Шум волчка на сосудах
СОСУДИСТЫЕ ШУМЫ – звуки, выслушиваемые над аортой и периферическими сосудами (артериями и венами).
В зависимости от частотных характеристик аускультативно выявляемые звуки делят на тоны и шумы. Тоны – это колебания какой-либо одной частоты, шумы образованы колебаниями разной частоты. С. ш. в зависимости от фазы сердечного цикла называют систолическими и диастолическими, в зависимости от области возникновения – проводными или местного происхождения.
Возникновение С. ш. обусловлено прохождением быстро текущей крови через суженное отверстие; вибрацией, возникающей при ударе струи крови о стенку или перегородку; относительно медленным течением крови через отверстие; неровностями и шероховатостями внутренней поверхности сосуда. На возникновение и характер С. ш. влияют форма препятствия и его плотность (при выраженной плотности шум громче), а также вязкость крови (чем более выражена гидремия, тем легче возникает шум).
С. ш. имеют различные оттенки: они могут быть нежными и слабыми, грубыми, СВИСТЯЩИМИ, воющими, шипящими, напоминающими писк комара.
Выслушивание С. ш. производится непосредственно ухом, стетоскопом или фонендоскопом (см. Аускультация). Стетоскоп должен свободно (без надавливания) прилегать к месту выслушивания, в противном случае появляется так наз. стенотичес-кий шум; при сильном надавливании, когда просвет артерии почти полностью закрыт, образуется тон от сдавления. С. ш. хорошо фиксируются на фонограмме (см. Фонокардиография) и имеют типичную форму.
Артериальные сосудистые шумы
Артериальные тоны в физиол. условиях выслушиваются в основном над сонными, подключичными и бедренными артериями. Над сонными и подключичными артериями выслушиваются два тона, из них первый – систолический тихий – обусловлен внезапным напряжением артериальной стенки, второй – диастолический, более громкий – является проводным и обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты. При недостаточности аортальных клапанов (см. Пороки сердца приобретенные) над сонными и подключичными артериями второй тон исчезает и появляется диастолический шум, а на бедренной артерии вместо слышимого в норме одного тона определяются два тона (феномен Траубе), что объясняется обратным движением крови и быстрой сменой состояний напряжения и расслабления сосудистой стенки. При патол. состояниях тоны выслушивают и над менее крупными артериями, напр, над плечевой и локте-вой (при недостаточности аортальных клапанов их лучше выслушивать при поднятых руках). Тоны над периферическими сосудами могут выслушиваться также при состояниях, сопровождающихся ускорением тока крови (инф. заболеваниях, беременности, тиреотоксикозе, хлорозе, резком малокровии и др.).
Артериальные шумы в физиол. условиях выслушиваются у женщин над маткой в конце беременности (маточный шум) и у грудных детей над большим родничком (род-ничковый шум), а также при движении и перемене положения тела. При патологии артериальные шумы возникают при аневризме, сужении или расширении артерии на почве склероза, сдавлении ее снаружи. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при малокровии, общем нервном возбуждении, тиреотоксикозе возникновение шума связано с ускорением тока крови, а в ряде случаев также с расширением и разветвлением артериальных сосудов.
В клин, практике наибольшее значение имеет выслушивание шумов над аортой и ее ветвями. При склеротическом поражении восходящей аорты (см. Атеросклероз) в большинстве случаев выслушивается более или менее выраженный систолический шум, к-рый иногда появляется или усиливается при поднимании рук кверху и закладывании их за голову (симптом Сиротинина-Куко-верова) и обычно проводится по току крови на сонные и подключичные артерии. Систолический шум на аорте связан не только с расширением аорты, но и с деформацией аортальных клапанов. Иногда выслушивается резкий скребущий систолический шум, обусловленный присоединив-пшмся сужением аортального отверстия в результате склеротического процесса.
При коарктации аорты (см.) над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум с точкой максимального звучания в области второго-третьего межреберья слева от грудины, к-рый проводится на сосуды шеи и хорошо слышен в межлопаточном пространстве на уровне II-V грудных позвонков. Систолический шум распространяется книзу и выслушивается над ребрами по парастернальной линии (по ходу внутренней грудной артерии). Возникновение его связано с сужением аорты и наличием многочисленных крупных и извитых коллатералей. При атрезии аорты (см.) систолический шум имеет тот же генез и возникает в связи с током крови по расширенным межреберным артериям в нисходящую аорту ниже места сужения.
