Шунтирование сосудов при тромбозе
Шунтирование сосудов (Bypass) – операция создания обходного пути, при закупорке сосуда атеросклеротическими бляшками или тромбами. Шунтирование артерий применяется при тяжелых формах недостаточности артериального кровообращения. Операция шунтирования позволяет сохранить конечность при гангрене. Шунт проводится от артерии, расположенной выше закупорки к артерии ниже поражения, полностью восстанавливая кровоснабжение пораженного органа.
Чаще всего для шунтирования артерий нижних конечностей используются собственные подкожные вены пациента, которые обрабатываются таким образом, чтобы нести кровь к ноге, а не обратно.
Преимущества шунтирования сосудов в Инновационном сосудистом центре
Инновационный сосудистый центр – единственная в нашей стране клиника, где комплексно применяются уникальные микрохирургические, эндоваскулярные и пластические методы для лечения больных с начавшейся гангреной и диабетической стопой. Сосудистые хирурги нашей клиники успешно применяют метод восстановления кровообращения в конечности с помощью микроскопа, разработанный в университетской клинике г. Аахена (Германия), для пациентов с поражением мелких артерий голени и стопы. Это микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы с помощью собственной подкожной вены пациента. Микрохирургия позволяет выполнять успешное соединение венозных шунтов и мельчайших сосудов с высоким качеством. Это дает возможность врачам нашей клиники сохранять конечности больным, уже приговоренным к ампутациям.
С 2011 года наша клиника является лидером в России по применению шунтирования артерий голени и стопы и имеет самые лучшие результаты по сохранению конечностей на фоне атеросклероза малых артерий.
Показания к операции
На шунтирование отбираются пациенты, сохранные по общему состоянию. Поэтому проводится детальная оценка сопутствующих заболеваний, ожирения и других факторов риска для жизни. Только непосредственная угроза жизни является поводом для риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Необходимо детально оценить сосудистое русло с помощью УЗИ диагностики и ангиографии, чтобы сформулировать четкую концепцию для операции.
Необходима тщательная оценка подкожных вен, так как от их качества зависит успех шунтирования и продолжительность работы шунта. Использование в качестве шунтов искусственных протезов является операцией отчаяния, так как такие шунты закрываются в половине случаев в течение 2 лет.
Подготовка к операции шунтирования
Для определения показаний к операции бедренно-тибиального шунтирования пациента необходимо обследовать с точки зрения сосудистых поражений и общего состояния здоровья.
Для диагностики сосудистых поражений применяют следующие методы:
- УЗИ артерий нижних конечностей с измерением давления на лодыжках
- Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей
- Рентгеновская контрастная ангиография – чаще всего используется для точного определения возможности ангиопластики, вместо шунтирования
- Дуплексное сканирование подкожных вен – для определения пригодности их в качестве шунта
Общая диагностика пациента включает в себя:
- Общие анализы крови и мочи
- Биохимический анализ крови
- Анализы крови на сифилис, ВИЧ и гепатиты
- Электрокардиограмма (ЭКГ)
- УЗИ сердца (эхокардиография)
- УЗИ сонных артерий
- ЭГДС (гастроскопия желудка)
- Рентгенография грудной клетки
Собственно подготовка к операции заключается в уменьшении отека больной ноги. Для этого пациенту предварительно устанавливают продленную перидуральную анестезию (чтобы он мог лежать). Перед операцией в мочевой пузырь устанавливают катетер, для контроля за выделением мочи. С целью введения лекарственных препаратов устанавливают внутривенный катетер в подключичную вену.
Накануне операции пациенту даются успокоительные препараты, которые дополняются премедикацией непосредственно перед подачей больного в операционную.
Обезболивание при шунтировании
Операции на артериях нижних конечностей в нашей клинике проводятся под эпидуральной анестезией. Последняя подразумевает введение анестезирующего препарата в область эпидурального пространства позвоночника. Такой вид обезболивания позволяет эффективно устранить болевые ощущения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы мы используем следящие мониторы, которые подключаются к грудной клетке для снятия ЭКГ и к плечу для контроля артериального давления. С целью улучшения насыщения крови кислородом пациенту дается кислородная маска.
Как проходит шунтирование артерий нижних конечностей
Пациент укладывается в операционной на спину. Под колено оперируемой ноги подкладывается специальный валик.
