Шунтирование сосудов нижних конечностей в тюмени
Реконструктивные операции при облитеирущих заболеваниях артерий нижних конечностей (шунтирование).
О направлении отделения
Кардиохирургическое отделение №3
Хроническая Ишемия Нижних Конечностей (ХИНК) – заболевание, обусловленное поражением сосудов нижних конечностей, брюшной аорты и подвздошных артерий. ХИНК встречается примерно у 2% — 3% взрослого населения, около 40% из данной группы нуждаются в адекватном лечении и диспансерном наблюдении из-за высокого риска потери конечности в течение 5 лет с момента установления диагноза. Хроническая ишемия нижних конечностей это серьёзное инвалидизирующее заболевание. Больные с этим диагнозом мучаются интенсивными болями при ходьбе, что заставляет их останавливаться и выжидать время пока восстановится кровообращение в ноге, а в последствии, по мере прогрессирования заболевания, возникают боли в покое и носят постоянный характер, то усиливаясь, особенно ночью, то стихая после приёма обезболивающих препаратов. При дальнейшем развитии заболевания возникает гангрена конечности, которая в большинстве случаев требует только ее ампутации.
Симптомы:
- 1 стадия (зябкость, чувство похолодания, парастезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях);
- 2 стадия – перемежающая хромота (боли в нижних конечностях, чаще в икроножных мышцах, при ходьбе), возникающая более чем через 200м;
- 2Б стадия – перемежающая хромота, возникающая менее чем через 200м;
- 3 стадия – появление болей покоя;
- 4 стадия – трофические изменения и гангрена нижних конечностей.
Причины:
Основной причиной ХИНК является атеросклероз (90% всех случаев). На втором месте по частоте встречаемости стоят различные аортоартерииты воспалительного происхождения (4-5%). Приблизительно в 2-4% наблюдений заболевание может быть обусловлено врожденной сегментарной гипоплазией брюшного отдела аорты, 2-3% приходится на посттромбоэмболические окклюзии аорты и артерий подвздошно-бедренного сегмента и в 0,5% – 1% случаев отмечены посттравматические окклюзии артерий нижних конечностей.
Диагностика:
- Осмотр сердечно-сосудистым хирургом
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Коагулограмма.
- Электрокардиография (ЭКГ).
- Тредмил-тест
- Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических сосудов.
- МСКТ ангиография нижних конечностей
- Рентгенконтрастная аортоартериография (золотой стандарт)
- Транскутанная оксиметрия
Лечение:
В нашей клинике, руководствуясь клиническими рекомендациями Америки, Европы и России разработано комплексное лечение больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Наряду с другими клиниками мы активно применяем наиболее эффективные виды хирургических реконструктивных вмешательств, малотравматичные эндоваскулярные реконструкции, а также различные виды консервативной терапии.
Каждый из указанных методов имеет свои показания, ограничения и противопоказания. Эти реконструкции возможны только в том случае, если сохраняются проходимыми артерии дистальнее, т. е. за участком окклюзии магистральной артерии. В случае, если дистальный кровоток значительно изменён, указанные выше методы реконструкции либо не показаны, либо их выполнение приведёт к очень ограниченному времени работы шунта с последующим резким ухудшением кровообращения ноги.
Услуги и цены отделения
Как записаться?
Вы можете
позвонить сами:
+7 (3452) 56-00 -10Единый центр информации
Или мы можем
Вам перезвонить:
Как проехать к отделению?
Адрес и контакты:
ул.Юрия Семовских, дом 10
+7 (3452) 56-00 -10Единый центр информации
Источник
Атеросклерозом поражаются все артерии, но наиболее часто это все же крупные сосуды. На ногах это бедренная и подколенная артерии.
В основе заболевания лежит отложение холестерина на стенках артерий и формирование так называемых холестериновых или атеросклеротических бляшек. По мере роста бляшки просвет артерии суживается, в этом месте может откладываться кальций, кровь по такой артерии перестает течь. Мышцы, кости, кожа, сухожилия, получавшие кровоснабжение от этой артерии страдают от недостатка необходимых веществ (кислорода, белков, углеводов и прочее). Этот процесс называется ишемией.
Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей развивается постепенно, выраженность симптомов пропорциональна степени перекрытия артерии и нарушения кровоснабжения тканей.
Перемежающаяся хромота.
Боль является наиболее характерным признаком заболевания. Она проявляется в форме так называемой перемежающейся хромоты. Суть последней такова: больной, преодолев пешком некоторое расстояние, начинает испытывать болезненные сжимающие ощущения в области мышц голеней, которые вынуждают его остановиться. После остановки они быстро проходят, при возобновлении движения возникают опять.
Причиной болей является повышение потребления кислорода мышцами нижних конечностей при нагрузке и несоответствующее ему кровоснабжение. Недостаточное поступление крови, а, следовательно, кислорода и питательных веществ, ведет к быстрому возрастанию концентрации продуктов обмена, которое проявляется болью.
Вначале, как правило, боль появляется в одной из ног, а затем болят обе. Основой классификации в нашей стране является дистанция, после прохождения которой возникает боль.
Стадии болезни определяются степенью развившейся ишемии:
I степень ишемии – возникновение болей при ходьбе на расстояние около 1 км.
IIА степень ишемии – боль возникает после прохождения более 200 метров.
II Б степень ишемии – боль возникает при прохождении менее 200 метров
III степень ишемии – боль может возникать в покое, особенно когда человек лежит.
IV степень ишемии – постоянная боль высокой интенсивности в покое, выраженные трофические нарушения тканей.
Отмечается зябкость стоп и голеней даже в теплую погоду и при нахождении в теплом помещении, развитие онемения, покалывания, ползания мурашек, могут быть ночные мышечные судороги.
Трофические расстройства.
Кроме болевых ощущений атеросклероз проявляется так называемым “высыханием” ноги. Кожа становится шероховатой, утрачивает эластичность, развивается ее шелушение. Она легко травмируется, становится холодной на ощупь, а даже незначительные ее повреждения долго не заживают. Характерна также бледность или даже синюшность кожи на ногах. Волосы истончаются и могут исчезнуть вовсе. Очень часто встречается грибковое поражение ногтей. Жировая клетчатка истончается, развивается дряблость мышц.
Для IV степени ишемии характерно появление обширных трофических язв, или даже омертвение пальцев. Из-за нарушенного кровообращения такие язвы невозможно вылечить мазями или повязками. В дальнейшем неизбежно развивается гангрена.
Гангрена.
Гангрена бывает влажной и сухой.
Сухая гангрена – менее опасное состояние, относительно долго развивается, при этом имеется четкая граница между мертвой и живой тканью. Мертвые участки быстро темнеют, вплоть до черного цвета, происходит мумификация пальцев или даже всей стопы. Болевой синдром умеренный.
Влажная гангрена крайне опасное для жизни состояние и требует срочной ампутации омертвевшего участка ноги. Характерен отек стопы или голени, резкий неприятный запах от омертвевших участков. Болевой синдром настолько сильный, что не помогают даже наркотические препараты.
Как правило, уже во время сбора жалоб и осмотра пациента сосудистый хирург может поставить диагноз “облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей”. Дополнительные данные, собранные с помощью ультразвукового дуплексного исследования помогают определить уровень поражения артерий, процент сужения сосудов. В некоторых случаях по результатам исследования можно определить, каким будет лечение – оперативным или консервативным.
Самым информативным и точным методом диагностики является ангиографическое контрастное исследование. Это исследование уже является хирургической манипуляцией и требует нахождения в стационаре. Через прокол в стенку артерии вводится специальная трубочка, по которой впрыскивается рентгенконтрастное вещество. На специальном рентгеновском аппарате – ангиографе делаются снимки артерий в реальном времени. По результатам исследования сосудистый хирург выбирает варианты оперативного лечения – открытая операция по замене пораженного сосуда или малотравматичное стентирование сосуда (об этом ниже).
К сожалению, на данный момент атеросклероз невозможно вылечить полностью. Также нет универсальной таблетки, которая сразу все вылечит. Специалисты применяют комплексный подход в лечении – это и общие меры, направленные на приостановление заболевания, и технологии, позволяющие компенсировать уже имеющиеся проблемы.