При аневризме восходящего отдела аорты и ее дуги слышен резкий систолический шум (см. Аневризма аорты). Дующий систолический шум иногда выслушивается у открытого рта больного или при прикладывании фонендоскопа к его губам и трахее. Если аневризматическое расширение вызывает растяжение аортального отверстия или имеется недостаточность аортальных клапанов, пораженных, напр., сифилитическим процессом, может выслушиваться и диастолический шум.
При расслаивающей аневризме аорты (см. Аневризма расслаивающая) иногда над ней выслушивается диастолический шум, появление к-рого связано с расширением аортального кольца.
Аускультация нисходящей аорты имеет важное значение в диагностике неспецифического аортоарте-риита и компрессионного стеноза чревного ствола; выявление систолического шума часто служит показанием для аортографии (см.). Систолический шум в эпигастральной области может свидетельствовать о поражении верхней брыжеечной артерии. Однако следует иметь в виду, что примерно у 30% больных с хрон. заболеваниями жел.-киш. тракта выслушивается систолический шум, связанный, по-видимому, с нарушением ламинарности потока крови при сужениях, перегибах мелких и средних артерий, обусловленных воспалительными процессами в окружающих их тканях, а также изменением положения самих органов, напр, при висцероптозе. Систолический шум в области живота возможен также при заболеваниях печени, опухолях поджелудочной железы.
Локализация систолического шума в области пупка и над бедренными артериями может указывать на поражение аорты в области ее бифуркации.
При стенозе брюшной аорты одним из важных диагностических признаков является систолический шум, чаще всего выслушиваемый над бедренными и подвздошными артериями с той или иной стороны.
Над бедренной артерией при постепенном сдавлении ее стетоскопом, кроме стенотического систолического шума, может выслушиваться второй, более слабый диастолический шум (двойной шум Виноградова-Дюрозье), обусловленный возникновением обратного тока крови по направлению к сердцу во время диастолы и наблюдающийся при недостаточности аортальных клапанов.
При аневризме брюшной аорты диагностическое значение имеет обнаружение систолического шума над пальпаторно определяемым пульсирующим образованием, возникающего в связи с турбулентным движением крови в аневризматическом мешке. Однако при тромбозе аневризматического мешка шум может отсутствовать.
Типичные точки выслушивания артериальных шумов. Аускультация сонной артерии и ее бифуркации производится позади угла нижней челюсти, позвоночной артерии – отступя 2 см вверх от середины ключицы, подключичной артерии – сзади кивательной мышцы у ключицы, безымянной артерии – в той же точке справа. Во втором меж-реберье справа от грудины выслушиваются шумы восходящего отдела аорты; в третьем межреберье слева от грудины – шум, возникающий при недостаточности аортального клапана. Шум грудной и брюшной аорты, а также чревной артерии выслушивается под мечевидным отростком. На середине расстояния между мечевидным отростком и пупком справа и слева от прямых мышц живота прослушивается иногда шум почечных артерий. Посередине пупартовой связки или паховой складки находится точка выслушивания бедренной артерии, а на линии, соединяющей эту точку с пупком, прослушивается шум подвздошной артерии.
Венозные сосудистые шумы
Аускультация вен в норме не позволяет выявить какие-либо звуковые явления. Иногда на внутренней яремной вене между грудной и ключичной частями грудино-ключично-сосцевидной мышцы выслушивается своеобразный непрерывный дующий или жужжащий шум – шум «волчка», к-рый лучше выслушивается справа в положении стоя при повороте головы влево. Его происхождение объясняется либо ускорением тока крови, либо расширением венозного русла в месте перехода яремной вены в ее луковицу. Шум «волчка» чаще наблюдается при малокровии, но возможен и у здоровых людей при наличии у них широкой луковицы.
