Шунтирование при атеросклероз сосудов нижних конечностей

Аутовенозное шунтирование позволяет восстановить кровообращение даже при поражении артерий голени и стопы

Шунтирование сосудов (Bypass) – операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами. Шунтирование артерий применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечность при гангрене. Шунт проводится от артерии, расположенной выше закупорки к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.

Чаще всего для шунтирования артерий нижних конечностей используются собственные подкожные вены пациента, которые обрабатываются таким образом, чтобы нести кровь к ноге, а не обратно.

Преимущества шунтирования сосудов в Инновационном сосудистом центре

Инновационный сосудистый центр – единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой. Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством. Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.

С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.

Показания к операции

На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.

Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.

Подготовка к операции шунтирования

Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.

Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:

УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
Рентгеновская контрастная ангиография – чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
Дуплексное сканирование подкожных вен – для определения пригодности их в качестве шунта

Общая диагностика пациента включает в себя:

Общие анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови
Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
Электрокардиограмма (ЭКГ)
УЗИ сердца (эхокардиография)
УЗИ сонных артерий
ЭГДС (гастроскопия желудка)
Рентгенография грудной клетки

Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.

Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.

Обезболивание при шунтировании

Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.

Как проходит шунтирование артерий нижних конечностей

Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.

Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.

После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.

Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.

Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.

После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.

Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.

Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.

Варианты операций

Бедренно-берцовое шунтирование in situ.

Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу. Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены. Успех ,при правильных показаниях к операции, достигается у 90% больных с начинающейся артериальной гангреной (некрозы пальцев, артериальные трофические язвы). Сохраняется возможность ходить на своей ноге.

Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.

Шунтирование малоберцовой артерии

Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу. Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока. Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы – разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.

Многоэтажные “прыгающие” шунты

Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М. для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени. Нередко выполняется несколько коротких шунтов к отдельным проходимым сегментам артерий. Важным условием для нормальной работы такой сложной реконструкции является достоверная оценка приходящего и распределяющегося объема крови. При перегрузке шунтов могут использоваться разгрузочные фистулы.

Возможные осложнения операции

Общехирургические осложнения:

Кровотечение во время операции – редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
Нагноение послеоперационных ран – может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.

Специфические осложнения:

Реперфузионный синдром – состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
Лимфорея – продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
Образование ложных микотических аневризм шунта – редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.

Программа наблюдения после шунтирования

Успех операции бедренно-дистального шунтирования зависит от очень большого количества факторов. Помимо ювелирной техники исполнения, грамотной интраоперационной оценки состояния артерий и знания причин послеоперационных тромбозов очень важным элементом успеха является тщательное послеоперационное наблюдение.

Перед выпиской больного из стационара мы обязательно проводим ультразвуковое исследование шунта. При выявлении оставшихся венозных сбросов мы немедленно их устраняем.

Через месяц, полгода и год после операции пациент приглашается на контрольные осмотры сосудистого хирурга с обязательным выполнением УЗИ. Если при УЗИ диагностике выявляются проблемы в функции шунта, то мы проводим пациенту мультиспиральную компьютерную томографию шунта и артерий ног.

При своевременном выявлении сужений мы можем устранить их с помощью ангиопластики и стентирования.

Успех операции шунтирования артерий нижних конечностей составляет в нашей клинике 95%. Через год проходимы 85% шунтов. Первичная проходимость в течение 3лет составила 70%, вторичная проходимость (после дополнительных вмешательств) – 88% шунтов. Сохранить конечность в течение 3-х лет наблюдений нам удалось у 88% пациентов.

Источник

Кроме варикозной болезни вен существует еще ряд других заболеваний, которые могут спровоцировать сужение сосудов ног. В результате сосуды могут сузиться до критического момента и перестанут проводить питательные вещества к тканям.

Чтобы восстановить нормальный кровоток хирург-флеболог проводит операцию по шунтированию сосудов. Шунт (часть сосуда) вводится в обход поврежденного участка вены, позволяет нормализовать кровоток в ткани и вернуть им необходимое питание.

