Шум движения крови по сосудам
СОСУДИСТЫЕ ШУМЫ – звуки, выслушиваемые над аортой и периферическими сосудами (артериями и венами).
В зависимости от частотных характеристик аускультативно выявляемые звуки делят на тоны и шумы. Тоны – это колебания какой-либо одной частоты, шумы образованы колебаниями разной частоты. С. ш. в зависимости от фазы сердечного цикла называют систолическими и диастолическими, в зависимости от области возникновения – проводными или местного происхождения.
Возникновение С. ш. обусловлено прохождением быстро текущей крови через суженное отверстие; вибрацией, возникающей при ударе струи крови о стенку или перегородку; относительно медленным течением крови через отверстие; неровностями и шероховатостями внутренней поверхности сосуда. На возникновение и характер С. ш. влияют форма препятствия и его плотность (при выраженной плотности шум громче), а также вязкость крови (чем более выражена гидремия, тем легче возникает шум).
С. ш. имеют различные оттенки: они могут быть нежными и слабыми, грубыми, СВИСТЯЩИМИ, воющими, шипящими, напоминающими писк комара.
Выслушивание С. ш. производится непосредственно ухом, стетоскопом или фонендоскопом (см. Аускультация). Стетоскоп должен свободно (без надавливания) прилегать к месту выслушивания, в противном случае появляется так наз. стенотичес-кий шум; при сильном надавливании, когда просвет артерии почти полностью закрыт, образуется тон от сдавления. С. ш. хорошо фиксируются на фонограмме (см. Фонокардиография) и имеют типичную форму.
Артериальные сосудистые шумы
Артериальные тоны в физиол. условиях выслушиваются в основном над сонными, подключичными и бедренными артериями. Над сонными и подключичными артериями выслушиваются два тона, из них первый – систолический тихий – обусловлен внезапным напряжением артериальной стенки, второй – диастолический, более громкий – является проводным и обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты. При недостаточности аортальных клапанов (см. Пороки сердца приобретенные) над сонными и подключичными артериями второй тон исчезает и появляется диастолический шум, а на бедренной артерии вместо слышимого в норме одного тона определяются два тона (феномен Траубе), что объясняется обратным движением крови и быстрой сменой состояний напряжения и расслабления сосудистой стенки. При патол. состояниях тоны выслушивают и над менее крупными артериями, напр, над плечевой и локте-вой (при недостаточности аортальных клапанов их лучше выслушивать при поднятых руках). Тоны над периферическими сосудами могут выслушиваться также при состояниях, сопровождающихся ускорением тока крови (инф. заболеваниях, беременности, тиреотоксикозе, хлорозе, резком малокровии и др.).
Артериальные шумы в физиол. условиях выслушиваются у женщин над маткой в конце беременности (маточный шум) и у грудных детей над большим родничком (род-ничковый шум), а также при движении и перемене положения тела. При патологии артериальные шумы возникают при аневризме, сужении или расширении артерии на почве склероза, сдавлении ее снаружи. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при малокровии, общем нервном возбуждении, тиреотоксикозе возникновение шума связано с ускорением тока крови, а в ряде случаев также с расширением и разветвлением артериальных сосудов.
В клин, практике наибольшее значение имеет выслушивание шумов над аортой и ее ветвями. При склеротическом поражении восходящей аорты (см. Атеросклероз) в большинстве случаев выслушивается более или менее выраженный систолический шум, к-рый иногда появляется или усиливается при поднимании рук кверху и закладывании их за голову (симптом Сиротинина-Куко-верова) и обычно проводится по току крови на сонные и подключичные артерии. Систолический шум на аорте связан не только с расширением аорты, но и с деформацией аортальных клапанов. Иногда выслушивается резкий скребущий систолический шум, обусловленный присоединив-пшмся сужением аортального отверстия в результате склеротического процесса.
