Сниженный тонус коронарных сосудов

Здравствуйте, дорогие друзья!

Сегодня мы продолжаем ликбез по антигипертензивным препаратам. Мы с вами уже разобрали альфа- и бета-адреноблокаторы, сартаны, ингибиторы АПФ. Настало время рассмотреть препараты, которые влияют на тонус гладкой мускулатуры сосудов.

Я вам уже говорила, что фарм. препараты с их поведением в человеческом организме – не мой конек. Но, слава Богу, среди моих читателей нашелся-таки высококлассный специалист  в этом вопросе. Это ваш коллега Антон Затрутин.

Передаю ему слово и уверяю вас, сегодня вы узнаете такооооое, о чем даже не догадывались.

Только читайте очень внимательно, потому что… Нет, раньше времени говорить не буду. В конце узнаете, почему.

— Тебе слово, Антон!

— Спасибо, Марина!

Прежде чем перейти к препаратам, давайте обсудим,

Как происходит мышечное сокращение?

Мышечная клетка сосуда содержит в себе нити актина, миозина и тропонина – белков в виде ниточек, которые при движении друг относительно друга сокращают мышечную клетку. Сама клетка регулируется многими факторами,  список которых приведен в этой таблице.

Факторы, влияющие на сокращение мышечной клетки сосуда

Зачем это нужно знать? А чтобы понять, как действуют препараты, о которых речь пойдет ниже.

Гладкомышечная клетка находится обычно в состоянии тонуса, то есть поддерживает в себе определенное напряжение.

А выше перечисленные вещества действуют по принципу тумблера: включил-выключил.

Под влиянием веществ из левой колонки происходит активация соответствующих рецепторов, открываются особые каналы в клеточной мембране, которые перекачивают внутрь клетки ионы кальция. Он связывается с нитями тропонина, делает их растяжимыми, и нити начинают скользить друг относительно друга. Происходит мышечное сокращение.

Кроме того, активируется фермент фосфодиэстераза, и в клетке снижается количество циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Не пугайтесь, дальше объясню, что это, и как работает.

Под действием веществ из правой колонки происходит обратный процесс: закрываются каналы для кальция, а из АТФ, основного источника энергии в клетке, под действием фермента  аденилатциклазы начинает вырабатываться циклический аденозинмонофосфат (цАМФ).

Что это за зверь? Это внутриклеточный посредник, который передает разную информацию.

Выработка цАМФ сопровождается освобождением энергии, которая тратится на расслабление мышцы.  А накапливающийся цАМФ сам по себе тормозит работу кальциевых каналов.

Вещество это разрушается ферментом фосфодиэстеразой.

Почему это важно? Как мы выясним дальше, этот фермент можно заблокировать. Это приведет к повышению содержания цАМФ внутри клетки, что в свою очередь, обеспечит расслабление мышечной клетки.

Смотрите, что получается: при сокращении клетка не только начинает «включать» себя, но еще как бы инактивировать «выключатель». А при расслаблении, наоборот, клетка «выключает» сокращающий фактор и «включает» расслабляющий.

Что такое феномен обкрадывания?

Перед тем,  как приступить к разговору о препаратах, влияющих на тонус гладкой мускулатуры сосудов, давайте подумаем вот о чем: всегда ли хорошо расширять сосуды?

Как я уже писал, кровеносная система подобна  водопроводу. Если снизить сопротивление всех сосудов, кровь потечет по самому легкому для себя пути, где ей ничто не мешает.

Если тонус сосудов в норме,  то влиять на то, сколько крови поступит в сосуд, будет диаметр его просвета.  Пока все понятно?

А теперь будьте особенно внимательны, потому что я собираюсь вам рассказать о, так называемом, феномене обкрадывания. Вы о таком слышали? Нет? Тогда слушайте.

Если в сосуде есть атеросклеротические бляшки, тромбы или, к примеру, он сдавлен снаружи опухолью, то крови в него пойдет меньше, поскольку она не любит напрягаться и с бОльшим удовольствием течет в неповрежденные сосуды.

И смотрите, что получается: в орган притекает мало крови из-за того, что в сосуде скопилась всякая гадость, которая нарушает кровоток.  Но если расширить сосуды препаратами, кровь, обрадовавшись,  опять течет туда, где ей ничто не мешает!

Между тем, наш орган еще больше страдает от нехватки провианта, и клетки его умирают.

Рассмотрим на конкретном примере.

Скажем, пациент страдает гипертонической болезнью уже не первый год.  И вдруг у  него случился гипертонический криз. Он принимает иАПФ короткого действия КАПОТЕН, количество ангиотензина II снижается, тонус сосудов падает. Казалось бы все ОК, можно радоваться.

Да, но только если у человека сосуды головного мозга, сердца, почек или поджелудочной железы не поражены атеросклерозом.

А они  за годы гипертензии, скорее всего, уже поражены. Тогда получается, что вся кровь обходит стороной места сосудистых заторов, гипоксия в органах нарастает, что приводит к гибели клеток.

И что мы тогда получим?

В случае с головным мозгом это будут головокружение, нарушение слуха, зрения, памяти.

В случае с сердцем это может провоцировать стенокардию, снижение сократительной функции сердца, и как следствие, развитие хронической сердечной недостаточности.

Но самый незаметный вариант развития событий происходит при гибели клеток в почках и поджелудочной железе.

Почему? Эти органы не могут закричать «SOS!!!» так же ярко, как сердце с мозгом.

