Робот операция на сосудах
Робот-ассистированные операции, которые еще недавно казались чуть ли не фантастикой и были доступны только в крупнейших федеральных медицинских центрах страны, вошли в практическое здравоохранение. Яркий пример тому – Городская Мариинская больница Санкт-Петербурга, в которую 24 часа в сутки везут больных с инфарктом миокарда, аппендицитом и другими острыми состояниями.
Больница внедрила операции с помощью робота “Да Винчи” еще в 2018 году, а сегодня обладает опытом почти 300 выполненных вмешательств. На днях на базе больницы открыли Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), в котором ведут прием и хирурги больницы. При наличии показаний пациенту может быть предложено вмешательство с помощью робота – как высокотехнологичная медицинская помощь, бесплатно выполняемая для россиян по квотам. Квоты оформляются в самой больнице, никуда специально ездить пациенту не нужно. Мариинская – одно из четырех медучреждений Санкт-Петербурга, имеющих в своем распоряжении “Да Винчи” (операции с помощью робота также выполняют еще в одной городской больнице и в двух клиниках федерального подчинения).
Мариинская больница занимает несколько старинных зданий и одно новое в центре Петербурга. Центр роботической хирургии, в котором установлен “Да Винчи”, расположен в новом корпусе. Понятно, что посторонних полюбоваться “Да Винчи” не пускают, но для журналиста “РГ” сделали исключение.
Объясняем, как выглядит “Да Винчи”. Он состоит из консоли хирурга, манипулятора с инструментами, несколькими дополнительными блоками. Кто-то думает, что робот сам проводит операцию. Это не так. Робот заменяет руки хирурга, но управляет им хирург. Возможности “рук” робота больше, чем рук человеческих. Робот позволяет более точно подвести инструмент, выполнить разрез тканей.
Консоль и есть пульт управления роботом. Хирург садится за консоль (отсюда и новое название – “консольный хирург”), смотрит в окуляры на операционное поле (изображение в формате 3D с десятикратным увеличением) и с помощью джойстиков и педалей выполняет необходимые движения и применяет необходимую энергию для рассечения и прижигания тканей. Движения джойстиков повторяют инструменты, закрепленные на “руках” манипулятора робота. “Рук” четыре: в трех установлены инструменты, в четвертой – видеокамера. Рук хирурга две, но в процессе операции задействованы три “руки” робота. Это повышает возможности, поскольку позволяет быстро менять инструменты между собой.
Третий элемент системы – это блок, в котором изображение от видеокамеры обрабатывается и поступает на дисплей. В нем же расположены несколько устройств, в том числе для прижигания тканей. Операции выполняет только специально обученная для работы на “Да Винчи” хирургическая бригада, состоящая из консольного хирурга, хирурга-ассистента и операционной медсестры.
Управляет роботом хирург, но возможности “рук” робота больше, чем у рук человеческих
Как пояснил Дмитрий Ильин, врач-уролог, заместитель руководителя Центра роботической хирургии, робот защищен от дрожания “рук”, он не устает, может выполнять одну операцию за другой.
– Это новые возможности, поскольку операция проходит через минимальные разрезы, причем робот позволяет “подойти” к оперируемой точке очень деликатно, не повреждая окружающие ткани. Операции на “Да Винчи” легче переносятся, вероятная кровопотеря в несколько раз ниже, восстановление после вмешательства идет значительно быстрее, – говорит Дмитрий Ильин.
Движения “рук” робота могут быть значительно деликатнее, чем действия рук хирурга. Фото: Пресс-служба Мариинской больницы
В Мариинской больнице “Да Винчи” применяют в трех основных направлениях: урология, абдоминальная хирургия и торакальная хирургия. В прошлом году специалисты больницы впервые с помощью робота выполнили радикальную простатэктомию новым доступом – через так называемое Дугласово пространство – и впервые в России представили результаты таких вмешательств в научном журнале. Самые ходовые операции – урологические, которые выполняют при раке предстательной железы, при опухолях почек (есть уникальный УЗИ-датчик, который вводится в почку непосредственно во время операции и позволяет более точно диагностировать и удалить новообразование, в том числе крайне неудобно расположенное для доступа рук хирурга-человека) и мочевого пузыря. Также “Да Винчи” используют в торакальной и абдоминальной хирургии при таких заболеваниях, как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли надпочечников и легких. В год выполняют примерно по 150 операций. В больнице оперируют четыре “консольных хирурга” (всего в РФ 87 таких специалистов).
Операция проходит через минимальные разрезы, причем робот позволяет “подойти” к оперируемой точке очень деликатно, не повреждая окружающие ткани
– Мы могли бы выполнять и по 350, и даже по 500. Все упирается в квоты, они обычно заканчиваются уже к осени. По квотам (себестоимость операции большая, примерно 280 тысяч рублей) мы оперируем жителей Санкт-Петербурга бесплатно. Но в этом году, поскольку больница была с апреля по середину июля полностью перепрофилирована под прием больных с коронавирусом и в это время мы не принимали пациентов на “Да Винчи”, квот еще достаточно, и мы будем рады помочь, – поясняет Ильин.
Как отметил хирург, есть еще одна проблема: в первичном звене до сих пор не все врачи осведомлены о возможностях роботизированной хирургии и о том, что она доступна в крупной многопрофильной городской больнице. При наличии направления на консультацию к онкоурологу Мариинской больницы пациент может бесплатно получить эту консультацию в ЦАОП. После этого онкологическая комиссия стационара рассмотрит его клинический случай и, если есть показания, предложит операцию на роботе. Также, если нет направления, пациент может обратиться за консультацией на хозрасчетной основе, однократно заплатив за прием, и если операция на “Да Винчи” ему показана, можно будет оформить квоту на ее проведение.
Как пояснила Лариса Щеглова, заместитель главврача Мариинской больницы, решение организовать в городской больнице Центр роботической хирургии было закономерным, так как в стационаре работают квалифицированные специалисты, готовые учиться на новом оборудовании, новым технологиям. Сама больница поистине многопрофильна: здесь выполняют самые современные хирургические вмешательства в различных областях – от лечения онконедугов до коррекции зрения.
Планы развития у Мариинской больницы большие. В том числе по приему иностранных граждан. Почти 10 процентов всех пациентов, оперированных на роботе, приехали на лечение из стран СНГ.
– Мы хотели бы оперировать больше пациентов из-за рубежа. Там, если у человека нет страховки, за подобную операцию необходимо заплатить 15-35 тысяч евро. У нас же законченный случай лечения стоит не более 4 тысяч евро по нынешнему курсу. Средства, которые больница может заработать на международном медицинском туризме, могут пойти на ее развитие, на улучшение условий пребывания пациентов, закупку нового оборудования и обучение персонала, – считает Дмитрий Ильин.
Источник
Андрей Волобуев,
руководитель Центра роботизированной хирургии
Европейского Медицинского Центра,
хирург, онколог, к.м.н.
«Нашествие машин» – робот-хирург в действии
Если пациенту предстоит операция, он всегда старается попасть к хирургу, о котором слышал самые хорошие отзывы. У кого пациенты не сталкивались с осложнениями и быстро выписывались, – о таких специалистах говорят, что у них «золотые руки», а в хирургии это едва ли не самое главное.
Но есть ситуации, когда даже самые умелые руки и лучшие инструменты работают, что называется, на пределе. Это операции на маленьком операционном поле, необходимость действовать в месте сплетения нервов и сосудов, операции, требующие максимальной точности. Конечно, и раньше, и сейчас многие такие манипуляции делаются руками хирургов. Но сегодня у них появляются и по-настоящему эффективные помощники – роботы.
Как все начиналось
В фантастических фильмах герои проходят диагностику в автоматизированных медицинских капсулах, а операции им выполняют роботы без участия человека. Пока что это фантастика. В реальной жизни о роботах-хирургах мы говорим условно: на самом деле сегодня все чаще применяются хирургические роботы-ассистенты (RSA), которые не обладают интеллектом. Операцию, как и прежде, делает человек, но с использованием возможностей роботизированной техники. Что это значит?
Роботизированная хирургия появилась в США в 1980 е годы. Инициатором разработок было агентство передовых оборонных исследовательских проектов: предполагалось, что с помощью робота можно будет сделать операцию раненому прямо на поле боя. Также в разработках было заинтересовано NASA: роботы помогали бы оказывать медицинскую помощь астронавтам на орбите. На момент разработки такие системы были слишком затратными, и технологию приобрела компания Intuitive Surgical, которая доработала проект. И теперь роботы-ассистенты используются все шире, а в некоторых областях медицины и вовсе выходят на первый план.
Да Винчи знакомый и незнакомый
Что представляет из себя робот-помощник, которого используют во время операции? Для примера рассмотрим, как устроен хирургический робот Da Vinci – наиболее передовой на сегодня. Официальное разрешение на применение первой роботизированной системы Da Vinci было выдано в США в 2000 году, и тогда же комплекс получил одобрение FDA (Food and Drug Administration) – американской организации по контролю за качеством продуктов и медикаментов. В России технология появилась в 2007 году. На конец 2017 года в мире было установлено более 4000 таких систем.
Во время операции хирург делает небольшие проколы и вводит в них камеру и миниатюрные инструменты. Затем сам хирург работает за консолью, производя дистанционно все манипуляции, точно воспроизводимые роботом. Операционное поле хирург видит с помощью 3D-окуляров. У робота есть четыре манипулятора, с помощью которых он выполняет команды врача. Таким образом, операцию делает не робот. Он лишь является наиболее совершенным и точным инструментом в руках хирурга. К примеру, используемые при операции инструменты EndoWrist сконструированы по образцу человеческого запястья. Вот только радиус движения у них заметно больше, и вращаться они могут в 7 плоскостях. Такие инструменты добираются даже до труднодоступных областей. Увеличить изображение хирург может в 10 раз, что повышает надежность действий во время операции.
Области применения
Роботы удобны и точны, но не заменяют врача. И применяются далеко не во всех областях хирургии. Например, во время операции на сердце роботы-помощники применяются редко, потому что хирург имеет дело с постоянно движущимся органом. Но есть операции, которые с использованием роботов проходят гораздо эффективнее.
Например, хирурги широко применяют Da Vinci в урологии для лечения аденомы и рака предстательной железы, рака почки и мочевого пузыря, при различных реконструктивно-пластических операциях при стриктурах и облитерациях мочеточника и т.д. Робот позволяет не только избавить от заболевания, но, что самое главное, сохранить функцию органа. Раньше при операциях на предстательной железе мужчины теряли много крови, возникало недержание мочи, потеря эрекции. Da Vinci сводит кровопотери к минимуму – всего до 50 мл, практически у всех пациентов сохраняется полное удержание мочи. Реже отмечаются и нарушения потенции.
Робот помогает хирургам при проведении операций на щитовидной железе, помимо ювелирной точности он обеспечивает прекрасный эстетический эффект – никаких шрамов на шее, потому что все манипуляции проводятся через подмышечный доступ.
Также Da Vinci применяют в гинекологии, колоректальной, торакальной хирургии, при удалении кист и новообразований в органах пищеварительной системы, при удалении небольших новообразований в области рта и горла и т.д.
Преимущества Da Vinci
Основные преимущества хирургического робота описываются словом «меньше»: меньше кровопотерь; меньше затрагиваются ткани; вероятность переливания донорской крови сведена к минимуму, послеоперационная боль тоже минимальная. Восстановительный период также укорачивается – возможность вернуться к привычному ритму жизни появляется уже в течение суток.
Все врачи, использующие Da Vinci в работе, проходят специальное обучение – без подготовки и необходимой тренировки с высокоточным инструментом не работают даже самые передовые хирурги. Кроме того, опционально робот Da Vinci может быть укомплектован обучающим симулятором, предназначенным для виртуальной имитации отдельных элементов операции. Это позволяет хирургу приобретать и дальше совершенствовать навыки и умения, необходимые для управления инструментами.
Немного о проблемах…
Но есть и проблемы, которые сложно избежать. Первая и главная – высокая стоимость аппарата. Цена одного робота составляет от 600 тыс. до 3 млн долларов, поэтому его покупку могут позволить только крупные медицинские центры и клиники. Именно это мешает интенсивному распространению роботизированных систем в России. К тому же робот имеет «встроенный фактор износа», и каждый манипулятор в идеале необходимо заменять после 10 операций. Сюда же стоит отнести необходимость покупки расходных материалов для каждой операции: одноразовых инструментов, сшивающих аппаратов и т.д. В России один экземпляр расходников, например, обходится в сумму от 80 до 150 тыс. рублей. Все это отражается на себестоимости операции.
Плохая информированность врачей и пациентов – еще одна проблема, с которой приходится сталкиваться. Многие из них, в силу своей загруженности просто не знают о том, что некоторые виды операций могут быть выполнены на роботе. Пациенты, которые используют интернет для поиска нужной информации, разумеется, находят ее и приходят на консультации к профильным специалистам. Но есть и такие, которые готовы лечиться только по старинке. Передачи о здоровье по ТВ и радио, в том числе и новостные блоки, интервью с известными хирургами в СМИ, выступление с докладами на медицинских конференциях, форумах, вебинарах и проведение мастер-классов, улучшают ситуацию. За последние годы узнаваемость робот-ассистированной хирургии среди коллег-врачей и пациентов изменилась в лучшую сторону.
