymphatici). У соматических узлов имеются одни ворота, у висцеральных встречается 3 — 4. Через ворота проникают в узел артерии и нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. От капсулы в области ворот отходят в паренхиму узла воротные (хиларные) трабекулы. Воротные и капсулярные трабекулы соединяются, придавая лимфатическому узлу дольчатое строение.

С капсулой узла и трабекулами связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью, в петлях которой находятся клетки крови, главным образом лимфоциты.

Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которую подразделяют на корковое и мозговое вещество. В корковом веществе (близком к капсуле) располагаются мелкие узелки, или фолликулы (noduli s. folliculi lymphatici), содержащие преимущественно иммунокомпетент-ные клетки (В-лимфоциты). Мозговое вещество представлено мякотными тяжами (chorda medullaris), являющимися зоной скопления В-лимфоцитов, связанных с выработкой гуморального иммунитета.

Между капсулой, трабекулой и паренхимой имеются щели — лимфати­ческие синусы (sinus nodi lymphatici). По синусам течет лимфа, поступившая в лимфатический узел. Она сначала поступает в краевой синус, находящийся

Рис. 254. Лимфатический узел (схема); кровеносные сосуды и нервы не изоб­ражены.

1 — трабекулы; 2 — выносящие лимфатические сосуды; 3 — ворота узла; 4 — анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 – мозговое вещество; б — приносящие лимфатические сосуды; 7 — капсула узла; 8 — reticulum; 9 — корковое вещество; 10 — краевой синус.

под капсулой узла (sinus marginalis), в который открываются приносящие лимфатические сосуды. Далее она про­никает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус (sinus hilaris) и из него в выносящие лимфатические сосуды. На своем пути лимфа как бы просачивается также через паренхиму узла и течет по крае­вому синусу более коротким путем от приносящих лимфатических сосудов к выносящим.

Сквозь стенки синусод; в паренхи­му лимфатического узла/ проникают и там накапливаются инородные ча­стицы, подвергающиеся ^воздействию лимфы.

Каждый лимфатический узел обильно кровоснабжается, причем артерии проникают в него не только через ворота, но и через капсулу.

Экспериментально доказан обмен в лимфатических узлах между кровью и лимфой (Ю. И. Бородин и сотр.).

Условно выделяют 3 типа лимфатических узлов *. Первый тип характе­ризуется, в частности, тем, что у него площадь коркового вещества несколько меньше площади мозгового. Лимфатические узлы первого типа быстро и интенсивно наполняются рентгеноконтрастной массой.

Лимфатические узлы второго типа компактные. Они характеризуются преобладанием массы коркового вещества над мозговым и рентгенологи­чески медленным и слабым контрастированием. Транспортная функция таких узлов минимальна. Чаще всего встречаются лимфатические узлы третьего типа — промежуточные. Масса коркового и мозгового вещества в них примерно одинакова. Рентгеноконтрастным веществом они заполняют­ся хорошо. Их конструкция эффективно обеспечивает обработку лимфы и транспортную функцию.

Отмеченные вариации лимфатических узлов, индивидуальные особенно­сти их конструкции и соответственно функциональные потенции в извест­ной мере обусловливают различную выживаемость онкологических больных.

Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у пожилых и старых людей. От юношеского возраста (17 — 21 год) до пожилого (60 — 75 лет) количество их уменьшается в 1 г/г—2 раза. По мере увеличения возраста человека в узлах, преимущественно соматических,

1 По данным Ю. И. Бородина и М. Р. Сапина.

происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теряют свои естест­венные строение и свойства, запустевают и становятся непроходимыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет сраста­ния двух узлов, лежащих рядом, в более крупный лимфатический узел.

С возрастом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округлой и овальной формы, у пожилых и старых людей они как бы вытягиваются в длину.

Таким образом, у пожилых и старых людей количество функционирую­щих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы.