Роды при аневризме сосудов головного мозга
Частота материнской смертности в результате внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), по данным литературы [1], составляет 5—12%. Это редкое (частота ВЧК во время беременности, по данным литературы [1], составляет от 0,01 до 0,05%), но грозное осложнение. Частота смертности при этом колеблется от 40 до 83%.
Причиной такого осложнения может быть разрыв артериальных аневризм головного мозга.
Цель исследования — оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода, осложненных разрывом артериальных аневризм головного мозга.
В исследование включены 12 женщин с верифицированным диагнозом: внутричерепная аневризма или с подозрением на разрыв аневризмы в разных бассейнах сосудов головного мозга, которые с 2010 по 2014 г. находились на стационарном лечении в Городской клинической больнице (ГКБ) № 15 им. О.М. Филатова во время беременности или после родов. Исследование носило как ретроспективный, так и проспективный, когортный характер. Для верификации цереброваскулярной патологии были проведены компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в обычном и сосудистом режиме (МСКТ-АГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), прямая ангиография. Лечение пациенток проводилось в родильном доме и различных отделениях (реанимации, неврологии, нейрохирургии, офтальмологии) ГКБ № 15 совместно с акушерами-гинекологами. Методы обследования и лечения соответствовали протоколам оказания медицинской помощи пациентам при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) и выполнялись согласно приказу Минздрава России № 572 н профилю «Акушерство и гинекология».
Из 12 пациенток только у 3 рентгенологических данных, свидетельствующих о наличии сосудистой патологии головного мозга, получено не было. В 2 клинических случаях беременность была осложнена тяжелой преэклампсией без цереброваскулярной патологии. Обе пациентки были родоразрешены путем экстренного кесарева сечения.
Приводим наблюдения.
Случай 1. Первородящая 25 лет в сроке гестации 38 нед из-за нестабильных показателей артериального давления (190/100 мм рт.ст. с I триместра), развития застойных дисков зрительного нерва, согласно рекомендациям невролога (по данным МРТ — признаки наружновнутренней гидроцефалии) родоразрешена путем экстренного кесарева сечения.
Случай 2. Повторнородящая 27 лет с диагнозом тяжелой преэклампсии была доставлена из женской консультации в один из родильных домов Москвы, где и была родоразрешена путем экстренного кесарева сечения в срок гестации 31—32 нед, после чего была доставлена в ГКБ № 15 с подозрением на разрыв аневризмы. У пациентки III триместр осложнился субарахноидальным кровоизлиянием — САК (подтверждено люмбальной пункцией).
Случай 3. Беременная 31 года с ВЧК в анамнезе (паренхиматозное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему, разрыв аневризмы левой задней мозговой артерии в 15 лет, лечение проводилось консервативно), наблюдалась и была родоразрешена путем планового кесарева сечения после 38 нед в родильном доме ГКБ № 15. При МРТ головного мозга: картина кистозно-глиозной трансформации в левой затылочной доле.
В остальных 9 клинических случаях диагноз внутричерепной аневризмы был верифицирован при проведении КТ, МСКТ, МСКТ-АГ, МРТ. Следует отметить, что все эти пациентки были с разорвавшейся внутричерепной аневризмой и подверглись хирургическому лечению: удаление внутричерепной гематомы, клипирование аневризмы, эндоваскулярная окклюзия микроспиралью. Шесть женщин были оперированы в отделении нейрохирургии ГКБ № 15, две — в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, одна — в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. У 5 из этих 9 женщин манифест цереброваскулярной патологии был в анамнезе. Из них у одной разрыв аневризмы осложнил течение предыдущей беременности в сроке гестации 20 нед (1997), по поводу чего проводилось малое кесарево сечение, трепанация-клипирование аневризмы. По поводу последующей беременности в 2011 г. наблюдалась и была родоразрешена в родильном доме при ГКБ № 15 в плановом порядке в сроке гестации 38—39 нед.
