Шунтирование сосудов ног при диабете

Что представляет собой операция

Шунтированием сосудов называется хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального кровоснабжения в той или иной части тела. Для нижних конечностей это проделывается сосудистыми протезами – шунтами, или созданием связей (анастомозов) с находящимися рядом сосудами. На выбор вида операции влияет цель, которую необходимо достичь в результате вмешательства.

К примеру, при бедренно-аортном шунтировании выбирают установку внутрисосудистого протеза, так как на данном участке сосуд в основном подвергается атеросклеротическому поражению. Образующееся сужение со временем вызывает гангрену одной или обеих конечностей.

Современные эндоскопические технологии позволяют проводить операцию, вводя шунт через артерию, используя местную анестезию, которая менее вредна для пожилых и слабых людей, чем общая.

Показания к проведению

Шунтирование нижних конечностей выполняется в следующих случаях:

1. Аневризме периферических артерий.
2. Противопоказаниях к стентированию или ангиопластике.
3. Облитерирующем атеросклерозе.
4. Эндартериите.
5. При постоянной боли в ноге, угрозе гангрены и безуспешности медикаментозного лечения.

Для проведения шунтирования нижних конечностей пациент не должен быть лежачим. Обездвиженному человеку вследствие тяжелой патологии, вызвавшей гангрену, ногу ампутируют.

Показания для оперативного лечения

Многим пациентам, страдающим сосудистыми патологиями ног, операция кажется едва ли не панацеей, и отказ доктора от этого способа лечения воспринимается с обидой.

В действительности же замена поврежденного сосуда искусственным протезом всегда травматична и применяется только тогда, когда консервативная терапия оказалась неэффективной.

Показания для шунтирования:

• выраженная ишемия тканей, которую невозможно устранить при помощи консервативных способов лечения;
• признаки трофических изменений (язвы, начинающаяся гангрена);
• невозможность расширить сосудистый просвет с помощью стента (специальной трубки, препятствующей сужению стенок сосуда);
• противопоказания для ангиопластики.

Но даже при наличии этих показаний установка шунта проводится не всегда. Должны быть соблюдены следующие условия:

• должен быть доступ к артерии или вене;
• больной должен иметь возможность самостоятельно передвигаться.

Человеку, не связанному с медициной, может показаться жестоким отказ от проведения шунтирования сосудов у пациента, прикованного болезнью к постели.

На самом деле это связано с тем, что для послеоперационной реабилитации пациента необходима двигательная активность, чтобы избежать осложнений. Вынужденная неподвижность не позволит провести полноценное вживление шунта, и лежачим пациентам показана только ампутация конечности.

Диагностика

Для выявления полной картины заболевания пациент проходит несколько исследований. Сперва специалист его опрашивает о местонахождении болей и других симптомах, осуществляет осмотр и проводит исследование пульса. Далее при помощи следующих диагностических методов определяется расположение атеросклеротических бляшек:

1. МРТ – оценивает нарушения процесса кровотока и изменения в сосудах.
2. КТ – определяет выраженность изменений, вызванных атеросклерозом.
3. Дуплексное УЗИ – оценивает изменения кровотока и нарушения в сосудах в реальном времени.

По результатам исследований врач определяет подходящий метод решения проблемы. Лечение может быть проведено при помощи медикаментозных средств, эндоваскулярной ангиопластики, стентирования или шунтирования.

Диагностические процедуры

Перед проведением хирургического вмешательства пациенту проводят аппаратное исследование, точно определяющее состояние сосудов, место локализации патологии:

• дуплексное ультразвуковое сканирование позволяет изучить полость сосудов, определить места закупорки и скорость кровотока;
• магнитно-резонансная томография дают возможность исследовать сосуды послойно;
• ангиография позволяет определить характер сужения сосуда, участок его закупорки.

Такие же диагностические исследования проводят после хирургического вмешательства, чтобы оценить качество его проведения.

Подготовка к операции

Перед операцией могут назначаться следующие процедуры:

1. Взятие крови на анализ.
2. Проведение электрокардиограммы.
3. Проведение УЗИ.

