Шунтирование сосудов при инсульте

Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Причины появления бляшек в сонных артериях

Формирование холестериновых бляшек в сонных артериях это одна из форм системного атеросклероза, редко встречающаяся изолировано. Как правило, атеросклероз брахиоцефальных артерий (брахио – плечо, цефалис – голова (греч.)), к которым относятся сонные артерии, сочетается с атеросклерозом аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей.

Атеросклероз – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальционоз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до облитерации (закупорки). Невозможно назвать одну единственную причину, приводящую к атеросклеротической перестройке стенки артерии и формированию атеросклеротических бляшек.

Большинство исследователей согласны с тем фактом, что в основе атеросклероза лежит нарушение обмена жиров (точнее эфиров холестерина) на уровне генетической предрасположенности. Известны заболевания семейной гиперхолестеринемии (СГ). Это заболевание, вызванное снижением скорости удаления липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока вследствие мутаций в гене специфического рецептора ЛНП. Семейная гиперхолестеринемия, является наиболее распространенным генетическим заболеванием вследствие мутации одного гена (моногенное заболевание). Современное медицинское научное сообщество, на основании многочисленных исследований, считает главными пусковыми механизмами прогрессирования атеросклероза (увеличение размера и количества бляшек) факторы риска.

Факторы риска

курение (наиболее опасный фактор);
гиперлипопротеинемия (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(a) > 50 мг/дл);
артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление)(систолическое АД > 140 мм рт.ст. диастолическое АД > 90 мм рт.ст.);
сахарный диабет;
ожирение;
гиподинамия (малоподвижный образ жизни).

Без проведения коррекции факторов риска, при наличии предрасположенности к атеросклерозу, в стенках артерий постепенно нарастают холестериновые отложения. Для клинических проявлений атеросклероза необходимо сужение любой крупной артерии более чем на 50%. Именно на этой стадии чаще всего и происходит обращение пациентов за медицинской помощью. Бляшки в сонных артериях чаще всего расположены в шейном сегменте артерии, на небольшом протяжении. Ключевым моментом в определении степени серъезности поражения внутренней сонной артерии является процент сужения (стеноза) ее просвета, по отношению к нормальному просвету, расположенному за бляшкой. Проведенными многочисленными исследованиями доказано, что стеноз внутренней сонной артерии более чем на 70% повышает риски развития ишемического инсульта в 5 раз, по сравнению с меньшей степенью стенозирования. Головной мозг получает основное кровоснабжение от двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Стеноз артерии более чем на 70 % приводит к изменению локальных параметров кровотока – их можно сравнить с потоком речной воды в местах сужения русла – бурление, завихрения, хаотичные удары крови в стенку сосуда приводят к микротромбообразованию, травматизации стенки сосуда, разрушению нестабильных бляшек и отрыву ее частиц. Свободно расположенные в кровотоке частицы бляшек и тромбов называются эмболами. Следуя по кровотоку, эмбол застревает в более мелких ветвях, расположенных в головном мозге, вызывая ишемию участков головного мозга и приводя к его гибели.

Симптомы атеросклеротических бляшек в сонной артерии

Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т.к. жалобы разнообразны и непостоянны. К тому же, для появления четкой симптоматики должны иметь место выраженные сужения артерий. Заподозрить наличие атеросклероза сонных артерий необходимо при наличии факторов риска, а также заболеваний сердца и сосудов нижних конечностей. В настоящее время основными симптомами считают наличие малых и больших ишемических инсультов, а также общемозговые симптомы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке. При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки. Наличие ТИА серьёзный признак высокого риска развития тяжелого инсульта в ближайшее время и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК) – последствие острой закупорки крупной ветви внутренней сонной артерии, которое привело и гибели нейронов и потере головным мозгом части функций. В трети всех случаев инсульт приводит к гибели человека. В большинстве всех случаев тяжелая инвалидизация после инсульта навсегда изменяет жизнь человека и его родственников.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения – снижение поступления крови в головной мозг из за сужения артерий, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей. Симтомы неспецифичны, это могут быть шум в голове, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость при ходьбе и др.

Операция по удалению бляшек из внутренней сонной артерии (эверсионная каротидная эндартерэктомия)

К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Современные препараты могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов. Основным и единственным эффективным методом лечения сужений артерий является операция. Многочисленные исследования, объединявшие много стран, неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта. Важно понимать, что хирургическое вмешательство выполняется при наличии строгих показаний к операции, и не заменяет собой лечение системного атеросклероза.

Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Под наиболее безопасной анестезией (как правило, это проводниковая анестезия местным анестетиком) на шее в области сонной артерии производится небольшой разрез (4-6 см).
Под трехкратным увеличением, при помощи специальных инструментов артерии отделяются от окружающих структур (нервы, вены).
Производится проверка устойчивости головного мозга ко временному пережатию сонной артерии при помощи нескольких методик. Если есть малейшее подозрение, что мозг не сможет перенести пережатие сонной артерии – устанавливается специальный временный шунт, обеспечивающий кровоснабжение бассейна оперируемой артерии. Артерии пережимаются.
Внутренняя сонная артерия рассекается поперечно и наружный слой артерии выворачивается с бляшки подобно снятию чулка с ноги, после чего атеросклеротическая бляшка извлекается из сосуда вместе с внутренним слоем.
Тщательно удаляются все свободно лежащие в просвете сосуда остатки бляшки и наружный слой артерии возвращается в прежнее положение.
Целостность сосуда восстанавливается непрерывным швом. Нити, используемые для швов, тоньше 1/10 мм, не рассасывающиеся.
После завершения наложения шва из артерии выпускается воздух и кровоток восстанавливается. После проверки швов на герметичность и отсутствии источников кровотечения производится послойное ушивание раны косметическим швом.

На протяжении всей операции пациент остается в сознании, обязательно поддерживается речевой и зрительный контакт. Продолжительность всей операции 1-2 часа, в послеоперационном периоде длительного наблюдения и лечения в отделении реанимации не требуется. Периоперационный протокол в нашем учреждении позволяет выписывать пациентов на следующий день после операции, что благоприятно сказывается на ранней реабилитации и препятствует появлению инфекционных осложнений.

Как получить услугу эверсионной каротидной эндартерэктомии (удаление бляшек сонной артерии)

Показания к хирургическому лечению атеросклероза внутренних сонных артерий определяет врач сердечно-сосудистый хирург, однако, для успешного выполнения операции и минимизации риска осложнений, необходимо слаженное взаимодействие невролога, кардиолога, анестезиолога. В нашем учреждении работает именно такая команда профессионалов, готовых помочь каждому пациенту в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Записавшись на прием к сердечно-сосудистому хирургу клиники вы получите исчерпывающую информацию о методах современной диагностики и лечения заболеваний сонных артерий, определите необходимость и сроки хирургического вмешательства. Применяемые современные технологии, опыт наших специалистов помогут в избавлении от сужения сонных артерий, профилактике инсультов и сохранении активной и полноценной жизни.

Источник

В структуре нарушений мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг составляет 14, 1%. Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте (ГИ) обычно производят при субкортикальных (лобарных) и латеральных (путаменальных) внутримозговых гематомах (ВМГ), когда проявляются синдромы внутричерепной гипертензии, компрессии и дислокации мозга. При ВМГ задней черепной ямки операции проводят при сдавлении ствола мозга и четвертого желудочка, а также развитии острого окклюзионного синдрома. Удаление ВМГ, расположенных супратенториально, проводят при их объеме 30 мл и более, при локализации в ЗЧЯ – 15 мл и более. На показания к операции при ГИ влияет ряд факторов – прорыв крови в желудочки мозга, распространение гематомы на стволовые структуры мозга, уровень бодрствования, сопутствующая патология. Операции при ВМГ выполняют обычно у 10 – 25% пациентов от общего числа больных с ГИ.

Существуют четыре основных метода хирургического лечения пациентов с ГИ.

1. Энцефалотомия и открытое удаление гематомы.

Метод позволяет удалить ВМГ, быстро устранить компрессию и дислокацию головного мозга, выполнить ревизию полости гематомы под непосредственным визуальным контролем. Однако применение энцефалотомии предполагает нанесение дополнительной травмы веществу головного мозга, что значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов у пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями глубинной локализации.

2. Пункционная аспирация гематомы

Используя только пункцию и аспирацию, удалить ВМГ полностью не представляется возможным, так как жидкая ее часть составляет не более 20%. Этот метод не может быть применен у пациентов с обширными ВМГ или у больных в тяжелом состоянии, но может быть использован для удаления подострых и хронических ВМГ, когда большая часть гематомы состоит из жидкой части и рыхлых сгустков. Методика также может быть дополнена механическим разрушением сгустков крови или аспирацией под давлением.

