Синусоидный тип сосудов матки

. . : ( , ), , .

. 1 .

.

. . , . . , . , , . , . , , , , (), . , . , .

– . , . . 3 : () -; – , , , , , – . : , , ( ), , (), , , , . , . – . -, – , . , , , , , , , , . .

, , , , . , . () .

() , . , . , , .

. 2. , b . UT – , V- , R – , – .

, , ( ), , , . , – , , . , , . 2-3- , .

. , , , . , – .

, , , . , ; .

. 3. : , () (U), , – (V).

90 ,

, . . .

. 4. : , () (U), ().

. .

. , , anteflexio.

. 5. ( ): U – , – ;

, , retroflexio.

, .

. , . () . , – . . , .

, , , .

– . – . -. – , , . . , . . , , , 12-17 . . 2-4 .

. . ,

. . , , , . – , . , .

. . . () ( 1 2 ) . . . . , . , . .

. 15 , 8 , . , . , , . , , . , , . , . , .

.6. (v).

(). , , . 5 , 20 . .

. ( ), . ( ). , . , , , , , retroflexio.

.

, , : , . , , . . , , , , .

: 20-45 ( – 30 ),

30-40 , – 40 . , : 7 , 4 4 . , . , , 1-2 .

/ 2/1 . 1 /3. / 1,5/1. . 3,5-6,5 , – 1,2-1,8 .

. , , . , , , .

– – .

, .

.

2-5 ( – 6 ) . , . , .

. , – . . , , , . . , , . ( ) ( 5 7-8 ), – . 8-9 (

5 ). . , .

– ,

, , , . . () . , , ( ).

, , . , , .., , , , , , . 5-6 10-20 . 8-9- , 12-15 . , , 8-10 , .

, . , , , .. . : , , . ( ) 17 , . , 80% , .

2-3 18-24 , 20 .

, , . , .. , . , 15-60 , – , , , 10-15 .

. , .

. , , . , , . , . , . . : 0,47, – 25 /. , , , , . . 5 (2-3 ) , , , . 5 . .

. , . 90 , .

, . , 9-10 . .

:

• 20-40 ,
• – 10-25 ,
• 15-30 .

: – 25 40 , – 15 30 , – 10 20 . . : 0,523 () () (). 9-10 3.

, . , . , 5 3, .

20 , 3-4% . 1:1,5. 2 – .

() , ,

,

: ( ), , 10-30 , 1 () , 30-40 , , , , () . , , . 10-12 , 0,5 . . . : , , ,

. .

, , . , , , . , .

. 7 . (U) (), (V), (R).

,

, .

, , . : , .

. , , , .

() 1- 6065% . , , . , .

. , 1% 2-3% . 15 39 10-13 1000 ; 75% 25 , 75% .

15-19 16%, 25-29 6%, 30 2,5%. , ( 20 ).

30 . 20-24 ; (, ) 25-34 . , -, , . ( , , , , , , , , ), , . , , , , , , , .

, , , , , , – .

, . . (, , , , ) ( , , -, ). , .

. .

. . , , . .

:

, , ;

, , ;

;

;

, , , , .

.

: , , , , , , , , , .

– , , , , .

. .

: , , , (),

: (), , , , , , ; , , ).

, . . , . (, ). , .

, .. ( ) , .

:

– ;

– 6-8 ;

– ;

– – .

:

1) , ( , , .)

2) , ( ). – .

, , .

96-98 %. , , , , III-IV . . – 100% , . , , . .. ., .. .

92%, 92,5% .. .. , 72%.

– , , , . , . (, , ), (, ) . – , . , , – . . , ( ovulae Nabothii).

, , , .

, .

:

– 5 ;

;

;

;

;

;

, ;

;

.

. 8. , , ( ), , ,

, , .

, , . .

, . , , .

, , , , . , .

, – , , . 20 . , , , 7 . . , , .

, , ( ) . , , .

-.

, .

. , .

, . , , , , 3 , , . .

– , . , , , , (), . (), (). , , , – . 810 , , . (, , , , ) .

, , , ( ). , , , . , , ( ), (), , . , , , (, .).

, , . , – , . , , , , ( ).