Начинается операция с ревизии (оценки) артерий голени, к которым должен подойти шунт. Для доступов к артериям голени используются разрезы длиной 4-6 см в паховой области и на голени (стопе). Затем проводится доступ к артерии на бедре, чтобы оценить ее пригодность в качестве донора для шунта.
После оценки артерий хирург приступает к подготовке венозного шунта. Через небольшие разрезы выделяется подкожная вена на голени, затем на бедре.
Первым выполняется соединение большой подкожной вены с бедренной артерией. После сшивания анастомоза запускается кровоток. Пульсация шунта возможна до первого венозного клапана.
Затем специальный инструмент вальвулотом проводится в венозный шунт и производится иссечение клапанов. Это необходимо, чтобы кровоток мог пойти по этой вены из бедренной артерии к артерии голени. Без рассечения клапанов кровоток по шунту не пойдет.
После удаления клапанов хирург оценивает вену на УЗИ и находит сбросы крови по шунту в боковые ветви. Перевязка этих ветвей производится через отдельные маленькие разрезы. Это необходимо для того, чтобы кровь по венозному шунту двигалась в направлении стопы, а не уходила в боковые ветви.
Когда будут перевязаны все сбросы по венозному шунту мы приступаем к сшиванию шунта и артерии на голени или стопе под микроскопом. Большое увеличение на этом этапе необходимо для успеха, так как любая ошибка в приведет к неудаче всей операции шунтирования.
Затем запускается кровоток и проверяется работа шунта по УЗИ. Если кровообращение восстановлено, то операция заканчивается ушиванием ран. Если есть сомнения, то выполняется контрольная ангиография и, при необходимости, ангиопластика измененной артерии ниже шунта.
Варианты операций
Бедренно-берцовое шунтирование in situ.
Этот метод предполагает использование собственной большой подкожной вены пациента, которая остается на своем привычном месте, однако с помощью особых приемов по ней пускается артериальный кровоток в мелкие артерии на голень и стопу. Бедренно-тибиальное шунтирование является основным способом лечения критической ишемии и угрожающей гангрены. Успех ,при правильных показаниях к операции, достигается у 90% больных с начинающейся артериальной гангреной (некрозы пальцев, артериальные трофические язвы). Сохраняется возможность ходить на своей ноге.
Венозный шунт можно делать из вен ног или рук, если не сохранена основная подкожная вена.
Шунтирование малоберцовой артерии
Самая маленькая артерия голени меньше всего поражена атеросклеротическим процессом. Однако ее емкости часто не хватает для полноценной работы аутовенозного шунта, что приводит к тромбозу. Особенностями операций на малоберцовых артериях является необходимость четко оценить объем кровотока. Для разгрузки артерии нередко используются специальные приемы – разгрузочные фистулы с венами далеко от анастомоза.
Многоэтажные “прыгающие” шунты
Часто пациентам отказывают в сохранении ноги по причине отсутствия хорошей длиной и проходимой артерии на голени, однако при этом, мы нередко видим отдельные участки и ветви артерий с сохраненным кровотоком. Нашим ведущим сосудистым хирургом Калитко И.М. для таких ситуаций разработана методика многоэтажного шунтирования артерий голени. Нередко выполняется несколько коротких шунтов к отдельным проходимым сегментам артерий. Важным условием для нормальной работы такой сложной реконструкции является достоверная оценка приходящего и распределяющегося объема крови. При перегрузке шунтов могут использоваться разгрузочные фистулы.
Возможные осложнения операции
Общехирургические осложнения:
- Кровотечение во время операции – редкое явление, обычно кровопотеря составляет 300-500 мл и не требует восполнения.
- Нагноение послеоперационных ран – может наблюдаться у ослабленных пациентов с диабетом и гнойным процессом на стопе. Чаще всего протекает благоприятно, но задерживает выздоровление пациента.
Специфические осложнения:
- Реперфузионный синдром – состояние конечности, связанное с восстановлением кровотока на фоне критической ишемии. Характеризуется резким отеком конечности, болевыми ощущениями, гиперемией. Обычно проходит через 2-3 недели после операции.
- Лимфорея – продолжительное истечение лимфы из разрезов. Редкое осложнение в нашей клинике, причиной которого бывает повреждение увеличенных лимфоузлов в паховой области при хирургическом доступе к бедренной артерии.
- Образование ложных микотических аневризм шунта – редкое осложнение, которое наблюдается при присоединении инфекции к аутовенозному шунту. Является опасным состоянием, так как может привести к позднему разрыву шунта или его тромбозу.