Особо тяжелую группу составили 4 женщины, у которых разрыв внутричерепной аневризмы осложнил течение данной беременности. Сложность при лечении этих пациенток помимо наличия тяжелой цереброваскулярной патологии была обусловлена сопутствующей беременностью. Диагностика и нейрохирургическое лечение таким женщинам проводятся по тем же протоколам, что и вне беременности. Однако акушеру-гинекологу необходимо определиться с тактикой ведения беременности. Анализируя данные клинических и лабораторных методов исследования, необходимо ответить на вопрос, чем «скомпрометирована беременность». Основными акушерскими показаниями для преждевременного родоразрешения могут быть тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром или наличие высокого перинатального риска. В большинстве случаев преждевременное родоразрешение продиктовано течением цереброваскулярной патологии (задача акушера-гинеколога — проведение профилактики респираторного дистресс-cиндрома у плода).
Пациентка В., 33 лет (паритет родов — I), бригадой скорой медицинской помощи была доставлена из женской консультации в один из городских родильных домов Москвы с диагнозом: беременность 39—40 нед. Головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени. Плацентарная недостаточность. Синдром задержки роста плода (СЗРП). Из экстрагенитальной патологии следует отметить артериальную гипертензию. Повышение артериального давления до 190/100 мм рт.ст. Течение данной беременности осложнилось мультифокальной нейропатией, парезом левых конечностей. К сожалению, в дополнении к анамнезу нет других данных, указывающих на сроки появления неврологического дефицита. Пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке. Операция проводилась под общей анестезией. Кровопотеря не превышала 1% от массы тела. Масса плода 2450 г, длина — 48 см. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Ранний послеоперационный период осложнился сильной головной болью. При К.Т. выявлено САК. Для дальнейшего лечения пациентка была переведена в ГКБ № 15. Сознание при переводе ясное, адекватна, контактна. Менингеальных знаков нет. Дискоординация слева.
На КТ картина САК. Наличие крови в дне IV и III желудочков. Отек мозга с признаками начинающейся аксиальной дислокации. При МСКТ выявлена аневризма М1 правой средней мозговой артерии (СМА) размером 0,9×0,6 см. Проведена костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, клипирование аневризмы развилки правой СМА бобовидной формы с широкой шейкой, размером 14×8×8 мм. В ГКБ № 15 находилась в течение 21 койко-дня.
Пациентка О., 31 года. Дважды находилась на лечении в ГКБ № 15. Первая госпитализация в сроке гестации 7 нед по поводу разрыва аневризмы супраклиноидного сегмента правой внутренней сонной артерии (ВСА) и САК. При поступлении: в сознании, незначительное ограничение обведения левого глаза кнаружи, глазные щели D>S, легкая асимметрия лица, сухожильные рефлексы низкие. Соматическая патология представлена пролапсом митрального клапана (ПМК) I—II степени, митральной регургитацией I степени, аневризмой межпредсердной перегородки. Проведена костно-пластическая трепанация правой височно-лобной области, клипирование аневризмы супраклиноидного сегмента правой ВСА. Вторая госпитализация в срок гестации 22—23 нед по поводу низкого прикрепления плаценты, тянущих болей внизу живота. Пациентка наблюдалась в отделении патологии беременности. Выписана беременной. Родоразрешена в плановом порядке путем кесарева сечения в одном из родовспомогательных учреждений Москвы.
Пациентка Ш., 34 лет (паритет родов — I). Разрыв параклиноидной аневризмы правой ВСА. САК в сроке гестации 19—20 нед. На 2-е сутки госпитализации была выполнена эндоваскулярная субтотальная окклюзия параклиноидной аневризмы правой ВСА микроспиралями. На 8-е сутки у пациентки развился выраженный вазоспазм, ишемические очаги в зоне васкуляризации передней мозговой артерии (ПМА), СМА. Находилась на искусственной вентиляции легких в течение 10 дней в вегетативном состоянии, далее выход на минимальный уровень сознания, гемипарез слева. В 25—26 нед беременности в связи с развившей уроинфекцией (E. coli, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, гипертермия) начата антибактериальная терапия с учетом чувствительности. В связи с высоким риском развития сепсиса была переведена в ГКБ № 15 для дальнейшего наблюдения. Учитывая высокий риск сепсиса, было решено от дальнейшего пролонгирования беременности отказаться и произвести родоразрешение путем малого кесарева сечения (масса плода 950 г, внутриутробная инфекция, внутрижелудочковое кровоизлияние). Операция проведена под общей анестезией, кровопотеря 500 мл. Течение послеоперационного периода без отрицательной динамики. На 16-е сутки после операции пациентка переведена в неврологическое отделение ГКБ № 15 на самостоятельном дыхании для дальнейшего лечения и реабилитации, выписана домой на 18-е сутки, ребенок переведен на лечение с бронхолегочной дисплазией недоношенных.
