Сестринская помощь при нарушениях кровообращения в сосудах

Лекция № 8 Тема: «Сестринская помощь пациентам с нарушениями кровообращения в сосудах нижних конечностей». I. Некрозы. План: 1.1.Факторы, вызывающие нарушение кровообращения. 1.2. Острые тромбозы и эмболии сосудов: клиника, принципы лечения. 1.3. Виды омертвений: инфаркт, пролежень, гангрена, трофическая язва, свищи. 1.4. Специальные методы диагностики заболеваний сосудов нижних конечности. II. Нарушение артериальной проходимости. 2.1. Облитерирующий эндартериит сосудов конечностей. 2.2. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей. 2.3 Принципы лечения облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза. III. Нарушение венозного оттока. 3.1. Флебит и тромбофлебит: понятие, причины, формы, клиника, лечение. 3.2. Варикозное расширение вен: понятие, причины, клиника, лечение, профилактика. 3.3. Роль медицинской сестры в профилактике ХАН и ХВН. I. Некрозы. 1.1. Факторы, вызывающие нарушение кровообращения. Некроз – это местная гибель тканей или органов в живом организме. В основе лежат глубокие нарушения кровоснабжения и питания тканей. Причины: а) внешние факторы: ­ механические ­ травмы, длительное сдавление тканей (жгут, гипсовая повязка), ущемление кишки в грыжевых воротах; ­ термические факторы ­ ожоги, отморожения; ­ химические факторы – химические ожоги. б) внутренние факторы: ­ циркуляторные факторы ­ закупорка кровеносных сосудов (эмболия, тромбы, сужение просвета, облитерирующий эндартериит, атеросклероз); ­ аллергические факторы ­ влияние продуктов жизнедеятельности м/о, токсинов – токсические некрозы; ­ неврогенные факторы ­ нарушение иннервации тканей (повреждения периферической ЦНС). 1. 2. Острые тромбозы и эмболии сосудов: клиника, лечение. Тромб образуется при нарушении свертывающей системы крови. Тромб состоит из фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, он закрывает просвет сосуда, вследствие чего нарушается кровообращение. Тромбоз – это закупорка сосуда. Если закупорка сосуда идет медленно, образуются коллатерали, расширяются мелкие сосуды. Эмбол – это часть оторвавшегося тромба, который закупоривает сосуд на протяжении. Эмболия – это закупорка просвета сосуда тромбом, жиром, воздухом, принесенными током крови. Возникает внезапно, и поэтому коллатерали развиться не успевают, наступает некроз (острая ишемия органа). Клиника. Клиника зависит от: ­ быстроты развития тромба; ­ величины сосуда; ­ количества коллатералей. При тромбозе вен ­ цианоз, отек, боли в области, пораженной вены. При тромбозе артерии: развивается гангрена (полное закрытие магистрального сосуда). При эмболии артерий – резкая боль, похолодание конечности, пульс отсутствует, развивается гангрена. Принципы лечение: а) хирургические методы лечения: ­ симпатэктомия – прерывание симпатической иннервации (удаление грудных, поясничных симпатических нервных пучков), это снижает спастические сокращение сосудов нижних конечностей, открываются коллатерали (не радикальный метод); ­ интимотромбэктомия – удаление атеросклеротической бляшки и интимы сосуда (при локальном сужении сосуда); ­ протезирование – замещается протезом пораженный участок сосуда; ­ шунтирование – выше и ниже стеноза вшивается шунт; ­ метод эндоваскулярной хирургии – в просвет артерии вводится специальный катетер, под ретгенконтролем, производят дилатацию стенозированного сосуда (катетер с баллоном на конце). б) консервативные методы лечения: ­ введение спазмолитиков (но­шпа, никошпан, никотиновая кислота, новокаиновые блокады); ­ введение дезагрегантов (аспирин, курантил); ­ введение антикоагулянтов (гепарин, фенилин); ­ используются методы лечения, улучшающие реологию крови (реополиглюкин); ­ ангиопротекторы (трентал); ­ препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегин); ­ возвышенное положение конечности; ­ покой. 1. 3. Виды омертвений. Прямой некроз (гибель тканей в очаге воздействия внешних факторов); Непрямой некроз (гибель тканей из­за нарушения их питания, в основе которого лежит нарушение кровообращения: нарушение проходимости, венозного оттока, микроциркуляции, лимфообращения, иннервации). Инфаркт ­ это некроз части органа в результате быстрого закрытия просвета концевых артериальных сосудов (спазм, тромбоз, эмболия). Может быть инфаркт миокарда, почки, легкого и т.