, , , . -; , : , , , , , , (). , . . , – . , , – . . , , ( , – ). : , , .

, . A.M. ,

() :

;

() ;

;

;

;

;

;

, ;

– ;

;

, ;

;

.

. 9. : ( );

, . .. . , . , , , , . , , , , , , . , , .

, . .. . , 3 , , . , , 23 17-20% . 7 . , , , , , , . .

, (). , , . . .

, , . , , . , , .. .

, , -. . , .

. 1 , , . , , , 0,50 0,08. , , .

86 92% , , , – . .

( ), , . , :

• –
• .

.10. . – – 31,9 .

– :

( );

, ;

(, );

– ( – ) ;

;

( ), .

, , . 2 , ( ) . 4,9% . . .

( -, ): -, , – . , . – 45 , -. .

(, -, , ), ( ), . , . , .

, () , .

. , , , . 20% 35 .

,

, . . 5 . , . ( ) . . , , , . .

: , , . , , , , . (-) . . “” , “” . . , , . 8-10% . . 3- .

, . – , , . , , . , .. . .

, : ().

– . – , .

– . . , – , .

.

, , – , , -, , , – .

, ,

-. , , . .

. 15 (), – () () . .

, , . : , . , , . , . .

. ( ) . 1 >50% . 2 <50%.

() : , , .

, , . , . .

/ .

20-40% . , . , , . , . , – . , . , , . () . . , . , ( ) .

. . . , ,

– , .

, 10 80%, . , , . 30-40 , , 38,3-65% 20 . , , , (77,9%), (68-83,7%).

– , , . , , , , , , .

;

( , , ;

, , , ; , );

(, , );

, –

, , ;

;

, ;

– ,

;

(,

, ).

, R.W. Shaw – , , . , ,

:

( , );

(,

, , , , ).

, . . .. . (1996), :

1.

;

2. ,

;

3. / ;

4. – (1 -5 )

;

5.

, ;

6. ,

.

. 16. , . . ( )

:

1.

, , ;

2. ( 2-6 )

( 7-32 ), ;

3. ;

4. ,

-, ;

5.

– ;

6. , .

. 17. , ( );

:

1. / ;

2.

2-6

7-15 ;

3. .

4. , , , .

. 18. , ; ( )

, , , . ,

.. .. , :

:

1 – 2-3 .

2 .

3 – .

. 19. 1 , -200 ( ). ( )

2-3 , , , , 1-2 , , ..

, , ; 0,580,06. . II – III , 1,0.

. 20. . : S ; Hatle, 240 ; : 0,87, Hatle 230 .( )

–

.

,

, , .

, , , , , , . , II , 6,8%, 1% .

11,4%

, , . , , , . , , , , , . , . , .

. 45-55 , , 20 ( 29 ), 2,1%

1 , 2-3 , 3 .

( , 1985)

() , in situ.

Ia ,

3 ,

1 ( ).

16 ,

3 .

II , / .

II , .

IIIa

/ ;

.

, / / , .

IVa

/ .

IV6 .

, () (), . (32-55,6%), (33,3-52%) (16%)

(.. ., 2002):

1) – ;

1. ( – ) , ;

1) , , 2-5 ;

4) ;

5) ;

6) ;

7) – (, , , ).

i

. 21. : ( ); )

, . .

.22. , ( ) , ( )

, . , , : – , – . .

.23. : -, ; ( .. ); , . ( )

: ( 0,6), ( 0,25-0,35; > 20 /). II (, / ) , . . (II ). . , () III . (IV ), .

( )

– – .

, , 42% .

, .

– .

– 70% , . , , , ( , ), ( , ) .. – . , , . – , , , , , , – ( , , , ), , , .

( ).

, .

1 .

16 1 .

1 1 , .

, .

, .

III a / / .

III

/ .

IV / .

IVa / .

IV6 .

. 1% , 3% -, 8% 29% . , .

30% , – . , – . -, – – , .

. . , . . , ,

0 , .

:

-;

-;

;

() ;

;

– – ;

, ;

;

( -) ;

, .

. 24. . .

, , — , . .

. , , . , ( 15 ) , . , , . , . .. . . , , .

.25. : , . ( )

. .. , . , , . , 77%, .

, 1-3% . . , , , , , , .

. 100% , , . , , , , . . , , .

, 0,61, – 0,45, – 0,35. 14 /, – 30 /, – 67 /.

,

() . , , .

. 3-9 . . , :

– ;

– , ;

– , ;

– .

. .. . , … . , , , . .

, , .

(), G. Monif (1982), :

I ;

II ;

III ;

IV .

: , ; , . , .

() . , 8 ( ). 5 , . , , ( ). , .

.26 , ( ), ,

, . , . . . ( <0,6).

, – (. 4.2). 5 , , . 10% . , 0,6. , .

, , – . , . (). .

, , – . , (. 4.3).

. 27. : ( ); ( ); , ; . ( )

. . . . , , (. 4.4). .

. 28. ( ), .

. , . , , , – . , . , , .

, . . , . – , , . , . .

. 29. ,

, ( )

20% , . 0,4-0,6. , . 50-70 , 150 . . , , . . , ,

6-10% . :

• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• ;
• .

. 30, , : , , ; , ; . ( )

, , , () .

, 4-5%. , , 3,2%. 2- , 7080%, 2030%.

, , , .

. 49%, 20-28%. , 60 70 . , .

, :

;

;

, , ;

;

.

1-2 . , .

. , , , . , , . – , . , , , . ” ” .

.31. , : : 1 ; 2 , ; ( ); ; . ( )

80% II-III . . , , .

FIGO ( ):

• I ();
• II (, ..);
• III – () ;
• IV .

, I , , . , , :

• Grade I ,
• Grade II ,
• Grade III .

70% 30% . ( , ) , , . , , , .

:

• () ,
• (), (),
• , -, ,
• ,
• ,
• , ,
• , .

, , , , . , . , .

. :

• (, -),
• ( .) ,
• .

. () . , 40 60 . 50 , – 39 . 4-25% .

. 50-85 % (, – ) 25 % . , . , , . .

. 10 . . , .

:

;

– ;

.

. 32. , : 1 , 2 ; ( )

, . , , , , . , .

, , . 0,36-0,59, 0,46.

: , , – .

– . – () – . 3,8% 50 .

. 33. : , ( ); , ( )

, 4-5% . , ( ), . , . , .

(, , ) , , 0,4 2% 20-35 , . , , 30% . .

.34. ( ). , – , .

, .

100% , 0,40-0,52 .

. 35. : , . ( )

: , .

:

: .

: .

, .

.

:

.

, .

. 36. , b : (), (). () .

: , . .

.

– , . , , , () ().

. 37. : ( ): 1 ; ( ); ; ( ) ( )

, ( ) 23 . 4 3 , .. 14 . 1.1 , ,

( ) , .

6- . 80 90 .

.38. .39. , ,

. (), 100 / 50 / . , , .

. 40. 7-8 5 , .

-, . , . , , , . , () ( ), .

, . , , .

( ) (). 14 . , . 7501000 / , .

, 5- , 10- 5 . 3 7 , . , . , (, 7 6 ).

– (). 6 3 . 5 , 15 18 . 12 л , ( ). 12 () .

. 41. – .

, , . . , , , .. . 5% .

(). 12 , . . .

42. ;

, . , -, , . – . . , . – () ().

(). . , . .

. 43.

. , .

. 44.

(). , . . , , .

.

. 20% . , , , , -. . , . , , ( 5 ) () . . . , . . OF .

– . 20 4 . .

. . 3637 . , 3,33,6 . P. Grannum (. 1).

. 1.

, .

.

. , 34 . , , ( ).

. , – . ( ) , , .

, , , . , , . , .

: .

: , , , , . (, ).

:

, .

(, ).

.

.

: . , , .

(). 1- 2- , 3 . . 3 X ( ), 21 ( ) 18.

. 45. . , 45,. () . , . () . , .

, , . , . , , . 3 . , .

. – . 6- . . , , . , , . .

. . . , , . () () . , , . .

. 46. () , 17 . . – , . 1_./ – ; 1_ – ; / – .

, , , . , . (). , , .

. . , ( ). , . ( ). . .

