Рентгенологические методы исследования в диагностике сердца и сосудов

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
По материалам учебника «Радиология. Том 1. Лучевая диагностика» (авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан, В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Сердечно-сосудистые заболевания в последние десятилетия являются наиболее частой причиной инвалидизации и смертности во всех развитых странах. Своевременная диагностика этой патологии позволяет выбрать оптимальный вариант лечения, улучшить состояние больного и надолго сохранить его трудоспособность. Этим объясняется значение данной темы для последующего изучения курсов внутренней медицины, хирургии, а также для будущей врачебной деятельности.
Основными рентгенологическими методами исследования сердца и сосудов являются рентгенография, ангиография, компьютерная томография. Значительно реже в последнее время применяются рентгеноскопия и томография.
Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов позволяет выявить в теневом изображении сердце (форму и размеры) и сосуды. Анализ рентгенологической картины невозможен без умения интерпретировать рентгенологическую анатомию.
Для этого необходимо уметь:
1) определять в типичных проекциях дуги сердечно-сосудистой тени, являющиеся краеобразующими различных камер сердца и крупных сосудов;
2) определять размеры сердца и его камер;
3) оценивать положение сердца;
4) интерпретировать рентгенологическую анатомию малого круга кровообращения:
– трактовать структуру корней лёгких;
– отличать тени артерий от теней вен;
– трактовать нормальный лёгочный рисунок.
Традиционно стандартными проекциями при рентгенологическом исследовании сердца являются:
1) прямая передняя проекция (пациент обращён грудью к просвечивающему экрану или кассете);
2) первая (правая) косая проекция (пациент повёрнут правым плечом к экрану или кассете под углом 45°, при этом правое грудинно-ключичное сочленение находится на расстоянии 2-4 см от переднего края позвоночника);
3) вторая (левая) косая проекция (пациент повёрнут левым плечом к экрану или кассете под углом 50-60°). Правильность установки определяется положением грудины – она должна делить передне-верхнее средостение на две равные части;
4) левая боковая проекция (пациент обращён левым боком к экрану или кассете).
В последние десятилетия появились более информативные лучевые методы исследования сердца, в частности ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. В отличие от вышеназванных методов, рентгенологическое исследование подвергает пациентов облучению. Всё это привело к тому, что оно реже применяется для диагностики патологии сердца.
Однако до настоящего времени больным производят обзорные рентгенограммы (прямую и левую боковую) органов грудной полости. Поэтому необходимо уметь их анализировать.
При исследовании органов грудной полости в передней проекции (рис.3, 4) сердце и сосудистый пучок занимают срединное положение, образуя интенсивную тень неправильной треугольной формы. По контурам этой тени более или менее чётко видны выпуклые дуги, которые являются краеобразующими различных камер сердца и крупных сосудов.
По левому контуру выявляются 4 дуги:
1-я обусловлена дугой аорты,
2-я – стволом лёгочной артерии,
3-я – ушком левого предсердия,
4-я – левым желудочком.
Место, где сходятся на левом контуре 2-ая и 3-ья дуги, называется левым атриовазальным углом. Вогнутый контур сердечной тени в области 2-й и 3-й дуг называется «талией» сердца.
По правому контуру
1-ая дуга образована верхней полой веной, хотя у некоторых лиц, особенно старше 50 лет и у гиперстеников, в нижней части первой дуги на контур может выходить восходящий отдел грудной аорты.
2-ая дуга обусловлена правым предсердием.
Место, где сходятся на правом контуре 1-ая и 2-ая дуги, называется правым атриовазальным углом. В норме он расположен посередине правого контура сердца и практически на одном уровне с левым атриовазальным углом.
1-ая дуга правого контура, а также 1-ая и 2-ая дуги левого контура сердечной тени образуют так называемый сосудистый пучок.
Следует отметить следующее нормальное соотношение дуг (рис.3, 4):
а) по левому контуру 1-ая дуга больше 2-ой;
б) 3-ья дуга слева иногда не выражена и всегда меньше 2-ой;
в) справа 1-ая и 2-ая дуги равны.
Левая 1-я дуга обычно находится на уровне 1 межреберья, причём верхний её край отдалён от уровня грудинно-ключичного сочленения на 1,5-2,0 см.
Рис.3. Рентгенограмма органов грудной полости в передней прямой проекции.
Рис.4. Схема рентгенограммы сердца в передней прямой проекции: aA – дуга аорты, AP – ствол легочной артерии, AS – ушко левого предсердия, VS – левый желудочек, VCS – верхняя полая вена, AD – правое предсердие.
Сердечная тень расположена несколько асимметрично: на левые отделы приходится 2/3 тени, а на правые – 1/3.
Нижняя граница сердца не видна, так как нижние его отделы погружены в диафрагму.