Пациентка З., 41 года, переведена из городской больницы в ГКБ № 15 с диагнозом: САК, разрыв аневризмы левой ПМА. Вторые преждевременные роды в срок 36—37 нед. Тяжелая преэклампсия. СЗРП II степени. Анемия беременных. Тромбофилия неясного генеза.
Учитывая тяжелую преэклампсию, зрелые родовые пути, вторые предстоящие роды, женщина родоразрешена досрочно через естественные родовые пути (масса плода 1970 г, длина 42 см, оценка по шкале Апгар 7—8 баллов). Обезболивание в родах — эпидуральная аналгезия. Послеродовой период осложнился (8-е сутки) ОНМК. По данным КТ-исследования — САК, разрыв аневризмы ПМА. Наличие САК было подтверждено и результатами люмбальной пункции. Для нейрохирургического лечения пациентка была переведена в ГКБ № 15. Учитывая высокий риск развития вазоспазма и массивных ишемических осложнений, консультативно (совместно с нейрохирургами НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) было принято решение — нейрохирургическое лечение провести через 1 мес после разрыва аневризмы и САК. На 3-и сутки после нейрохирургического вмешательства и 48-е сутки после родов пациентка умерла.
Анализ полученных результатов.
Анализ ведения беременности и родов у женщин с внутримозговыми аневризмами показал, что во всех клинических случаях наличие цереброваскулярной патологии было установлено после острого начала заболевания (разрыва аневризмы, ВЧК). Всем женщинам было проведено нейрохирургическое лечение. В случаях, когда разрыв аневризмы был в анамнезе, беременность была доведена до доношенного срока, и эти женщины были родоразрешены в плановом порядке. Двум женщинам проводилось нейрохирургическое лечение с пролонгированием беременности:
— разрыв аневризмы в 7 нед — нейрохирургическое лечение, пролонгирование беременности до доношенных сроков;
— разрыв аневризмы в 19—20 нед — нейрохирургическое лечение, пролонгирование беременности до 25—26 нед, малое кесарево сечение.
Можно было ожидать, что в группе, в которой разрыв аневризмы осложнил течение беременности, показатели материнской и перинатальной заболеваемости были хуже.
Анализ ведения беременности у женщин с разорвавшейся аневризмой головного мозга показал, что в 5 (56%) из 9 случаев разрыв был во время беременности: в I триместре (7 нед) у 1 пациентки, во II триместре (20 нед) у 2 и в послеродовом периоде у 2 пациенток с тяжелой преэклампсией на фоне артериальной гипертензии в послеродовом периоде.
Анализируя полученные результаты, можно заключить, что частота разрыва внутримозговой аневризмы у небеременных и беременных практически сопоставима (4 и 5 соответственно) (рис. 1). Частота ВЧК в различных сроках гестации также существенно не различалась (рис. 2). Однако следует отметить, что в 2 случаях разрыв аневризмы в послеродовом периоде произошел на фоне тяжелой преэклампсии при нестабильных гемодинамических показателях. Также в двух клинических случаях с подозрением на разрыв внутримозговой аневризмы беременность была осложнена тяжелой преэклампсией без наличия цереброваскулярной патологии.
Рис. 1. Частота разрыва артериальных аневризм в разные сроки гестации.
Рис. 2. Частота разрыва артериальных аневризм в анамнезе и во время беременности.
Изложенные факты свидетельствуют о том, что тяжелая преэклампсия может как самостоятельно стать причиной ВЧК, так и способствовать манифесту цереброваскулярной патологии.
