Сальник с полнокровием сосудов

Оментит — воспалительное заболевание сальника, представляющего собой складку висцеральной брюшины. Болезнь проявляется острой разлитой болью в животе, тошнотой, лихорадкой, головной болью, рвотой. Пациенты принимают вынужденное полусогнутое положение, при разгибании туловища возникает резкая боль. Диагностика включает осмотр хирурга, проведение оментографии, КТ брюшной полости, диагностической лапароскопии. Лечение острой патологии хирургическое. Выполняют удаление сальника, ревизию брюшной полости и установку дренажа. При хроническом течении назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты в сочетании с физиотерапией.

Общие сведения

Оментит – патология брюшной полости, которая проявляется воспалением сальника – дупликатуры брюшины, состоящей из обильно васкуляризированной рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Анатомически выделяют малый и большой сальник. Последний начинается от желудка, фиксируется к поперечно-ободочной кишке, продолжается вниз, свободно покрывая тонкий кишечник. Малый сальник состоит из 3-х связок, которые тянутся слева направо от диафрагмы к желудку, затем к печени и 12-перстной кишке. Редко возникают изолированные поражения большого сальника (эпиплоит) и связочного аппарата (лигаментит). Оментит чаще возникает у детей и подростков ввиду несовершенства функционирования иммунной системы и желудочно-кишечного тракта.

Оментит

Причины оментита

Исходя из этиологии воспалительного процесса, заболевание бывает первичным и вторичным. Первичный оментит формируется в результате травматического ранения, инфекционного заражения и интраоперационного повреждения брюшины. В этом случае инфекция возникает непосредственно в дупликатуре брюшины. Изолированное поражение участка сальника обнаруживается при туберкулезе и актиномикозе. В хирургии встречается преимущественно вторичное воспаление, которое возникает в результате следующих причин:

Контактная передача инфекции. Заболевание формируется при переходе воспаления с близлежащего органа в результате холецистита, панкреатита, аппендицита и др.
Занесение инфекции эндогенным путем. С током крови или лимфы из первичного инфекционного очага (в легких, ЖКТ, печени и др.) патогенные микроорганизмы попадают в сальник и вызывают его воспаление.
Интраоперационное инфицирование. Происходит в результате нарушения асептики и/или антисептики во время внутрибрюшных вмешательств (недостаточной стерилизационной обработки инструментов, рук хирурга, операционного поля, оставления в абдоминальной полости инородных предметов – лигатур, салфеток).
Операции на брюшной полости. Проведение хирургических манипуляций при аппендиците, ущемленной грыже и др. может привести к перекруту сальника, нарушению кровообращения в нем, развитию ишемии и воспаления. Причиной оментита может послужить резекция органа с плохо сформированной культей.

Патогенез

Ввиду обильного кровоснабжения и большого количества рыхлой жировой ткани сальник быстро вовлекается в процесс воспаления. Орган обладает резорбтивной и адгезивной способностью и выполняет защитную функцию в организме. При механическом повреждении, ишемии, инфекционном процессе повышается иммунологическая активность клеток, способность к абсорбции жидкости из полости живота, активизируется система гемостаза. При оментите отмечается гиперемия, отек складок брюшины с фиброзным наслоением и инфильтративным уплотнением тканей. При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления (тромбоз и полнокровие сосудов, кровоизлияния, островки некроза), участки лейкоцитарной инфильтрации, большое количество эозинофилов, лимфоцитов. При туберкулезном оментите визуализируются множественные белесоватые бугорки. Мелкие образования приобретают красноватый окрас при соприкосновении органа с воздухом во время хирургических манипуляций.

Классификация

Исходя из выраженности воспалительного процесса, выделяют острый и хронический оментит. Острая форма болезни сопровождается ярко выраженными симптомами с нарастающей интоксикацией, хроническая характеризуется вялотекущим течением с периодами обострения и ремиссии. В зависимости от степени воспалительно-деструктивных изменений выделяют 3 стадии оментита:

Серозная. Проявляется отёчностью и гиперемией тканей сальника без признаков деструкции. Воспалительный процесс носит обратимый характер. На данной стадии возможна полная регенерация тканей при проведении консервативной терапии.
Фиброзная. Гиперемированный сальник покрывается налетом фибрина и приобретает белесовато-серый окрас. Отмечаются единичные кровоизлияния и пропитывания тканей органа нитями фибрина и лейкоцитами. В исходе заболевания возможна неполная регенерация с замещением части пораженных участков соединительной тканью и образованием спаек.
Гнойная. Орган приобретает серый, багрово‑синюшный, темно- бурый оттенок, что свидетельствует о глубоком внутриклеточном поражении. Часто большой сальник фиксирован к аппендиксу, образуя единый конгломерат. Гистологическая картина представлена множественными крупноочаговыми кровоизлияниями, участками нарушения тканевой микроциркуляции и некроза. Возможен переход острого оментита в хронический. Исходом гнойного процесса является замещение некротизированной части органа соединительной тканью и формирование спаек.

Симптомы оментита

Клиническая картина патологии зависит от характера воспалительного процесса и причин заболевания. При остром оментите пациенты жалуются на интенсивные резкие боли в животе, не имеющие четкой локализации. Развиваются признаки интоксикации: рвота, повышение температуры тела до фебрильных значений, головная боль, головокружение. При осмотре обращает внимание мышечное напряжение брюшной стенки, иногда пальпируется болезненное образование плотной консистенции. Патогномоничным признаком является невозможность разогнуть туловище, ввиду чего пациент находится в полусогнутом состоянии. Спаечные процессы в брюшной полости могут привести к нарушению прохождения пищи по кишечнику, возникновению запора, частичной или полной кишечной непроходимости.

Хронический оментит характерен для послеоперационного и туберкулезного воспаления, проявляется дискомфортом и ноющими болями в животе, симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены. При глубокой пальпации передней стенки живота определяется подвижное образование тестоватой консистенции, чаще безболезненное.

Осложнения

Отграничение воспаления приводит к формированию абсцесса сальника. При прорыве гнойника развивается перитонит, а при попадании патогенных микроорганизмов в кровоток – бактериемия. В тяжелых запущенных случаях возникает некроз складки брюшины. Данное состояние сопровождается выраженной интоксикацией организма и может приводить к развитию инфекционно-токсического шока а, при отсутствии неотложных мер – к летальному исходу. Хронизация оментита, фиксация органа к брюшине (висцеральному или париетальному листку) влечет за собой возникновение синдрома натянутого сальника, для которого характерен положительный симптом Кноха (усиление боли при переразгибании туловища).

Диагностика

Ввиду редкости заболевания, отсутствия специфической клинической картины дооперационное установление диагноза представляет значительные трудности. Для диагностики оментита рекомендовано провести следующие обследования:

Осмотр хирурга. Данная патология практически никогда не диагностируется при физикальном осмотре, однако специалист, подозревая острую хирургическую патологию, направляет пациента на дополнительную инструментальную диагностику.
Оментография. Представляет собой рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастных препаратов в брюшное пространство. Позволяет обнаружить увеличение воспаленного органа, спайки, инородные тела.
КТ брюшной полости. Визуализирует дополнительные образования, воспалительный инфильтрат и изменения соседних органов. Помогает выявить причину кишечной непроходимости.
Диагностическая лапароскопия. Данный метод является наиболее достоверным в диагностике болезни, позволяет детально оценить изменения сальника, состояние брюшины, характер и количество жидкости в брюшной полости. При подозрении на туберкулезный оментит возможен забор материала для гистологического исследования.
Лабораторные исследования. Являются неспецифическим методом диагностики. Для острой стадии болезни характерен лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Дифференциальная диагностика оментита проводится с другими воспалительными внутрибрюшинными заболеваниями (аппендицит, холецистит, панкреатит, колит). Патология может иметь схожую симптоматику с перитонитом, перфоративной язвой желудка, 12-ПК, кишечной непроходимостью другой этиологии. Заболевание дифференцируют с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кишечника, брыжейки. Для дополнительной диагностики и исключения заболеваний близлежащих органов проводят УЗИ ОБП.

Лечение оментита

При тяжелых поражениях органа и выраженной клинической картине проводят срочное хирургическое вмешательство. Во время операции, исходя из масштабов поражения, выполняют оментэктомию и тщательную ревизию полости живота. Линию резекции инвагинируют и ушивают тонкими кетгутовыми нитками. В брюшную полость вводят антибактериальные препараты и устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики.

При подтвержденном хроническом оментите возможно проведение консервативной терапии. В условиях стационара назначают антибактериальные препараты согласно чувствительности возбудителя инфекции, противовоспалительные и обезболивающие средства. Пациентам рекомендован покой, постельный режим. После стихания воспаления выполняют курс физиотерапевтических процедур (УВЧ, магнитотерапия, соллюкс-терапия).

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от запущенности патологии и масштабов поражения сальника. При своевременно проведенной операции и грамотном ведении реабилитационного периода прогноз благоприятный. Пациенты через несколько месяцев возвращаются к привычному образу жизни. Генерализованное поражение с острой интоксикацией влечет развитие тяжелых жизнеугрожающих состояний (шок, сепсис). Профилактика оментита заключается в тщательной внутрибрюшной ревизии при выполнении лапаротомии, своевременном лечении острых и хронических заболеваний. Пациентам после проведения вмешательств на ОБП 1-2 раза в год показано проведение УЗИ-контроля.

Источник

КТ, УЗИ инфаркта сальника

а) Определение:

• Жировой некроз, обусловленный нарушением артериального кровотока в сальнике

б) Визуализация:

1. Общая характеристика инфаркта сальника:

• Лучший диагностический критерий:

о Объемное образование неоднородной плотности в сальниковой клетчатке с наличием признаков воспаления в окружающих тканях

• Размеры:

о Вариабельны: от 3,5 до 15 см

о Массивные инфаркты чаще всего связаны с оперативным вмешательством

• Морфология:

о Фокальное неоднородное объемное образование, состоящее из воспаленного сальникового жира ± кровоизлияния

о Обычно имеет четко очерченные края, треугольную, овоидную форму или вид «пирожка»

КТ, УЗИ инфаркта сальника
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется небольшое, содержащее жир объемное образование с гиперденсным «ободком» и воспалительными изменениями прилежащих тканей в правом нижнем квадранте сальника: «классический» внешний вид и локализация изменений при инфаркте.

(Справа) На корональной КТ с контрастированием у пациента после эндоскопической дистальной панкреатэктомии визуализируется содержащее жир объемное образование в левом верхнем квадранте сальника, представляющее собой массивный инфаркт. Инфаркты сальника после оперативного вмешательства могут быть весьма массивными.

2. КТ при инфаркте сальника:

• Неоднородное инкапсулированное объемное образование в сальнике между передней брюшной стенкой и ободочной кишкой:

о Может иметь различную плотность, но обычно выглядит как очаг жировой плотности (от -20 до -50 ед. Хаунсфилда)

о Края образования обычно четкие, имеется гиперденсный «ободок» по периферии, возникающий, в частности, после оперативного вмешательства:

– Инфаркты на ранних стадиях могут выглядеть расплывчатыми: определяются как плохо отграниченные участки помутнения жировой клетчатки без наличия отдельно лежащего объемного образования

о Не определяется симптом «центрального пятна», как при ап-пендагите

о Патологическая извитость сосудов, питающих сальник, нарушение проходимости которых может привести к инфаркту

• Часто сочетается с воспалительными изменениями окружающих тканей и помутнением жировой клетчатки ± с наличием малого количества жидкости

• Может вызывать образование спаек и с ободочной кишкой, и с париетальной брюшиной:

о Крайне редко провоцирует реактивное утолщение стенки ободочной кишки

о Редко обусловливает реактивное утолщение прилежащих отделов передней брюшной стенки

• Типичная локализация: правые нижние отделы сальника, особенно при идиопатическом процессе

о Если возникает в связи с оперативным вмешательством, локализуется в тканях в зоне операции

3. УЗИ при инфаркте сальника:

• Серошкальное УЗИ:

о Гиперэхогенное, несмещаемое, несдавливаемое, фиксированное объемное образование в брыжейке:

– Сочетается с локальной болезненностью при дозированном надавливании датчиком в определенной точке

– Эхогенная жировая клетчатка, окружающая объемное образование (рефлекторное воспаление) ± малое количество жидкости

• Цветовое допплеровское исследование:

о Уменьшение или отсутствие кровотока внутри эхогенного объемного образования

4. Радионуклидная диагностика:

• ПЭТ/КТ:

о Инфаркт сальника может проявляться повышенным захватом ФДГ, что позволяет предположить опухоль (если, к тому же, на КТ не определяется изменений, типичных для инфаркта сальника)

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о КТ с контрастным усилением

КТ, УЗИ инфаркта сальника
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента с болевой симптоматикой определяется инкапсулированное, содержащее жир объемное образование в правом нижнем квадранте сальника с помутнением окружающей жировой клетчатки, что характерно для инфаркта.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента после экстренной дистальной панкреатэктомии выявлено большое объемное образование с четкими контурами в левом верхнем квадранте сальника. Обратите внимание на наличие включений с плотностью жира в структуре образования. Инфаркты сальника, как в этом случае, могут иметь весьма большие размеры и симулировать опухоль (липосаркома) или канцероматоз.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта сальника:

1. Острый аппендицит:

• Клинически может проявляться так же, как инфаркт сальника, однако отличия легко обнаруживаются при послойной томографии

• Растянутый аппендикс с утолщением стенки, полнокровием слизистой, помутнением периаппендикулярного жира, воспалением, наличием свободной жидкости

о Может определяться реактивное утолщение стенки слепой кишки или дистальных отделов подвздошной кишки

о Скопление жидкости, абсцесс, эктопический газ в связи с перфорацией

о Аппендиколит может определяться в 10-15% случаев

• Несжимающийся аппендикс (шириной больше либо равный 7 мм) при дозированной компрессии; аппендикс при цветовом доплеровском исследовании часто выглядит гиперваскулярным

2. Аппендагит:

• Доброкачественное самоотграничивающееся заболевание: у 1 % пациентов с острой болью в нижнем правом квадранте (живота)

о Чаще всего заболевание первичное и обусловлено тромбозом или перекрутом сальникового отростка (подвеска), реже вторичное в результате воспаления расположенных рядом органов (аппендицит, дивертикулит и т. д.)

• Может проявляться так же, как инфаркт сальника, различия несущественны, в обоих случаях показано консервативное лечение

• КТ: небольшое жиросодержащее объемное образование с гиперденсным «ободком», прилежащее к ободочной кишке, с легким помутнением расположенной возле него жировой клетчатки:

о Часто выявляется симптом «центрального пятна», обусловленный тромбозом сосудов, в отличие от инфаркта сальника

о Иногда может вызывать реактивное утолщение стенки ободочной кишки и утолщение париетальной брюшины

о Наиболее частая локализация: нижний левый квадрант (ректосигмоидный отдел) в отличие от инфаркта сальника, поражение при котором локализуется в нижнем правом квадранте

3. Липосаркома:

• Инфаркт сальника больших размеров может выглядеть так же, как объемное образование из жировой ткани (липосаркома)

• Различия заключаются в клинических проявлениях (инфаркт сальника сопровождается острой болью) и изменениях во времени (опухоль увеличивается со временем, в то время как инфаркт имеет тенденцию к уменьшению размеров)

4. Панкреатит и некроз перипанкреатической жировой клетчатки:

• Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы с наличием жидкости по ее контуру, помутнением перипанкреатической жировой клетчатки ± скопления жидкости

• Высвобождение ферментов поджелудочной железы в перипанкреатическую жировую клетчатку может стать причиной ее некроза:

о Очаговый жировой некроз может симулировать инфаркт сальника или опухоль

5. Фиброзирующий/склерозирующий мезентерит:

• Мягкотканное объемное образование с лучистыми контурами, чаще всего выявлемое в основании брыжейки тонкой кишки:

о В структуре образования могут определяться обызвествления, как при метастазах рака в брыжейке

• Нередко приводит к утолщению, инфильтрации, смещению и сужению просвета прилежащих петель кишечника

• Чаще всего изменения локализуются в левом верхнем квадранте брыжейки (не в сальнике)

6. Канцероматоз брюшины:

• Метастазы по брюшине выглядят чаще всего как солидные узлы:

о Канцероматоз на ранних стадиях может проявляться наличием узлов с нечеткими контурами и помутнением жировой клетчатки в сальнике, что можно принять за инфаркт

• Метастазы обычно представлены множественными очагами, в то время как при инфаркте сальника поражение единичное

• Рак яичника, органов ЖКТ и т. д. в анамнезе

КТ, УЗИ инфаркта сальника
(Слева) На аксиальной КТ у пациента с узелковым полиартериитом и болью в животе определяется помутнение жировой клетчатки в передних отделах сальника, соотносящееся с локализацией боли. Это проявление инфаркта сальника, вероятно, обусловлено васкулитом.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у одиннадцатилетнего мальчика с жалобами на боли в правом нижнем квадранте (живота) визуализируется четко очерченное, овоидной формы, жировой плотности объемное образование в правом нижнем сегменте, с помутнением прилежащей жировой клетчатки. Лечащий врач склонялся к диагнозу аппендицита, при оперативном вмешательстве был обнаружен инфаркт сальника.