Для оценки величины сердца принято измерять следующие основные стандартные показатели (рис.5):
– Мl + Мr – горизонтальный поперечник сердца – сумма перпендикуляров, опущенных из наиболее удалённых точек левого и правого контуров сердца на срединную линию тела, – соответственно поперечников левого желудочка и правого предсердия. У мужчин 19 – 21 года в норме он не более 14 см, 22 – 50 лет – 15,5 см; у женщин соответственно – 12,7 и 13,5 см;
– L – длинник сердца (продольный размер) – линия, проведенная от правого атриовазального угла к верхушке сердца. В норме он не более 15 см;
– Q – базальный поперечник сердца – линия, соединяющая верхний край дуги левого желудочка и правый кардиодиафрагмальный угол. В среднем у здоровых людей он не более 11,2 см.
Рис.5. Схема рентгенограммы сердца в передней прямой проекции.
Учитывая, что абсолютные величины размеров сердца могут колебаться в широких пределах у лиц различной конституции, для их оценки предложены относительные показатели:
– сердечно-лёгочный индекс – процентное отношение поперечника сердца (Мl + Мr) к внутреннему диаметру грудной клетки (ТР), проведенному на уровне правой половины купола диафрагмы. В норме он не превышает 50%;
– коэффициент Мура – процентное отношение поперечника лёгочной артерии (РА) к половине диаметра грудной клетки. Поперечник лёгочной артерии – перпендикуляр из наиболее выступающей точки её дуги на срединную линию. У практически здоровых людей коэффициент Мура не превышает 30%.
Различают 3 положения сердца (рис.6): косое (а), вертикальное (б), горизонтальное (в).
При косом длинник сердца образует с горизонтальной линией угол 43°-48°, при вертикальном – 49°-56°, при горизонтальном – 35° – 42°.
Положение сердца в значительной мере зависит от уровня стояния диафрагмы и типа строения грудной клетки. При высоком стоянии диафрагмы и широкой грудной клетке сердце обычно горизонтально расположено, при низком стоянии диафрагмы и удлинённой грудной клетке – вертикально, при обычной конусообразной клетке – косо (рис. 7).
В норме при косо расположенном сердце левый контур его не доходит на 1,5-2 см до линии, проведенной вертикально из точки пересечения изображения ключицы с передним отрезком 1 ребра (среднеключичная линия). Правый контур сердца отстоит от правого края позвоночника на 0,5-1 см.
При горизонтально расположенном сердце левый контур почти доходит до среднеключичной линии, а правый отстоит от правого края позвоночника на 2,0-2,5 см.
Рис.6. Схема определения положения сердца в зависимости от угла наклона длинника сердца по отношению к горизонтальной линии.
Рис.7. Рентгенограммы сердца в прямой проекции в зависимости от типа конституции: а) нормостенический тип, б) астенический тип, в) гиперстенический тип.
В правом сердечно-диафрагмальном углу при низком стоянии диафрагмы, особенно на высоте глубокого вдоха, нередко определяется тень, образованная нижней полой веной;
в левом сердечно-диафрагмальном углу часто отмечается тень, обусловленная жиром, расположенным экстраперикардиально (абдомино-медиастинальная липома).
В левойбоковой проекции (рис.8, 9) тень сердца прилежит к передней грудной стенке, образуя острый угол.
По заднему контуру тени определяются 2 дуги: левого предсердия (1) и левого желудочка (2),
по переднему – также 2 дуги: восходящей аорты (3) и правого желудочка (4).
При глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу по заднему контуру часто отмечается косо идущая тень нижней полой вены.
В левой боковой проекции определяются все отделы грудной аорты и хорошо визуализируются ретростернальное и ретрокардиальное пространства.
В этой проекции в норме размер правого желудочка, прилегающего к грудной стенке, и размер левого желудочка, прилегающего к диафрагме, составляют не более 7 см.
Боковые рентгенограммы часто выполняют с контрастированным пищеводом, чтобы определить заднюю границу левого предсердия. В норме пищевод имеет прямолинейный ход.
Наибольшее расстояние от переднего контура сердца до передней стенки контрастированного пищевода называется глубинным (передне-задним) диаметром сердца.
Рис.8. Рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции.
Рис.9. Схема рентгенограммы сердца в левой боковой проекции.
1 – аорта, 2 – ствол лёгочной артерии, 3 – ушко левого предсердия, 4 -левый желудочек, 5 – правое предсердие.
да
Тени корней лёгких и лёгочный рисунок в норме обусловлены сосудами малого круга кровообращения (рис.11).
Верхняя часть (головка) корня правого легкого является отображением вены верхней доли (1),
средняя часть (тело) – нисходящей ветви правой лёгочной артерии (2).
Головка и тело корня левого легкого обусловлены стволом лёгочной арт. и её нижнедолевой ветвью (3).
