Скт сосудов с ангиографией

Компьютерная томография (КТ) сосудов, или КТ-ангиография – это исследование, которое делается с помощью мультиспирального компьютерного томографа (МСКТ) и применяется для визуализации крупных кровеносных сосудов (главным образом, артерий) с целью выявления их патологических изменений. Любое медицинское отображение сосудов называется ангиографией, и наряду с КТ-ангиографией существуют еще классическая субтракционная ангиография (ДСА, DSA), которая выполняется в условиях рентген-операционной, и МР-ангиография – это исследование делается на магнитно-резонансном томографе.

ЗАЧЕМ ДЕЛАЕТСЯ КТ СОСУДОВ

КТ сосудов применяется для оценки состояния самых разных сосудов организма. В основном, речь идет об артериях – сосудах, приносящих кровь к органам. В случае закупорки сосудов, нарушения кровотока по ним, или изменений сосудистой стенки КТ-ангиография выявляет различные патологические признаки. Чаще всего КТ артерий применяется перед операцией устранения атеросклеротических бляшек или тромбов – в качестве одного из этапов предоперационной подготовки. Например, это исследование демонстрирует хирургу наличие атеросклеротических бляшек, стенозов и окклюзий крупных артерий, помогает точно оценить диаметр сосудов и т.п.

КТ-ангиография выполняется с целью оценки сосудов:

• головного мозга и шеи (КТ БЦА) – чаще всего, при атеросклерозе как один из этапов предоперационной подготовки
• легочных артерий (ангиопульмонография) – для исключения тромбоэмболии легочной артерии
• живота – для исключения тромбоза брыжеечных сосудов
• аорты – для исключения аневризмы и расслоения (диссекции) стенки
• нижних и верхних конечностей – при атеросклерозе
• сердца (КТ-коронарография) – при ишемическое болезни перед шунтированием или стентированием сосуда

ПОКАЗАНИЯ К КТ СОСУДОВ

• повреждение сосудов
• атеросклеротический стеноз и окклюзия
• тромбоз крупных сосудов
• опухоли (для оценки кровотока перед химиоэмболизацией)
• аневризмы
• врожденные аномалии сердца и сосудов
• ишемическая болезнь сердца — коронарография перед операцией
• подготовка к трансплантации органа
• стентирование (для ориентации)
• тромбоэмболия легочных артерий

КАК ДЕЛАЕТСЯ КТ СОСУДОВ

КТ-ангиография является минимально инвазивной процедурой, и требует только введения йодсодержащего контрастного вещества в периферическую вену, все остальное делает аппарат и врач.

Перед исследованием в процедурном кабинете вам установят катетер с широким просветом в периферическую вену, чаще всего в локтевом сгибе. Затем вам нужно будет лечь на стол томографа, обычно на спину. Катетер в вене подсоединяется к автоматическому инъектору, предназначенному для дозированного введения контраста. После этого начинается введение контраста, включается режим сканирования, и стол с пациентом медленно движется. Во время исследования стол может передвигаться несколько раз (для получения различных фаз контрастирования).

При КТ коронарных артерий для синхронизации работы томографа с ритмом сердца используется ЭКГ: на грудную клетку помещаются электроды. Во время исследования может потребоваться задержать дыхание, о чем вам автоматически сообщат. Важно оставаться неподвижным: любые движения, в т. ч. дыхательные, могут становиться причиной помех – артефактов, затрудняющих анализ снимков или даже делающих его невозможным.

После завершения исследования медсестра извлечет катетер из вены и наложит тугую повязку, которую можно будет снять через полчаса – час. Продолжительность исследования в большинстве случаев невелика, обычно не превышает 10 минут. После исследования нужно пить больше жидкости для облегчения выведения контраста.

ПОДГОТОВКА К КТ СОСУДОВ

• За 1–3 суток
  • Сдать анализ крови (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации)
• За 6–12 часов до исследования (дома)
  • В некоторых случаях (индивидуально, обсуждается с врачом) не употреблять пищу перед КТ сосудов; не употреблять алкоголь
  • Нежелательно надевать украшения и иные металлические предметы; это не возбраняется, но перед исследованием предметы из металла необходимо будет снять; перед исследованием в кабинете вам выдадут специальную одноразовую одежду
• Перед исследованием (в кабинете)
  • Предупредить врача об аллергии на йод, на контраст, на любые другие препараты или пищевые продукты; о заболеваниях сосудов, любых других заболеваниях; указать отсутствие беременности, при грудном вскармливании ­– проконсультироваться с врачом

КАК ВЫГЛЯДИТ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ КТ СОСУДОВ?

Компьютерный томограф — специальное устройство, напоминающее коробку (гентри), с коротким туннелем в центре. Вам будет необходимо лечь на специальный стол, на котором вы поедете в центральный туннель. При исследовании трубка сканера, закрытая кожухом, будет вращаться вокруг вас внутри гентри. Данные, полученные при исследовании, передаются в отдельную комнату, где они обрабатываются и анализируются доктором. Во время исследования персонал будет поддерживать с вами зрительный и слуховой контакт, вы в любое время сможете сообщить врачу или лаборанту о любых необычных ощущениях по громкой связи.

КАК РАБОТАЕТ КТ

Компьютерная томография (КТ) в чем-то напоминает обычное рентгеновское исследование. Главная часть томографа – трубка, генерирующая рентгеновские лучи, проходящие через тело пациента и в разной степени задерживаемые различными тканями. При КТ трубка вращается вокруг вас, облучая тело под разными углами. Детекторы с противоположной стороны принимают излучение, ослабленное в разной степени после прохождения через тело. Одновременно стол движется по отношению к гентри, в результате чего сканирование осуществляется по спирали. Полученные данные собираются и передаются в мощный компьютер, который по специальным алгоритмам обрабатывает их. В результате обработки получаются изображения, пригодные для просмотра на мониторе и различных вариантов программной обработки.

КАКИЕ ОЩУЩЕНИЯ ПРИ КТ СОСУДОВ?

КТ сосудов обычно выполняется быстро, просто и безболезненно; томограф с большим количеством детекторов позволяет значительно сократить время исследования. Некоторые болевые ощущения могут быть связаны с установкой катетера. При введении контраста в вену часто возникает ощущение тепла, распространяющегося по телу – это нормально. К ненормальным ощущениям, о которых нужно немедленно известить персонал, относятся сильная боль и чувство распирания в месте, где установлен катетер; затруднение дыхания, кашель, тошнота. Эти ощущения возникают редко. После исследования вы несколько минут находитесь под наблюдением медперсонала, чтобы не пропустить побочные реакции.

КТО СМОТРИТ КТ СОСУДОВ

Полученные данные интерпретирует рентгенолог (радиолог, лучевой диагност) – врач, получивший специальное послевузовское образование и имеющий нужный сертификат. Время ожидания результатов исследования индивидуально и зависит от клиники, загруженности доктора: от получаса до нескольких суток. В случае сомнительных или противоречивых результатов исследования нужно получить второе мнение опытного радиолога с пересмотром КТ, специализирующегося именно на сосудистых болезнях. Второе мнение можно заказать во всероссийской службе консультаций Национальной телерадиологической сети.

ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ КТ И МРТ СОСУДОВ (КТ-АНГИОГРАФИЯ и МР-АНГИОГРАФИЯ?)

При КТ сосудов необходимо введение контраста в вену. Изображение строится на основании разницы в плотности контрастированных сосудов и окружающих тканей. Также КТ относится к рентгеновским методам, поэтому при этом исследовании всегда присутствует лучевая нагрузка, хотя и в небольших дозах.

В отличие от КТ-ангиографии, МРТ сосудов (МР-ангиография) не использует ионизирующее излучение и делается, как правило, без внутривенного контрастирования, однако визуализация сосудов с его помощью хуже, нет возможности оценить состояние стенки сосуда, невозможно точно измерить степень сужения сосуда. МР-ангиография выявляет только изменения хода сосуда и наличие или отсутствие аневризм (грубо).

УЗИ-исследование сосудов (допплер, УЗДГ, ЦДК) таке не использует ионизирующее излучение и делается с помощью датчика, поставленного врачом на область интереса. При этом исследовании появляется возможность оценить скорость кровотока и более точно рассмотреть изменения сосудистой стенки.

ЧТО ВИДНО ПРИ КТ СОСУДОВ?

При КТ ангиографии появляется возможность различить артериальные и венозные сосуды (КТ-артериография/КТ-венография), оценить их ход и извитость, наличие атеросклеротических бляшек и тромбов, наличие аномалий и аневризм, повреждения сосудов (в результате травмы или операции), оценить кровоснабжение опухолей перед их эмболизацией. Рассмотрим несколько примеров.

Что выявляет КТ-ангиография. Патологическая извитость внутренних сонных артерий в шейном сегменте (С1). Хорошо виден ход сосудов, можно оценить их диаметр, состояние стенок. Трехмерная (3D) реконструкция сосудов.

Как выглядит атеросклероз на КТ? Ангиография выявляет сужение правой внутренней сонной артерии атеросклеротической бляшкой. Исследование также позволяет наиболее точно изменить степень сужения сосуда (процент стеноза по методикам ESCT или NASCET). Ангиографию обязательно делать людям с выявленной патологией сосудов на УЗДГ, а также пациентам с повторяющимися инсультами.

Как выглядит АВМ на КТ. Артерио-венозная мальформация – врожденная патология, выглядящая на КТ как «клубок» извитых и неравномерно расширенных артерий и вен. Может содержать обызвествления и тромбы. Возможен также смешанный вариант ­– лимфатико-вено-артериальная мальформация.

Как выглядит аневризма аорты на КТ. Аневризма аорты – расширение основного артериального сосуда. Она может быть как в грудном отделе аорты, так и в брюшном, так и в обоих сразу. Сегодня при подозрении на аневризму аорты КТ выполняется обязательно. Исследование выявляет размеры и форму аневризмы, а также позволяет исключить опасное осложнение – расслоение стенки аорты!

Как выглядит КТ-коронарография. Исследование сосудов сердца, или коронарных артерий, выявляет множественные мягкие и кальцинированные атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосуда. В случае клинических проявлений ишемии необходима операция — стентирование артерии.

НАСКОЛЬКО ВРЕДНО ДЕЛАТЬ КТ СОСУДОВ?

Негативное воздействие, связанная с ионизирующим рентгеновским излучением, часто преувеличивается пациентами и даже врачами. В целом дозы, полученные при исследовании, не превышают стандартные дозы для лучевых рентгеновских исследований и составляют несколько мЗв.

Вместе с тем, всегда необходимо взвесить, насколько КТ-ангиография действительно необходима, и не проводить исследование без явных показаний.

Также существуют различные риски исследования, связанные с контрастированием:

• Немедленные и ближайшие (до нескольких суток)
  • Экстравазация контраста (чаще в мягкие ткани локтевого сгиба)
  • Флебит/тромбофлебит
  • Немедленная аллергическая реакция
  • Острая почечная недостаточность
• Поздние (от нескольких месяцев до нескольких лет)
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Негативное влияние на плод (если выполняется у беременных)

КОМУ НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ КТ-АНГИОГРАФИЮ?