При появлении маркеров клинических, инструментальных методов исследования необходимо проводить обследование по современному протоколу для больных с ОНМК.
Хотя САК во время беременности может привести к катастрофическим результатам, вопрос о необходимости внутричерепного скрининга у беременных с высоким риском наличия внутричерепных аневризм по-прежнему противоречив. Рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии у этих женщин после 12 нед беременности [3]. Ниже перечислены критерии высокого риска наличия внутричерепных аневризм.
Критерии для внутричерепного скрининга у беременных женщин с высоким риском наличия внутричерепных аневризм (National Cerebral and Cardiovascular Center, Suita, Осака, 2009): хроническая гипертензия (артериальное давление 160/110 мм рт.ст.); цереброваскулярная патология в анамнезе; возраст старше 40 лет; цереброваскулярная патология в семье; хроническая головная боль; гестационная артериальная гипертензия; ожирение (индекс массы тела >25/м2).
По данным литературы [3], материнская смертность в группе оперированных женщин составляет 11%, в то время как в группе неоперированных этот показатель равен 63%. Перинатальная смертность составляет 5 и 27% соответственно.
ВЧК во время беременности, родов, в раннем послеродовом периоде — грозное осложнение, приводящее как к материнской, так и перинатальной заболеваемости и смертности. Среди различных причин ВЧК следует отметить разрыв артериальных аневризм головного мозга. Общая распространенность неразорвавшихся артериальных аневризм среди взрослых, по данным японских исследователей [2], составляет 3,2%. Распространенность этой патологии у женщин выше, чем у мужчин (4,4% против 2,5%) [2]. С возрастом отмечается рост частоты артериальных аневризм у лиц обоих полов. После 50 лет у женщин — 5,4%, у мужчин — 2,8% [2].
По данным ряда авторов [4], достоверного повышения частоты разрыва внутричерепных аневризм во время беременности и в родах не прослеживается. При этом отмечается увеличение количества кесарева сечения.
Есть также сообщения [3], где указывается на повышение риска разрыва внутричерепных аневризм с САК. Кровоизлияния возникают преимущественно в III триместре беременности, когда происходит максимальное увеличение сердечного выброса и объема крови у беременной. Физиологические и гормональные изменения во время беременности могут повлиять на риск разрыва внутричерепных аневризм [3].
При развитии ОНМК во время беременности акушеру-гинекологу необходимо:
— полностью исключить или подтвердить преэклампсию/эклампсию;
— выбрать тактику ведения беременности — пролонгирование или прерывание, экстренное родоразрешение путем кесарева сечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Основными акушерскими показаниями для преждевременного родоразрешения могут быть тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELP-синдром или наличие высокого перинатального риска. В большинстве случаев преждевременное родоразрешение продиктовано течением цереброваскулярной патологии (задача акушера-гинеколога — проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода).
При благоприятном течении ВЧК после разрыва интракраниальной аневризмы возможно нейрохирургическое лечение и пролонгирование беременности.
Наши наблюдения свидетельствуют также, что повышение частоты разрыва интракраниальных артериальных аневризм мы наблюдаем при сочетании цереброваскулярной патологии с преэклампсией/эклампсией, артериальной гипертензией. Предположить наличие неразорвавшейся внутримозговой артериальной аневризмы у беременных, также как и в популяции в целом, практически невыполнимая задача. Возможно лишь предположить наличие этой патологии у женщин, входящих в группу риска.
Диагностика и лечение беременных с разорвавшимися внутричерепными аневризмами не отличаются от таковых у небеременных. Экстренное хирургическое лечение способствует снижению риска повторного кровоизлияния и ишемических осложнений, обусловленных вазоспазмом [1].
Следует отметить, что клинические проявления разрыва внутримозговой аневризмы напоминают тяжелую преэклампсию/эклампсию:
— внезапная сильная головная боль (не купируется анальгетиками);
— тошнота, рвота;
— ригидность затылочных мышц;
— эпилептические припадки;
— очаговая неврологическая симптоматика;
— нарушения уровня сознания (от оглушения до комы).