При коарктации аорты (см.) над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум с точкой максимального звучания в области второго-третьего межреберья слева от грудины, к-рый проводится на сосуды шеи и хорошо слышен в межлопаточном пространстве на уровне II-V грудных позвонков. Систолический шум распространяется книзу и выслушивается над ребрами по парастернальной линии (по ходу внутренней грудной артерии). Возникновение его связано с сужением аорты и наличием многочисленных крупных и извитых коллатералей. При атрезии аорты (см.) систолический шум имеет тот же генез и возникает в связи с током крови по расширенным межреберным артериям в нисходящую аорту ниже места сужения.
При аневризме восходящего отдела аорты и ее дуги слышен резкий систолический шум (см. Аневризма аорты). Дующий систолический шум иногда выслушивается у открытого рта больного или при прикладывании фонендоскопа к его губам и трахее. Если аневризматическое расширение вызывает растяжение аортального отверстия или имеется недостаточность аортальных клапанов, пораженных, напр., сифилитическим процессом, может выслушиваться и диастолический шум.
При расслаивающей аневризме аорты (см. Аневризма расслаивающая) иногда над ней выслушивается диастолический шум, появление к-рого связано с расширением аортального кольца.
Аускультация нисходящей аорты имеет важное значение в диагностике неспецифического аортоарте-риита и компрессионного стеноза чревного ствола; выявление систолического шума часто служит показанием для аортографии (см.). Систолический шум в эпигастральной области может свидетельствовать о поражении верхней брыжеечной артерии. Однако следует иметь в виду, что примерно у 30% больных с хрон. заболеваниями жел.-киш. тракта выслушивается систолический шум, связанный, по-видимому, с нарушением ламинарности потока крови при сужениях, перегибах мелких и средних артерий, обусловленных воспалительными процессами в окружающих их тканях, а также изменением положения самих органов, напр, при висцероптозе. Систолический шум в области живота возможен также при заболеваниях печени, опухолях поджелудочной железы.
Локализация систолического шума в области пупка и над бедренными артериями может указывать на поражение аорты в области ее бифуркации.
При стенозе брюшной аорты одним из важных диагностических признаков является систолический шум, чаще всего выслушиваемый над бедренными и подвздошными артериями с той или иной стороны.
Над бедренной артерией при постепенном сдавлении ее стетоскопом, кроме стенотического систолического шума, может выслушиваться второй, более слабый диастолический шум (двойной шум Виноградова-Дюрозье), обусловленный возникновением обратного тока крови по направлению к сердцу во время диастолы и наблюдающийся при недостаточности аортальных клапанов.
При аневризме брюшной аорты диагностическое значение имеет обнаружение систолического шума над пальпаторно определяемым пульсирующим образованием, возникающего в связи с турбулентным движением крови в аневризматическом мешке. Однако при тромбозе аневризматического мешка шум может отсутствовать.
Типичные точки выслушивания артериальных шумов. Аускультация сонной артерии и ее бифуркации производится позади угла нижней челюсти, позвоночной артерии – отступя 2 см вверх от середины ключицы, подключичной артерии – сзади кивательной мышцы у ключицы, безымянной артерии – в той же точке справа. Во втором меж-реберье справа от грудины выслушиваются шумы восходящего отдела аорты; в третьем межреберье слева от грудины – шум, возникающий при недостаточности аортального клапана. Шум грудной и брюшной аорты, а также чревной артерии выслушивается под мечевидным отростком. На середине расстояния между мечевидным отростком и пупком справа и слева от прямых мышц живота прослушивается иногда шум почечных артерий. Посередине пупартовой связки или паховой складки находится точка выслушивания бедренной артерии, а на линии, соединяющей эту точку с пупком, прослушивается шум подвздошной артерии.
Венозные сосудистые шумы
Аускультация вен в норме не позволяет выявить какие-либо звуковые явления. Иногда на внутренней яремной вене между грудной и ключичной частями грудино-ключично-сосцевидной мышцы выслушивается своеобразный непрерывный дующий или жужжащий шум – шум «волчка», к-рый лучше выслушивается справа в положении стоя при повороте головы влево. Его происхождение объясняется либо ускорением тока крови, либо расширением венозного русла в месте перехода яремной вены в ее луковицу. Шум «волчка» чаще наблюдается при малокровии, но возможен и у здоровых людей при наличии у них широкой луковицы.