- Тромбоз аутовенозного шунта может быть ранним или поздним. Ранние тромбозы связаны с недостаточным оттоком по шунту из-за плохих артерий ниже шунта или с высокой свертываемостью крови. Поздние тромбозы связаны с прогрессированием атеросклероза в артериях оттока или притока и рубцеванием самого шунта. Использование антикоагулянтов и контрольной ангиографии после шунтирования позволяет устранить причины ранних тромбозов. Для предупреждения поздних необходимо наблюдение у сосудистого хирурга.
Программа наблюдения после шунтирования
Успех операции бедренно-дистального шунтирования зависит от очень большого количества факторов. Помимо ювелирной техники исполнения, грамотной интраоперационной оценки состояния артерий и знания причин послеоперационных тромбозов очень важным элементом успеха является тщательное послеоперационное наблюдение.
Перед выпиской больного из стационара мы обязательно проводим ультразвуковое исследование шунта. При выявлении оставшихся венозных сбросов мы немедленно их устраняем.
Через месяц, полгода и год после операции пациент приглашается на контрольные осмотры сосудистого хирурга с обязательным выполнением УЗИ. Если при УЗИ диагностике выявляются проблемы в функции шунта, то мы проводим пациенту мультиспиральную компьютерную томографию шунта и артерий ног.
При своевременном выявлении сужений мы можем устранить их с помощью ангиопластики и стентирования.
Успех операции шунтирования артерий нижних конечностей составляет в нашей клинике 95%. Через год проходимы 85% шунтов. Первичная проходимость в течение 3лет составила 70%, вторичная проходимость (после дополнительных вмешательств) – 88% шунтов. Сохранить конечность в течение 3-х лет наблюдений нам удалось у 88% пациентов.
Источник
ШУНТИРОВАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ – хирургическая операция по созданию с помощью различных сосудистых трансплантатов нового пути кровотока в обход пораженного патологическим процессом сегмента артериального или венозного сосуда при частичном или полном нарушении его проходимости. В отличие от протезирования кровеносных сосудов при их шунтировании патологически измененные участки сосуда не резецируют и анастомозы трансплантата с шунтируемым сосудом накладывают по способу конец в бок. При шунтировании создают новый путь кровотока, который не соответствует анатомическому кровеносному руслу, но вполне полноценен в гемодинамическом и функциональном отношении.
Впервые шунтирование кровеносных сосудов в эксперименте выполнил Егер (E. Jeger) в 1913 году, а в клинике – Кюнлен (J. Kunlin) в 1949 году.
Показаниями к шунтированию кровеносных сосудов являются тромбоз и стеноз артерий и вен различной этиологии, когда обширность поражения, технические трудности или общее состояние больного не позволяют восстановить кровоток по естественному анатомическому пути.
Операции по шунтированию кровеносных сосудов выполняют в плановом и экстренном порядке. Примером экстренной операции может служить аортокоронарное шунтирование (см. Артериализация миокарда) при предынфарктном состоянии с целью предупреждения развития инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда эта операция способствует ограничению распространения некроза и ускоряет процесс рубцевания миокарда (см. Инфаркт миокарда, хирургическое лечение). Экстренное шунтирование кровеносных сосудов производят также при нагноении в области ранее имплантированного трансплантата или протеза сосуда, осложненном аррозионным кровотечением, при остром тромбозе и травмах крупных сосудов.
Шунтирование кровеносных сосудов выполняют с помощью аутотрансплантатов, аллотрансплантатов или ксенотрансплантатов (см. Трансплантат). В качестве аутотрансплантата используют вены пациента, чаще большую подкожную вену ноги в виде свободного трансплантата или трансплантата «на ножке». Например, при окклюзии подколенной и бедренной вен накладывают анастомоз между дистальной частью большой подкожной вены ноги и глубокими венами голени. При односторонней окклюзии подвздошных вен можно использовать метод, предложенный в 1960 году Пальмой и Эспероном (E. Palma, В. Esperon), заключающийся в том, что дистальный конец большой подкожной вены здоровой ноги перемещают на противоположную сторону через тоннель в подкожной клетчатке над лонным сочленением и анастомозируют с бедренной веной больной ноги. Перемещение большой подкожной вены «на ножке» иногда применяют и при гипертензионном синдроме верхней полой вены (см. Полые вены), например при ее тромбозе или сдавлении злокачественной опухолью. В этом случае большую подкожную вену ноги после мобилизации ее дистального отдела проводят через тоннель в подкожной клетчатке переднебоковой поверхности брюшной и грудной стенок и соединяют с яремной или подключичной веной.