д. Пролежень – это асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением. В своем развитии пролежень проходит три стадии: стадию ишемии, стадию поверхностного некроза и стадию гнойного расплавления. Гангрена – это разновидность некроза, имеющая характерные признаки: ­ поражение целого органа или большей его части (гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т.д.); ­ типичная окраска тканей ­ черный или серо­зеленый цвет (разложение гемоглобина при контакте с воздухом); ­ развивается только в тех органах, которые сообщаются с внешней средой (конечности, кишечник, легкие и др.); ­ сосудистый фактор имеет основное значение в патогенезе некроза. Гангрена: сухая влажная: причины постепенное закрытие артериальных сосудов в асептических условиях коликвационный некроз быстрое закрытие просвета и присоединение гнилостной инфекции Клиника инфекция не присоединяется, образуется демаркационная линия подсыхание погибших тканей может самостоятельно отторгаться присоединение гнилостной инфекции отсутствует демаркационная линия отек, на коже серые пятна и пузыри с жидкостью, гнилостный запах, выражена интоксикация Лечение. а) сухие некрозы: ­ обработка кожи вокруг некроза антисептиком, наложение повязки с этиловым спиртом, хлоргексидином; ­ некрэктомия (резекция фаланги, ампутация пальца, стопы) после образования демаркационной линии; ­ лечение основного заболевания (оперативное восстановление кровообращения и консервативная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения); ­ физиопроцедуры ­ вакуум­аппараты (для улучшения коллатерального кровообращения); ­ с профилактической целью антибиотики. б) влажные некрозы: ­ попытка перевести влажный некроз в сухой (спиртовые повязки, обработка настойкой йода, 5% раствора перманганата калия); ­ если не удается перевести, то проводится ампутация конечности в пределах здоровых тканей; ­ промывание некроза 3% раствором перекиси водорода, вскрытие затеков, карманов, дренирование; ­ наложение повязок с хлоргексидином, фурацилином; ­ обязательна лечебная иммобилизация; ­ антибактериальная терапия (введение антибиотиков в/в, в/а); ­ проведение дезинтоксикационной терапии (гемодез); ­ сосудистая терапия. Трофическая язва – это длительно не заживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глублежащих тканей. Причины: основные причины – это хронические расстройства кровообращения и иннервации. Виды трофических язв: а) атеросклеротические ­ чаще у пожилых людей на фоне ХАН, чаще располагаются в области стопы, имеют небольшие размеры, округлую форму; б) венозные ­ у пожилых людей на фоне ХВН у людей с варикозной и посттравматической болезнью. Они глубокие, больших размеров, располагаются в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг них отечна, пигментирована, уплотнена, склерозирована. в) нейротрофические – при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях спинного мозга. Клиника особенности: язва всегда находится в центре трофического расстройства, покрыты вялыми серо­коричневыми грануляциями, на поверхности находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора. Лечение : Местное: ­ ежедневные инструментальные перевязки, тщательный туалет кожи вокруг язвы с использованием спирта, спиртового раствора йода, промывание поверхности язвы 3% раствором перекиси водорода, наложение повязки с антисептиком; с использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), ­ некрэктомия местное использование сорбентов, физиотерапевтические процедуры (электрофорез, УФО, магнитотерапия). При лечении трофических язв запрещается использование мазевых повязок.! Закрытие дефекта: ­ самостоятельное (влажно­высыхающие повязки, 5% раствор перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого, мазь солкосерила); ­ оперативное – аутодерматопластика или иссечение язвы с пластикой местными тканями; окклюзионная терапия – наложение цинк­желатиновой повязки с пастой Унна (накладывают с послойным пропитыванием пастой, верхний слой покрывается раствором формалина). Повязку носят 1­2 месяца. Под повязкой происходит эпителизация, но потом язва может появиться вновь. Свищи – это патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой. Классификация свищей: I. По отношению к внешней среде: ­ наружные свищи – свищевой ход соединяет орган с внешней средой; ­ внутренние свищи – патологический ход соединяет между собой полые органы, полости. II. По причине возникновения: ­ врожденные (пороки развития – незаращение щелей и протоков шеи, пупка, мочевого пузыря); ­ приобретенные; ­ патологические (вследствие гнойно­воспалительного процесса – лигатурные свищи, остеомиелит); ­ искусственные (создаются оперативным путем – гастростома, колостома, трахеостома и др.). III. По строению: ­ эпителизированные (стенки высланы эпителием); ­ гранулирующие (стенки высланы грануляциями); ­ губовидные (эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы). IV. По характеру отделяемого: гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые. Диагностика свищей не представляет трудностей. Лечение: ликвидация причины, оперативное закрытие. 1.4. Специальные методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. Осциллография ­ регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок, Снижение осцилляции свидетельствует о недостаточности кровотока. Реовазография ­ графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом участке. Ультразвуковая допплерография ­ графическая регистрация кровотока. Радиоизотопная диагностика – исследование с помощью короткоживущих изотопов (сцинтиграфия). Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей электротермометром. Рентгеноконтрастный метод – артерио ­, флебо ­, лимфография. Капилляроскопия – микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа. Специальные пробы ­ проба Опеля (удержание ног в течение 1 минуты – состояние подошв), проба Самуэльса (20­30 сгибаний), проба Мошковича (жгут на 5 минут и время покраснения). Функциональные пробы ­ проба Транделенбурга, проба Дельба­Пертеса (маршевая проба). II. Нарушение артериальной проходимости. 2.1. Облитерирующий эндартериит сосудов конечностей. Патогенез: из­за спазма мелких кровеносных сосудов происходят морфологические изменения стенки сосудов (разрастание соединительной ткани), что приводит к постепенной облитерации артериальных сосудов, чаще нижних конечностей. Отмечаются симметричные поражения мелких и средних артерий ног, поражается вся сосудистая стенка на значительном протяжении (шунтирование невозможно). Страдают мужчины 20­40 лет (97%). Предрасполагающие факторы: ­ переохлаждение ног; ­ отморожения нижних конечностей; ­ нервно­психические травмы; ­ курение; ­ алкоголь; ­ хроническая интоксикация. Клиника: ­ похолодание первого пальца стопы или пятки, выпадение волос на наружной поверхности голени; ­ снижение чувствительности, бледность кожных покровов ног, мышечная гипотрофия при осмотре; ­ деформация и ломкость ногтевых пластинок, трещины кожи на подошве, трофические язвы; ­ боли постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке (симптом перемежающейся хромоты). 2.2. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей. Чаще страдают мужчины 50 лет и старше. Причины: в анамнезе обычно ­ ИБС, ГБ, инфаркт миокарда, общий атеросклероз, сахарный диабет, авитаминоз, нарушение холестеринового, липидного обмена, курение. Патогенез: происходят морфологические изменения крупных артериальных сосудов из­за атеросклеротического поражения стенки сосудов. Чаще поражается аорта, подвздошная, бедренная, подколенная артерии. Клиника: ранние симптомы – утомляемость ног, похолодание стоп. Боли в покое отсутствуют. Характерный признак – отсутствие пульсации на бедренной артерии, первом пальце стопы, появляются язвы. 2.3. Принципы лечения облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза. Консервативное лечение – включает применение препаратов и методов, улучшающих кровообращение. ­ спазмолитиков (но­шпа, никошпан, никотиновая кислота); ­ дезагрегантов (аспирин, курантил, трентал); ­ антикоагулянтов (гепарин, фенилин) под контролем протромбинового индекса; ­ ангиопротекторов (агапурин, трентал); ­ ганглиоблокаторов (пахиракпин, демиколин); ­ препаратов, повышающих устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегил); ­ витаминов группы В и С; ­ лазерное облучение крови, УФО крови, введение реополиглюкина; ­ использование утепленных бальзамических повязок по А.В. Вишневскому; ­ сеансов гипербарической оксигенации ГБО; ­ физиопроцедуры (особенно на поясничные симпатические ганглии); ­ Санкурлечение. Хирургическое лечение: см. современные хирургические методы лечения. III. Нарушение венозного оттока. 3.1. Флебит и тромбофлебит: понятие, причины, формы, клиника, лечение. Флебит – воспаление внутренней или внешней стенки вены. Причины: ­ воспалительные процессы в тканях около вены; ­ введение жидкостей раздражающих стенку вены (гипертонические растворы). Тромбофлебит – это воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Тромбофлебит может быть поверхностный и глубокий. Может протекать с нагноением и без нагноения. Клиника: отмечается покраснение кожи, инфильтрация мягких тканей, местная боль, отек конечности (при поражении глубоких вен), высокая температура тела, озноб, СОЭ ускорена, в крови – лейкоцитоз. Лечение: постельный режим, возвышенное положение конечности, антибактериальная терапия, введение антикоагулянтов (гепарин, неодикумарин), мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь). 3.2. Варикозное расширение вен: понятие, причины, клиника, лечение, профилактика. Это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Встречается у 9­20% взрослого населения, женщины болеют в 3 раза чаще мужчин, возраст колеблется от 40­60 лет. Чаще поражается большая подкожная вена, реже ­ малая подкожная вена. Предрасполагающие факторы: ­ несостоятельность клапанного аппарата вен (врожденная или приобретенная); ­ понижение тонуса стенки вен при гормональной перестройке организма (беременность, менопауза, период полового созревания); ­ работа, связанная с длительным стоянием на ногах (продавцы, хирурги, педагогов и др.); ­ беременность (сдавление вен малого таза). Клиника: ­ повышенная утомляемость конечности, чувство тяжести в конечности к концу дня, судороги в икроножных мышцах по ночам; ­ косметический дефект (выраженность венозного рисунка, извитые расширенные вены); ­ развиваются трофические нарушения ­ отеки, кожа истончена, пигментирована, индурация (уплотнение), трофические язвы (нижняя треть голени в области внутренней лодыжки). Лечение: а) консервативное лечение: ­ во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении; ­ бинтование эластичным бинтов или ношение эластичных чулок; ­ проведение водных процедур (плавание, теплые солевые ножные ванны); ­ ЛФК для нижних конечностей; ­ введение ангиопротекторов и венотонизирующих препаратов (детралекс, троксивазин, эндотенол, эскузан); ­ введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар) – могут быть рецидивы; ­ местно мази (гепариновая, троксивазиновая). б) хирургическое лечение: ­ флебэктомия – удаление варикозно расширенной вены (при помощи зонда или открытое иссечение с перевязкой большой подкожной вены в зоне впадения ее в бедренную вену); ­ коррекция клапанов с помощью специальных спиралей. Особенности сестринского ухода после флебэктомии: ­ контроль за соблюдением пациентом постельного режима; ­ создать возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера; ­ наблюдение за повязкой; ­ наложение эластичного бинта со второго дня и хождение на костылях; ­ контроль за тем, чтобы пациент носил эластичный бинт в течение 8­12 недель после операции. 3.3. Роль медицинской сестры в профилактике ХАН и ХВН: ­ проведение санитарно ­ просветительной работы среди людей определенных профессий и беременных; ­ устранение факторов, ведущих к застою крови в нижних конечностях; ­ во время отдыха держать ноги в приподнятом положении; ­ избавление от лишнего веса; ­ отказ от вредных привычек; ­ ношение удобной обуви; ­ соблюдение гигиены ног.

Источник