Способ введения шунта зависит от области повреждения сосуда. Области повреждения вен:

Бедренная часть. В области паха делается надрез, край шунта устанавливается в брюшную аорту, вторая часть шунта подходит к здоровому участку вены на бедре.
Бедро и подколенная часть. В этом случае разрезают участок паховой зоны и задняя сторона колена. Шунт связывает здоровую вену в бедренной части и артерию, проходящую под коленом.
Бедренно-берцовая область. Здесь используют собственную вену, путём присоединения большой подкожной вены к артериальному кровотоку. Для этого делают небольшой надрез в области паха и голени.
Метод этажного шунтирования. Если в области поражения все сосуды имеют частичный кровоток. Тогда врач для нормализации тока крови, внедряет шунт в здоровые участки нескольких вен.
Область стопы. Проводится для восстановления кровообращения к пальцам ног. В качестве шунта используется часть большой подкожной вены.

Шунты бывают двух видов:

Биологические (натуральные) шунты. Биологический шунт очень прочный: может сдерживать поток артериальной крови. В медицине введение биологического шунта проводится часто, так как родные ткани организма лучше приживаются. Материал для изготовления шунта берут из подкожных бедренных вен пациента.
Механические или синтетические шунты. Применяют при обширных поражениях сосудов. Изготавливаются из безопасных полимеров. Используются в шунтировании крупных сосудов.

Когда применяют шунтирование сосудов

Операция «Шунтирование сосудов нижних конечностей» применяется строго по следующим показаниям:

Аневризмы периферической артерии (расширение сосуда вызванное поражением его стенок);
Атеросклероз вен (отложение холестериновых бляшек на стенках сосуда);
Хронические заболевания с поражением артерий нижних конечностей;
Варикозная болезнь;
Тромбозы и тромбофлебиты;
Первичные проявления гангрены ног;
Неэффективно медикаментозное лечение.

Не проводят шунтирование сосудов нижних конечностей, когда:

Есть возможность провести ангиопластику;
Больной полностью парализован;
Плохие показатели по анализам;
Нарушена работа отдельных органов.

Подготовка к операции по шунтированию вен нижних конечностей

Перед оперативным вмешательством пациенту следует пройти ряд подготовительных мер:

Комплексное обследование сердечно-сосудистой системы (суженные сосуды могут быть во всех частях тела);
Сдать общий анализ крови;
Пройти ЭКГ и УЗИ сосудов.

Важно сразу сообщить врачу, какие лекарственные препараты вы принимаете. На основании этих данных, флеболог определит: какие препараты вам следует продолжать применять, а какие нужно исключить перед операцией.

Как проводится операция по шунтированию сосудов нижних конечностей

Хирург-флеболог проводит разрез тканей кожи в двух местах: выше и ниже пораженного участка, не затрагивая вену. Врач оценивает состояние пораженного участка и накладывает зажимы по обе стороны вены для предотвращения кровотечения. Затем хирург-флеболог делает надрез вены с одной стороны и закрепляет на ней шунт. Далее шунт проводится между мышцами и сухожилиями к месту второго надреза и закрепляется. Снимаются зажимы и оценивается состояние кровотока. Если артерия начала пульсировать, значит операция прошла успешно. Конечный этап: ушивание глубоких тканей кожи и накладывание повязки.

В зависимости от индивидуальных показаний здоровья пациента операция проводится под местным или общим наркозом. Проводится операция от одного до трех часов в зависимости от размеров поражённой области и расположения сосуда.

Внедрённая искусственная вена сохраняет свою работоспособность на протяжении 10 лет, при условии точного соблюдения рекомендаций врача.

Реабилитация и восстановление после шунтирования сосудов на ногах

До и после операции на сосуды пациент получает от флеболога индивидуальные рекомендации по уходу за прооперированном участком. В первый день сразу после операции пациенту необходимо:

Накладывать холодные компрессы на прооперированный участок ног, чтобы снизить отёк.
Носить компрессионное белье для предотвращения тромбозов.

Через 2 дня после операции на сосуды пациенту рекомендуется:

Ежедневные пешие прогулки;
Держать приподнятыми конечности во время сна;
Поддерживать послеоперационные раны в сухом состоянии;
Придерживаться диетам и вести здоровый образ жизни;
Следовать предписаниям врача.

Где проводится шунтирование сосудов

Шунтирование сосудов является эффективным способом восстановления кровотока после запущенных форм варикоза. Если у вас уже диагностирована тяжелая форма варикоза или вы хотите пройти диагностику вен, то запишитесь на приём в Флебологический центр Им. Пирогова. Наши врачи помогут вам восстановить кровообращение в венах ног.