. (N), – . 18 . spina bifida. spina bifida . 15% spina bifida. .

Spina bifida , , .

.47. spina bifida

7090% . 20 (.. ). 0.5 . ) , (). , .

, spina bifida, , . . , – , . , . . , .

spina bifida , , , . , – , . , , , .

. . , . . , , , .

. : , , – , , – .

– .

, .

:

– . . ( ). , . . . . , 11 . .

15 () (), . .

, , .

( I, II, III). I (12 ) . II , . III . , .

. . , . , , , . ) ( ).

. . , , .

Источник

Миома матки – одно из самых распространенных заболеваний женской половой сферы. Частота встречаемости миомы матки среди женщин репродуктивного возраста составляет от 20 до 40% [1-4].

Лейомиома является доброкачественной, хорошо ограниченной, капсулированной опухолью, которая развивается из мезенхимальной гладкомышечной ткани и имеет моноклональное происхождение [5].

Миома матки характеризуется автономным ростом, обусловленным воздействием факторов роста, ингибиторов и активаторов апоптоза, пролиферации; сопровождается процессом неоангиогенеза, причем сосуды в лейомиомах имеют низкорезистентный характер и синусоидный тип; характеризуется наличием биохимических изменений, высокой скоростью аэробного и анаэробного гликолиза [6].

Рост лейомиомы зависит от соотношения между процессами пролиферации и апоптоза, при этом такой рост может быть результатом как повышения пролиферации, так и уменьшения скорости гибели клеток путем апоптоза [6-10].

В настоящее время разработано множество способов лечения миомы. Современная тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия (миомэктомия, гистерэктомия), а также альтернативные методы лечения. К последним относят эмболизацию маточных артерий (ЭМА) и фокусированную ультразвуковую абляцию под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-абляция). Основной целью ЭМА является эмболизация сосудов, питающих миоматозный узел, посредством введения эмболизирующего вещества через доступ в бедренной артерии при помощи специального проводника. При проведении ФУЗ-МРТ-абляции происходит абляция и, как следствие, коагуляция миоматозного узла лучами фокусированного ультразвука под контролем МРТ. Следствием первой методики является развитие ишемического некроза миоматозных узлов, а второй – развитие коагуляционного некроза. В связи с внедрением новых методик лечения, а также с целью оценки их влияния на органы репродуктивной системы исследователей интересует влияние вышеописанных методик на структурные и молекулярно-биологические особенности миоматозных узлов.

Цель нашего исследования – изучение морфологических, иммуногистохимических и клинических особенностей лейомиомы тела матки у женщин репродуктивного возраста после ранее перенесенных ЭМА, ФУЗ-МРТ-абляции миомы и миомэктомии.

Проведено комплексное клинико-морфологическое исследование у 110 женщин, проходивших стационарное лечение в период с 2012 по 2015 г. на базе ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова. Возраст женщин колебался от 22 до 45 лет (средний возраст составил 36,2±5,2 года). Все пациентки были разделены на три группы: 1-ю группу составили 32 пациентки с наличием в анамнезе ЭМА, 2-ю группу – 26 пациенток после ранее перенесенной ФУЗ-МРТ-абляции, 3-ю группу – 52 пациентки после ранее проведенной миомэктомии. В исследование вошли пациентки с неэффективным лечением миомы, которое было проведено в период с 2008 по 2013 г. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования были выполнены на операционном материале миоматозных узлов, полученных в ходе органосохраняющих миомэктомий в фазу секреции. Поводом для проведения оперативного лечения явились: продолжающийся рост миоматозных узлов, нарастание клинической симптоматики, неэффективность ранее проведенного лечения. Лапароскопические и лапаротомические миомэктомии выполняли по стандартным методикам на базе отделения оперативной гинекологии с последующей оценкой ситуации в зоне оперативного вмешательства и послеоперационного течения. Иммуногистохимическому исследованию подвергнут материал от 85 женщин, в том числе 29 женщин 1-й, 26 женщин 2-й, 30 женщин 3-й группы.