Хвост корня с обеих сторон – суммация теней артерий и вен сегментов нижней доли.
В норме ширина корня правого легкого в области головки – до 2,0 см, в области тела – до 1,6 см.,
корня левого легкого – до 2,0. см.
Рис.11. Схема сосудов малого круга кровообращения в прямой проекции.
В норме лёгочный рисунок (рис.3, 11) наиболее выражен в верхних и нижних полях, преимущественно в медиальной и срединной зоне. По направлению к периферии он обедневает (уменьшается количество и калибр элементов легочного рисунка), а в самых периферических отделах вообще не прослеживается. В средних полях нет теней крупных и средних сосудов.
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в вертикальном положении исследуемого, сосуды нижних отделов легких шире, чем сосуды верхних отделов.
На рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении исследуемого лежа на спине, сосуды нижних и верхних отделов легких одинакового калибра. Это объясняется действием гравитации.
Наибольшие трудности представляет дифференциация артериальных и венозных сосудов (4, 5). Для достоверного отличия необходимо проследить их ход.
Если тень сосуда заканчивается на тени корня, то это артерия.
Сосудистая тень, пересекающая тень корня и продолжающаяся по направлению к сердцу, обусловлена веной. Это объясняется тем, что вены впадают в левое предсердие, а артерии являются ветвями крупных стволов, обусловливающих тень корня.
1 – вена верхней доли правого легкого, 2 – нисходящая ветвь правой лёгочной артерии, 3 – левая лёгочная артерия.
Рентгеновская компьютерная томография сердца производится в горизонтальном положении пациента. Срезы выполняются в аксиальной плоскости. Для лучшей визуализации камер сердца и крупных сосудов средостения применяют внутривенное контрастирование (усиление).
На томограммах, выполненных на разных уровнях, определяются различные анатомические структуры. Например, на томограмме на уровне IХ грудного позвонка (рис.13) хорошо видны правые предсердие (1) и желудочек (2), левое предсердие (3) с впадающей в него легочной веной (4), левый желудочек (5), восходящая (6) и нисходящая (7) части грудной аорты, верхняя полая вена (8)
Рис.13. Компьютерная томограмма сердца
Информативными современными лучевыми методами исследования анатомии и физиологии сердца являются электронно-лучевая (ЭЛКТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
1.Вначале выполняются компьютерные томограммы органов грудной полости в условиях естественного контрастирования.
2.Затем внутривенно болюсно пациенту вводят неионное иодсодержащее контрастное вещество и выполняют серию томограмм в плоскости, параллельной короткой оси сердца (рис.14, А). Вначале контраст появляется в правых отделах сердца, затем – в левом предсердии и левом желудочке.
В последующем по этим компьютерным томограммам судят о миокардиальной перфузии (по времени и степени усиления изображения). Для нормального миокарда характерно раннее и выраженное усиление (за счет нахождения контрастного вещества в сосудах).
Рис.14. Электронно-лучевая компьютерная томография органов грудной полости: А. Срезы по короткой оси сердца. Определение миокардиальной перфузии: “зонами интереса” являются вся стенка левого желудочка (а), а также ее перегородочный (б), верхушечный (в) и латеральный (г) регионы. Б. Срезы по длинной оси. Хорошо видны все камеры сердца: 1 – левый желудочек, 2 – левое предсердие, 3 – правый желудочек, 4 – правое предсердие.
3. Затем пациенту внутривенно болюсно вводят еще порцию контрастного вещества и выполняют серию томограмм в плоскости, параллельной длинной оси сердца – для оценки функции левого желудоч (рис14, Б).
При этом определяют КДО, КСО, УО, МО, ФВ, массу миокарда левого желудочка, ее отношение к КДО, общее максимальное утолщение стенки левого желудочка в систолу.
Для изучения регионарной сократимости миокард левого желудочка разбивают на сегменты и в каждом из них измеряют толщину стенки в систолу и диастолу.
Кроме того, МСКТ и ЭЛКТ дают возможность малоинвазивной оценки состояния коронарного кровотока (рис.15).
В последнее время роль мультиспиральной КТ значительно возросла, и она постепенно вытесняет электронно-лучевую
Рис.15. Мультиспиральная компьютерно-томографическая коронарография. Трехмерная реконструкция сердца и коронарных артерий.
Соседние файлы в папке луч
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Мировая статистика утверждает, что практически 60% летальных исходов связаны с проблемами сердца и сосудов. Поэтому своевременная диагностика не просто важна, а жизненно необходима. Современной медицинской науке известно несколько методов исследования сердечно-сосудистой системы. В зависимости от вида и течения заболевания и особенностей здоровья конкретного человека есть возможность применить оптимальные из них и максимально точно определить состояние сердца и сосудов. Своевременная и правильная диагностика – кратчайший путь к выздоровлению и спасению жизни. Самая общая классификация предполагает разделение всех подходов к определению различных недугов сердечно-сосудистой системы на объективные и инструментальные.