Мы находимся по адресу: г. Москва, Гагаринский переулок, д. 37/8 (метро «Смоленская» Арбатско-Покровской линии, метро «Кропоткинская»).

Мы открыты для Вас с понедельника по пятницу с 8:00 до 21:00, в субботу и воскресенье с 9:00 до 18:00. Звоните +7 (499) 464-03-03.

Назад к статьям

Источник

Шунтирование сосудов (Bypass) – операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами. Шунтирование сосудов применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечности при гангрене, лечить тяжелую ишемическую болезнь сердца (коронарное шунтирование) и головного мозга. Шунт проводится от артерии, расположенной выше поражения к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.

Клиника инновационной хирургии – единственное в нашей стране сосудистое отделение, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой.

Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургические многоэтажные восстановительные операции на сосудах голени и стопы.

Показания к шунтированию сосудов

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей имеют очень плохой прогноз. В течение 6 месяцев от начала заболевания большинству из них выполняется ампутация. Шунтирование предлагается таким пациентам, если невозможно провести эндоваскулярное лечение. Успешное шунтирование сосудов ног позволяет сохранить конечности 90% больных с критической ишемией.

При недостаточности кровообращения с перемежающейся хромотой шунтирование сосудов проводится только при неэффективности консервативной терапии, т.е. если нет критической ишемии, значит шунтирование не требуется!

Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 2 лет в зависимости от их других сопутствующих заболеваний следует, как правило, должно предлагаться шунтирование. Облитерирующий эндартериит с развитием гангрены пальцев служит показанием к микрохирургическому шунтированию

Пациентам с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни сначала необходимо попробовать ангиопластику артерий голени, так как преимущества шунтирования будут нивелированы, а риски открытой операции выше.

Обходное шунтирование предлагается после неудачной попытки эндоваскулярного лечения, с целью сохранения конечности.

Варианты операций

Бедренно-берцовое шунтирование in situ.

Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.

Шунтирование малоберцовой артерии.

Многоэтажные “прыгающие” шунты

Микрохирургическое шунтирование артерий стопы

Только в нашей клинике выполняют ежегодно более 50 сложнейших микрохирургических операций на артериях стопы при изолированных поражениях самых мелких сосудов. Если все артерии голени полностью закрыты, единственным шансом спасти ногу при начинающейся гангрене являются микрошунты на стопе. Операции выполняются с увеличением в 25-40 раз и требуют ювелирной техники. Успех таких операций достигается в 80% случаев.

Успех операции достигается применением операционного микроскопа, с 20 кратным увеличением зоны выполнения сосудистой реконструкции. Ежегодно в клинике выполняется около 500 подобных операций с 90% успехом.

Предоперационная оценка

Ход операции шунтирования

Чаще всего операция проводится под перидуральной анестезией (катетер в спине), которой бывает более чем достаточно. Кроме этого, она помогает избежать послеоперационной боли.

Для доступов к артериям используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.

Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. После этого кровоток идет по большой подкожной вене книзу.

Затем хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Кровоток по вене после этого резко усиливается.

После перевязки ветвей производится пришивание вены к артерии на голени или стопе под микроскопом с большим увеличением, так как любая ошибка приведет к неудаче всей операции.

“Гибридные” операции – шунтирование + ангиопластика.

Ангиопластика артерий нижних конечностей проводится без наркоза, без разреза, через прокол артерии, с минимальной потерей крови. Операция состоит в том, что через предварительно сделанные проколы в артерию вводят специальные проводники под контролем рентгеновского аппарата. Затем специальным баллоном через проводник раздувают сужение в артерии и восстанавливают проходимость. Однако, не всегда ангиопластику можно выполнить из за объема поражения, но ангиопластика является незаменимым подспорьем при сложной хирургической ситуации в комбинации с шунтированием. Использование эндоваскулярных методов позволяет расширить артерии либо выше, либо ниже шунта. Это позволяет оперировать таких больных, которым ранее приходилось делать ампутацию.

Цены на операции шунтирования сосудов

Шунтирование подколенной артерии ниже уровня колена – 120 000 рублей

Шунтирование артерий голени – 135 000 рублей

Двойное шунтирование и дистальное шунтирование малоберцовой артерии – 165 000 рублей

Шунтирование артерий стопы – 165 000 рублей

Пациентам со страховым полисом Московской области возможно бесплатное лечение по ОМС

Источник