Склерозирование сосудов в носу

Особый насморк. Что такое вазомоторный ринит и как от него избавиться?

Что такое вазомоторный ринит и как от него избавиться? К каким последствиям может привести неправильное лечение вазомоторного ринита? На эти и другие вопросы отвечает ведущий специалист Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент, врач-оториноларинголог Олег Александрович Голубовский.

— Олег Александрович, что такое вазомоторный ринит? В чём его особенность?

— Начнём с того, что насморк бывает острый и хронический. Вазомоторный ринит – это вариант хронического насморка. Если при остром насморке не провести адекватное лечение, то он может перейти в хроническую форму. Сначала затрудняется носовое дыхание, затем появляются слизистые выделения, которые могут выделяться из носа наружу или стекать по задней стенке глотки, что бывает наиболее часто.

По симптомам, по жалобам вазомоторный ринит очень схож с аллергическим ринитом. Аллергический ринит тоже сопровождается отёком слизистой оболочки полости носа, однако это сезонное заболевание, т. е. бывает в период цветения растений, или если есть аллергия на домашнюю, библиотечную пыль, шерсть животных и т. д.

— Давайте поговорим о причинах вазомоторного ринита. Почему он развивается?

— Есть две основные причины. Первая – это следствие нелеченого или недолеченного острого ринита. И на втором месте – деформация перегородки носа. Если есть дугообразное искривление перегородки носа влево или вправо, сложное искривление так называемой S-образной формы или единичный гребень, то при этом слизистая оболочка раздражается неправильно движущимся потоком воздуха. Воздух, поступающий при нормальном дыхании через нос, получает некие завихрения. Благодаря этому воздух увлажняется, согревается, пыль из него оседает на слизистой оболочке полости носа. Т. е. воздух поступает в нижние дыхательные пути уже согретый, более-менее очищенный от пыли и увлажнённый. А когда есть механическая причина (деформация перегородки носа), то поток воздуха меняется, тем самым раздражая слизистую оболочку, носовые раковины отекают, и постепенно развивается картина вазомоторного ринита.

Подробнее об искривлении носовой перегородки читайте в нашей статье: Искривление носовой перегородки: оставить или исправить?

— Каковы симптомы вазомоторного ринита?

— Прежде всего это затруднение носового дыхания и слизистые выделения, которые стекают по задней стенке глотки, вследствие чего развивается картина фарингита (воспаление задней стенки глотки). Человек жалуется на ощущение комка в горле, ощущение вязкой слизи, которая трудно отхаркивается. Как говорят сами пациенты, приходящие на консультацию, «фабрика слизистой», потоком течёт слизь. Это всё признаки вазомоторного ринита. Также нередко нарушено обоняние. За счёт отёка слизистой оболочки страдает обонятельная зона, и человек перестаёт ощущать запахи — или все, или выборочно.

— Как отличить вазомоторный ринит от обычного насморка?

— Нет понятия «обычный насморк». Есть насморк острый и хронический. Если мы говорим, что он начался внезапно и длится, скажем так, не более месяца, то это может быть состояние, которое считается острым насморком. А есть насморк, который переходит в хроническую форму.

Хронический ринит бывает вазомоторный и гипертрофический. Немного отступя, поясню. В каждой половине носа имеются три раковины: нижняя, средняя и верхняя. Верхняя настолько маленькая, что её не видно. Мы видим прежде всего нижнюю носовую раковину и среднюю (она меньшего размера, но обозрима). Отекает именно нижняя носовая раковина, затрудняя носовое дыхание. Почему возникают затруднения носового дыхания? И что из себя анатомически представляет нижняя носовая раковина? Она имеет небольшую костную основу, которая покрыта богатой сосудами тканью. При малейшем воспалительном процессе (хроническом или остром) сосуды в этой зоне расширяются, приток крови усиливается, и раковина резко отекает, увеличиваясь в размере в разы, заполняя весь общий носовой ход. Если это ринит вазомоторный, то после закапывания любых сосудосуживающих капель раковина сокращается, результат – недолгосрочное улучшение носового дыхания. Если это уже гипертрофический ринит, то раковина не сокращается, остаётся такая же большая и нос так же плохо дышит.

— Как ставится диагноз «вазомоторный ринит»? Какие проводятся обследования для выявления этой патологии?

— Первое – основываемся на предъявляемых пациентом жалобах, о которых мы говорили выше. Второе – осмотр полости носа. Мы видим отёчные нижние носовые раковины. Обычно проводится орошение или аппликация (нанесение) раствора адреналина (или препаратов на основе ксилометазолина) на слизистую оболочку. Если раковина сократилась, значит состояние соответствует вазомоторному риниту. Если не сократилась – это уже гипертрофический ринит. Других вариантов диагностики практически нет.

— Расскажите о методах лечения вазомоторного ринита у детей и взрослых

— Лечение этой патологии у детей и взрослых мало чем отличается. Как правило, это, во-первых, промывание носа морской водой. Если нет возможности орошать морской водой, то можно воспользоваться физраствором. Что делают эти растворы? Они омывают слизистую оболочку, убирают излишки слизи и заставляют опорожниться бокаловидные клетки. Это клетки, которые находятся в составе слизистой оболочки и продуцируют слизь. Они опорожняются, и за счёт этого слизистая оболочка несколько сокращается. Носовое дыхание в небольшой степени улучшается.

После орошения морской водой мы всегда рекомендуем использовать определённые гормональные препараты из группы глюкокортикостероидов. Их можно применять уже с детского возраста (примерно с двух лет). Сосудосуживающие капли вызывают резкое сужение сосудов, и нос практически сразу начинает дышать. В отличие от них гормональный препарат действует медленно, но даёт стойкий эффект. Мы не рекомендуем использовать сосудосуживающие капли более 7 дней. На первом этапе это можно делать, но если проходит время, скажем, уже приближается неделя, то в любом случае человеку нужно от этих капель отказываться, заменяя их гормональными препаратами.

В некоторых случаях доктора прибегают к обкалыванию нижних носовых раковин глюкокортикостероидами. Производится инъекция, ткань насыщается лекарственным веществом и постепенно в ходе лечения происходит сокращение раковины.

Может быть также показана физиотерапия. Но это всё лечение консервативное. Если оно неэффективно, то предлагаем хирургическое лечение.

— А как насчёт народной медицины? Например, иногда задают вопрос, эффективно ли лечение вазомоторного ринита травами. Что вы могли бы сказать об этом?

— Промывать нос отваром, к примеру, ромашки можно, но это не панацея. В ряде случаев можно использовать некоторые препараты на основе растений, содержащие, например, масло эвкалиптового дерева, пихтовое масло. Но любые масляные капли используются не более 10–14 дней, т. к. они негативно влияют на слизистую оболочку.

— В каких случаях необходимо хирургическое лечение? Какие операции делают при вазомоторном рините и как они проводятся?

— Хирургическое лечение показано в ста процентах случаев при неэффективности консервативного лечения, о котором мы говорили. Как делают операции при вазомоторном рините?

Видов хирургического лечения существует довольно много. Во-первых, проводится лазеродеструкция. Специальным хирургическим лазерным импульсом наносятся удары в определённые точки нижней носовой раковины, вследствие чего частично испаряются мягкие ткани. В результате этого раковина сокращается.

Ещё один метод – ультразвуковая дезинтеграция с помощью специального аппарата (он выпускается нашей промышленностью). Электрод вводится в толщу нижней носовой раковины, на фоне ультразвука раковина частично коагулируется, частично испаряется.

Третье – радиоволновая хирургия. То, что сейчас популярно и широко используется. Это воздействие на раковину радионожом (бесконтактный способ). Происходит в некоторой степени коагуляция и плюс испарение мягких тканей нижней носовой раковины.

И четвёртый тип операции — это так называемая латеропексия с вазотомией. Как делают эту операцию? Производится своеобразное надламывание костной основы раковины и отведение её в латеральную позицию, т. е. от плоскости перегородки носа к боковой стенке полости носа. Затем выполняется вазотомия: инструментально отслаиваются мягкие ткани нижней носовой раковины от костной основы, что приводит к местному нарушению кровоснабжения. Вазотомия проводится для того, чтобы уменьшить приток крови к нижней носовой раковине.

— Какие могут быть последствия, если игнорировать симптомы вазомоторного ринита или пытаться лечить его самостоятельно?

— При плохом носовом дыхании головному мозгу не хватает кислорода, что может привести к возникновению хронической гипоксии головного мозга. Это раз. Человек начинает храпеть по ночам. Из-за этого страдает его сон, и, кроме того, храп может мешать окружающим. Это два. У человека страдает обоняние. Он перестаёт нормально воспринимать запахи, что тоже будет его угнетать. Это три.

Кроме того, при длительном использовании сосудосуживающих капель время их эффекта укорачивается, пациенты вынуждены капать капли всё чаще и увеличивать дозировку. Со временем это приводит к атрофии слизистой оболочки полости носа, возможно образование перфорации (дефекта) перегородки носа. Проявляется это часто в виде появляющегося характерного шумного или свистящего дыхания через нос. При увеличении перфорации возможна деформация наружного носа в виде проседания спинки носа.

Что ещё может быть? На фоне вазомоторного ринита при любом воспалении могут развиваться синуситы, такие как гайморит, фронтит, этмоидит.

Читайте материал по теме:

Как лечить гайморит в домашних условиях?
Что покажет МРТ носовых пазух?

— Можно ли избавиться от этого недуга раз и навсегда или он может периодически беспокоить пациента на протяжении всей его жизни?

— Если у человека искривление перегородки носа, симптомы вазомоторного ринита будут сохраняться. В таких случаях мы всегда говорим пациенту, что нужно обязательно делать септопластику, т. е. коррекцию перегородки носа. Тогда будет эффект.

Если носовая перегородка ровная, то курсы гормональной терапии и орошение слизистой оболочки полости носа морской водой можно повторять с периодичностью раз в три, шесть месяцев. И наступает момент, когда у человека все симптомы вазомоторного ринита проходят.

Если всё-таки будут рецидивы через небольшой промежуток времени (период с нормальным носовым дыханием не более одного месяца), или проводимое консервативное лечение просто неэффективно, то ставится вопрос об операции. После хирургического вмешательства наступает стойкий эффект, носовое дыхание восстанавливается. Но если у человека после операции развился острый насморк, и он вновь его не лечил или лечил неправильно, то опять может появиться картина вазомоторного ринита. Бывают случаи, когда приходится оперировать повторно.

Крайне редко могут развиться послеоперационные осложнения в виде образования спаек в полости носа или формирования перфорации перегородки носа. Но это очень небольшой процент.

— Олег Александрович, как не допустить развития вазомоторного ринита? Расскажите о профилактике

— Если есть острый насморк, желательно обратиться к ЛОР-врачу, чтобы он осмотрел пациента и назначил лечение. В некоторых случаях применяются одни препараты, в некоторых — другие. Лечение должно проводиться комплексно и обязательно под контролем ЛОР-врача. Повторю, что сосудосуживающие препараты можно применять не более семи дней. Если причина вазомоторного ринита — кривая перегородка носа, то нужно делать септопластику.

Беседовала Марина Воловик

Редакция рекомендует:

Осенние хвори: аллергический ринит у детей
Не дышит! Как лечить насморк у детей?
Что такое ОРВИ?

Для справки:

Голубовский Олег Александрович

В 1986 г. с отличием окончил Северо-Осетинский государственный медицинский институт, в 1988 г. – клиническую ординатуру по оториноларингологии.
В настоящее время – врач-отоларинголог в отделении оториноларингологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва), доцент кафедры Института усовершенствования НМХЦ, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.
Приём ведёт по адресам: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65; в «Клиника Эксперт» Владикавказ, г. Владикавказ, ул. Барбашова, 64а (один раз в два месяца (по записи)).

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Склерома – хроническое инфекционное заболевание дыхательных путей, характеризующееся возникновением плотных инфильтратов в их слизистой оболочки, медленным прогрессирующим течением, возникновением в финальной стадии обезображивающих рубцов, деформирующих и стенозирующих пораженные анатомические образования. Возбудителем болезни считают палочку Волковича – Фриша. Болезнь мало контагиозна, отличается распространением в эпидемических очагах Белоруссии, Украины, стран восточной и средней Европы. Инкубационный период при риносклероме неизвестен. Заболевание обычно развивается постепенно, тянется годами, иногда десятилетиями. Обострение процесса наблюдается при беременности. Женщины болеют несколько чаще мужчин и детей. Заболевание чаще начинается в возрасте 11-30 лет. Большинство болеющих риносклеромой – жители сельской местности.

Склерома известна с времен средневековья. Ее принимали за особую форму сифилиса, туберкулеза, находили в ней сходство с саркомой или раком, и лишь во второй половине XIX в. ее стали изучать как отдельную нозологическую форму. Одним из первых клническую картину склеромы описал в 1858 г. В.А.Караваев (1911-1892) – выдающийся русский и украинский хирург, офтальмолог и ринолог, один из основателей офтальмологии и ринопластики. В 1870 г. Ф.Гебра – выдающийся австрийский дерматолог, глава австрийской дерматологической школы в XIX в.- предложил назвать эту болезнь риносклеромой, так как описанные им 10 случаев этого заболевания касались поражения наружного носа. Н.М.Волкович в 1888 г. дал этому заболеванию новое название – склерома дыхательных путей, так оно поражает не только нос, но и весь дыхательный тракт, вплоть до отдельных бронхов. J.Mikulicz в 1876 г. нашел в склеромных инфильтратах и описал своеобразные пенистые (светлые) клетки, названные клетками Микулича. В 1876 г. австрийский бактериолог A.Frish открыл возбудителя склеромы грамотрицательную инкапсулированную палочку, чистую культуру которой спустя несколько лет выделил и описал ее морфологические особенности Н.М.Волкович.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Патологическая анатомия

В развитии склеромного инфильтрата различают 4 стадии.