Для создания шунтов «на ножке» используют также малую подкожную вену ноги, наружную яремную вену, латеральную и медиальную вены плеча, а также внутреннюю грудную артерию при подключичнокоронарном шунтировании. Перечисленные вены применяют и в качестве свободных шунтов-трансплантатов при самых различных окклюзионных поражениях магистральных венозных стволов системы верхней и нижней полых вен, в частности при болезни Педжета – Шреттера (см. Педжета – Шреттера синдром), при односторонних окклюзиях подвздошных вен, окклюзиях бедренной, подколенной вен и глубоких вен голени.
Аутовенозное шунтирование широко применяют при реконструктивных операциях на артериях верхних и нижних конечностей. Эта операция является методом выбора при закупорках сравнительно мелких артерий предплечья и голени. При формировании сосудистых анастомозов в этих случаях желательно использовать микрохирургическую технику (см. Микрохирургия).
При стенозах и окклюзиях чревной, верхней брыжеечной, почечных артерий производят шунтирование кровеносных сосудов непосредственно с брюшным отделом аорты. Для шунтирования артерий небольшого диаметра, кроме аутовен, используют аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты, например вену пуповины человека, обработанную глутаровым альдегидом с целью снижения антигенных свойств. Подобная обработка способствует ослаблению нейтрофильной и макрофагальной реакции и улучшает результаты операции. Иногда снаружи пупочную вену укрепляют сетчатым синтетическим каркасом. Шунтирование кровеносных сосудов осуществляют также трансплантатами из бычьих и свиных сосудов (ксенотрансплантаты). Их с целью удаления чужеродных белков предварительно обрабатывают протеолитическими ферментами (фицином, папаином, химотрипсином, террилитином и др.), а затем дубят глутаральдегидом и диальдегидом крахмала.
При шунтировании кровеносных сосудов широко применяют трансплантаты из синтетических материалов (лавсана, дакрона, политетрафторэтилена и др.). Эти трансплантаты применяют для шунтирования при окклюзиях ветвей дуги аорты и подключичных артерий. При окклюзиях подвздошных артерий и брюшного отдела аорты стандартными стали аортоподвздошное и аортобедренное шунтирование кровеносных сосудов. Использование синтетических материалов позволяет создать шунты необходимой длины и конфигурации (см. Атеросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений).
Рис. 1. Схематическое изображение отдельных этапов операции удаления мешковидной аневризмы дуги аорты с применением временного шунтирования: а – наложен синтетический шунт (1), через который осуществляется кровоток в обход отключенной с помощью зажимов восходящей части аорты; начато удаление мешковидной аневризмы (2); б – наложены швы на стенку аорты в области иссеченной мешковидной аневризмы и в местах подключения временного шунта, восстановлен обычный кровоток по аорте.
Различают временное и постоянное шунтирование кровеносных сосудов. Временное шунтирование кровеносных сосудов обычно применяют для создания обходного пути кровотока только на время основного этапа операции, требующего полного перекрытия кровотока в сегменте крупного сосуда. Например, при операциях по поводу аневризм дуги и нисходящей части грудного отдела аорты (см. Аневризма аорты) прибегают к наложению временного шунта (рис. 1). Временное шунтирование может осуществляться не только с помощью сосудистых трансплантатов. Иногда для этого используют специальные канюли или иглы, соединенные между собой полиэтиленовой или силиконовой трубкой. Канюли (иглы) вводят в сосуд прок-симальнее и дистальнее места его реконструкции. При этом кровь из центрального сегмента пережатой артерии по соединительной трубке поступает в его периферический отдел. Преимущество канюльного метода временного шунтирования заключается в его простоте. Небольшие отверстия, остающиеся в стенке сосуда после удаления канюль, ушивают одним-двумя швами. Однако серьезным недостатком указанного метода является то, что сравнительно небольшой калибр канюль и игл не всегда обеспечивает необходимый объем кровотока через их просвет. Временное шунтирование кровеносных сосудов с помощью канюль и силиконовых трубок показано также при острой травме магистральных сосудов для сохранения кровотока в них на время транспортировки раненого в специализированное лечебное учреждение.