Артериовенозные шумы выслушиваются над артериовенозными аневризмами (см. Аневризма), занимают весь сердечный цикл, усиливаются во время систолы и ослабевают во время диастолы. При сдавлении вены проксимальнее аневризмы шум исчезает, что объясняется выравниванием давления в артерии и вене и прекращением перехода крови из артерии в вену. Артериовенозные аневризмы нередко являются причиной выраженных расстройств кровообращения, и поэтому распознавание их имеет большое значение.
Сосудистые шумы головного мозга
Сосудистые шумы головного мозга обусловлены гл. обр. поражением сосудов или их сдавлением. С. ш. при артериовенозных соустьях и аневризмах сосудов головного мозга (см.) зависит от резкого перепада давления, турбулентного движения крови и дрожания сосудов, участвующих в патол. процессе. В артериальных аневризмах и при тромботических процессах шум создается движением крови. Опухолевые или рубцовые процессы в полости черепа приводят к сужению просвета артерий и возникновению С. ш., к-рый исчезает при декомпрессии сосуда.
С. ш. всегда синхронен с сердечной деятельностью и усиливается в фазу систолы. При ранении и сдавлении крупных венозных синусов С. ш. может носить постоянный жужжащий характер.
При каротидно-кавернозных соустьях (см. Артерио-синусные соустья) возникает С. ш., к-рый лучше всего прослушивается над глазными яблоками. Часто над глазными яблоками прослушиваются также дыхательные шумы, поэтому исследование необходимо проводить при задержанном дыхании. В 3-5% случаев каротидно-кавернозных соустий даже при четкой пульсации глазного яблока С. ш. прослушать не удается. Исследование С. ш. дает ценную информацию об источниках коллатерального кровоснабжения соустья (см. Коллатерали сосудистые). Сдавление сонной артерии редко приводит к полному исчезновению С. ш., т. к. соустье продолжает функционировать, получая кровь из вил-лизиева круга. Сдавление второй сонной артерии позволяет установить основной источник ретроградного кровоснабжения соустья: исчезновение шума свидетельствует о хорошем кровотоке к соустью через переднюю соединительную артерию и о слабом развитии задней соединительной артерии.
При артериосинусных соустьях (между затылочной, менингеальной, средней или задней мозговыми артериями и сигмовидным, реже поперечным синусом) прослушивается четкий С. ш. в области сосцевидного отростка. С. ш. полностью исчезает от сдавления сонной или затылочной артерии только в случаях анастомоза синуса с одной из приводящих артерий.
При каротидно-югулярных соустьях на шее всегда прослушивается сильный С. ш. При сдавлении сонной артерии ниже соустья, если имеется хорошо развитое кровоснабжение соустья из виллизиева круга, С. ш. может сохраняться.
При артериовенозных полушарных аневризмах (ангиомах) С. ш. обнаруживаются примерно в 10% наблюдений. При крупных аневризмах С. ш. прослушиваются по всей голове и над яремными венами. При развитом коллатеральном кровообращении в случае артериовенозной аневризмы происходит лишь незначительное уменьшение шума в ответ на сдавление сонной артерии, что затрудняет определение локализации процесса.
При артериовенозных соустьях в глазнице почти всегда определяется С. ш., похожий на шум при каротидно-кавернозных соустьях. Кавернозные ангиомы в глазнице редко являются причиной С. ш.
При артериальных, или ложных, аневризмах магистральных сосудов шеи, как правило, обнаруживается С. ш. Если же артериальные аневризмы имеют внутричерепную локализацию, С. ш. наблюдается очень редко.
При тромбозе сонных артерий с частичным закрытием просвета сосуда может прослушиваться шум над сонной артерией.
С. ш. имеет большое диагностическое значение. При жалобах больного на шум в голове необходимо провести тщательную аускультацию головы, глаз и шеи, что дает возможность поставить правильный диагноз. Характер изменения сосудов должен быть уточнен при помощи ангиографического исследования (см. Вертебральная ангиография, Каротидная ангиография).
См. также Тоны сердца, Шумы сердечные.
Библиография: Зограбян С. Г. Симптом «жужжания» при травматических поражениях черепа, Сборник науч. трудов Ере-ванск. науч.-исслед. ин-та ортоп. и восст хир., в. 1, с. 32, 1949; Нестеров В. С. Клиника болезней сердца и сосудов, Киев, 1974; Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей, М., 1979, библиогр.; Р а ш м e p Р. Динамика сердечно-сосудистой системы, пер. с англ., М., 1981; Фитилева JI. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии, пер. с нем., М., 1964; Черепномозговая травма, под ред. А. А. Арендта и др., с. 156, М.. 1962.