Еще один фактор – дефицит высококвалифицированных специалистов. Робот Da Vinci – сложная хирургическая машина, для того, чтобы работать на нем надо много учиться. Обучение консольного хирурга состоит из нескольких этапов – это тренинг в экспертном европейском или американском центре со сдачей экзамена и получением сертификата, дополнительные продвинутые курсы и интенсивная личная практика. Специалисты, выполняющие операции на Da Vinci, это эксперты в своих областях. Считается, что достаточный опыт в работе с хирургическими роботизированными системами приобретается только после нескольких сотен самостоятельно выполненных вмешательств.
В США уже выросло поколение хирургов, которые не выполняют открытые операции. Они могут справляться с задачей любого уровня сложности с помощью робота или лапароскопической техники. Средний возраст таких хирургов составляет 33-35 лет, возраст наших специалистов составляет 40-50 лет.
Доступность получения высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
Сегодня в России действует система, которая позволяет пациентам при наличии показаний получать специализированную помощь в ведущих медучреждениях страны в рамках программы государственных гарантий. По квотам ВМП или по федеральной квоте возможно проведение роботизированных операций на бесплатной основе.
Если раньше люди месяцами ждали очереди на квоту, то сегодня для такой операции нужен лишь полис ОМС. И желание разобраться, что же можно получить по закону бесплатно. А можно многое! Важны два фактора: чтобы нужный метод терапии входил в «заветный» список, и чтобы в фондах ОМС были финансы на его оплату в текущем году. На данный момент ВМП предоставляется более чем по 20-ти направлениям, в число которых которые входят абдоминальная хирургия, гастроэнтерология, педиатрия, онкология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия и др. В 2019 г. только c помощью робота Da Vinci было выполнено более 3000 операций, из которых только 5% оплачено частными лицами, финансирование остальных осуществлялось по квотам.
Первичное решение о необходимости применения ВМП принимается в поликлинике или больнице. Затем документы рассматриваются на региональном уровне в течение 10 дней, где принимается окончательное решение. При положительном исходе документы направляются непосредственно в учреждение, где будет проходить лечение. В течение следующих 10 дней при электронном обращении и в течение 3 дней при личной консультации документы рассматривает комиссия клиники. С момента подачи документов до госпитализации может пройти несколько месяцев. Это связано с очередью, срочностью лечения и наличием свободных мест. И, конечно, медицинское учреждение, проводящее лечение при помощи ВМП, обязано иметь лицензию на этот вид деятельности.
Как выбрать клинику
Чем руководствоваться при выборе медицинского центра? Визитная карточка каждой клиники – репутация. Ее не купишь, ее можно только заработать долгими годами практики. Присмотритесь, как долго центр существует. Если 10 лет и более – доверять можно. Малоизвестные центры – это риск. Поможет и сайт учреждения: наличие богатой и продолжительной истории с обилием профессиональных побед и заслуг – дополнительный аргумент лечиться именно здесь.
В разделе «Врачи» стоит обратить внимание на кадровый состав. Обо всех можно найти отзывы в интернете: в социальных сетях, на странице учреждения или на независимых агрегаторах. Рекомендации друзей и родных тоже лишними не будут. Также важно посмотреть опыт работы по направлению. Возраст не всегда показатель эффективности. Степени и звания значимы, но гораздо важнее подготовка врача, его опыт и высокая квалификация. Важнейший критерий – техническое оснащение клиники. Врач должен ставить диагноз не «на глазок» или на ощупь, а провести обследование на нескольких аппаратах (МРТ, КТ, Пэт-КТ), после чего уже сделать вывод – нужна ли операция и какая.
Иногда открытая операция является единственно возможным или лучшим для пациента способом лечения, например, при выраженном спаечном процессе, или разлитом перитоните. Поэтому сказать однозначно, какая операция лучше – открытая или с роботом Da Vinci невозможно. Каждый случай требует индивидуального подхода, и оптимальный вариант вмешательства может определить только врач или консилиум врачей. Пациент должен искать не «робота», а все же руки хирурга. Профессиональный опыт врача является залогом успешного лечения пациента.
Классическая хирургия до сих пор не потеряла своей актуальности. Однако, если у пациента нет абсолютных показаний исключительно к традиционной операции, робот-ассистированная хирургия с системой Da Vinci, несомненно, в большинстве случаев предпочтительнее. Отзывы пациентов, прошедших через «робота», говорят о том, что представление о современной хирургии больше никогда не будет прежним.
Источник