В исследование были включены пациентки с множественной лейомиомой тела матки, общие размеры соответствовали сроку беременности от 7 до 26 нед. Наиболее часто размеры матки соответствовали 7-10 нед – 8 (27,5%) в 1-й группе, 10 (38,5%) – во 2-й группе, 15 (50,0%) – в 3-й группе.

От каждой пациентки брали от 3 до 7 образцов ткани лейомиомы, материалы биоптатов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и по общепринятой методике заключали в парафин. Далее проводили окрашивание гистологических срезов гематоксилином и эозином. Для иммуногистохимического исследования готовили парафиновые срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла и держали в термостате при 37 °C в течение 18 ч. Проводили стандартное иммуногистохимическое исследование (Daco protocols) с термической демаскировкой антигенов. В исследовании использовались антитела к Ki-67 (clone MIB-1, Dako, Denmark, 1:100), VEGF (clone ab1316, 1:100, Abcam), IGFR-1 (polyclonal rabbit antibody, 1:600, GeneTex), HIF1alpha (clone EP215Y, rabbit monoclonal antibody, 1:300, GeneTex), Caspase 3 (clone 31A1067, mouse monoclonal antibody, 1:100, GeneTex).

Оценка экспрессии маркеров (VEGF, Casp3, IGFR-1) проводилась по 6-балльной шкале: 2 балла – 20% окрашенных клеток, 4 балла – от 20-40% окрашенных клеток, 6 баллов – более 40% окрашенных клеток. Оценка результатов иммуногистохимических реакций для Ki-67, HIF подсчитывалась в процентах на 1000 клеток одного типа.

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи статистических программ SPSS 16.0., SPSS: An IBM Company (США) и istica 10.0., Soft (США). Корреляционный анализ выполняли с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05.

Среди всех клинических симптомов у больных до проведенных нами операций наиболее часто встречался болевой синдром: у 21 (65,6%), у 23 (88,5%) и у 25 (48,1%) соответственно группам, что явилось статистически значимым (р=0,0021). Вторыми по распространенности явились жалобы на обильные менструации, одинаково часто представленные в группах сравнения (рис. 1).

Рис. 1. Жалобы пациенток в обследованных группах.

Статистически значимо наиболее крупные по размеру миоматозные узлы встречались в группе пациенток после ЭМА – 9,4±5,8 см, в группе после ФУЗ-МРТ-абляции средний размер миоматозных узлов составил 6,9±4,2 см, что практически равно показателям группы после миомэктомии – 6,5±5,1 см (р=0,0334). В нашем исследовании у большинства пациенток в группах сравнения была выявлена множественная миома матки, а именно: у 12 (68,7%) пациенток после ЭМА, у 15 (57,7%) после ФУЗ-МРТ- абляции и у 36 (69,2%) после миомэктомии.

Пациентки в группах сравнения были сопоставимы по клиническим проявлениям и размеру лейомиомы.

При проведении гистологического исследования выявлено, что большинство удаленных миоматозных узлов имели строение простой лейомиомы. В группе после ЭМА были выявлены единичные случаи клеточной лейомиомы, причудливой лейомиомы и липолейомиомы. В наше исследование вошли образцы только простой лейомиомы.

Явления некроза и отека в ткани лейомиомы встречались статистически значимо чаще в группе после ЭМА – в 16 (55,2%) и 13 (44,8%) случаях соответственно; в группе после ФУЗ-МРТ-абляции миомы – в 9 (34,6%) и 10 (38,5%) случаях; и только у 1 (3,3%) пациентки и 2 (16,7%) в группе после миомэктомии. Наличие некроза является следствием воздействия альтернативных методов лечения миомы матки, а именно – развитием ишемического некроза узлов лейомиомы в случае ЭМА и коагуляционного некроза в случаях ФУЗ-МРТ-абляции.

С клинической точки зрения, наличие дегенеративно-дистрофических изменений миоматозных узлов вызывает трудности при вылущивании миоматозных узлов, сложности при сопоставлении тканей и наложении швов на миометрий.