Е. И. Соколов, А. Н. Козин; Ф. А. Сербиненко (сосудистые шумы головного мозга).
Источник
Сосудистые шумы образуются из-за нарушения правильного соотношения между тремя параметрами: вязкостью крови, скоростью кровотока и площадью сечения кровеносного сосуда.
Важно отметить, что:
-шумы возникают в кровеносном сосуде сразу после его сужения или в области резкого расширения (рис.1), при заметном ускорении кровотока и при уменьшении количества эритроцитов в единице объёма крови;
-шумы могут проводиться от места своего возникновения по упругим тканям на определенное расстояние, поэтому слабые шумы слышны лишь над поверхностно расположенными сосудами, а сильные шумы можно выслушать и из глубоко расположенных сосудов,
-шумы проводятся по току крови иногда на очень большое расстояние. Это позволяет при аускультации во все стороны от точки выслушанного шума, найдя точку максимальной громкости и определив зону проведения шума, с достаточной степенью точности определить – в какой артерии или вене и на каком уровне по протяжению сосуда возникает шум.
Сужение просвета вены при быстром кровотоке у больных с анемией, а также у быстро вытянувшихся здоровых юношей может быть обусловлен феноменом схлопывания (рис.2). Нормальная овальная форма сечения вены при снижении давления внутри неё из-за увеличения скорости кровотока способствует сближению её стенок вплоть до соприкосновения, что ещё больше уменьшает просвет. Так как объём протекающей крови должен остаться неизменным, скорость потока ещё больше возрастает и шум усиливается.
Рис.1. Механизм образования внутрисосудистых шумов.
Рис.2. Схлопывание вены при большой скорости кровотока. Объяснение в тексте.
Артериальные шумы (рис.3-5)
Артериальные шумы чаще всего обусловлены их сужением, они:
- обычно систолические, совпадают с пульсом на парной артерии, с плато на сфигмограмме (рис.3),
- проводятся дистально от места возникновения,
- на фоноангиограмме они имеют ромбовидную или веретенообразную форму,
- громкость их зависит от степени уменьшения просвета сосуда и от мощности кровотока (громкость возрастает до определенной степени сужения, пока мощность потока остается достаточной, и уменьшается, когда небольшой просвет ограничивает объем протекающей крови и мощность потока падает).
Диастолический стенотический шум возникает при условии достаточной мощности дикротической волны (см. рис.4). В отличие от систолического он всегда является признаком органического сужения артерии.
Рис.3. Шум на сонной артерии при ее стенозе у больного артериосклерозом.
Модель стеноза общей сонной артерии
Поместив стетоскоп над сонной артерией под углом нижней челюсти, пальцем постепенно сдавливаем общую сонную артерию проксимальнее стетоскопа. Вначале появляется систолический шум, громкость которого увеличивается до определенного момента, затем начинает уменьшаться (падение мощности потока) и полностью исчезает, когда артерия почти полностью или полностью перекрыта. Уменьшая давление, мы вновь выслушиваем появление шума, усиление его громкости, затем ослабление и исчезновение шума. Повторяя опыт несколько раз, при внимательной аускультации в определенный момент можно услышать не только систолический, но и диастолический стенотический шум. Природа его объясняется увеличением объема кровотока в начале диастолы, что соответствует дикротической волне на сфигмограмме.
Искусственное сужение крупной артерии имитирует органический стеноз артерии у пациента, при котором могут создаваться такие условия, когда степень сужения артерии обеспечивает достаточную мощность и скорость кровотока не только в систоле, но и в начале диастолы (рис.4), и можно услышать как систолический шум, так и диастолический.
Рис.4. Искусственный шум на сонной артерии.
Систолический шум над артерией не обязательно свидетельствует об ее патологическом сужении. Он появляется и при невольном сужении артерии стетоскопом, чего следует избегать, и при существенном ускорении кровотока без местного уменьшения просвета артерии, например, у быстро вытянувшихся юношей, когда увеличение просвета сосудов отстает от их удлинения в период быстрого роста тела. Такие шумы могут выслушиваться на сонных и подключичных артериях и проводиться из подключичной артерии на подмышечные и плечевые вплоть до локтевого сгиба.
Появление, кроме систолического, еще и диастолического шума всегда свидетельствует об органическом стенозе.
На шее могут одновременно выслушиваться артериальные и венные шумы. Для дифференциальной диагностики надо убрать венный шум, прижав пальцем кивательную мышцу, которая сдавит внутреннюю яремную вену (см. рис.8).
Артериальные стенотические шумы при патологии можно выслушать на:
- сонных,
- подключичных (могут проводиться на подмышечную и плечевую артерии),
- позвоночных артериях,
- аорте (в разных сегментах),
- чревном стволе и брыжеечных артериях,
- почечных,
- общих подвздошных,
- наружных подвздошных и бедренных,
- подколенных артериях.
При коарктации аорты на межреберных и внутренних грудных артериях выслушиваются артериальные шумы вследствие существенного ускорения кровотока (аналогично шумам в венозных коллатералях).
Рис.5. УЗДГ здорового человека при искусственном сужении общей сонной артерии в положении лежа, в момент выслушивания дистальнее сужения как систолического, так и диастолического шумов: максимальная скорость кровотока в систоле достигает 250 см/с (верхняя огибающая), в начале диастолы 200 см/с, индекс спектрального расширения (интервал между верхней огибающей и нижней) также очень высок. В третьем цикле нет значительного падения скорости в самом начале диастолы, это приводит к слиянию систолического и диастолического шумов в отдельных циклах (как в первом цикле на рис.4).
Венные шумы выслушиваются лишь на яремных венах и на коллатералях при портальной гипертензии или синдроме нижней полой вены. Их характеристика:
- венные шумы продолжительные (практически непрерывные), то есть выслушиваются как в систоле, так и в диастоле,
- они усиливаются в конце систолы – начале диастолы (рис.6), поэтому создается впечатление, что они диастолические (особенно при негромких шумах, когда их начально-систолический компонент очень слабый),
- усиливаются во время вдоха, т.к. ускоряется приток крови по полым венам в правое сердце.
Рис.6. Шум волчка на яремной вене у пациента с анемией. На средней и высокой частотах фоноангиограммы регистрируется непрерывный шум с усилением в конце систолы – начале диастолы и затихающий к началу следующей систолы. Максимальная громкость совпадает с отрицательными волнами венного пульса.
Шум на яремной вене (шум волчка) выслушивается по верхнему краю ключицы над наружной ножкой кивательной мышцы (рис.7):
- он легко устраняется пережатием вены дистальнее точки аускультации (рис.8),
- после удаления пальца, пережимающего яремную вену, вновь появившийся шум кратковременно резко усиливается,
- при неполном пережатии вены дистальнее точки аускультации он может существенно усилиться,
- венный шум может усиливаться при повороте головы в противоположную сторону (происходит сдавление вены мышцами),
- шум выслушивается в положении стоя и сидя и почти всегда исчезает в горизонтальном положении пациента (рис.9,10), очень редко остается его короткая, самая громкая часть.
Рис.7. Точки выслушивания артерий и внутренней ярёмной вены.
- – сонная артерия,
- – подключичная артерия,
- – позвоночная артерия,
- – дуга аорты,
- – яремная вена, здесь же слышны звуки с брахиоцефального ствола и сонной артерии, которую надо выслушивать от этой точки до первой – на всем протяжении.
Рис.8. Уменьшение просвета внутренней ярёмной вены давлением пальцем. Объяснение в тексте.
Рис.9. Ультразвуковая допплерография, регистрация в положении лежа. Положительная кривая – скорость кровотока в общей сонной артерии, отрицательная кривая – скорость кровотока во внутренней яремной вене. Скорость в вене повышается до максимальной величины позднее, чем в артерии, поэтому создается впечатление, что венный шум диастолический;
а – здоровый молодой человек среднего роста, нормостеник, б – астеник высокого роста (179 см при массе тела 56,4 кг), у которого на сонных артериях выслушивался систолический шум, а на правой яремной вене в вертикальном положении выслушивается шум волчка, высокая скорость кровотока как в артерии, так и в вене.