Общие меры:
- Лечение патологии, которая усугубляет облитерирующий атеросклероз (сахарного диабета, гипертонической болезни и др.).
- Коррекция образа жизни: прекращение курения, сбалансированная диета (отказ от жирной, жареной и углеводистой пищи), занятия спортом, ходьба не менее часа в день.
- Подбор просторной и удобной обуви, устранение переохлаждения и травматизации кожи стоп и голеней. Тщательная и осторожная гигиена кожи ног.
- Пожизненные прием препаратов разжижающих кровь на основе ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил, Аспирин Кардио, ТромбоАСС)
- Контроль уровня холестерина. При его повышенном уровне прием препаратов из группы статинов (Симвастатин, Розувастатин).
Консервативное лечение:
Применяется как самостоятельный вид лечения при начальных формах заболевания, или в дополнении к хирургическому лечению.
- Сосудорасширяющие препараты в таблетированной форме (пентоксифиллин, вазонит) или в капельном введении (пентиллин, трентал, агапурин, вазапростан).
- Реополиглюкин внутривенно и аспирин внутрь для улучшения микроциркуляции.
- Спазмолитики (ношпа, папаверин, дюспаталин).
- Препараты для улучшения тканевого питания (цинктерал, гипоксен).
- Витаминотерапия (Комплексы содержащие группу B, витамин С).
- Физиотерапия (электрофорез с новокаином, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация и др.).
- При наличии трофических язв – компрессы с антисептиками, гели и мази, стимулирующие заживление тканей (пронтосан, аргосульфан, левомеколь).
Хирургическое лечение:
Хирургическое лечение применяется при тяжелых формах заболевания, когда консервативное лечение не эффективно. Оно может быть как малоинвазивным – когда через проколы расширяют тем или иным способом просвет сосуда, так и открытым.
- Миниинвазивные операции: Баллонная ангиопластика – введение в полость сосуда специального баллона, который при раздувании его воздухом расширяет просвет артерии. Стентирование артерий – помещение в сосуд специальной пружины, поддерживающей диаметр артерии на приемлемом уровне.
- Открытые операции: Шунтирование – создание вокруг места сужения обходного пути для кровотока (с помощью искусственного сосуда или аутовены, взятой у пациента), протезирование сосудов – замещение пораженного участка артерии синтетическим протезом или здоровой веной, удаление атеросклеротической бляшки, вместе с участком внутренней стенки сосуда – эндартерэктомия.
При развитии гангрены производится ампутация некротизированного отдела конечности на соответствующем уровне – как правило, приходится убирать ногу до с 1/3 бедра.
Геннотерапевтическое лечение:
К сожалению, бывают ситуации, когда хирургическое восстановление кровообращения в больной ноге невозможно из-за слишком мелкого диаметра сосудов, или из-за сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к операции. Традиционные консервативные методы лечения тоже не приносят желаемого результата. До недавнего времени удел пациентов в таких случаях – неизбежная ампутация конечности. Теперь появился новый класс препаратов, стимулирующих рост новых сосудов.
Представителем данного класса препаратов на Российском рынке является Неоваскулген – разработка Института стволовых клеток человека г. Москва. С помощью этого препарата уже спасено от ампутации огромное число пациентов по всей России. Препарат представляет собой молекулу ДНК, отвечающую за выработку специального вещества – фактора роста сосудов. При введении препарата в пораженные ткани, данная молекула встраивается в клетки человека и заставляет их выращивать новые мелкие артерии. Этот процесс называется ангиогенезом. Таким образом, восстанавливается кровообращение в пораженной атеросклерозом ноге. Поскольку препарат после введения в организм человека остается там очень длительное время, повторные курсы лечения, как правило, не требуются. Надо понимать, что рост новых сосудов занимает какое-то время, по нашим наблюдениям этот период занимает от 3 до 6 месяцев. В это время, как правило, требуется поддерживающее лечение с помощью традиционных сосудорасширяющих препаратов. Единственным условием для эффективного применения препарата является своевременное обращение к сосудистому хирургу, до тех пор, пока заболевание не привело к гангрене.
