Систолический шум на сосудах шеи
Выявление и интерпретация сердечных шумов нередко представляют сложность и требуют опыта и знаний физиологии и кардиологии. В настоящее время при наличии шума пациента немедленно направляют на ЭхоКГ. Шумы представляют собой слышимую вибрацию, вызванную турбулентным кровотоком. Их описывают с использованием большого количества характеристик, приведенных в табл. 1. Шумы различаются по интенсивности (громкости), как описано в табл. 2.
Таблица 1.
Описание шумов
| Интенсивность (громкость) | Степени 1-6 (или 1-4) (см. табл. 1) |
| Продолжительность | От короткого до длинного шума |
| Характер (форма) | Крещендо, декрещендо, изменчивый, “плато”, крещендо-декрещендо |
| Время | По отношению к фазам сердечного цикла, например среднесистолический, пансистолический, поздний систолический, ранний диастолический |
| Частота | Высоко- или низкочастотный |
| Характер | К примеру, дующий, грубый, царапающий, булькающий, скребущий и т.д. |
| Локализация | Максимальная интенсивность |
| Проведение | Проведение шума в точки аускультации (в том числе на сосуды шеи) |
| Изменчивость | Изменчивость в зависимости от фаз дыхания |
Таблица 2.
Градации интенсивности шума
| Степени 1-6 | Степени 1-4 | Описание |
| 1 | 1 | Очень слабый шум. Обычно его может выслушать только опытный врач |
| 2 | 2 | Слабый, но отчетливый шум |
| 3 | 3 | Громкий шум без сопутствующего дрожания |
| 4 | 4 | Громкий шум, сопровождаемый едва ощутимым дрожанием |
| 5 | 4 | Громкий шум, сопровождаемый отчетливым дрожанием |
| 6 | 4 | Громкий шум, сопровождаемый дрожанием, различимый при удалении стетоскопа от поверхности грудной клетки |
Функциональные шумы
Не все шумы бывают патологическими, довольно часто встречаются функциональные шумы, возникающие при гиперкинетическом кровообращении, например у здоровых детей, а также при беременности, тиреотоксикозе, на фоне лихорадки и анемии. Их наличие может потребовать выполнения ЭхоКГ, чтобы убедиться в том, что шум действительно функциональный. Такие шумы всегда систолические, обычно тихие или умеренной интенсивности, имеют “музыкальный” оттенок, не бывают грубыми или дующими.
Систолические шумы
Кровоток через патологически измененные структуры приводит к формированию шума вследствие наличия градиента давления (на патологически измененном клапане, в области дефекта перегородки, при коарктации и т.п.). Шум тем громче, чем больше градиент давления и чем выше скорость кровотока. Шум не возникает, пока не начинается изгнание крови из ЛЖ, и достигает максимума в момент наибольшего кровотока через суженное отверстие. Следовательно, при тяжелом стенозе пик шума регистрируется в позднюю систолу. Шум прекращается до начала II тона, поскольку прекращается сердечный выброс. Следовательно, шум имеет форму крещендо-декрещендо. Такой шум называют шумом изгнания. Поскольку шум зависит от кровотока, он может ослабевать или исчезать, когда степень поражения клапана будет очень выраженной и это приведет к СН. Систолический шум регургитации на МК может возникнуть сразу, как только начинается изоволемическое сокращение, то есть до начала выброса, поскольку обратный ток крови возникает одновременно с началом повышения давления в желудочке и продолжается до появления II тона или заканчивается чуть раньше. Это происходит из-за разницы давления между ЛЖ и ЛП во время систолы. Часто II тон перекрывается шумом. Шумы этого типа, занимающие всю систолу, называют пансистолическими или голосистолическими. Пансистолический шум возникает также при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Однако у многих больных с митральной регургитацией несостоятельность клапана оказывается неполной, и тогда шум начинается в середине или даже в конце систолы и продолжается до II тона. Поздние систолические шумы могут иметь форму крещендо, что напоминает шум изгнания, однако они возникают гораздо позже в систолу, перекрывают II тон, а затем внезапно обрываются. Опытному врачу несложно это определить, особенно в отсутствие выраженной тахикардии, однако иногда систолический щелчок в середине или конце диастолы ошибочно принимают за II тон, и шум трактуют как диастолический.