I стадия характеризуется утолщением слизистой оболочки носа (или другой локализации в верхних дыхательных путях) и образованием инфильтратов буро-красного или темно-красного цвета, которые вначале имеют мягко-эластическую консистенцию, в последующем – плотную хрящевую консистенцию, не склонны к распаду. На этой стадии инфильтрат содержит клетки воспалительного ряда (лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты и нейтрофилы). Среди этих форменных элементов начинают выделяться более крупные (20-50 мкм), вакуолизованные клетки с эксцентрично расположенным ядром и протоплазмой, богатой хроматином (клетки Микулича).
Во II стадии начинает преобладать гистиоцитарная инфильтрация, развивается процесс преобразования гистиоцитов в клетки Микулича. В этих клетках и вокруг них обнаруживается огромное количество палочек Волковича – Фриша и своеобразные русселевские тельца, состоящие из гиалина, размером 30-40 мкм.
В III стадии наблюдается уменьшение числа гистиоциотов, увеличение количества клеток Микулича, соединительнотканных элементов и образование коллагеновых волокон.
На этой стадии начинается процесс рубцевания склеромных инфильтратов, который достигает апогея в IV стадии, во время которой клетки Микулича и гистиоциты исчезают и замещаются коллагеновыми волокнами, число которых возрастает с образованием плотной рубцовой ткани. Этот процесс ведет к стойкому сужению просвета дыхательных путей (частичной или полной непроходимости носовых ходов, при другой локализации в дыхательных путях – к стенозу гортани, трахеи и бронхов.

Как правило, склеромные очаги начинают развиваться в слизистой оболочке носа. Дальнейшее их распространение может происходить как в восходящем, так и в нисходящем направлении, поражая нос, губы, иногда углы рта, язычок, носоглотку, мягкое и твердое небо, верхние дыхательные пути, редко – слезные каналы, слуховые трубы, среднее ухо и конъюнктиву глаза.

Симптомы склеромы носа

В начальной стадии какие-либо существенные жалобы отсутствуют. Возникающие в слизистой оболочке носа патологоанатомические изменения не вызывают боли, протекают без общих реакций. Слизистая оболочка носа представляет собой картину банального хронического катарального воспаления. Развитие воспалительного процесса обусловливает возникновение зуда в носу, частых чиханий, слизистых или слизисто-гнойных выделений. Слизистая оболочка носа имеет бледно-розовую окраску. На этой стадии болезнь часто маскируется аллергическими проявлениями, однако применяемые противоаллергические средства не приостанавливают развития болезни, и через несколько лет развивается атрофия слизистой оболочки носа и носовых раковин, в результате чего носовые ходы расширяются. Затем в полости носа возникают корки с неприятным, специфическим «сладковатым» запахом, отличающимся от озенозного и сифилитического. Учащаются носовые кровотечения, развивается гипосмия. На этой стадии риносклерому часто смешивают с озеной, однако при более тщательном осмотре при помощи микроскопа на слизистой оболочке носа можно увидеть небольшие, в виде сосочков, утолщения слизистой оболочки либо в передних отделах носа, либо в области хоан. Чаще всего эти изменения возникают в местах физиологических сужений верхних дыхательных путей. Период разгара заболевания характеризуется появлением и быстрым увеличением склеромных инфильтратов, которые приводят к затруднению и затем к полному выключению носового дыхания, снижению остроты обоняния до полной аносмии.

В зависимости от локализации процесса риносклерома может приобретать различные визуальные аспекты. Изредка встречаются галопирующие формы склеромы, иногда с распространением на кости носа, твердое небо, альвеолярный отросток. Развитие склеромных инфильтратов на уровне носового клапана ведет к непроходимости носа, а поражение наружного носа иногда протекает по типу ринофимоподобной склеромы. Другие анатомические образования поражаются редко. Образование кулисообразных тяжей в носоглотке иногда приводит к почти полному ее разобщению с глоткой. Распространяясь на мягкое небо, процесс приводит к его сморщиванию и деформации, что обусловливает затруднение акта глотания, особенно жидкой пищи, нарушение фонации.

Общее состояние больного при склероме остается удовлетворительным и нарушается лишь при затруднении дыхания вследствие возникновения хронической общей гипоксии. При этом у больных нередко заметно нарушен основной и азотистый обмен, развивается гипохромиая анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, в некоторых случаях наблюдается моноцитопения. СОЭ постоянно повышена.

Эволюция и осложнения

Болезнь развивается очень медленно, в течение ряда лет и даже десятилетий. Случаи спонтанного выздоровления неизвестны, в то же время применение даже самого активного и современного лечения не гарантирует полного излечения; речь может идти лишь о временной ремиссии или приостановке развития заболевания. Склеромный процесс может распространяться либо по протяжению, либо совершая «скачки» через здоровые участки слизистой оболочки, поражая отдельные се сегменты, начиная с носа и достигая хоан, носоглотки, слуховых труб, глотки, гортани, трахеи и бронхов. Околоносовые пазухи поражаются редко.

Из осложнений наиболее актуальны обструкция дыхательных путей, хроническая гипоксия, пневмония, туберкулез легких. В этих случаях больные достигают крайних степеней истощения и погибают либо от необратимых изменений метаболизма, либо от асфиксии (даже при своевременно выполненной трахеотомии), если процесс вызвал обструкцию трахеи и бронхов.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Диагностика склеромы носа

В начальной стадии заболевания диагностика затруднительна, поскольку возникающие воспалительные явления в носу весьма сходны с таковыми при банальном катаральном рините. Однако во всех случаях длительного «насморка», сопровождающегося даже малозаметными продуктивными процессами в слизистой оболочкеноса, специфическим запахом из носа, с учетом эпиданамнеза следует заподозрить наличие риносклеромы. Дальнейшее обследование больного должно преследовать цель идентификации этого заболевания. Однако следует иметь в виду, что лабораторное исследование не всегда дает положительный результат, но даже при отсутствии последнего нельзя исключать склерому. Диагностика облегчается в стадии выраженных клинических и морфологических проявлений. Для установления диагноза имеют значение эндоскопия верхних дыхательных путей, биопсия, рентгенография, реакция агглютинации бескапсульных штаммов палочки Фриша – Волковича, кожные аллергологические реакции, возможно, даже реакция связывания комплемента сыворотки больного и сыворотки кроликов, иммунизированных палочкой Фриша – Волковича. По данным ряда авторов, положительная реакция Борде – Жангу является наиболее постоянной при склероме, однако и она не может считаться специфичной для этого заболевания. Посевы склеромного материала (выделения из носа, размельченные биоптаты) на агар-агаре позволяют в 80-90% случаев выделять культуру палочки Фриша – Волковича. При микроскопическом исследовани склеромных тканей, хотя и редко, но могут быть обнаружены гигантские вакуолизированные клетки Микулича, фуксинофильиые тельца Руссела и многочисленные плазматические клетки .

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Дифференциальная диагностика

Риносклерома, как и склерома любой другой локализации, на различных стадиях развития может обладать определенным сходством с различными заболеваниями. В стадии дебюта ее дифференцируют от катарального или простого атрофического ринита, озены, сифилитических поражений. Были описаны случаи сочетанных заболеваний озеной и склеромой. В зрелой стадии склероматозные инфильтраты могут быть приняты за проявления любого заболевания, для которого характерно появление инфильтратов и опухолей, в том числе туберкулеза, сифилиса, лепры, доброкачественных и злокачественных опухолей и др.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Лечение склеромы носа

Предлагавшиеся на протяжении XIX-XX вв. многочисленные методы лечения не давали практически никаких положительных результатов. Среди этих методов следует упомянуть биологические (вакцинотерапия, аутоимплантация склероматозной ткани, гемотрансфузии облученной крови), химические (препараты йода, карболовая и хромовая кислота, цинка хлорид, неосальварсан, препараты хинина и висмута и мн. др.), физические (диатермокоагуляция, лучевая терапия), механические (бужирование), хирургические (удаление рубцовых стенозов, пластические операции, трахеотомия). В настоящее время относительно благоприятные результаты дают лечение стрептомицином (местно в виде мазей и аэрозолей, парентерально длительными курсами но 2-3 мес и рентгенотерапия. Кроме того, применяют ауромицин, террамицин и внутривенные вливания 5% раствора ПАСК с обнадеживающими результатами. Антисклеротическое действие кортизона при склероме не проявляется.

Общее лечение назначают в связи с нарушением обменных процессов: препараты кальция, витаминотерапия, препараты, нормализующие КОС, полноценное углеводное и белковое питание.

Прогноз в отношении полного выздоровления в далеко зашедших случаях неблагоприятен.

Источник