Врачи нашего центра также имеют опыт применения данного препарата у 30 пациентов. Во всех случаях его применения достигнуто улучшение состояния пациентов. Болевой синдром был устранен, а люди прошедшие курс лечения ходят на своих ногах.
Атеросклероз по данным всемирной организации здравоохранения является самой частой причиной смерти и инвалидизации (практически 50% населения земли умирает от его осложнений). Он является ведущим звеном в развитии таких заболеваний, как острый инфаркт миокарда и инсульт головного мозга. При атеросклерозе сосудов ног, в отсутствие лечения развивается гангрена. Поэтому, очень важно своевременно выявить данное заболевание и начать его лечение.
Источник
Шунтирование сосудов (Bypass) – операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами. Шунтирование артерий применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечность при гангрене. Шунт проводится от артерии, расположенной выше закупорки к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.
Чаще всего для шунтирования артерий нижних конечностей используются собственные подкожные вены пациента, которые обрабатываются таким образом, чтобы нести кровь к ноге, а не обратно.
Преимущества шунтирования сосудов в Инновационном сосудистом центре
Инновационный сосудистый центр – единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой. Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством. Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.
С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.
Показания к операции
На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.
Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.
Подготовка к операции шунтирования
Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.
Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:
- УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
- Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
- Рентгеновская контрастная ангиография – чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
- Дуплексное сканирование подкожных вен – для определения пригодности их в качестве шунта
Общая диагностика пациента включает в себя:
- Общие анализы крови и мочи
- Биохимический анализ крови
- Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
- Электрокардиограмма (ЭКГ)
- УЗИ сердца (эхокардиография)
- УЗИ сонных артерий
- ЭГДС (гастроскопия желудка)
- Рентгенография грудной клетки
Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.
Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.
Обезболивание при шунтировании
Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.
Как проходит шунтирование артерий нижних конечностей
Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.
Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.
После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.
Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.
Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.
После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.
Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.
Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.
Варианты операций
Бедренно-берцовое шунтирование in situ.
Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу. Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены. Успех ,при правильных показаниях к операции, достигается у 90% больных с начинающейся артериальной гангреной (некрозы пальцев, артериальные трофические язвы). Сохраняется возможность ходить на своей ноге.
Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.
Шунтирование малоберцовой артерии
Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу. Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока. Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы – разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.
Многоэтажные “прыгающие” шунты
Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М. для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени. Нередко выполняется несколько коротких шунтов к отдельным проходимым сегментам артерий. Важным условием для нормальной работы такой сложной реконструкции является достоверная оценка приходящего и распределяющегося объема крови. При перегрузке шунтов могут использоваться разгрузочные фистулы.
Возможные осложнения операции
Общехирургические осложнения:
- Кровотечение во время операции – редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
- Нагноение послеоперационных ран – может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.
Специфические осложнения:
- Реперфузионный синдром – состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
- Лимфорея – продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
- Образование ложных микотических аневризм шунта – редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
- Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.
Программа наблюдения после шунтирования
Успех операции бедренно-дистального шунтирования зависит от очень большого количества факторов. Помимо ювелирной техники исполнения, грамотной интраоперационной оценки состояния артерий и знания причин послеоперационных тромбозов очень важным элементом успеха является тщательное послеоперационное наблюдение.
Перед выпиской больного из стационара мы обязательно проводим ультразвуковое исследование шунта. При выявлении оставшихся венозных сбросов мы немедленно их устраняем.
Через месяц, полгода и год после операции пациент приглашается на контрольные осмотры сосудистого хирурга с обязательным выполнением УЗИ. Если при УЗИ диагностике выявляются проблемы в функции шунта, то мы проводим пациенту мультиспиральную компьютерную томографию шунта и артерий ног.
При своевременном выявлении сужений мы можем устранить их с помощью ангиопластики и стентирования.
Успех операции шунтирования артерий нижних конечностей составляет в нашей клинике 95%. Через год проходимы 85% шунтов. Первичная проходимость в течение 3лет составила 70%, вторичная проходимость (после дополнительных вмешательств) – 88% шунтов. Сохранить конечность в течение 3-х лет наблюдений нам удалось у 88% пациентов.
Источник