Диастолические шумы
Диастолические шумы на АВ-клапанах очень сложно услышать. Эти шумы обычно низкочастотные, и неопытный врач может принять их за внешний шум. Обычно диастолический шум бывает признаком митрального стеноза (иногда – стеноза ТК), а эти пороки встречаются все реже в развитых странах. Диастолический шум митрального стеноза усиливается в положении больного на левом боку при выслушивании области верхушки конусом фонендоскопа и/или после физической нагрузки. Среднедиастолические шумы усиливаются непосредственно перед началом следующей систолы, поскольку в пресистоле поток крови через МК возрастает вследствие сокращения предсердия (табл. 3). Такое пресистолическое усиление обычно исчезает при развитии ФП, однако иногда может сохраняться.
Таблица 3.
Дифференциальная диагностика систолических шумов
Шум | Причина | Локализация | Комментарий |
Систолический шум выброса | Аортальный стеноз | Слева от грудины в области верхней трети,также часто на верхушке. Проводится на сонные артерии | Медленный пульс на сонных артериях, но не всегда выявляется у пожилых. Верхушечный толчок обычно приподнимающий, но не смещен. У молодых шуму может предшествовать тон изгнания. II тон варьирует, при выраженном кальцинозе клапана расщепление отсутствует |
Стеноз легочной артерии (ЛА) | Слева от верхнего края грудины | Усиливается на вдохе. Тон изгнания, возможно запзздывзние пульмонэльного компонентз II тонз | |
ДМПП | – | Фиксированное расщепление II тона. При большом сбросе можно пропальпировать сокращающийся ПЖ по левому краю грудины | |
Функциональный | Все точки. “Музыкальный” | Может появляться при высоком сердечном выбросе | |
Пансистолический | Митральная регургитация | На верхушке, проводится в подмышечную область | Очень сильно варьирует, однако при клапанной регургитации часто дующий и перекрывает II тон. Пульсирующая верхушка. При тяжелом пороке возможно появление среднедиастолического шума и III тона |
Трикуспидальная регургитация | По левому краю грудины | Усиливается на вдохе, выражена v-волна пульса на яремных венах, возможна пульсация печени. Также возможна пульсация слева от грудины – признак легочной гипертензии | |
ДМЖП | По левому краю грудины | Обычно грубый, часто сопровождается дрожанием. Единый II тон при большом дефекте | |
Поздний систолический | Митральная регургитация, связанная с поражением подклапанных структур (ПМК, отрыв хорды) | На верхушке, проводится в подмышечную область, но также можети проводиться в область спины и шеи | Часто грубый, шуму может предшествовать систолический щелчок. Приподнимающий верхушечный толчок, среднедиастоличесий шум и III тон при тяжелой митральной регургитации. Можно перепутать с ранним диастолическим шумом, если ему предшествует поздний щелчок, который принимают за II тон |
| Пресистолический | Митральный стеноз (а также стеноз ТК – очень редко) | На верхушке и по левому краю грудины | Иногда его трудно распознать. Шум часто ошибочно принимают за систолический и связывают с митральной регургитацией. Необходимо тщательно сопоставлять шум с пульсацией сонных артерий |
Ранний диастолический шум
Ранние диастолические шумы возникают вследствие регургитации крови на АК или ПК. Они имеют форму декрещендо и следуют непосредственно за II тоном. Это является результатом того, что максимальная разница давления между сосудом и полостью желудочка возникает в начале диастолы. Незначительная аортальная регургитация приводит к появлению короткого мягкого раннего диастолического шума, который сложно услышать, однако интенсивность шума может увеличиться при наклоне больного вперед и на выдохе. Эти действия делают регургитацию лучше слышимой за счет более близкого расположения сердца к передней поверхности грудной клетки. Нарастание интенсивности шума может быть связано с увеличением степени порока, но иногда возникают парадоксальные ситуации. Когда хроническая аортальная регургитация бывает очень тяжелой, обратный ток крови из аорты в желудочек возникает очень быстро, и шум становится громким, но очень коротким. Этот феномен выражен еще в большей степени при развитии острой аортальной регургитации вследствие повреждения клапана при эндокардите, расслаивающей аневризме или травме. До возникновения порока ЛЖ имеет нормальный размер, и внезапный большой объем регургитации мгновенно наполняет его до максимального предела, приводя к захлопыванию МК. Это ведет к крайне низкому сердечному выбросу и появлению очень короткого шума. Клиническими признаками бывают коллапс, синусовая тахикардия и появление аускультативной картины, напоминающей ритм галопа. Опытный кардиолог сразу же распознает тяжелую степень острой аортальной регургитации и назначит соответствующее обследование, включая неотложную ЭхоКГ. Зачастую экстренное хирургическое вмешательство на АК позволяет спасти жизнь больного, однако если диагноз не поставить своевременно, последствия могут быть фатальными. Легочная гипертензия приводит к появлению раннего диастолического шума, который имеет более низкий тон, чем шум аортальной регургитации. Ранний диастолический шум слышен в верхней части грудины по левому ее краю и следует за громким пульмональным компонентом II тона (признак легочной гипертензии).
Систолодиастолические шумы
Систолодиастолические шумы редко встречаются у взрослых. Это шумы, слышимые на протяжении всего сердечного цикла. Систолический компонент обычно громче диастолического, однако создается впечатление, что между ними нет интервала, и им очень подходит название “машинные шумы”, поскольку такой шум похож на звук работающего двигателя. Систолодиастолический шум может быть признаком открытого артериального протока, недиагностированного в детстве. Однако наиболее часто у взрослых систолодиастолический шум бывает признаком остро развившейся фистулы между правыми и левыми камерами сердца. При этом ток крови осуществляется и в систолу, и в диастолу. Наиболее типичным примером служит разрыв синуса Вальсальвы, хотя инфекционный эндокардит может привести к формированию артериовенозного и праволевого шунта.
Шумы на сонных артериях
Систолический шум на сонных артериях обладает следующими свойствами.
1.Может проводиться с клапанов сердца – обычно с аортального, хотя громкие митральные шумы также могут быть слышны на шее. Тот же шум будет слышен и над поверхностью грудной клетки.
2.Может возникать вследствие поражения сонных артерий, в этом случае он слышен только на шее. Иногда сложно понять, присутствует сочетанное поражение клапана и сонных артерий или изолированное поражение АК.
Иррадиация шумов
Иррадиация шумов сложна, и в целом любой шум может проводиться в любую точку грудной клетки. Тем не менее есть типичные области – верхушечная/митральная, пульмональная, аортальная и трикуспидальная зоны с иррадиацией на сонные артерии, в спину и/или подмышечную область. Необходимо помнить, что громкие шумы при ПМК и разрыве хорды могут проводиться куда угодно, в том числе на сосуды шеи, и напоминать шум при аортальном стенозе. Более того, для шума аортального стеноза у пожилых больных характерно более громкое звучание на верхушке, чем в классических точках аускультации. Это происходит вследствие эмфиземы легких у пожилых и мешает аускультации, особенно на основании сердца. Аортальные шумы, слышимые только на верхушке, часто проводятся на сонные артерии.
Другие аускультативные феномены
Шум трения перикарда, возникающий при перикардите, обусловлен трением воспаленных листков перикарда друг о друга с каждым сокращением сердца. Это непостоянный скребущий звук с систолическим и диастолическим компонентами. Он лучше слышен в положении больного лежа на спине, может исчезать, когда пациент садится с наклоном вперед – в этом положении, как правило, уменьшается и боль, связанная с перикардитом. Всегда следует думать о наличии перикардита, когда вы видите больного, сидящего на постели, наклонившегося вперед.
Roger Hall, Iain Simpson
Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Опубликовал Константин Моканов
Источник
СОСУДИСТЫЕ ШУМЫ — звуки, выслушиваемые над аортой и периферическими сосудами (артериями и венами).
В зависимости от частотных характеристик аускультативно выявляемые звуки делят на тоны и шумы. Тоны — это колебания какой-либо одной частоты, шумы образованы колебаниями разной частоты. С. ш. в зависимости от фазы сердечного цикла называют систолическими и диастолическими, в зависимости от области возникновения — проводными или местного происхождения.
Возникновение С. ш. обусловлено прохождением быстро текущей крови через суженное отверстие; вибрацией, возникающей при ударе струи крови о стенку или перегородку; относительно медленным течением крови через отверстие; неровностями и шероховатостями внутренней поверхности сосуда. На возникновение и характер С. ш. влияют форма препятствия и его плотность (при выраженной плотности шум громче), а также вязкость крови (чем более выражена гидремия, тем легче возникает шум).
С. ш. имеют различные оттенки: они могут быть нежными и слабыми, грубыми, СВИСТЯЩИМИ, воющими, шипящими, напоминающими писк комара.
Выслушивание С. ш. производится непосредственно ухом, стетоскопом или фонендоскопом (см. Аускультация). Стетоскоп должен свободно (без надавливания) прилегать к месту выслушивания, в противном случае появляется так наз. стенотичес-кий шум; при сильном надавливании, когда просвет артерии почти полностью закрыт, образуется тон от сдавления. С. ш. хорошо фиксируются на фонограмме (см. Фонокардиография) и имеют типичную форму.
Артериальные сосудистые шумы
Артериальные тоны в физиол. условиях выслушиваются в основном над сонными, подключичными и бедренными артериями. Над сонными и подключичными артериями выслушиваются два тона, из них первый — систолический тихий — обусловлен внезапным напряжением артериальной стенки, второй — диастолический, более громкий — является проводным и обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты. При недостаточности аортальных клапанов (см. Пороки сердца приобретенные) над сонными и подключичными артериями второй тон исчезает и появляется диастолический шум, а на бедренной артерии вместо слышимого в норме одного тона определяются два тона (феномен Траубе), что объясняется обратным движением крови и быстрой сменой состояний напряжения и расслабления сосудистой стенки. При патол. состояниях тоны выслушивают и над менее крупными артериями, напр, над плечевой и локте-вой (при недостаточности аортальных клапанов их лучше выслушивать при поднятых руках). Тоны над периферическими сосудами могут выслушиваться также при состояниях, сопровождающихся ускорением тока крови (инф. заболеваниях, беременности, тиреотоксикозе, хлорозе, резком малокровии и др.).
Артериальные шумы в физиол. условиях выслушиваются у женщин над маткой в конце беременности (маточный шум) и у грудных детей над большим родничком (род-ничковый шум), а также при движении и перемене положения тела. При патологии артериальные шумы возникают при аневризме, сужении или расширении артерии на почве склероза, сдавлении ее снаружи. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при малокровии, общем нервном возбуждении, тиреотоксикозе возникновение шума связано с ускорением тока крови, а в ряде случаев также с расширением и разветвлением артериальных сосудов.
В клин, практике наибольшее значение имеет выслушивание шумов над аортой и ее ветвями. При склеротическом поражении восходящей аорты (см. Атеросклероз) в большинстве случаев выслушивается более или менее выраженный систолический шум, к-рый иногда появляется или усиливается при поднимании рук кверху и закладывании их за голову (симптом Сиротинина—Куко-верова) и обычно проводится по току крови на сонные и подключичные артерии. Систолический шум на аорте связан не только с расширением аорты, но и с деформацией аортальных клапанов. Иногда выслушивается резкий скребущий систолический шум, обусловленный присоединив-пшмся сужением аортального отверстия в результате склеротического процесса.
При коарктации аорты (см.) над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум с точкой максимального звучания в области второго-третьего межреберья слева от грудины, к-рый проводится на сосуды шеи и хорошо слышен в межлопаточном пространстве на уровне II—V грудных позвонков. Систолический шум распространяется книзу и выслушивается над ребрами по парастернальной линии (по ходу внутренней грудной артерии). Возникновение его связано с сужением аорты и наличием многочисленных крупных и извитых коллатералей. При атрезии аорты (см.) систолический шум имеет тот же генез и возникает в связи с током крови по расширенным межреберным артериям в нисходящую аорту ниже места сужения.
При аневризме восходящего отдела аорты и ее дуги слышен резкий систолический шум (см. Аневризма аорты). Дующий систолический шум иногда выслушивается у открытого рта больного или при прикладывании фонендоскопа к его губам и трахее. Если аневризматическое расширение вызывает растяжение аортального отверстия или имеется недостаточность аортальных клапанов, пораженных, напр., сифилитическим процессом, может выслушиваться и диастолический шум.
При расслаивающей аневризме аорты (см. Аневризма расслаивающая) иногда над ней выслушивается диастолический шум, появление к-рого связано с расширением аортального кольца.
Аускультация нисходящей аорты имеет важное значение в диагностике неспецифического аортоарте-риита и компрессионного стеноза чревного ствола; выявление систолического шума часто служит показанием для аортографии (см.). Систолический шум в эпигастральной области может свидетельствовать о поражении верхней брыжеечной артерии. Однако следует иметь в виду, что примерно у 30% больных с хрон. заболеваниями жел.-киш. тракта выслушивается систолический шум, связанный, по-видимому, с нарушением ламинарности потока крови при сужениях, перегибах мелких и средних артерий, обусловленных воспалительными процессами в окружающих их тканях, а также изменением положения самих органов, напр, при висцероптозе. Систолический шум в области живота возможен также при заболеваниях печени, опухолях поджелудочной железы.
Локализация систолического шума в области пупка и над бедренными артериями может указывать на поражение аорты в области ее бифуркации.
При стенозе брюшной аорты одним из важных диагностических признаков является систолический шум, чаще всего выслушиваемый над бедренными и подвздошными артериями с той или иной стороны.
Над бедренной артерией при постепенном сдавлении ее стетоскопом, кроме стенотического систолического шума, может выслушиваться второй, более слабый диастолический шум (двойной шум Виноградова—Дюрозье), обусловленный возникновением обратного тока крови по направлению к сердцу во время диастолы и наблюдающийся при недостаточности аортальных клапанов.
При аневризме брюшной аорты диагностическое значение имеет обнаружение систолического шума над пальпаторно определяемым пульсирующим образованием, возникающего в связи с турбулентным движением крови в аневризматическом мешке. Однако при тромбозе аневризматического мешка шум может отсутствовать.
Типичные точки выслушивания артериальных шумов. Аускультация сонной артерии и ее бифуркации производится позади угла нижней челюсти, позвоночной артерии — отступя 2 см вверх от середины ключицы, подключичной артерии — сзади кивательной мышцы у ключицы, безымянной артерии — в той же точке справа. Во втором меж-реберье справа от грудины выслушиваются шумы восходящего отдела аорты; в третьем межреберье слева от грудины — шум, возникающий при недостаточности аортального клапана. Шум грудной и брюшной аорты, а также чревной артерии выслушивается под мечевидным отростком. На середине расстояния между мечевидным отростком и пупком справа и слева от прямых мышц живота прослушивается иногда шум почечных артерий. Посередине пупартовой связки или паховой складки находится точка выслушивания бедренной артерии, а на линии, соединяющей эту точку с пупком, прослушивается шум подвздошной артерии.
Венозные сосудистые шумы
Аускультация вен в норме не позволяет выявить какие-либо звуковые явления. Иногда на внутренней яремной вене между грудной и ключичной частями грудино-ключично-сосцевидной мышцы выслушивается своеобразный непрерывный дующий или жужжащий шум — шум «волчка», к-рый лучше выслушивается справа в положении стоя при повороте головы влево. Его происхождение объясняется либо ускорением тока крови, либо расширением венозного русла в месте перехода яремной вены в ее луковицу. Шум «волчка» чаще наблюдается при малокровии, но возможен и у здоровых людей при наличии у них широкой луковицы.
Артериовенозные шумы выслушиваются над артериовенозными аневризмами (см. Аневризма), занимают весь сердечный цикл, усиливаются во время систолы и ослабевают во время диастолы. При сдавлении вены проксимальнее аневризмы шум исчезает, что объясняется выравниванием давления в артерии и вене и прекращением перехода крови из артерии в вену. Артериовенозные аневризмы нередко являются причиной выраженных расстройств кровообращения, и поэтому распознавание их имеет большое значение.