Незадолго перед операцией:

1. За неделю до проведения оперативного вмешательства прекращают прием отдельных лекарственных препаратов.
2. Принимают противовоспалительные и разжижающие кровь средства.
3. Для предотвращения инфекции врач назначает прием антибиотиков.
4. Перед днем операции вечером можно легко поужинать. После полуночи нельзя пить и принимать пищу.

Разновидности хирургических вмешательств

В настоящее время для удаления атеросклеротических бляшек используется несколько видов оперативных вмешательств разной степени сложности.

При диагнозе атеросклероз операция того или иного типа назначается хирургом на основании результатов проведенного обследования с учетом индивидуальных особенностей пациента: возраста, степени закрытия сосудистого русла, веса, наличия иных болезней.

Наиболее эффективными считаются следующие операции при атеросклерозе нижних конечностей:

• Баллонная ангиопластика.
• Шунтирование артерий нижних конечностей.
• Лазерный метод.
• Эндартерэктомия.

Рассмотрим каждый способ хирургии подробнее.

Операция

В зависимости от местонахождения области поражения, существуют следующие варианты шунтирования:

Бедренно-аортное – проводят при помощи разрезов в области паха или на животе. К сосуду выше пораженного участка присоединяют высокопрочный полимерный протез, после чего его крепят к бедренной артерии. Исходя из расположения области поражения, возможно два варианта операции:

• Односторонняя – когда шунт подсоединяют к одной из артерий;
• Бифуркационная – когда через шунт подключают две бедренные артерии.

Бедренно-подколенное – выполняют через разрез в районе паха и сзади колена. Применяется при перекрытии бедренной артерии. Во время операции соединяют участок, находящийся выше поражения, и подколенную артерию.

Берцово-бедренное. В данном случае протезом выступает собственная вена, взятая из конечности, или же берут большую подкожную вену, не удаляя ее, а подсоединяя к артерии, предварительно отсоединив от вены. Операцию проводят при пораженной подколенной или артерии бедра, при помощи разрезов на голени и в области паха.

Многоэтажные (прыгающие) шунты. Используют при полном отсутствии артерий с нормальной проходимостью на длинных участках, когда остаются здоровыми только маленькие отрезки сосудов. Создается большое количество коротких анастомозов, выполняющих роль соединительных мостов со здоровыми участками сосудов.

Микрохирургическое на сосудах стопы. Выполняется для восстановления кровоснабжения стопы и пальцев. Делают с помощью специальной оптики, многократно увеличивающей изображение. При формировании анастомоза применяют аутовены.

Шунтирование на нижних конечностях выполняется при обязательной анестезии, которая бывает общей или местной, что обусловлено различными факторами, включая медицинские показатели.

Этапы операции на сосудах нижних конечностей выполняются по следующей схеме:

1. Кожу вскрывают выше участка расположения суженного сосуда.
2. Оценивают степень кровотока и диагностирую участок нарушенной циркуляции.
3. Определяют пораженный участок, где будет проводиться шунтирование.
4. Производят надрез сосуда и аорты ниже пораженного места и фиксируют шунт.
5. Проводят шунт между мышцами и связками до точки, которая находится выше места, мешающего нормальному кровотоку.
6. Шунт вшивают и осуществляют действия, аналогичные фиксации обхода снизу.
7. Имплантированный элемент проверяют на целостность. При необходимости во время вмешательства проводят артериограмму или дуплексное УЗИ.
8. Проведение дополнительных исследований, касающихся проходимости сосудов.

Шунтирование само по себе достаточно сложное, и требует от врача определенных умений и навыков. Это обуславливает его высокую или относительно высокую стоимость, которая вполне оправдана возвращением способности полноценно двигаться и жить.

Виды шунтирования и примерные расценки

Операции на нижних конечностях могут проводиться:

• в бедренно-аортной области (130 тыс. руб.);
• в бедренно-подколенной области (120 тыс. руб.);
• в берцово-бедренной области (165 тыс. руб.);
• в области стопы (165 тыс. руб.).

Цена операции зависит от сложности ее проведения и уровня лечебного учреждения, обслуживающего пациентов.

Шунтирование сосудов не является радикальным лечением недугов кровеносной системы, а всего лишь облегчает состояние больного, помогает сохранить функциональность ног и активность движения человека. Срок службы шунтов около пяти лет.