При проведении операций у пациенток в группе после ЭМА отмечались значительные трудности при вылущивании и удалении миоматозных узлов в связи с наличием конгломератов у 13 (40,6%) пациенток, отсутствием четких границ миомы у 23 (71,9%), явлением некроза у 20 (62,5%), явлениями отека у 15 (46,9%) и наличием дегенеративно-дистрофических изменений у 29 (90,6%) (p<0,05). Далее по частоте выявления вышеуказанных изменений была группа после ФУЗ-МРТ-абляции: конгломераты узлов были выявлены у 7 (26,9%) пациенток, отсутствие четких границ миоматозных узлов наблюдалось у 5 (19,2%), явления отека – у 8 (30,8%), явления некроза – у 9 (34,6%), дегенеративные изменения миоматозных узлов обнаружены у половины пациенток данной группы – у 13 (50%).

Как известно, основу миоматозного узла составляют хаотично расположенные пучки гладкомышечных клеток. В толще микроскопически определяемого узелка и на периферии макроскопически видимого узла выявляют структурные участки, свойственные активным зонам роста, которые формируются вокруг сосудов. Эти образования обладают высоким уровнем обмена, что способствует в дальнейшем росту опухоли [5]. В нашем исследовании выраженное количество зон роста было обнаружено только у 4 (13,8%) пациенток после ЭМА. Умеренное количество зон роста было выявлено у 3 (10,3%) пациенток в 1-й группе, у 5 (19,2%) – во 2-й группе и только у 2 (6,7%) – в 3-й группе (p<0,05).

Важным компонентом роста опухолей является неоангиогенез, ведущую роль в активации которого играет VEGF [11, 12]. VEGF признан одним из ключевых факторов, регулирующих процессы неоангиогенеза в опухолях. В миоматозных узлах обычно обнаруживается его высокий уровень, а отсутствие его повышенного накопления в ткани простой лейомиомы свидетельствует о низком уровне развития неоангиогенеза. В нашем исследовании были выявлены достоверно значимые различия во всех трех группах.

Экспрессия VEGF в 1-й группе составила 2,7 балла – в эндотелии, 1,7 балла – в гладкомышечных клетках, во 2-й группе – 1,8 и 0,3 балла соответственно, в 3-й группе – 3,5 и 2,0 балла соответственно.

Наибольшая экспрессия VEGF (в эндотелии) наблюдалась по убыванию в группе пациенток после миомэктомии, в группе после ЭМА и в группе после ФУЗ-МРТ-абляции, что явилось статистически значимым (р<0,01) (рис. 2, а).

Рис. 2. Анализ иммуногистохимической экспрессии маркеров VEGF (а), HIF-1 (б); Ki-6 и Casp3 (в), IGFR-1 (г) в ткани лейомиомы матки пациенток исследуемых групп.

Реакция клетки на недостаток кислорода имеет особенное значение в понимании патологических процессов, происходящих в такой ситуации. HIF-lα является ведущим транскрипционным регулятором генов, таких как VEGF, рецептора урокиназы, тирозингидролазы, эндотелина, синтазы оксида азота, эритропоэтина и ряда гликолитических ферментов, ответственных за реакцию на кислородную недостаточность [13-15]. Следует отметить, что HIF-1α постоянно присутствует в клетке, но в условиях нормоксии характеризуется быстрым полураспадом. В нашем исследовании экспрессия HIF-1 была значительно больше в группе после ЭМА – 10,1%, находилась на среднем уровне в группе после миомэктомии – 5,0% и была очень низкой в группе после ФУЗ-МРТ-абляции – 0,26%, что явилось статистически значимым (р<0,05) (см. рис. 2, б).