Сосудистые шумы головного мозга
Сосудистые шумы головного мозга обусловлены гл. обр. поражением сосудов или их сдавлением. С. ш. при артериовенозных соустьях и аневризмах сосудов головного мозга (см.) зависит от резкого перепада давления, турбулентного движения крови и дрожания сосудов, участвующих в патол. процессе. В артериальных аневризмах и при тромботических процессах шум создается движением крови. Опухолевые или рубцовые процессы в полости черепа приводят к сужению просвета артерий и возникновению С. ш., к-рый исчезает при декомпрессии сосуда.
С. ш. всегда синхронен с сердечной деятельностью и усиливается в фазу систолы. При ранении и сдавлении крупных венозных синусов С. ш. может носить постоянный жужжащий характер.
При каротидно-кавернозных соустьях (см. Артерио-синусные соустья) возникает С. ш., к-рый лучше всего прослушивается над глазными яблоками. Часто над глазными яблоками прослушиваются также дыхательные шумы, поэтому исследование необходимо проводить при задержанном дыхании. В 3—5% случаев каротидно-кавернозных соустий даже при четкой пульсации глазного яблока С. ш. прослушать не удается. Исследование С. ш. дает ценную информацию об источниках коллатерального кровоснабжения соустья (см. Коллатерали сосудистые). Сдавление сонной артерии редко приводит к полному исчезновению С. ш., т. к. соустье продолжает функционировать, получая кровь из вил-лизиева круга. Сдавление второй сонной артерии позволяет установить основной источник ретроградного кровоснабжения соустья: исчезновение шума свидетельствует о хорошем кровотоке к соустью через переднюю соединительную артерию и о слабом развитии задней соединительной артерии.
При артериосинусных соустьях (между затылочной, менингеальной, средней или задней мозговыми артериями и сигмовидным, реже поперечным синусом) прослушивается четкий С. ш. в области сосцевидного отростка. С. ш. полностью исчезает от сдавления сонной или затылочной артерии только в случаях анастомоза синуса с одной из приводящих артерий.
При каротидно-югулярных соустьях на шее всегда прослушивается сильный С. ш. При сдавлении сонной артерии ниже соустья, если имеется хорошо развитое кровоснабжение соустья из виллизиева круга, С. ш. может сохраняться.
При артериовенозных полушарных аневризмах (ангиомах) С. ш. обнаруживаются примерно в 10% наблюдений. При крупных аневризмах С. ш. прослушиваются по всей голове и над яремными венами. При развитом коллатеральном кровообращении в случае артериовенозной аневризмы происходит лишь незначительное уменьшение шума в ответ на сдавление сонной артерии, что затрудняет определение локализации процесса.
При артериовенозных соустьях в глазнице почти всегда определяется С. ш., похожий на шум при каротидно-кавернозных соустьях. Кавернозные ангиомы в глазнице редко являются причиной С. ш.
При артериальных, или ложных, аневризмах магистральных сосудов шеи, как правило, обнаруживается С. ш. Если же артериальные аневризмы имеют внутричерепную локализацию, С. ш. наблюдается очень редко.
При тромбозе сонных артерий с частичным закрытием просвета сосуда может прослушиваться шум над сонной артерией.
С. ш. имеет большое диагностическое значение. При жалобах больного на шум в голове необходимо провести тщательную аускультацию головы, глаз и шеи, что дает возможность поставить правильный диагноз. Характер изменения сосудов должен быть уточнен при помощи ангиографического исследования (см. Вертебральная ангиография, Каротидная ангиография).
См. также Тоны сердца, Шумы сердечные.
Библиография: Зограбян С. Г. Симптом «жужжания» при травматических поражениях черепа, Сборник науч. трудов Ере-ванск. науч.-исслед. ин-та ортоп. и восст хир., в. 1, с. 32, 1949; Нестеров В. С. Клиника болезней сердца и сосудов, Киев, 1974; Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей, М., 1979, библиогр.; Р а ш м e p Р. Динамика сердечно-сосудистой системы, пер. с англ., М., 1981; Фитилева JI. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии, пер. с нем., М., 1964; Черепномозговая травма, под ред. А. А. Арендта и др., с. 156, М.. 1962.
Е. И. Соколов, А. Н. Козин; Ф. А. Сербиненко (сосудистые шумы головного мозга).
Источник