Объективные методы исследования
Группа объективных методов имеет давнюю историю, хорошо себя зарекомендовала при первичных осмотрах пациентов. Именно таким образом доктор может поставить предварительный диагноз и определить необходимость в дальнейших исследованиях и их конкретных способах.
К применяемым во время первичного осмотра объективным методам относятся следующие:
- Пальпация;
- Перкуссия;
- Аускультация;
- Измерение артериального давления.
Во время пальпации врач таким образом располагает руку на грудной клетке, чтобы пальцы находились в области сердца, а кисть была на ребрах пациента. Именно так есть возможность определить, откуда исходят толчки, какова их сила и высота. Несмотря на кажущуюся простоту, пальпация способствует возможности найти тахикардию, стенозы, разнообразные отклонения в работе сердца.
Перкуссия состоит в постукивании специальным образом сложенными пальцами в области «мотора» человека. Помогает определить местоположения и величину самого сердца и крупных сосудов. Процедура важная, поскольку их неправильное расположение может говорить об опухолях, сдавлениях и многих других проблемах.
Аускультация задействует стетоскоп и требует стопроцентной тишины. С ее помощью прослушиваются тоны, шумы и наличие нарушений в них.
Измерение давления осуществляется с помощью тонометров, обнаруживает наличие гипертонии, которая ведет к различным значительным заболеваниям сердца и сосудов.
Если объективные методы обнаружили какие-либо отклонения, обязательно нужно обследоваться при помощи инструментальных, которые подробно покажут, что за недуги атаковали сердце человека.
Инструментальные методы диагностики
На сегодня разработаны и отлично себя проявляют около десяти способов определения отклонений в работе сердечно-сосудистой системе.
Электрокардиография (ЭКГ) длительное время является одним из самых информативных способов. С его помощью находят аритмии, ишемические болезни, перикардиты, пороки, нарушение кровообращения на отдельных участках.
Разновидностями ЭКГ считаются:
- ЭКГ-картирование;
- Мониторинг по Холтеру;
- Тредмил-тест;
- Велоэргометрия.
Открытие человечеством ультразвука и изобретение аппаратов, позволяющих получать информативную картину всего, что происходит внутри тела человека, оценили и кардиологи. Одним из методов исследования сердца, который основывается именно на ультразвуке, является эхокардиография. Достоверность результата составляет 90%. Есть возможность осмотреть и весь орган, и его отдельные части. При этом на мониторе можно увидеть, как работают сердечные клапаны, каково их общее состояние, правильно ли сокращается миокард, каков объем полостей сердца и в каком состоянии находятся мягкие ткани. Незаменимая процедура для пациентов, перенесших инфаркт.
Ультразвуковые способы исследования сердца
Стресс-ЭХО предполагает двухэтапное исследование. Сначала делают УЗИ, затем присоединяют датчики, дают пациенту нагрузку на беговой дорожке или велотренажере, и определяют особенности работы сердечно-сосудистой системы.
Допплерография необходима для определения движения эритроцитов: их скорости, направления тока, возможности тромбообразования и разрыва сосудов.
Разновидностью этого вида диагностики являются дуплексное и триплексное исследования. При этом есть возможность обнаружить стенозы, атеросклероз, проходимость сосудов.
Рентгенологическая диагностика
Значительную группу диагностических методов составляют рентгенологические. Они включают:
- Ангиокардиографию;
- Ангиография.
При этом в сосуд вводят специальное вещество и вод воздействием рентгеновских лучей оценивают состояние сердечно-сосудистой системы.
Диагностика при помощи радиоизотопов
При этом методе в организм пациента вводится радиоактивный изотоп. Его излучения регистрируют гамма-камерой. Такой способ получил название сцинтиграфия. Результатом является картина, показывающая снабжение сердечной мышцы кровью, отсутствие повреждений, состояние желудочков.
Магнитно-резонансная томография
Очень информативный метод, показывающий, в каком состоянии находится сердце и сосуды, размеры камер, качество работы всего органа и его отдельных частей. МРТ выявляет шумы и места ишемических изменений. Это исследование может проводиться как отдельно, так и в комплексе с другими методиками диагностики.
ЭФИ (электрофизиологическое исследование)
При этом способе диагностики в полость сердца вводят электроды, контролируя их при помощи рентгеноскопии. Практика свидетельствует, то ЭФИ помогает получить отличные результаты при аритмии, когда другие способы не очень информативны. Также это исследование применяют во время контроля за проводимыми лечебными мероприятиями.
Значительно количество методов исследования помогает вовремя диагностировать патологии и недуги. А предписанное профессиональное лечение спасает жизнь.
Источник