Повышенную экспрессию HIF-1 в группе пациенток после ЭМА можно объяснить непосредственно фактом прекращения кровотока (за счет эмболов) по сосудам, кровоснабжающим узел, что, несомненно, ведет к ишемии и гипоксии, в условиях которой и происходит активация HIF-1α. Данная субъединица является кислородчувствительной и выступает в роли «мишени» для сигнальных кислородных путей. Кроме того, НIF-1α является индуктором VEGF и эритропоэтина. Известно, что VEGF способствует развитию новых кровеносных сосудов с несостоятельной стенкой из уже имеющихся (ангиогенез). Последнее подтверждается выявлением при гистологическом исследовании большего количества (10,3%) кровоизлияний в данной группе. Процесс неоангиогенеза является необходимым для длительной адаптации тканей в условиях повреждения. Кроме того, новообразованные сосуды являются обязательным компонентом зон роста в лейомиомах, которые чаще (24,1%) обнаруживаются в данной группе. VEGF участвует в процессе роста опухоли путем стимуляции ангиогенеза, поддержания сосудистой сети, образования новых лимфатических сосудов, увеличения проницаемости сосудов. В мировой литературе [16] имеются данные о повышении уровня VEGF в плазме пациенток через 30 дней после ЭМА, авторы полагают, что повышенная экспрессия VEGF может иметь негативное влияние на эффективность ЭМА. Данные, полученные при иммуногистохимическом исследовании о повышении экспрессии VEGF в группе после ЭМА, подтверждаются интраоперационными данными об объеме кровопотери, который был наибольшим в этой группе пациенток. Так, статически значимо наибольший объем интраоперационной кровопотери в нашем исследовании наблюдался в группе пациенток после ЭМА 625,9±801,2 против 243,5±241,9 в группе после ФУЗ-МРТ-абляции и 326,3±346,2 в группе после миомэктомии. У большей части пациенток в исследуемых группах показатель интраоперационной кровопотери был менее 500 мл.

При проведении операции пациенткам группы после ЭМА в области капсулы миоматозных узлов встречались аномальные извитые сосуды с тонкой стенкой, а также расширенные капилляры, которые, возможно, представляли собой реканализированные сосуды либо коллатеральный кровоток.

В группе после миомэктомии наблюдалась повышенная экспрессия VEGF, в особенности в эндотелии, при среднем уровне экспрессии HIF-1. У пациенток данной группы удаленные узлы миомы являлись вновь образованными и интактными от предшествующего лечения, поэтому кровоснабжение и транспорт кислорода в них не страдали. По данным E. Uluer и соавт. [12], не только HIF-1α может являться активатором VEGF. Так, его индукция возможна при участии RAS, NF-кВ, COX2 и др. Таким образом, причина повышенной экспрессии VEGF и ее активаторов у пациенток с рецидивом миомы подлежит дальнейшему изучению.

Напротив, в группе после ФУЗ-МРТ-абляции отмечается снижение экспрессии HIF-1 и VEGF, что говорит об отсутствии активации процесса неоангиогенеза и возможном их ингибировании, связанном с лучевым воздействием. Этот аспект может иметь положительный эффект в виде уменьшения в размерах миоматозных узлов.

При корреляционном анализе (рис. 3) выявлена положительная корреляция между уровнем HIF-1 и VEGF в эндотелии (r=0,4207; p<0,0001) и в строме (r=0,5450; p<0,0001) в исследуемых группах.

Рис. 3. Корреляционный анализ экспрессии маркеров HIF-1 и VEGF в эндотелии (а) и строме (б).

Инсулиноподобный фактор роста (IGF) синтезируется в печени под действием гормона роста и ФСГ, а также клетками, на которые они воздействуют. IGF способствует проникновению глюкозы в клетку. Большинство своих эффектов IGF осуществляет через специфичные рецепторы (IGFR), которые наряду с другими факторами роста вовлечены в формирование и рост миомы матки. Уровень IGFR-1, по данным некоторых исследований [5], бывает повышен в ткани лейомиомы. Рецепторы к IGFR-1 расположены на гладкомышечных клетках миометрия и миомы матки [15]. Экспрессия IGFR-1 в 1-й группе составила 1,5 балла, во 2-й группе – 3,6 балла; в 3-й группе – 2,7 балла (р<0,05). Максимальная его экспрессия была выявлена во 2-й группе (см. рис. 2, г). Можно, вероятно, говорить о повышенной выработке IGFR-1, за счет чего и может быть отмечен рост узлов лейомиомы у пациенток группы после ФУЗ-МРТ-абляции.

Регуляция роста любой опухоли отражает баланс между процессами пролиферации и апоптоза [7]. Опухоль может расти в связи как с избыточной пролиферацией, так и снижением апоптоза.