г) Патология:

1. Общая характеристика инфаркта сальника:

• Этиология:

о Редкое состояние, т. к. сальник имеет хорошее коллатеральное кровоснабжение:

– Имеется тенденция к возникновению инфаркта в нижних отделах сальника справа – в зоне, наименее богатой артериальными сосудами

– Сосуды сальника с правой стороны поражаются чаще (90% случаев)

– Геморрагический инфаркт сальника с жировым некрозом → воспалительная инфильтрация → фиброз и стягивание тканей → восстановление нормальной структуры или самоотграничение

о Большинство случаев являются идиопатическими:

– Ожирение – известный предрасполагающий фактор

о Есть сообщения о множественных других вторичных причинах:

– В подавляющем большинстве случаев инфаркт сальника возникает после оперативного вмешательства на органах брюшной полости

– Тупая травма живота

– Ущемленная грыжа

– Перекрут сальника («скручивание» с нарушением кровообращения):

В большинстве случаев носит идиопатический характер, более подвержены дети

Чаще возникает вторично на фоне сальниковых кист, опухолей, послеоперационных рубцов, грыж

– Интенсивная физическая активность (есть сообщения о возникновении инфаркта сальника у бегунов на марафонские дистанции):

Возникает вследствие уменьшения кровенаполнения сальниковых сосудов

– Нарушение проходимости сосудов, перегиб сосуда под острым углом (обычно возникающий при внезапном изменении положения тела), резкое увеличение внутрибрюшного давления

– Сердечная недостаточность и прием сердечных гликозидов

– Окклюзия верхней брыжеечной артерии: редко

2. Микроскопия:

• Жировой некроз с воспалительной инфильтрацией:

о Преобладание плазмоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов

• Коллагеновый рубец в хронической стадии

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта сальника:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Подострая боль в правом нижнем квадранте живота:

– Правосторонняя локализация в 90% случаев

о Может симулировать острый аппендицит или (реже) острый холецистит

о Лихорадка, тошнота, рвота, диарея и другие конституциональные симптомы нетипичны (в отличие от аппендицита), но иногда могут иметь место:

– У детей конституциональные симптомы возникают чаще, чем у взрослых

• Другие признаки/симптомы:

о Лабораторные данные: нормальные значения лейкоцитов и СОЭ либо незначительное их повышение

о Физикальное исследование:

– Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом нижнем квадранте (живота) ± наличие пальпируемого образования

2. Демография:

• Возраст:

о Пожилые люди с избыточной массой тела (85% случаев)

о Реже страдают дети (15% случаев)

• Пол:

о М:Ж = 2:1

• Эпидемиология:

о Крайне редкое состояние (в 250 раз реже по сравнению с аппендицитом)

о Взрослые (85%)

о Дети (15%):

– Первичный инфаркт превалирует у детей

3. Течение и прогноз:

• Доброкачественное самоотграничивающееся заболевание

• Осложнения (крайне редко):

о Абсцесс

о Спаечная болезнь, которая может привести к обструкции кишечника

• Прогноз:

о Самоотграничивающийся процесс, спонтанно разрешающийся в течение 1-4 месяцев

• Хирургического вмешательства можно избежать, если инфаркт сальника проспективно дифференцирован от других патологических состояний с помощью методов визуализации

4. Лечение инфаркта сальника:

• Консервативное:

о Купирование болевого синдрома при помощи НПВС

о Если диагноз проспективно подтвержден при помощи КТ, хирургическое лечение не показано

• Возможна эндоскопическая резекция в случаях, когда пациент изначально ошибочно был взят на лапароскопическую аппендэктомию:

о При лапароскопии изменения могут быть не замечены, если сальник исследован недостаточно тщательно

о Теоретически эндоскопическое вмешательство может снизить риск спаечной болезни и предотвратить обструкцию кишечника

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Нужно внимательно анализировать изображения на предмет инфаркта сальника у пациентов с подозрением на аппендицит и не измененным аппендиксом на КТ

2. Советы по интерпретации изображений:

• Неоднородное инкапсулированное объемное образование, содержащее жир, в правом нижнем квадранте сальника с помутнением окружающей жировой клетчатки, воспалительной реакцией и небольшим количеством свободной жидкости

ж) Список использованной литературы:

1. Patlas MN et al: Cross-sectional imaging of nontraumatic peritoneal and mesenteric emergencies. Can Assoc Radiol J. 64(2): 148-53, 2013

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика паховой грыжи”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2020

Источник