Артериовенозные шумы выслушиваются над артериовенозными аневризмами (см. Аневризма), занимают весь сердечный цикл, усиливаются во время систолы и ослабевают во время диастолы. При сдавлении вены проксимальнее аневризмы шум исчезает, что объясняется выравниванием давления в артерии и вене и прекращением перехода крови из артерии в вену. Артериовенозные аневризмы нередко являются причиной выраженных расстройств кровообращения, и поэтому распознавание их имеет большое значение.
Сосудистые шумы головного мозга
Сосудистые шумы головного мозга обусловлены гл. обр. поражением сосудов или их сдавлением. С. ш. при артериовенозных соустьях и аневризмах сосудов головного мозга (см.) зависит от резкого перепада давления, турбулентного движения крови и дрожания сосудов, участвующих в патол. процессе. В артериальных аневризмах и при тромботических процессах шум создается движением крови. Опухолевые или рубцовые процессы в полости черепа приводят к сужению просвета артерий и возникновению С. ш., к-рый исчезает при декомпрессии сосуда.
С. ш. всегда синхронен с сердечной деятельностью и усиливается в фазу систолы. При ранении и сдавлении крупных венозных синусов С. ш. может носить постоянный жужжащий характер.
При каротидно-кавернозных соустьях (см. Артерио-синусные соустья) возникает С. ш., к-рый лучше всего прослушивается над глазными яблоками. Часто над глазными яблоками прослушиваются также дыхательные шумы, поэтому исследование необходимо проводить при задержанном дыхании. В 3-5% случаев каротидно-кавернозных соустий даже при четкой пульсации глазного яблока С. ш. прослушать не удается. Исследование С. ш. дает ценную информацию об источниках коллатерального кровоснабжения соустья (см. Коллатерали сосудистые). Сдавление сонной артерии редко приводит к полному исчезновению С. ш., т. к. соустье продолжает функционировать, получая кровь из вил-лизиева круга. Сдавление второй сонной артерии позволяет установить основной источник ретроградного кровоснабжения соустья: исчезновение шума свидетельствует о хорошем кровотоке к соустью через переднюю соединительную артерию и о слабом развитии задней соединительной артерии.
При артериосинусных соустьях (между затылочной, менингеальной, средней или задней мозговыми артериями и сигмовидным, реже поперечным синусом) прослушивается четкий С. ш. в области сосцевидного отростка. С. ш. полностью исчезает от сдавления сонной или затылочной артерии только в случаях анастомоза синуса с одной из приводящих артерий.
При каротидно-югулярных соустьях на шее всегда прослушивается сильный С. ш. При сдавлении сонной артерии ниже соустья, если имеется хорошо развитое кровоснабжение соустья из виллизиева круга, С. ш. может сохраняться.
При артериовенозных полушарных аневризмах (ангиомах) С. ш. обнаруживаются примерно в 10% наблюдений. При крупных аневризмах С. ш. прослушиваются по всей голове и над яремными венами. При развитом коллатеральном кровообращении в случае артериовенозной аневризмы происходит лишь незначительное уменьшение шума в ответ на сдавление сонной артерии, что затрудняет определение локализации процесса.
При артериовенозных соустьях в глазнице почти всегда определяется С. ш., похожий на шум при каротидно-кавернозных соустьях. Кавернозные ангиомы в глазнице редко являются причиной С. ш.
При артериальных, или ложных, аневризмах магистральных сосудов шеи, как правило, обнаруживается С. ш. Если же артериальные аневризмы имеют внутричерепную локализацию, С. ш. наблюдается очень редко.
При тромбозе сонных артерий с частичным закрытием просвета сосуда может прослушиваться шум над сонной артерией.
С. ш. имеет большое диагностическое значение. При жалобах больного на шум в голове необходимо провести тщательную аускультацию головы, глаз и шеи, что дает возможность поставить правильный диагноз. Характер изменения сосудов должен быть уточнен при помощи ангиографического исследования (см. Вертебральная ангиография, Каротидная ангиография).
См. также Тоны сердца, Шумы сердечные.
Библиография: Зограбян С. Г. Симптом «жужжания» при травматических поражениях черепа, Сборник науч. трудов Ере-ванск. науч.-исслед. ин-та ортоп. и восст хир., в. 1, с. 32, 1949; Нестеров В. С. Клиника болезней сердца и сосудов, Киев, 1974; Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей, М., 1979, библиогр.; Р а ш м e p Р. Динамика сердечно-сосудистой системы, пер. с англ., М., 1981; Фитилева JI. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии, пер. с нем., М., 1964; Черепномозговая травма, под ред. А. А. Арендта и др., с. 156, М.. 1962.
Е. И. Соколов, А. Н. Козин; Ф. А. Сербиненко (сосудистые шумы головного мозга).
Источник
шумы, порождаемые завихрениями потока крови в местах патологически измененного просвета крупных сосудов или в связи с значительным повышением в них скорости кровотока. От С. ш. следует отличать проводящиеся на сосуды Сердечные шумы.
Вследствие высокой скорости кровотока С. ш. могут возникать над аортой и ее крупными ветвями при лихорадке, тиреотоксикозе (шум может выслушиваться непосредственно над щитовидной железой), хронической анемии, иногда они появляются при отсутствии поражения сосудов во время значительной физической, например спортивной, нагрузки. К физиологическим относятся С. ш. над большим родничком у грудных детей (родничковый шум) и С. ш., выслушиваемые у женщин над маткой в конце беременности.
Обычно С. ш. совпадают с систолой сердца и определяются над крупными артериальными сосудами или артериовенозным соустьем (артериовенозной аневризмой). Над венозной частью артериовенозного соустья шум нередко слышен на протяжении всего сердечного цикла. Венозные шумы, не связанные с артериовенозной аневризмой, практически не встречаются. Как весьма редкий аускультативный феномен описывается венозный «шум волчка» у больных с выраженной анемией – непрерывный жужжащий или дующий шум над яремными венами (в области перехода вены в луковицу); его возникновение связывают с ускоренным кровотоком в венах вследствие значительного снижения вязкости крови.
Для выслушивания С. ш. предпочтительно использовать фонендоскопическую головку стетофонендоскопа (см. Аускультация), мембрану которой плотно прикладывают к коже в определенных точках аускультации, где выслушиваемый сосуд расположен наиболее близко к коже. Недопустимо надавливание головкой фонендоскопа на стенки поверхностно расположенной артерии, т.к. ее просвет при этом деформируется и над артерией появляется систолический шум сдавления (искусственного стеноза). Лишь при обследовании больного с недостаточностью аортального клапана головку фонендоскопа располагают над бедренной артерией, сдавливая ее преднамеренно; при этом выслушивается характерный для данного порока сердца так называемый двойной шум Дюрозье: систолический шум сдавления и более слабый диастолический шум, появляющийся в связи с обратным движением крови по артерии в диастолу (см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые)).
Точки аускультации сосудистых шумов определяются местом предполагаемого сосудистого поражения. При этом ориентируются на стандартные точки выслушивания отдельных артерий или типичную локализацию шумов при артериовенозных соустьях определенной локализации.
Шумы восходящей части аорты выслушивают во втором межреберье справа от грудины, шумы дуги аорты – в яремной ямке и по ходу их проведения на крупные артериальные ветви, отходящие от дуги аорты. Шумы грудной части аорты обычно определяют слева от позвоночника в межлопаточном пространстве. При коарктации аорты (Коарктация аорты) систолический шум чаще наиболее выражен у основания сердца (в таких случаях он может проводиться на подключичные и сонные артерии) или на уровне II-V грудных позвонков в межлопаточном пространстве. Брюшную часть аорты выслушивают по средней линии живота или несколько слева от нее на пространстве между мечевидным отростком и линией, соединяющей выступы тазовых костей.