Задача акушера-гинеколога выявить клинико-лабораторные маркеры тяжелой преэклампсии/эклампсии, определить тактику ведения беременности и выбрать метод родоразрешения, придерживаясь рекомендаций нейрохирурга, невролога, анестезиолога-реаниматолога, окулиста.
При благоприятном для плода гестационном сроке оптимальным является экстренное кесарево сечение и дальнейшее нейрохирургическое вмешательство. При малых сроках беременности или неблагоприятном для плода гестационном сроке прерывание беременности или малое кесарево сечение проводится по жизненным показаниям для беременной. Также возможно нейрохирургическое лечение с пролонгированием беременности. Лечение и родоразрешение беременных с внутримозговой артериальной аневризмой необходимо проводить в многопрофильных клиниках.
Источник
В настоящее время в структуре материнской смертности экстрагенитальные заболевания занимают ведущее место, чем объясняется актуальность широкого изучения данной темы. Особое место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, родов, а также послеродового периода, занимает острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как наиболее грозное и опасное состояние [1, 2]. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) — занимают третье место по распространенности среди неакушерских причин материнской смертности. Большинство случаев САК является следствием разрыва интракраниальной аневризмы (ИА) [3, 4]. По данным литературы [5, 6], частота аневризматических САК у беременных колеблется от 3 до 11 случаев на 100 000 беременных. Установлено, что у 8% женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные аневризмы, разрыв которых, особенно при родах, является одной из причин материнской смертности [7].
Артериальная аневризма представляет собой ограниченное или диффузное расширение просвета или выпячивание стенки артерии. Основное клиническое проявление заболевания — внутричерепное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы. Аневризмы следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание, при котором под действием большого количества различных факторов (генетически обусловленные дефекты строения артериальной стенки, атеросклероз, особенности гемодинамики, артериальная гипертензия, экзогенные воздействия и др.) происходит локальное повреждение сосудистой стенки с последующим формированием аневризматического мешка. О роли генетического фактора в риске образования ИА свидетельствует наличие семейных форм ИА, а также частое сочетание аневризм с другими генетическими заболеваниями, такими как аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Элерса—Данло IV типа, синдром Марфана, нейрофиброматоз I типа, серповидно-клеточная анемия, болезнь Моямоя [8, 9].
Аневризма чаще всего располагается в области разветвления церебральных артерий (так называемые бифуркационные аневризмы). ИА— часто встречающаяся патология. В популяции, по данным аутопсий, частота аневризм варьирует от 0,2 до 9%, в среднем составляет около 5%. Самым грозным проявлением церебральных аневризм является САК. Частота САК вследствие разрыва аневризмы составляет 10—15 случаев на 100 000 человек в год [10]. В 50% наблюдений у женщин моложе 40 лет разрыв аневризмы происходит во время беременности [11]. Некоторые авторы [7, 12] считают, что беременность повышает риск разрыва аневризмы, однако единого мнения по этому вопросу пока нет. По данным некоторых источников [13], частота САК во время беременности выше, чем у небеременных женщин (44,5% против 12,7%; p<0,001). В то же время анализ течения 172 беременностей у 714 женщин, наблюдавшихся у невролога по поводу разрыва ИА, показал, что риск внутричерепного кровоизлияния среди них составляет 1,4%, что не отличается от риска развития этой патологии среди населения в целом (1,8%). По данным литературы [12, 14], САК вследствие разрыва аневризмы чаще возникает во второй половине беременности и в раннем послеродовом периоде. Это связано с увеличением объема циркулирующей крови более чем на 50% к III триместру гестации.
Характерная клиническая картина САК включает внезапную резкую головную боль, не поддающуюся лечению анальгетиками, многократную рвоту, развитие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) и угнетение сознания (от легкого оглушения до комы). Очаговая неврологическая симптоматика встречается в виде нарушения двигательной функции, чувствительности, речи при образовании внутримозговых гематом или отсроченно на фоне ангиоспазма. Снижение уровня сознания — неблагоприятный прогностический признак. Существует прямая связь между кровоизлиянием в мозг и артериальной гипертензией, эклампсией, коагулопатией и другими акушерскими осложнениями. Редко разрыв ИА может протекать с минимальной симптоматикой в виде цефалгического синдрома. Однако и при таком варианте развития событий головная боль возникает внезапно, характер ее интенсивный. У каждой беременной с подобной, впервые возникшей интенсивной головной болью необходимо проводить дифференциальную диагностику с САК. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наименее опасным методом диагностики различных заболеваний ЦНС у беременных [7, 15]. МРТ в обычном и сосудистом режимах (МР-АГ) позволяет верифицировать наличие САК и его источник. В случаях невозможности выполнения МРТ целесообразно проведение компьютерной томографии (КТ) [16].
Хирургическое лечение САК, причиной которого явился разрыв аневризмы, у беременных такой же, как у небеременных женщин. В настоящее время добились успеха в эндоваскулярных методах лечения данной группы пациентов. По данным литературы [3], оперативное вмешательство не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, и после того как произведено хирургическое лечение аневризмы, беременность может быть пролонгирована до доношенного срока. Исход оперативного вмешательства при разрыве ИА в значительной степени зависит от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующей патологии, анатомо-топографических (локализация, конфигурация, размер) особенностей аневризмы [15].
В настоящее время большинство авторов [3, 17] считают, что после выключения аневризмы из кровотока роды через естественнее родовые пути возможны. Исключением являются те случаи, когда аневризма диагностирована при доношенном сроке беременности либо хирургическое вмешательство было выполнено менее чем за неделю до предполагаемых родов, а также в случаях, если есть другие показания к абдоминальному родоразрешению.
В настоящей статье описаны два случая разрыва ИА во время беременности. Данные наблюдения представляют интерес с точки зрения тактики лечения и ведения беременных.
Пациентка Д., 32 лет, госпитализирована в родильный дом г. Мытищи с диагнозом: беременность 21—22 нед. Субарахноидальное кровоизлияние. В последующем переведена в отделение реанимации. Состояние при поступлении: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Estimation — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) — 22 балла, SAPS (Simplfied Acute Physiological Score — упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) — 3 балла, SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments — шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом) — 3 балла, MODS (Multiple Organ Dysfunction Score — шкала оценки полиорганной дисфункции) — 5 баллов, сопор — кома I. Анамнез заболевания: начало заболевания в 21—22 нед беременности. Внезапно ночью появилась интенсивная головная боль с кратковременной утратой сознания с последующей амнезией на события в течение суток. Отмечено повышение артериального давления (АД) до 200/110 мм рт.ст. В отделении реанимации при люмбальной пункции на 3-и сутки после САК получен геморрагический ликвор. На 10-е сутки отметила кратковременную слабость в левой руке, смазанность речи. За время госпитализации состояние оставалось стабильно тяжелым.
Дополнения к анамнезу: с детства беспокоила головная боль при учебных нагрузках. Впервые отмечено повышение АД после 1-й беременности до 170/100 мм рт.ст. Гипотензивных препаратов не принимала. Эпизоды сильной головной боли возникали при АД 160/100 — 170/100 мм рт.ст. Неоднократно консультирована по месту жительства, рекомендована симптоматическая терапия. В дальнейшем головная боль беспокоила приступообразно 1 раз в неделю.
Гинекологический анамнез не отягощен. Данная беременность третья, наступила спонтанно. В анамнезе — одна беременность, закончившаяся срочными самопроизвольными родами, родилась девочка массой 3600 г, растет и развивается соответственно возрасту, после родов регистрировалась стойкая артериальная гипертензия. Вторая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 3—4 нед, произведено выскабливание стенок полости матки без осложнений. Наследственность отягощена — отец скончался после разрыва аневризмы артерии головного мозга. Аллергоанамнез не отягощен.
При КТ головного мозга диагностировано САК. На 10-е сутки после разрыва аневризмы переведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для определения тактики лечения. При поступлении тяжесть состояния по шкале Hunt—Hess III. Беременность 25 нед. При СКТ-АГ (спиральная компьютерная томография-ангиография) выявлена аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (ВСА). Аневризм другой локализации не выявлено (рис. 1).