Наибольшая экспрессия Ki-67 и Casp3 в цитоплазме гладкомышечных клеток наблюдалась в группе пациенток после повторной миомэктомии, далее у пациенток в группе после ЭМА и наименьшая после ФУЗ-МРТ-абляции (см. рис. 2, в).

Показатели экспрессии Ki-67, как процесса пролиферации, были сопоставимы с уровнем апоптоза в клетках (на основании полученных данных по Casp3), что позволяет судить об относительном равновесии процессов пролиферации и апоптоза. Это характерно для доброкачественной опухоли.

В мировой литературе имеется крайне мало исследований, посвященных изучению экспрессии маркеров у пациенток после ранее проведенных альтернативных методов лечения.

Исследование уровня Casp3 у пациенток до и после ЭМА, проведенные Z. Cheng и соавт. [18], выявили более высокую экспрессию данного маркера в лейомиоме после проведения ЭМА.

Поскольку повышенная экспрессия HIF-1 отмечается при всех злокачественных опухолях человека, было важно провести корреляционный анализ экспрессии HIF-1 и Casp3 как маркера апоптоза. Нами была выявлена положительная корреляция уровня иммуногистохимической экспрессии HIF-1 и Casp3, т. е. на фоне повышения экспрессии факторов роста увеличивается и апоптоз. Это свидетельствует о сохранности механизма регуляции роста в лейомиоцитах и, следовательно, о возможно низком риске малигнизации такой опухоли (r=0,411; p<0,01), а также является подтверждением с этой позиции относительной безопасности описанных альтернативных методов лечения миомы матки (рис. 4).

Рис. 4. Корреляционная связь между показателями экспрессии маркеров HIF-1 и Casp3.

Кроме того, нами была получена положительная корреляция между экспрессией VEGF в эндоделии (r=0,359; p=0,0010), строме (r=0,430; p<0,0001) и Ki-67, что свидетельствует о синергизме процессов неоангиогенеза и пролиферации. В исследовании В.А. Бурлева [7] проводилась оценка локального и системного ангиогенеза у больных с миомой в разные фазы цикла, а также в разных топических участках лейомиомы (в центре и на периферии ткани миоматозного узла). Наши данные совпали с данными этого исследования в периферии ткани миомы, где отмечено повышение экспрессии маркера пролиферации Ki-67, маркеров апоптоза, а также повышенный ангиогенез.

Изучение молекулярно-биологических механизмов роста лейомиомы после проведенного лечения методом ЭМА, ФУЗ-МРТ-абляции в сочетании с клиническими данными показало их различие в зависимости от уровня экспрессии маркеров. Важным фактом явилось отсутствие тенденции к нарушению клеточной регуляции во всех группах сравнения на основании относительного равновесия процессов пролиферации и апоптоза. Кроме того, удалось установить предполагаемые причины роста миоматозных узлов, несмотря на ранее проводимое лечение. По результатам нашего исследования, повышенная экспрессия HIF-1, VEGF в группе после ЭМА свидетельствует об активации неоангиогенеза в лейомиоме, что может являться одним из механизмов роста таких лейомиом. С клинической точки зрения, заслуживает внимания высокий процент выявления новых патологически расширенных сосудов, коллатералей и относительно высокой интраоперационной кровопотери в группе после ЭМА, что ведет к более трудной реабилитации таких пациенток. Следствием ЭМА должен быть некроз миоматозных узлов и уменьшение в дальнейшем их размеров. В связи с неэффективностью ЭМА у наших пациенток и развитием коллатерального кровообращения добиться этого удалось не у всех женщин. У пациенток после ФУЗ-МРТ-абляции отмечалась повышенная экспрессия IGFR-1, при отсутствии активации неоангиогенеза. Вероятно, что рост лейомиомы в данном случае происходит за счет увеличения выработки IGF и его рецепторов. В группах после альтернативных методов лечения отмечаются значительные трудности при вылущивании и удалении миоматозных узлов, в связи с наличием дегенеративно-дистрофических изменений, что с технической точки зрения затрудняет проведение операций у таких пациенток и увеличивает период их реабилитации.

В группе после миомэктомии была отмечена повышенная экспрессия VEGF, что совпадает с мировыми данными по исследованию экспрессии этого маркера в простых лейомиомах.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник