Реваскуляризация сосудов нижних конечностей

Шунтирование сосудов (Bypass) – операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами. Шунтирование артерий применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечность при гангрене. Шунт проводится от артерии, расположенной выше закупорки к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.

Чаще всего для шунтирования артерий нижних конечностей используются собственные подкожные вены пациента, которые обрабатываются таким образом, чтобы нести кровь к ноге, а не обратно.

Преимущества шунтирования сосудов в Инновационном сосудистом центре

Инновационный сосудистый центр – единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой. Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством. Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.

С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.

Показания к операции

На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.

Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.

Подготовка к операции шунтирования

Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.

Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:

• УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
• Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
• Рентгеновская контрастная ангиография – чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
• Дуплексное сканирование подкожных вен – для определения пригодности их в качестве шунта

Общая диагностика пациента включает в себя:

• Общие анализы крови и мочи
• Биохимический анализ крови
• Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
• Электрокардиограмма (ЭКГ)
• УЗИ сердца (эхокардиография)
• УЗИ сонных артерий
• ЭГДС (гастроскопия желудка)
• Рентгенография грудной клетки

Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.

Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.

Обезболивание при шунтировании

Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.

Как проходит шунтирование артерий нижних конечностей

Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.

Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.

После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.

Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.

Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.

После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.

Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.

Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.

Варианты операций

Бедренно-берцовое шунтирование in situ.

Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу. Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены. Успех ,при правильных показаниях к операции, достигается у 90% больных с начинающейся артериальной гангреной (некрозы пальцев, артериальные трофические язвы). Сохраняется возможность ходить на своей ноге.

Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.

Шунтирование малоберцовой артерии

Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу. Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока. Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы – разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.

Многоэтажные “прыгающие” шунты

Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М. для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени. Нередко выполняется несколько коротких шунтов к отдельным проходимым сегментам артерий. Важным условием для нормальной работы такой сложной реконструкции является достоверная оценка приходящего и распределяющегося объема крови. При перегрузке шунтов могут использоваться разгрузочные фистулы.

Возможные осложнения операции

Общехирургические осложнения:

• Кровотечение во время операции – редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
• Нагноение послеоперационных ран – может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.

Специфические осложнения:

• Реперфузионный синдром – состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
• Лимфорея – продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
• Образование ложных микотических аневризм шунта – редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
• Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.

Программа наблюдения после шунтирования

Успех операции бедренно-дистального шунтирования зависит от очень большого количества факторов. Помимо ювелирной техники исполнения, грамотной интраоперационной оценки состояния артерий и знания причин послеоперационных тромбозов очень важным элементом успеха является тщательное послеоперационное наблюдение.

Перед выпиской больного из стационара мы обязательно проводим ультразвуковое исследование шунта. При выявлении оставшихся венозных сбросов мы немедленно их устраняем.

Через месяц, полгода и год после операции пациент приглашается на контрольные осмотры сосудистого хирурга с обязательным выполнением УЗИ. Если при УЗИ диагностике выявляются проблемы в функции шунта, то мы проводим пациенту мультиспиральную компьютерную томографию шунта и артерий ног.

При своевременном выявлении сужений мы можем устранить их с помощью ангиопластики и стентирования.

Успех операции шунтирования артерий нижних конечностей составляет в нашей клинике 95%. Через год проходимы 85% шунтов. Первичная проходимость в течение 3лет составила 70%, вторичная проходимость (после дополнительных вмешательств) – 88% шунтов. Сохранить конечность в течение 3-х лет наблюдений нам удалось у 88% пациентов.

Источник

Faisal Latif, MD and Thomas A. Hennebry, MB BCH BAO, FSCAI, FACC

Процедуры чрескожной реваскуляризации приводят к значительным улучшениям качества жизни и увеличению дистанции ходьбы без хромоты [1]. Рестеноз остается основной проблемой после процедур чрескожной реваскуляризации при заболевании периферических артерий. Антикоагулянты, включая гепарин с низкой молекулярной массой, не приводят в результате к существенным улучшениям [2].

В настоящее время появляются новые методы, дающие в результате краткосрочные и долгосрочные улучшения. Различные процедуры, включая эндоваскулярную брахитерапию, генную терапию артерий и фотоангиопластику, показали некоторые благоприятные результаты, но не были убедительными [3]. Стент с элюирующим лекарственным покрытием проверяли с помощью сиролимуса в периферических сосудах, но результаты не были обнадеживающими [4]. Мы сообщаем о новом методе, опробованном на двух пациентах, с локализованной доставкой Паклитаксела для лечения рестеноза при заболевании периферических артерий.

Случай 1

60-летний пациент в анамнезе с заболеванием периферических артерий и многолетней окклюзией правой общей подвздошной артерии, прошедший перекрестное шунтирование вен на бедре 6 лет назад. Впоследствии с течением времени у него развился стеноз левой общей подвздошной артерии. Прошел множество процедур повторной реваскуляризации, включая ангиопластику и стентирование при помощи внешнего инструмента. У пациента наблюдались незначительные улучшения в симптомах хромоты в течение нескольких месяцев после каждой из таких процедур. Его направили в нашу больницу с тяжелыми симптомами и дистанцией ходьбы без хромоты всего лишь 25 ярдов. В анамнезе у пациента была гипертензия и дислипидемия в дополнение к 60 пачкам, выкуриваемым в год. В результате медицинского осмотра у него выявили слабый пульс в тыльной артерии правой стопы (DP), 1 + DP и пульс в задней большеберцовой артерии в левой стопе.

Доступ к артерии обеспечили через левую общую бедренную артерию (CFA) ниже уровня перекрестного шунтирования вен на бедре при помощи ультразвука. Ангиография показала множество чередующихся стентов в левой общей подвздошной артерии с локальным 80% поражением и градиентом давления 60 мм рт. ст. (Рисунок 1). Было известно о полной окклюзии правой общей подвздошной артерии. Левая внешняя и внутренняя подвздошные артерии, поверхностные и глубокие артерии бедра были проходимыми. Перекрестный шунт на бедре также был проходимым. Внутрисосудистый ультразвук (IVUS) стенозированной части левой общей подвздошной артерии показал просвет в 34 мм2 (диаметр 2,7 мм, рисунок 2А), по сравнению со стандартной площадью сосуда 134 мм2 (диаметр 11 мм). Первый стент имел диаметр 8 мм. Провели лазерную атерэктомию левой общей подвздошной артерии, которая увеличила минимальный просвет с 34 до 80 мм (рисунок 2В) и уменьшила градиент давления с 80 до 20 мм рт.ст.

Далее использовали 8 х 10 мм инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) для инфузии 1,7 мг Паклитаксела, разбавленного в 10 см3 физиологического раствора, в месте поражения, наряду с ангиопластикой при 3 атм. IVUS на этой стадии выявил площадь просвета 90 мм2 без градиента давления в поражении (Рис. 2С). На рисунке 3 приведен последний ангиографический снимок левой общей подвздошной артерии. Дистанция ходьбы без хромоты существенно увеличилась. Через четыре месяца после процедуры у пациента продолжал повышаться уровень жизни с увеличением дистанции ходьбы без хромоты до 500 ярдов. На данный момент лодыжечно-плечевой индекс в правой части составляет 1,1 и в левой части 0,73.

Случай 2

У 67-летней пациентки в анамнезе с обходным сосудистым шунтированием коронарной артерии и тяжелым заболеванием периферических артерий в нижних конечностях развилась ишемия 4 стадии по классификации Резерфорда в левой нижней конечности. Было известно об окклюзии левой поверхностной бедренной артерии (SFA) в течение почти 10 лет. У пациентки стоял бедренно-подколенный обходной шунт, который также был закупорен в течение многих лет. Пациентке провели ангиопластику и стентирование, а также криопластику в левой SFA в разное время в течение предыдущего года. В ходе дуплексного сканирования у нее обнаружился рестеноз в левой SFA.

Был получен доступ в правую общую бедренную артерию (CFA). В дополнение к 70% поражению в левой CFA в SFA было обнаружено 90% поражение устья сосуда (Рис. 4). В левую SFA вставили 0,035 дюймовый проводник (Rosen wire; компания «Cook Critical Care») и 30 см интродьюсер (компания «Cook Critical Care») над раздвоением аорты. Провели лазерную атерэктомию, используя 2 мм систему доставки стента по проводнику с турбоускорителем (компания «Spectranetics, Colorado Springs, CO») в левой СFA, а также в SFA. Для доставки 3 мг Паклитаксела в наиболее поврежденные участки использовали 6 х 10 мм инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) (по две инфузии CFA и SFA). В конце процедуры в левой SFA отмечался остаточный стеноз менее 20% (Рис. 5), в то время как в правой CFA сохранился остаточный 20% стеноз. Симптомы существенно улучшились. Повторная ангиограмма, проведенная спустя 3 месяца через интродьюсер в ходе последующей процедуры реваскуляризации в правой нижней конечности, продемонстрировала отсутствие рецидива стеноза в левой SFA (Рис. 6).

Инфузионный баллонный катетер Clearway™ (компания «Atrium», Гудзон, Нью-Гэмпшир) представляет собой ПТФЭ баллонный катетер для инфузий, создающий слой жидкости с низким давлением в баллоне, который отвечает за локальную доставку тромболитических или, как в нашем случае, хемотерапевтических препаратов с целью уменьшения новообразований (Рис. 7). ПТФЭ поверхность, а также низкое давление в баллоне уменьшают возможность разрыва сосуда и повреждения устья при использовании в установленном стенте и вокруг него.

Обсуждение

Уменьшение рестеноза после чрескожной ангиопластики русла периферических сосудов является сложным способом и зачастую требует разумной комбинации различных доступных методов. Оба наших пациента получили разные лечения с использованием различных методов, однако не испытали существенных быстрых улучшений рестеноза. Локальная доставка Паклитаксела через новый инфузионный баллонный катетер (Vascular Clearway™, компания «Atrium») представляет собой новый метод лечения рестенозных поражений периферических сосудов с хорошими, как минимум краткосрочными, результатами. Доставляемая доза паклитексела представляла собой экстраполированную дозу, используемую в стентах с элюирующим покрытием из паклитексела(DES) (коронарный стент «Tаxus», компании «Boston Scientific»),с учетом объема сосуда, в который доставляется препарат.

Использованная доза крайне мала, по сравнению с хемотерапевтической дозой Паклитаксела, и, следовательно, у наших пациентов не наблюдалось системных побочных эффектов. После чрескожной транслюминальной ангиопластики (РТА) наблюдается разрыв атеросклеротических бляшек и процесс экстенсивного ремоделирования стенок артерий. Потеря люминального просвета после РТА обусловлена внутренним ремоделированием сосудов и пролиферацией неоимнтимы [5]. В дополнение, воспаление также оказывает критическое воздействие на реакцию сосуда при поражении и является основным фактором в развитии рестеноза после ангиопластики периферических сосудов, что подтверждается повышением содержания С-реактивного белка, D-димера и Р-селектина после ангиопластики [6].

Паклитаксел стабилизирует микротрубочки в клетках фибробласта и, следовательно, ингибирует пролиферацию гладких мышц после ангиопластики [7, 8]. Основной задачей является введение Паклитаксела глубоко в локальные ткани и, следовательно, ингибирование гиперплазии неоимнтимы и ослабление воспалительной реакции. В отличие от других антипролиферативных препаратов, Паклитаксел обладает свойствами, которые делают его предпочтительным при локальной доставке и предотвращают пролиферацию гладких мышц при рестенозе после ангиоплатики или имплантации стента. Среди таких свойств выделяют: липофильное свойство, которое обеспечивает быстрое клеточное усвоение, а уникальный способ действия обеспечивает долговременное антипролиферативное действие даже после краткосрочной введения одной дозы очень низких концентраций [9, 10]. Локализованную доставку Паклитаксела проверяли на животных. Было отмечено замедление образования неоинтимы [11]. Простетические модели шунтов также продемонстрировали противовоспалительные эффекты Паклитаксела, что подтверждалось наличием меньшего количества макрофагов вокруг шунта [12]. В недавнем исследовании сообщили о локализованной доставке Паклитаксела с использованием различных методов [13].

Вывод

Наш отчет является первым отчетом об использовании локализованной доставки Паклитаксела в ложе периферических артерий у человека с использованием инфузионного баллона. Данный метод дает хорошие краткосрочные результаты. Для подтверждения долгосрочных результатов необходима дальнейшая крупномасштабная оценка.

Источник