Рис. 1. СКТ-АГ пациентки Д. Стрелкой обозначена аневризма супраклиноидного отдела правой ВСА (Ан. ВСА).
Произведена операция: клипирование аневризмы супраклиноидного отдела ВСА справа. Операцию беременная перенесла без осложнений, в дальнейшем была переведена в акушерскую клинику ГБУЗ М.О. Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) для наблюдения и лечения.
По данным обследования:анемия легкой степени (гемоглобин 107 г/л, гематокрит 34%), общий белок 60,0 г/л. Общий анализ мочи — протеинурии нет. На эхокардиограмме — дилатация левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка, выраженный гиперкинетический тип кровообращения.
Осмотрена нейроофтальмологом: диагноз ангиопатия сетчатки. Проведено суточное мониторирование АД: данные характерны для артериальной гипертензии, при лечении целесообразно назначение β-адреноблокаторов. Заключение терапевта — гипертоническая болезнь I—II стадии, пролапс митрального клапана I—II степени. Рекомендовано: атенолол по 25 мг 2 раза в день. В клинике проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, улучшение функции фетоплацентарного комплекса, лечение анемии, гипотензивная терапия. Выписана в 30 нед беременности в удовлетворительном состоянии с полным регрессом неврологической симптоматики. Повторно госпитализирована в ГБУЗ МО МОНИИАГ в плановом порядке в 37—38 нед беременности для планового родоразрешения. Произведено кесарево сечение, родилась живая доношенная девочка массой 3000 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Показанием к операции послужило заключение нейрохирургов о необходимости ограничения потуг с учетом риска повторного кровоизлияния. Кровопотеря составила 700 мл. Обезболивание во время операции — длительная перидуральная анестезия. Выписана на 7-е сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии с ребенком.
При контрольной СКТ-АГ через 5 лет после родов выявлена аневризма в области средней мозговой артерии (СМА) слева. Была повторно оперирована транскраниально в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. По результатам последней контрольной СКТ-АГ, данных, подтверждающих формирование новых аневризм, нет, но сохраняется фузиформное веретенообразное расширение супраклиноидного отдела правой ВСА. Жалоб на нарушения функции ЦНС нет, глазное дно без патологических изменений. У пациентки в настоящее время нормально протекает желанная беременность сроком 16 нед. Состоит на учете в поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ. Планируется повторное абдоминальное родоразрешение при доношенном сроке гестации.
Пациентка Р., 37 лет, была госпитализирована по скорой помощи в ЦРБ г. Реутов с диагнозом: беременность 19 нед. Субарахноидальное кровоизлияние. Аневризма правой средней мозговой артерии.
Анамнез заболевания: в 19 нед настоящей беременности на фоне артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст.) возникла острая головная боль, многократная рвота, сознание при этом не теряла.
Дополнение к анамнезу: в течение 14 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное АД 140/90 мм рт.ст.), наблюдалась у терапевта. Постоянную гипотензивную терапию не получала. При повышении АД принимала дибазол, каптоприл с положительным эффектом.
Наследственность: у матери — артериальная гипертензия, перенесла несколько микроинсультов; у бабушки — сахарный диабет 2-го типа. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: эктопия шейки матки, проведена лазеркоагуляция. Данная беременность четвертая, в анамнезе один медицинский аборт в сроке 6—7 нед, выскабливание стенок полости матки без осложнений. Вторая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами после амниотомии с целью родовозбуждения (по словам беременной, беспокоили нарастающие отеки, стойкое повышение АД до 160/100 мм рт.ст., не поддающееся терапии). Родилась девочка массой 3980 г, длиной 56 см, здорова. Послеродовой период протекал без осложнений. Третья беременность — неразвивающаяся, выскабливание стенок полости матки в сроке 11—12 нед. Четвертая беременность — данная, наступила спонтанно, беременная встала на учет в женской консультации в 14 нед.