Рис.10. УЗДГ. Скорость кровотока в яремной вене у сидящего (слева) и лежащего (справа) пациента. В положении лежа отчетливо видно фазовое влияние работы сердца на скорость кровотока (стрелками показаны волны ретроградного кровотока во время систолы правого предсердия), существенно уменьшается зона спектрального расширения, поэтому вероятность появления скоростного шума даже при анемии ничтожна.
Фистульные шумы также непрерывные, но в отличие от венных максимум их громкости находится в систоле, в момент прохождения пульсовой волны.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью и искусственной фистулой между плечевой артерией и одной из подкожных вен выслушивается непрерывный шум, который может служить в качестве учебного пособия, т.к. причина его ясна.
- шум сопровождается дрожанием,
- громкость его достигает 6/6 (шум выслушивается даже в том случае, когда стетоскоп не касается тела пациента),
- он проводится по венам проксимально до грудной клетки и может выслушиваться даже в проекции сердца;
Шум при синокаротидном шунте выслушивается на шее, голове и очень отчетливо на глазном яблоке (выслушивание проводят при закрытых глазах).
Артериовенозные фистулы у больных с синдромом Рандю-Ослера-Вебера могут быть в любых паренхиматозных органах. У этих пациентов надо выслушивать легкие при задержке дыхания, печень, селезенку, почки. При гемигигантизме артериовенозные фистулы могут быть по ходу крупных сосудистых стволов, поэтому у таких пациентов необходимо выслушивать не только паренхиматозные органы, но и все крупные артерии и вены конечностей.
Дифференциальная диагностика шумов, выслушиваемых на шее
На шее, в надключичной и подключичной областях необходимо выслушивать несколько точек для выявления шумов, возникающих в кровеносных сосудах (рис.7).
Обнаружив шум в одной из этих точек или в нескольких точках, необходимо провести аускультацию вокруг точки, где обнаружен шум и вдоль основных сосудов с целью:
- найти точку максимальной громкости,
- определить основное направление проведения шума,
- затем в точке максимальной громкости шума оценить другие его параметры: в какой фазе выслушивается шум (систолический, диастолический, непрерывный), его громкость, характер, определить – артериальный шум или венный, для чего использовать приемы, усиливающие или ослабляющие шумы путем сужения просвета сосудов как дистальнее, так и проксимальнее стетоскопа, установить связь громкости с фазами дыхания (усиление венного шума во время вдоха).
Дифференциальная диагностика сосудистых шумов, выслушиваемых в животе и на сосудах таза
Целесообразно начать выслушивание живота сразу под мечевидным отростком, постепенно передвигая стетоскоп чуть левее белой линии живота вниз до пупка. Обнаружив непрерывный шум с диастолическим усилением у пациента с признаками портальной гипертензии, можно думать о происхождении этого шума в реканализованной пупочной вене или в околопупочных венах. Надо попросить пациента глубоко дышать, усиление громкости шума на вдохе будет подтверждать предположение. Если же выслушивается систолический шум (или два шума – в систоле и диастоле), надо думать об артериальном происхождении шума, искать точку максимальной громкости и направление проведения, чтобы предположить, в какой артерии этот шум возникает. Непрерывный систолодиастолический шум с громкой систолической фазой может свидетельствовать об артериовенозном сбросе крови. Чаще это бывает в ангиомах, как внутри-, так и во внеорганных. Важно внимательно выслушивать увеличенные органы и опухолевые образования.
Надо помнить о возможности проведения вниз сердечных шумов и о их резонансе в желудке, а также о пульмо-кардиальных шумах, которые могут быть слышны в подложечной области. В последнем случае необходимо при аускультации живота просить пациента задержать дыхание. Кроме того, важно не забывать, что выслушивание живота надо проводить до глубокой пальпации, чтобы не усилить звуки, обусловленные перистальтикой кишечника.
Александр Томилов
Запись “Аускультация артерий и вен” опубликована в рубрике Кардиология в Четверг, Октябрь 25th, 2012 в 11:17 пп. К записи добавлены такие Метки: артерии, вены, сердце, шум в сердце
Источник