Плечеголовной (брахиоцефальный) ствол (справа) и подключичную артерию выслушивают у ключицы кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы либо вдоль нижнего края ключицы. Источник шума при этом не всегда ясен (шум может происходить из восходящей части аорты), в пользу местного происхождения шума могут свидетельствовать нарастание его громкости вдоль ключицы в сторону плеча и ослабление или отсутствие шума во втором межреберье у левого края грудины.
Устья позвоночных артерий выслушивают в надключичной ямке, при этом шум обязательно сравнивают по интенсивности с его звучанием над плечеголовным (брахиоцефальным) стволом и подключичной артерией, что иногда помогает дифференцировать место происхождения шума.
Сонные артерии целесообразно выслушивать по внутреннему (переднему) краю груди но ключично-сосцевидной мышцы не менее чем в трех точках: у основания шеи (начальный сегмент общей сонной артерии), на уровне середины щитовидного хряща (ствол общей сонной артерии) и на уровня его верхнего края или несколько выше – позади угла нижней челюсти (область бифуркации общей сонной на наружную и внутреннюю сонные артерии). О месте происхождения шума судят по результатам сравнения его громкости в каждой из этих точек и в точках выслушивания подключичных артерий и восходящей части аорты.
Крупные ветви брюшной части аорты выслушивают на передней стенке живота, надавливая на головку фонендоскопа до ощущения сопротивления глубоко лежащих тканей. Чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию выслушивают на 2-4 см ниже мечевидного отростка, при этом точку наилучшего выслушивания шума ищут, последовательно устанавливая головку фонендоскопа на срединную линию живота и на 2-4 см слева и справа от нее. Аускультацию почечных артерий осуществляют по левому и правому наружным краям прямых мышц живота на уровне примерно середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. По линиям, соединяющим пупок и середины паховых (пупартовых) связок, выслушивают подвздошные, а непосредственно над серединой пупартовой связки (иногда несколько ниже и медиальнее) с каждой стороны – бедренные артерии. Шум, выслушиваемый у пупка и одновременно на обеих подвздошных и бедренных артериях, чаще всего обусловлен стенозом брюшной части аорты близко к месту ее бифуркации.
Артериовенозные соустья, формирующие поверхностно расположенные (подкожно) артериовенозные аневризмы, обычно обнаруживают визуально и путем пальпации, что позволяет провести аускультацию непосредственно над соустьем и в направлении отходящих от него вен. При этом над венами шум выслушивается на протяжении всего сердечного цикла, но усиливается в систолу тем значительнее, чем ближе точка аускультации к самому соустью. При пережатии вен шум ослабевает, причем, изменяя степень сдавления вен, нередко можно добиться последовательного ослабления вплоть до исчезновения вначале диастолического, затем систолического компонентов шума.
Для каротидно-югулярного соустья характерно наличие интенсивною шума в нижней части шеи над медиальным концом ключицы и в яремной ямке. При сдавлении сонной артерии шум в большинстве случаев ослабевает. При внутричерепной локализации артериовенозного соустья С. ш. выслушиваются с меньшим постоянством, но при их наличии место наилучшего выслушивания шума существенно помогает диагностике. Если при крупных полушарных артериовенозных аневризмах (ангиомах) С. ш. выслушиваются обычно над всей поверхностью головы (см. Аневризмы сосудов головного и спинного мозга), то при артериосинусных сосустьях С. ш. имеют, как правило, определенную локализацию. Так, при каротидно кавернозном соустье шум лучше выслушивается над глазным яблоком на соответствующей стороне; чаще он ослабевает при сдавлении на той же стороне сонной артерии, но лишь в очень редких случаях можно добиться т. о. его полного исчезновения, т.к. после пережатия сонной артерии кровь в соустье обычно поступает из артериального круга большого мозга (виллизиевого круга). При соустьях средней или задней мозговых либо менингеальной или затылочной артерий с сигмовидным либо поперечным синусом шум лучше выслушивается над сосцевидным отростком или по заднему его краю.
Диагностические значение С. ш. весьма существенно. Устойчиво выслушиваемые локальные С. ш. взрослых в подавляющем большинстве случаев являются симптомами сосудистой патологии – стеноза или ограниченного патологического расширения крупной артерии либо наличия артериовенозного соустья. Причинами стеноза артерии могут быть ее атеросклеротическое поражение, воспалительно-пролиферативные изменения интимы при аортоартериите, мышечная артериальная дисплазия, сдавление артерии извне (например, увеличенным лимфатическим узлом, рубцовой тканью, опухолью), врожденные аномалии, например коарктация аорты. Так как шум над местом стеноза выявляется примерно в 2/3 случаев относительно небольшого сужения просвета артерии (менее чем на половину) и довольно рано определяется при формировании аневризмы, его появление может быть одним из первых объективных симптомов заболевания, побуждающих к специальному диагностическому обследованию больного.
Нередко С. ш. впервые обнаруживают случайно при аускультации легких или области сердца (шум над восходящей и нисходящей частью аорты, брахиоцефальным стволом, подключичными артериями). В то же время существует ряд обстоятельств, при которых врач должен провести целенаправленную аускультацию определенных сосудов с целью возможного выявления С. ш. как признака предполагаемого сосудистого поражения. К таким обстоятельствам относятся неясная природа артериальной гипертензии (диагностически важным может быть обнаружение шума коарктации аорты или (пума стеноза почечной артерии), наличие локальной усиленной пульсации какого-либо сегмента аорты, крупной артерии либо пульсации расширенных вен (выявление шума над местом пульсации укрепляет предположение об аневризме соответственно аорты, артерии или артериовенозной аневризме); клиническая картина брюшной жабы (активно выявляют возможные шумы аневризмы или стеноза брюшной части аорты, стеноза чревного ствола, брыжеечных артерий); повторяющиеся эпизоды ишемии головного мозга либо устойчивые жалобы на пульсирующий шум в голове, пульсирующую головную боль (необходимо выслушивать подключичные, сонные и позвоночные артерии, другие сосуды головы); асимметрия АД и пульса на конечностях и другие симптомы, позволяющие предполагать неспецифический аортоартериит (целесообразно провести аускультацию аорты и всех крупных артерий: подключичных, сонных, позвоночных, почечных, бедренных). Отсутствие С. ш. не исключает предполагаемую сосудистую патологию, т.к. появление завихрений внутрисосудистого потока крови, порождающих шум, зависит не только от изменений просвета сосуда, но и от других факторов, прежде всего от скорости кровотока. Во многих случаях доказанного стеноза артерии, например при ее тромбозе, С. ш. не выслушиваются. С другой стороны, в ряде случаев при наличии С. ш. органические изменения просвета сосудов не определяются. Поэтому диагноз сосудистого поражения всегда устанавливают по совокупности всех клинических признаков, не всегда включающих С. ш., но выявление последних всегда обязывает к проведению специальных исследований состояния сосудов и кровотока в них. В условиях поликлиники для этого применяют неинвазивные методы: плетизмографию (Плетизмография), реовазографию (см. Реография), сегментарную сфигмографию (Сфигмография), измерение АД на симметричных артериях и на разных уровнях по длине пораженной артерии, ультразвуковую допплерографию (см. Ультразвуковая диагностика). При решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению для диагностики коарктации аорты, артериальных стенозов, аневризмы аорты, артериовенозных соустий применяют аортографию, ангиографию (Ангиография), осуществляемые в стационаре.
Библиогр.: Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей, М., 1979, библиогр.; Покровский А В. и Нарлыев К.М. Значение аускультации в диагностике бессимптомных окклюзирующих поражений сонных артерий, Тер. арх., № 12, с. 28, 1990.
1. Малая медицинская энциклопедия. – М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. – М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Советская энциклопедия. – 1982-1984 гг.
Источник