3. Локальный фибринолиз ВМГ

Метод предполагает после пункционной аспирации жидкой части гематомы, введение в ее полость тромболитического препарата, например проурокиназы, для растворения сгустков крови. После растворения плотной части гематомы, оставшееся ее содержимое удаляют через установленный в полость ВМГ катетер. Процесс фибринолиза занимает от 1 до 4 суток.

Оба метода – пункционная аспирация и локальный фибринолиз – имеют такие преимущества как минимальная инраоперационная травматизация мозга, возможность выполнения вмешательства без микрохирургического оборудования. Недостатками метода являются: невозможность быстрого удаления большей части гематомы, что делает метод непригодным у больных в тяжелом состоянии, с нарастающей компрессией мозга и высокий риск гнойно-септических осложнений при длительном дренировании ВМГ и/или желудочков мозга.

4. Эндоскопическое удаление ВМГ.

Методика позволяет при миниинвазивном доступе производить быструю аспирацию ВМГ и осуществлять интраоперационный визуальный контроль радикальности удаления гематомы.

Современная эндоскопическая техника позволяет четко визуализировать полость гематомы, а также эффективно аспирировать плотные сгустки, без нанесения дополнительной травмы окружающей гематому мозговой ткани, проводить гемостаз под визуальным контролем. Благодаря применению данной методики, время операции значительно сокращается.

В настоящее время метод занимает одну из лидирующих позиций в хирургии геморрагического инсульта.

Внедрение данной методики позволило значительно снизить уровень послеоперационной летальности у пациентов с глубинными кровоизлияниями.

Статья добавлена 25 августа 2015 г.

Источник

Сонно-подключичный шунт при окклюзии подключичной артерии Атеросклероз повреждает все виды сосудов, в том числе и подключичную артерию, по которой кровь доставляет кислород и питательные вещества через систему ближайших артерий к головному мозгу. В большинстве случаев стенозы (сужения) подключичной артерии сочетаются с сопутствующими поражениями сонных и позвоночных артерий. Основными причинами, помимо атеросклероза, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболические и посттравматические облитерации.

Операция выполняется в случае распространения стеноза (сужения) на второй сегмент подключичной артерии. Также показано пациентам гиперстенического телосложения, в случае, когда выделение первого сегмента сопряжено с некоторыми техническими трудностями. Оперативное лечение показано пациентам с такими симптомами стеноза подключичной артерии, как проявления вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности.

Подготовка к сонно-подключичному шунтированию

Пациент должен предоставить лечащему врачу перечень абсолютно всех медицинских препаратов, которые принимает. Также необходимо сообщить доктору про любые перенесенные операции в течение жизни.

Обезболивание при сонно-подключичном шунтировании

При проведении сонно-подключичного шунтирования используют общий наркоз.

Как проходит операция

После подготовки артерий и их выделению хирургическим путем врач формирует среди них анастомоз при помощи синтетического протеза. В боковую стенку сонной артерии конец шунта вшивается под прямым углом, в подключичную – под острым. После сонно-подключичного шунтирования кровь по сонной артерии идет и в головной мозг, и в подключичную артерию.

Прогноз после сонно-подключичного шунтирования

После проведения сонно-подключичного шунтирования минимизируется риск возникновения повторного инсульта, ишемической болезни, а также кислородного голодания головного мозга, которое может развиться вследствие закупорки сосудистых каналов.

Возможные осложнения при сонно-подключичном шунтировании

Учитывая особую чувствительность головного мозга к ишемии, сложность анатомического строения шеи и грудной клетки, при операциях на подключично-позвоночном сегменте встречается ряд специфических осложнений.

Инсульт интраоперационный или в ближайшем послеоперационном периоде вследствие эмболии, длительного пережатия артерии или острого тромбоза анастомоза.
Повреждения периферических нервов (синдром Горнера при повреждении симпатического ствола, плексит при повреждении плечевого сплетения, парез купола диафрагмы и нарушение глотания – при травматизации диафрагмального и возвратного нервов).
Реперфузионный отек мозга (микроциркуляторное русло, адаптированное к редуцированному кровотоку, не может одномоментно перестроиться на принятие большого объема крови).
Другие осложнения (кровотечение, лимфорея, парез купола диафрагмы, пневмоторакс и т.д.).