Наибольшее распространение в сердечно-сосудистой хирургии получило постоянное шунтирование кровеносных сосудов. В некоторых случаях оно является менее травматичной, а в техническом отношении более простой операцией, чем протезирование сосудов. Принципиальное значение при постоянном шунтировании кровеносных сосудов имеет сохранение коллатерального кровообращения (см. Коллатерали сосудистые). Постоянное шунтирование кровеносных сосудов наиболее часто применяют при облитерациях или стенозах аорты различной природы, например при синдроме Лериша (см. Лериша синдром), а также при облитерирующих заболеваниях магистральных артерий и вен.
Для постоянного шунтирования кровеносных сосудов в зависимости от типа сосуда (артерия или вена), а также его диаметра применяют различные трансплантаты (см.). При шунтировании венозных стволов, как правило, используют аутовены.
Рис. 2. Аортограмма больного со стенозирующим атеросклерозом подвздошных артерий после правостороннего линейного аортобедренного шунтирования: кровоток осуществляется одновременно по шунту (1) и по стенозированным общей (2) и внутренней (3) подвздошным артериям.
Шунтирование кровеносных сосудов одним линейным трансплантатом (рис. 2) называют одиночным, или линейным, шунтированием. Если применяют бифуркационный трансплантат, шунтирование называют бифуркационным (например, бифуркационное аортобедренное шунтирование). Если шунтируются одновременно несколько сосудов, то говорят о двойном, тройном или множественном шунтировании (например, множественное аортокоронарное шунтирование). В последнее время стали использовать так называемое последовательное шунтирование. Выполняют его главным образом при аортокоронарном шунтировании и реконструкциях артерий голени. Принцип этой операции заключается в формировании нескольких последовательных анастомозов одного трансплантата с двумя или тремя близлежащими артериями или проходимыми сегментами одной артерии.
При шунтировании кровеносных сосудов необходимо учитывать некоторые технические особенности. Канал, в котором проводят трансплантат, должен быть достаточно широким, чтобы предупредить сдавление шунта окружающими тканями. При использовании длинного шунта во время его проведения необходимо избегать перекручивания последнего по продольной оси. Избыточная длина шунта может привести к его перегибу и последующему тромбозу (см.). Шунт должен находиться в слегка натянутом состоянии. Диаметр трансплантата должен быть больше диаметра шунтируемых сосудов в 1,5-2 раза. Соединение трансплантата с сосудами должно осуществляться под максимально острым углом, желательно не более 15°. В этом случае гемодинамическая характеристика соустья почти аналогична таковой при соединении сосудов конец в конец. Желательно, чтобы длина анастомоза (конец в бок) в 1,5-2 раза превышала диаметр шунта. Это особенно важно, когда шунт и шунтируемые сосуды имеют примерно одинаковый калибр. Для наложения анастомозов выбирают обычно неизмененные участки стенок сосудов. Если стенка аорты или артерии уплотнена, необходимо перед наложением анастомоза экономно иссечь участок стенки сосуда, чтобы в нем образовалось овальное отверстие. При шунтировании вен этот прием следует выполнять по возможности всегда.
Сшивание трансплантата с шунтируемым сосудом обычно производят обвивным атравматическим швом между двумя швами-держалками, предварительно наложенными на верхний и нижний углы анастомоза. Перед включением шунта в кровоток удаляют образовавшиеся в нем пристеночные тромбы и воздух.
При шунтировании кровеносных сосудов большое значение имеют морфологические особенности системы вновь сформированного сосудистого анастомоза, связанные с многими причинами, в том числе и с применяемыми трансплантатами. Сосудистый трансплантат (шунт) нередко вызывает асептическое воспаление в окружающих тканях. Вокруг него образуется грануляционная ткань (см.), которая в течение 2-3 недель превращается в наружную фиброзную (соединительнотканную) капсулу. В дальнейшем наружная капсула меняется мало, наблюдается лишь ее истончение, а иногда гиалиноз (см.) и петрификация (см. Петрификат).