• Острая или тяжелая хроническая почечная недостаточность
• Большой вес (ограничения по весу индивидуальны для каждого аппарата)
  • Максимальный вес от 120 до > 180 кг (нужно предварительно уточнять)
• Аллергия на йод (необходимо уточнить вид аллергии

Василий Вишняков, врач-радиолог

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сосудов — минимально инвазивный метод визуализации магистральных артерий и их крупных ветвей. Исследование показано пациентам:

• с аномалиями развития сосудов;
• аневризмами;
• расслоением стенки;
• нарушением проходимости артерий и вен;
• для пред- и послеоперационной оценки.

Особенности

• Для адекватной оценки сосуда ангиография выполняется с контрастом.
• Контраст при неселективной ангиографии вводится в кубитальную вену.
• Скорость введения составляет 4-5 мл/сек, препарат нагнетается автоматически.
• Данный метод обследования показан не всем пациентам.

Преимущества

• Высокое пространственное разрешение.
• Возможность количественного измерения сужения просвета.
• Оценка сосудов в комплексе с прилежащими структурами.
• Можно выполнять при наличии металлических объектов в теле.
• Возможность оценки сосудов, скрытых на УЗИ костными структурами.

Недостатки

• Требуется контрастирование.
• Высокая лучевая нагрузка.
• Артефакты от металла (клипсы), затрудняющие визуализацию.
• Вероятность аллергических и анафилактических реакций.
• Осложнения после пункции вены.
• Токсическое воздействие на почки.

Варианты

МСКТ­-ангиография делится на селективную и неселективную артерио- и венографию.

• В первом случае разбавленный препарат вводится в тот сосуд (артерию или вену), который нужно законтрастировать.
• Во втором — в вену верхней конечности.

Контрастное вещество поступает вначале в малый круг кровообращения, затем в аорту и менее крупные артериальные сосуды во всем организме.

Исследуется обычно лишь одна или две смежные зоны, т.к. скорость сканирования невелика, и аппарат обычно не успевает за током крови.

Контрастные препараты, масштаб и тип сканирования

Для МСКТ-ангиографии применяют контрастные препараты, содержащие йод.

• Активное вещество может находиться в ионной или неионной форме.
• К первой группе относится урографин, ко второй — йогексол, омнипак, йопамиро, ультравист, йомерон и т.д.
• Неионные препараты дают наименьшее количество осложнений.
• Ионные препараты сейчас практически не используются, т.к. дают много тяжелых осложнений.
• Каждый препарат содержит различное количество йода. Наиболее распространены концентрации йода 300-400 мг/мл.
• Для селективной артерио- или венографии используют вещества с меньшей концентрацией: 100-150 мг/мл. Такая концентрация приводит к снижению количества артефактов от плотного вещества в просвете сосуда.

Внимание: при наличии аллергии на йод контрастирование противопоказано!

Масштаб сканирования зависит:

• от зоны патологических изменений,
• выполненных ранее исследований — УЗИ, МРТ.

Если зона поражения известна, масштаб ограничен лишь ею и несколькими сантиметрами до и после.

Если протяженность и локализация патологических изменений не ясны, зона сканирования достигает полуметра и больше, например, при исследовании сосудов бедра. 

Для оценки сосудов применяется спиральная томография, т.к. пошаговая слишком медленная и томограф не успевает за током крови.

В среднем для исследования зоны длиной 10 см — требуется 10-30 секунд в зависимости от ширины витка спирали. Время устойчивого контрастирования артерий шеи, например, составляет 10-15 секунд.

Следовательно, нужно сопоставлять скорость аппарата с доступным временем контрастирования сосудов.

КТ-ангиографию можно выполнять на томографах, имеющих от 16 рядов детекторов. На таких аппаратах можно различить кровеносные сосуды до 1 мм шириной, но охарактеризовать можно лишь просвет артерий 2-3 мм шириной.

Для коронарографии подходит компьютерный томограф с большим числом рядов детекторов — от 32. Оптимальный — 256 или 512.

В целом, чем больше детекторов, тем выше разрешение и можно оценить более мелкие сосуды. Однако соответственно возрастает и облучение.

Учитывайте: чем больше срезов, тем выше разрешение.