Данные клинико-лабораторных исследований: произведена люмбальная пункция, получен геморрагический ликвор. При МР-АГ выявлена небольшая аневризма развилки СМА справа (рис. 2). В первые сутки отмечалась спутанность сознания, на 7-е сутки отметила нарушение речи (было трудно проговаривать слова). Эти явления полностью регрессировали примерно через 5 дней.
Рис. 2. МР-АГ пациентки Р. Стрелкой обозначена аневризма бифуркации правой СМА.
Лабораторные показатели: анемия (гемоглобин 82 г/л), гипопротеинемия (общий белок 54,5 г/л), в общем анализе мочи белок до 0,2 г/л. В течение месяца проводилось консервативное лечение геморрагического инсульта. Осмотрена нейроофтальмологом: нейроофтальмологической симптоматики нет. Была проконсультирована в НИИ им. Н.Н. Бурденко: учитывая риск повторного кровоизлияния, было показано хирургическое лечение — клипирование шейки аневризмы бифуркации правой СМА с применением интраоперационной ультразвуковой допплерографии и видеоангиографии, которое было произведено через 24 дня после разрыва аневризмы, до и после оперативного лечения проводилась консервативная терапия. Послеоперационный период протекал гладко. Проводились осмотры акушером-гинекологом. Под наблюдением акушера поликлиники ГБУЗ МО МОНИИАГ находилась с 25 нед гестации. При обследовании выявлен гестационный сахарный диабет, назначена диетотерапия. Консультирована кардиологом, установлен диагноз: гипертоническая болезнь I стадии. Рекомендовано лечение: метилдопа по 1 таблетке 3 раза в день, самоконтроль А.Д. Госпитализирована в акушерскую клинику ГБУЗ МО МОНИИАГ в сроке 36 нед беременности для дообследования и подготовки к родоразрешению. Повторно осмотрена нейрохирургом в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, рекомендовано родоразрешение с ограничением потуг. В 37—38 нед беременности произошли срочные оперативные роды. С целью ограничения потуг произведена вакуум-экстракция плода. В переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития массой 2660 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Роды протекали без осложнений с применением перидуральной аналгезии и наркотических анальгетиков. Продолжительность родов составила 8 ч 10 мин, кровопотеря — 200 мл. Выписана из акушерского стационара на 4-е сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком. В настоящее время неврологической симптоматики не наблюдается, планируется осмотр нейрохирурга через 6 мес после родов с проведением МР-АГ.
При анализе результатов наших наблюдений за пациентками с разрывом аневризмы головного мозга во время беременности необходимо обратить внимание на следующее:
1) срок гестации, при котором произошел разрыв аневризмы с образованием САК, — II триместр беременности (19 и 21—22 нед), что не соответствует данным литературы [10];
2) внутричерепное кровоизлияние возникло остро при полном благополучии у беременных, которые не подозревали о наличии у них сосудистой патологии;
3) в обоих наблюдениях разрыв аневризмы произошел на фоне существовавшей ранее артериальной гипертензии;
4) клинические проявления разрыва аневризмы головного мозга сходны с таковыми при тяжелой преэклампсии и эклампсии (сильная головная боль, тошнота, рвота, судороги).
Перед акушером-гинекологом, к которому обращается беременная, вставая на учет в женской консультации, стоит серьезная задача — правильно оценить ситуацию и своевременно предположить возможное наличие цереброваскулярного заболевания. Дальнейшее лечение таких беременных продолжается при активном участии нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, невролога.
Важную роль в выборе метода родоразрешения играют локализация аневризмы и ее размеры. Радикальное выключение аневризмы из кровотока во время хирургического вмешательства позволяет снизить риск повторных кровоизлияний и родоразрешить беременную через естественные родовые пути. Время и метод лечения аневризмы определяются нейрохирургами в зависимости от клинической ситуации. Из наших наблюдений видно, что хирургическое лечение проводилось в подостром периоде, позволило избежать повторного кровоизлияния и пролонгировать беременность до доношенного срока. Диагностика аневризмы сосудов головного мозга основывается на проведении МР-АГ и СКТ-АГ, в случае невозможности провести эти исследования обязательными являются проведение люмбальной пункции и госпит?