После операций специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни по прописанному индивидуальному графику. Бережное отношение к своему здоровью позволит не ощущать проблем в послеоперационный восстановительный период.

Метод подбирает лечащий врач, в зависимости от места нахождения поврежденных сосудов, результатов обследования, стадии заболевания, наличия сопутствующих патологий.

Основные варианты шунтирования сосудов нижних конечностей:

• Бедренно-аортное – кожу разрезают в паховой области или нижней части живота. К стенкам выше закупоренного участка прикрепляют шунт из высокопрочного полимерного состава, второй конец присоединяют к одной или обеим бедренным аортам.
• Бедренно–подколенное – протез устанавливают через надрез в паховой части и задней поверхности колена. Этот метод используют при поражении артерий в области бедер.
• Берцово-бедренное – в качестве протеза применяют подкожную вену, которую прикрепляют к пораженной артерии. Операция показана при патологических изменениях в сосудах бедер или под коленом.

При полном отсутствии непораженных атеросклерозом артерий устанавливают прыгающие шунты – при помощи мелких анастомозов соединяют здоровые части сосудов. Если поражены артерии в стопе, то проводят микрохирургическое шунтирование с использованием аутовен.

Любой вид шунтирования противопоказан при гипертонии, которая плохо поддается лечению, при тяжелых формах сердечной недостаточности с одышкой и отечностью, частых приступах стенокардии, аневризме сердца, постоянных нарушениях сердечного ритма. Врач может посоветовать отложить операцию при высоком уровне сахара в крови, наличии инфекционных болезней, дерматологических проблем кожных покровов ног.

Этапы операции

Шунтирование – серьезная операция, которую проводят после тщательного медицинского обследования. Основные виды предварительной диагностики – общий анализ крови, электрокардиограмма, МРТ, компьютерная томография, дуплексное ультразвуковое исследование. Эти методы помогают определить степень патологических изменений в сосудах и кровотоке.

За неделю до операции пациенту нужно прекратить прием противовоспалительных, разжижающих кровь лекарственных средств, начать пить антибактериальные препараты. За день до хирургического вмешательства ужин должен быть легким, после полуночи следует отказаться от приема воды и пищи.

Восстановление после операции

Операция продолжается 1-3 часа. После ее завершения иногда приходится надевать кислородную маску, а в течение 1-2 суток при помощи капельницы вводится обезболивающее. При эпидуральной анестезии иглу не вытаскивают 3-5 сут. для снижения боли. После ее удаления сразу дают обезболивающие средства. В качестве реабилитационных мер в лечебном учреждении применяются:

1. В течение 1-2 суток для уменьшения отеков и боли, холодные компрессы на 15-20 мин.
2. Ношение специальных носков и ботинок, предотвращающих возникновение тромбов.
3. Применение стимулирующего спирометра, улучшающего работу легких.
4. Регулярный осмотр разрезов для контроля признаков инфекции.

После выписки из больницы для успешного восстановления принимаются следующие меры:

1. Работа с физиотерапевтом.
2. Самостоятельная ходьба с ежедневным увеличением расстояния, которая сделает ноги сильнее.
3. В время сна и сидя, конечности фиксировать приподнятыми.
4. Сохранять послеоперационные раны сухими, не применяя пудру или присыпки.
5. Не есть жирную пищу и не курить.
6. Выполнять наставления врача и возвращаться к повседневной жизни.

Реабилитационный период

После шунтирования пациента в течение часа наблюдают в послеоперационной палате, где проводят мониторирование артериального давления, пульса, содержания кислорода в крови и других важных показателей. Регулярно оценивают состояние кровотока.
В дальнейшем пациент переводится в хирургическое отделение, где его регулярно осматривают и перевязывают. Время пребывания в стационаре при бедренно-подколенном и феморотибиальном шунтировании обычно составляет несколько дней. Такие пациенты могут начинать ходить уже в день операции.

При аорто-бифеморальном шунтировании пациент находится в больнице около недели. В течение первых 2 суток он должен соблюдать постельный режим.

После выписки следует больше ходить, чтобы кровоток полностью восстановился. Во время отдыха нужно приподнимать ноги на подушку. Нередко после операции появляется небольшой отек, связанный с удалением подкожной вены. Он не опасен и через 1 — 2 месяца самостоятельно проходит.

Осложнения

При планировании операции нужно осознавать, что в процессе ее проведения могут возникнуть следующие осложнения:

1. Негативная реакция на наркоз.
2. Возникновение кровотечения.
3. Блокировка области шунтирования тромбами или сгустками крови.
4. Инфекция.
5. Необходимость ампутации конечности.
6. Летальный исход, сердечный приступ.

В категории людей с высокой вероятностью наступления подобных осложнений находятся пациенты, имеющие следующие проблемы:

1. Повышенное артериальное давление.
2. Лишний вес.
3. Высокое содержание холестерина.
4. Невысокая физическая активность.
5. Хронические обструктивные патологии легких.
6. Сахарный диабет
7. Почечная недостаточность.
8. Коронарная болезнь.
9. Курение.

Техника проведения

Шунтирование делают в условиях стационара, и оно обязательно предусматривает местную анестезию или общий наркоз.

Этапы оперативного вмешательства:

• Разрез кожных покровов делается выше и ниже места проблемного сосуда.
• После оценки степени кровообращения диагностируют локализацию патологии.
• На оперируемую область накладывают зажимы для предотвращения кровопотери.
• Делают разрез на сосуде и фиксируют шунт на оба участка сосудистой системы, которые запланировано соединить.
• Врач вшивает шунт и проводит УЗИ или ангиосканирование для оценки целостности импланта и состояния кровообращения.
• В случаях, если шунтирование проведено правильно, артерия начинает пульсировать.
• Иногда проходимость проверяют с использованием УЗИ или КТ.
• Оперативная процедура заканчивается зашиванием тканей и кожных покровов.

Профилактика

Шунты способны функционировать до 5 лет, в течение данного периода важно проходить периодические обследования и выполнять меры профилактики тромбозов. При правильном соблюдении послеоперационных рекомендаций, гангренозная нога восстанавливается с вероятностью 90%. Но не стоит забывать, что операция не избавляет от атеросклероза, и он постоянно прогрессирует, создавая новые бляшки. В связи с этим больным рекомендуется:

1. Избавиться от курения и других вредных привычек.
2. Привести в норму вес тела.
3. Следить за калорийностью рациона и снизить в нем процент жирных продуктов.
4. Быть физически активным.
5. Принимать антикоагулянты и статины.
6. Регулярно проходить обследования.

Шунтирование нижних конечностей используется при запущенных формах заболеваний, связанных с недостаточной проходимостью сосудов, что вызывает нарушения кровоснабжения определенных частей тела. Во время операции для обхода пораженного участка вены используют полимерные протезы или части сосудов. Своевременное обращение к врачу позволит верно диагностировать заболевание, а правильная послеоперационная реабилитация и соблюдение мер профилактики помогут снизить или избежать подобных проблем в будущем.

Баллонная ангиопластика

Этот вид операций при атеросклерозе нижних конечностей позволяет восстановить кровоток, устранить непроходимость сосудистого русла, что в итоге избавляет пациента от риска некроза тканей и необходимости ампутации.

Проводится операция так: в месте локализации пораженного сосуда делается небольшой прокол. Затем в русло артерии, покрытое холестериновыми отложениями, вводится катетер небольших размеров с баллоном на конце.

После этого в баллон начинает поступать воздух, что заставляет его расширяться, раскрывая суженый просвет сосуда. Если эффект кажется доктору недостаточно выраженным, в окклюзированную область ставится специальное металлическое устройство для восстановления нормальной ширины сосудистого русла.

Одной из разновидностей баллонной ангиопластики считается комплексная хирургия, когда используется баллон, покрытый лекарственным составом. Такой метод позволяет не только восстановить проходимость артерии, но и предупредить развитие воспалительного процесса, сопровождающегося разрастанием эндотелиальных тканей.

Результат вмешательства в виде восстановленной проходимости сосудистого русла сохраняется не менее 5 лет. После операции пациенту следует дважды в год проходить процедуру УЗДГ – сканирования и раз в год – компьютерную томографию. Это позволяет своевременно выявлять ухудшения состояния сосудов и своевременно корректировать терапию.