Зоны исследования

Показания

• Аномалии развития сосудов.
• Аневризмы.
• Расслоение стенки.
• Сужение просвета.
• Тромбоэмболия.
• Нарушение целостности.
• Пред- и постоперационная оценка.

Противопоказания

• Острые состояния — инфаркт, тяжелая травма.
• Непереносимость контраста.
• Локальная патология вен.
• Нарушение функции почек.
• Беременность.
• Детский возраст.

Подготовка

Подготовка зависит от зоны сканирования. Общий момент:

• исследования крови на креатинин, мочевину;
• определение почечной функции.

Перед исследованием сосудов сердца:

• необходимо стабилизировать сердечный ритм;
• проконсультироваться с кардиологом;
• взять с собой данные ранее выполненных обследований — МРТ, УЗИ;
• предупредить персонал о ранее наблюдавшихся аллергических эпизодах и местных реакциях на контраст.

Методика

• Пациент ложится на стол томографа, в вену локтевого сгиба вводится катетер.
• Вначале выполняются разметочные сканы, затем на них отмечается зона, где будет производиться мониторинг плотности артерии (зона интереса) и границы области сканирования.
• Затем выполняется разметочный поперечный скан. Срез артерии выделяется, т.к. там будет производиться мониторинг изменения плотности.
• Затем устанавливается «спусковое» значение (в единицах шкалы Хаунсфилда) — триггер. Обычно этот параметр составляет 100-200 единиц.
• Затем запускается инжектор, он начинает вводить контраст в вену.
• Томограф в это время делает сканы зоны интереса, и отмечает изменения плотности в ней.

Как только плотность превысит установленное значение, начинается сканирование с заданными заранее параметрами.

Обратите внимание! Триггер устанавливается при исследовании:

• сосудов головного мозга — на общую или внутреннюю сонную артерию;
• малого круга кровообращения — на легочную артерию;
• шеи и головы — на дугу аорты или одну из ее крупных ветвей.

В зависимости от зоны сканирования могут изменяться параметры, представленные в таблице.

Длительность

Исследование вместе с подготовкой занимает 10-30 минут. Подавляющая часть времени тратится на подготовку, само сканирование длится обычно 10-30 секунд.

Примите во внимание: сбор данных занимает совсем немного времени. Намного дольше придется готовиться к процедуре.

Результаты и заключение

Ожидание результатов в разных клиниках занимает от часа до нескольких суток.

Заключение выдается:

• на бумаге;
• распечатка избранных кадров — на пленке;
• весь объем данных — на диске.

Рентгенолог также дает консультации, которым необходимо следовать.

Осложнения

Осложнения в большинстве случаев связаны с введением контраста.

К ним относятся:

• аллергические реакции — высыпания на коже, отек дыхательных путей;
• анафилаксия — экстренное состояние, требующее немедленного оказания помощи.

Во время введения контраста возможны:

• ощущение тепла;
• привкус металла во рту;
• кашель.

Кроме того, в месте введения контраста возможно возникновение:

• флебита;
• тромбоза.

Может также развиваться почечная недостаточность. Риски, обусловленные облучением, невелики.

Не рекомендуется выполнять МСКТ — у детей младшего возраста, у беременных и в период лактации, — если это исследование можно заменить другим без ущерба.

Альтернативы

Стоимость

Стоимость МСКТ-ангиографии в 2020 году в России составляет от пяти до пятнадцати тысяч рублей. Сумма зависит:

• от клиники;
• населенного пункта;
• используемого контраста;
• зоны исследования.

Видео

Компьютерно-томографическое исследование сосудов имеет и преимущества, и недостатки. Оно широко используется и в амбулаторной, и в стационарной практике.

Тем не менее, необходимо учитывать наличие альтернативных методов, и по возможности их применять. Решение, какой метод наиболее подходит, принимает врач-клиницист или рентгенолог.