Преимущества лечения в ИСЦ

В Инновационном Сосудистом Центре проводится сонно-подключичное шунтирование опытнейшими специалистами по доступной цене!

Программа наблюдения после сонно-подключичного шунтирования

Перед тем как выписаться, больной получит обязательные рекомендации, которые следует выполнять в послеоперационный период:

уход за швом;
достаточный отдых;
избежание физических нагрузок.

Источник

Инсульт – вторая по частоте «болезнь – убийца» во всем мире. Даже если человека удалось спасти, острые нарушения кровообращения мозга не проходят бесследно. Как и любую болезнь, инсульт легче и проще не допустить, чем восстанавливаться после недуга. Именно поэтому первичной профилактике врачи уделяют особое внимание. Как убрать бляшки из сосудов до того, пока они не привели к болезни, узнал корреспондент «АиФ-Тюмень».

Снизить на сотни раз

Инсульты бывают двух типов: геморрагический, когда происходит кровоизлияние в головной мозг, и ишемический, когда нарушение мозгового кровообращения возникает из-за закупорки просвета сосуда тромбом. У геморрагического инсульта прогнозы более неблагоприятные, а восстановление проходит намного сложнее. Не допустить развитие ишемического инсульта можно, вовремя убрав причину – холестериновую бляшку, но проблема в том, что, пока «не грянет гром», тромб ничем не беспокоит.

«Удалив холестериновую бляшку до того, как она полностью закроет собой просвет сосуда, или ее оторвавшаяся часть закупорит мозговую артерию, мы фактически предупреждаем развитие инсульта, – говорит заведующий Региональным сосудистым центром ОКБ №2 Дмитрий Некрасов. – Особенно опасна закупорка брахиоцефальных артерий – магистральных сосудов на шее, питающих мозг».

Как правило, бляшки на сонных артериях обнаруживают случайно, при проведении профилактических осмотров, поэтому специалисты рекомендуют не пренебрегать диспансеризацией, а людям группы риска делать УЗИ сосудов шеи, особенно тем, у кого есть лишний вес, повышенный холестерин, наследственная предрасположенность, гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, пожилой возраст.

Проведение профилактического осмотра. Фото: АиФ/ Сирень Бабаева

Каротидная эндартерэктомия (операция по удалению бляшки из сонной артерии) позволяет снизить вероятность острого нарушения мозгового кровообращения в десятки раз. Хирурги Регионального сосудистого центра выполняют сотни подобных операций в год, по количеству и качеству каротидной эндартерэктомии тюменские врачи занимают третье место по стране.

В среднем операция длится сорок минут, на время удаления бляшки артерию перекрывают, и кровь поступает в мозг по второй сонной артерии. Иногда только прочистить сосуды не удается, они бывают настолько забиты бляшкой, что этот участок становится словно каменный. Если бляшку не удается «пробить», приходится удалять ее вместе с частью артерии.

«Ничего необычного в этом нет, после удаления артерию немного стягивают и сшивают по кругу», – поясняет Дмитрий Некрасов.

Особенно сложный случай у хирургов был, когда за раз им пришлось делать сразу две операции: на артериях шеи и мозга. Тогда они одномоментно устранили две жизнеугрожающие болезни, которые с высокой долей вероятности могли привести к инсульту. У женщины на одном из сосудов мозга образовалась аневризма – вздутие стенки сосуда, которое могло лопнуть в любой момент. А чуть ниже аневризмы в сонной артерии обнаружили еще и большую холестериновую бляшку. Она почти полностью перекрывала просвет сосуда, и кровь в мозг поступала с трудом. Медлить было нельзя. Как правило, в таких случаях обычно последовательно, с небольшим перерывом на реабилитацию, выполняется две операции: сначала удаляется бляшка, а затем – аневризма. Но в этом случае ожидание могло закончиться смертью пациентки, тогда врачи решили пойти на риск и выполнить обе операции одномоментно.

«Такие операции уникальны даже в мировой практике, не говоря уже о Тюмени. Хирург должен обладать навыками как сосудистого хирурга, так и рентгенэндоваскулярного хирурга, – поясняет доктор Некрасов. – Сначала мы удалили холестериновую бляшку из просвета артерии, а затем ввели в кровеносные сосуды мозга микрокатетеры и уже с их помощью заполнили полость аневризмы микроскопическими спиралями. После этого восстановили мозговое кровоснабжение. Самое сложное было – решиться на такую операцию. Нужно было все сделать аккуратно, подобрать правильные технологии, малейшая ошибка могла стоить очень дорого».

После каротидной эндартерэктомии пациентов из стационара обычно выписывают на четвертый день, о перенесенном им напоминает только небольшой шрам на шее.

Не оставляйте без внимания

При проявлении симптомов инсульта самое главное – вовремя доставить человека в больницу. Если пациент попадает в терапевтическое окно – 4,5-6 часов с момента развития признаков инсульта – можно провести тромболитическую терапию, но при условии, что причиной закупорки сосуда стал сгусток крови, а не холестериновая бляшка.

«Не надо думать, как помочь человеку с признаками инсульта, нужно набирать номер скорой помощи. Если быстро не помочь, то очаг гибели нейронов будет постоянно увеличиваться, и восстановление пациента станет намного сложнее, а порой и вообще невозможно», – напоминает врач.

Работа хирургов. Фото: pixabay.com

Если растворить тромб не получается, то пациенту делают тромбэкстракцию – механическое удаление тромба. Для этого делается пункция артерии, например, бедренной, и в артерии головного мозга заводится специальное устройство, с помощью которого убирают помеху в сосуде. Пока эта процедура находится в стадии внедрения в широкую практику.

Сразу же после госпитализации в стационар начинается и реабилитация пациента. В это время подключаются и социальные работники, которые задействуют так называемую биопсихосоциальную модель реабилитации, когда пациента не просто лечат, но пытаются реабилитировать после болезни, приспособить к изменившимся условиям его жизни. Принимает участие в реабилитации и эрготерапевт, он занимается адаптацией человека в окружающей обстановке, обучает пациента тому, как себя вести на кухне, как обращаться с бытовой техникой и выполнять действия, о которых здоровый человек даже не задумывается.

«Та же чистка зубов нам кажется простым делом, но для человека, перенесшего инсульт, – это очень тяжело. Задача мультидисциплинарной бригады – разбудить «спящие» нейроны, которые расположены рядом с пораженной областью мозга, чтобы они активизировались и взяли на себя функцию утраченных участков головного мозга. Но, несмотря на все усилия врачей, вернуть человека к полноценной прежней жизни удается не всегда, поэтому мы не устаем говорить о профилактике инсульта, о том, что нужно внимательнее относиться к пожилым родственникам. Нередко бывает так, что пожилые люди живут одни в квартире, на даче и, если случится беда, об этом никто не узнает, пока не начнут искать человека. Порой больной с инсультом по нескольку дней находится у себя дома без помощи, пока родственники не забьют тревогу и не начнут искать его».

Чтобы еще четче и слаженнее оказывать первую помощь при сосудистых катастрофах, врачи отрабатывают навыки еще и виртуально. В специальную программу «заводятся» данные условного пациента – каждый раз разного, причем, для исходных параметров берутся реальные случаи. Врач оттачивает на виртуальном пациенте каждое действие. Такая программа позволяет довести до автоматизма навык распределения времени, что очень важно, ведь при инсульте важна каждая секунда.

«Улыбнись – заговори – подними руки»

Симптомы инсульта, как правило, развиваются очень быстро. Сценарий примерно одинаков, может меняться только последовательность их возникновения. Для инсульта характерен односторонний парез, когда мышечная слабость проявляется только на левой или на правой стороне тела. Из-за онемения мышц одной половины тела меняется походка – она становится неустойчивой, человек падает. Парез (онемение) мышц лица приводит к тому, что рот «перекашивается», и черты лица изменяются. Нередко развивается афазия – нарушения речи: человек либо говорит, словно с кашей во рту, либо тараторит быстро и непонятно. Также больному становится трудно формулировать свои мысли и подбирать слова.

Врачи рекомендуют запомнить три основных приема распознавания симптомов инсульта: «Улыбнись – заговори – подними руки» (УЗП).

Важно своевременно распознать симптомы инсульта. Фото: pixabay.com

Попросите человека улыбнуться. При инсульте улыбка получается «кривой», поскольку мышцы одной стороны лица слушаются гораздо хуже.

Заговорите с ним и попросите ответить на простой вопрос, например: «Как тебя зовут?». Обычно в момент мозговой катастрофы человек не может связно выговорить даже свое имя.

Предложите ему поднять обе руки одновременно. Как правило, с этим заданием больному справиться не удается, руки не могут подняться на один уровень, поскольку одна сторона тела слушается хуже.

Источник