При использовании для шунтирования кровеносных сосудов аутовен в их стенке уже в первые дни отмечаются частичная десквамация эндотелия, рексис ядер гладких мышечных клеток, отек и умеренная нейтрофильная инфильтрация, что связано с нарушением кровообращения и метаболизма венозной стенки. Затем происходит пролиферация эндотелия, гладких мышечных клеток и фибробластов с синтезом коллагена и гликозаминогликанов, что обусловливает репарацию сосудистой стенки. В поздние сроки после шунтирования кровеносных сосудов происходит утолщение стенки вены за счет фиброза и гиперэластоза всех ее слоев, особенно адвентиции. У больных пожилого возраста через несколько лет после шунтирования могут развиться периваскулярный фиброз, утолщение внутренней оболочки сосуда и атеросклероз (см.). В результате наступает сужение или облитерация просвета периферических аутовенозных шунтов.
Морфологические изменения трансплантата вены из пуповины человека менее выражены. Внутренняя оболочка трансплантированной вены покрывается тонкой пленкой фибрина (см.), в области анастомоза образуется прослойка из клеток эндотелия, нейтрофилов и макрофагов, что создает благоприятные условия для функционирования трансплантата. В результате тканевой несовместимости (см. Несовместимость иммунологическая) эндотелий, гладкие мышцы и частично эластические волокна разрушаются макрофагальным, лимфоплазмоклеточным и нейтрофильным инфильтратом. Дистрофические изменения ведут к изъязвлению, поздним тромбозам, кальцинозу (см.), уменьшению прочности, образованию аневризм (см. Аневризма) и разрывам стенки трансплантата.
При использовании консервированных ксенотрансплантатов (бычьих, свиных сосудов и др.) морфологические изменения не существенны, а нейтрофильная и лимфоплазмоклеточная реакции на пересадку таких сосудов минимальны.
Морфологические изменения в синтетических трансплантатах особенно выражены на внутренней поверхности, которая покрывается фибринной выстилкой с формированием так называемые неоинтимы. Источником ее образования являются фибробласты и капилляры, прорастающие через поры синтетического каркаса, а также клетки сосудистой стенки, мигрирующие через анастомозы (обычно на расстояние, не превышающее 2-3 см). Нельзя исключить и участия в этом процессе предшественников фибробластов, находящихся в кровотоке. У человека полной эндотелизации нового сосудистого русла часто не происходит.
Функционирование шунтов зависит от диаметра шунтируемых сосудов, характера используемого пластического материала и др. Чем больше диаметр шунтируемого сосуда и короче трансплантат, тем лучше отдаленный результат операции. Отдаленные результаты шунтирования артериальных сосудов зависят от многих факторов, в частности имеет значение этиология поражения аорты и артерий (атеросклероз, аортит, артериит). Наиболее неблагоприятные результаты наблюдаются после операции при неспецифическом аортите (см.) и артериите (см.). Основной причиной неблагоприятных отдаленных результатов при шунтировании артериальных стволов является прогрессирование основного заболевания. Поэтому после различных видов шунтирования необходимо постоянное диспансерное наблюдение за больными и лечение основного заболевания.
Отдаленные результаты шунтирования магистральных вен значительно хуже, чем при шунтировании магистральных артериальных стволов. Однако в последнее время появились сообщения о многолетнем функционировании аутовенозных шунтов, созданных по поводу окклюзии вен самой различной локализации. Это связано с развитием терапии, улучшающей реологические свойства крови, и внедрением микрохирургической техники.
См. также Кровеносные сосуды, операции; Облитерирующие поражения сосудов конечностей.
Библиогр.: Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах, Д., 1979; Князев М. Д., Белорусов О. С. и Савченко А. Н. Хирургия аортоподвздошных окклюзий, Минск, 1980; Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л. и Смирнов А. Д. Протезы кровеносных сосудов, Л., 1975, библиогр.; Петровский Б. В., Беличенко И. А. и Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги, М., 1970; Сычеников И. А. Шов и пластика артерий, М., 1980; E sato К., Shintani К. a. Yasutake S. Modification and morphology of human umbilical cord vein as canine arterial bypass grafts, Ann. Surg., v. 191, p. 443, 1980; Leu H. J. u. Brunner U. Zur Pathogenese der degenerati ven Veranderungen an autologen des Venetransplantaten, Dtsch. med. Wschr., S. 2433, 1973; Palma E. a. Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of the postphlebitic syndrome, J. cardiovasc. Surg., v*. 1, p. 94, 1960; Szilagyi D. E. a. o. The laws of fluid flow and arterial grafting, Surgery, v. 47, p. 55, 1960; We so low A. The healing of arterial prosthesis, Thorac. cardiovasc. Surg., v. 30, p. 196, 1982.
О. С. Белорусов; А. Б. Шехтер (пат. ан.).
Источник