Ведь согласитесь, пропустить головокружение, снижение слуха, зрения или приступ загрудинной боли достаточно сложно.

Это и создает предпосылки для развития хронической почечной недостаточности или сахарного диабета II типа, которые мы нередко  видим в списке побочных эффектов гипотензивных препаратов.

Препараты, влияющие на тонус сосудов

Ну вот. Теперь можно переходить к препаратам.

Первая группа – миотропные спазмолитики.

Препараты, входящие в эту группу, могут действовать двояко.

Одни из них  блокируют фосфодиэстеразу — фермент, ответственный за процесс расщепления цАМФ.

Это приводит к повышению цАМФ внутри клетки и расслаблению мышц сосудистой стенки. Сосуды расширяются.

Эта группа явилась прародительницей многих антигипертензивных препаратов, а история ее началась с алкалоида мака снотворного – ПАПАВЕРИНА.

Препарат плохо проникает в головной мозг, однако при применении его в больших дозировках оказывает седативный эффект, снижает возбудимость сердечной мышцы и внутрисердечную проводимость. Показан при любых состояниях, связанных с повышенным тонусом гладкой мускулатуры, включая почечную, печеночную и кишечную колики.

Препарат противопоказан людям, страдающими нарушениями проводимости сердца, тяжелой печеночной недостаточностью. С осторожностью назначается беременным и кормящим (по показаниям), и мужчинам, страдающим доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

В виде таблеток допускается отпуск без рецепта врача,  поэтому привожу дозировки.

Взрослым: по 40-80 мг 3-4 раза в сутки. Важно помнить, что за один раз можно принять не больше 200 мг, за сутки – 600 мг.

Следующий препарат – бендазол, известный как ДИБАЗОЛ.

Так же, как и папаверин, он относится к миотропным спазмолитикам и может применяться при аналогичных состояниях.

Единственное, что важно помнить: в меньшей дозировке препарат окажет спазмолитическое действие на желудочно-кишечный тракт, а в большей на сосуды.

Еще одна особенность дибазола состоит в том, что препарат оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает кровоснабжение спинного мозга и периферических нервов. Усиливает действие других антигипертензивных средств.

Противопоказан лицам, страдающим сердечной недостаточностью, гипотонией, сахарным диабетом и заболеваниями, сопровождающимися сниженным тонусом мышц.

Беременным и кормящим – с осторожностью, по показаниям.

При длительном приеме препарат ухудшает картину ЭКГ.

Препарат, как и папаверин, в виде таблеток разрешен к безрецептурному отпуску.

Назначается по 20-50 мг препарата 2-3 раза в день. Высшая разовая доза 50 мг, суточная – 150 мг.

Следующий класс препаратов был открыт, когда пытались получить синтетические аналоги папаверина. Этот класс препаратов блокирует кальциевые каналы, что препятствует поступлению кальция внутрь клетки. За счет этого они оказывают двойной эффект – антиаритмический и антигипертензивный.  Как вы уже догадались, речь пойдет об антагонистах кальция, или блокаторах кальциевых каналов. 

Антагонисты кальция

Прежде чем говорить о препаратах этой группы, хочу сказать, что кальциевые каналы бывают разных типов.

Для сердечно-сосудистой системы актуальны Т-каналы, или быстрые, они находятся в клетках водителя ритма и принимают участие в формировании сердечного ритма.

А  L-каналы, или медленные, локализованы в клетках сердечной мышцы, проводящей системы сердца, гладкомышечных клетках артериальных сосудов, бронхов, матки, мочеточников, желчного пузыря, ЖКТ, в клетках скелетных мышц, в тромбоцитах.

Остальные типы кальциевых каналов в большей степени характерны для нервной системы.

Они принимают участие в регуляции выделения нейромедиаторов.

В химическом плане группа блокаторов кальциевых каналов очень разнообразна.

Разнообразны и представители, входящие в эту группу.

Можно выделить три поколения антагонистов кальция.

Первое поколение:

А. Фенилалкиламины – верапамил;

Б. Бензотиазепины – дилтиазем;

В. Дигидропиридины — нифедипин.

Второе поколение:

А. производные верапамила – галлопамил, фалипамил;

Б. производные дилтиазема–клентиазем;

В. Производные нифедипина – амлодипин, фелодипин.

Третье поколение – леркандипин.

Препараты второго поколения имеют бОльшую тканевую специфичность и сродство к каналам L-типа, а также меньшее число побочных эффектов.

С практической точки зрения, в зависимости от влияния на тонус симпатической нервной системы и ЧСС, антагонисты кальция делят на две подгруппы:

1. рефлекторно увеличивающие ЧСС (нифедипин),
2. уменьшающие  ЧСС (верапамил и дилтиазем).

В отличие от дигидропиридинов, фенилалкиламины и бензотиазепины снижают сократительную способность миокарда и замедляют ритм сердца.

Теперь давайте более подробно остановимся на представителях этой группы.

Из первого поколения наиболее известен нифедипин – КОРИНФАР, КОРДАФЛЕКС, НИФЕКАРД.

Он оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее, антиангинальное действие.

Уменьшает ток ионов кальция в гладкомышечные клетки артерий, кардиомиоциты. В больших дозах угнетает не только ток ионов кальция через мембрану, но и выделение кальция из внутриклеточных запасов.

Улучшает коронарный кровоток, не вызывает синдрома обкрадывания за счет того, что активирует коллатеральный, т.е. окольный, кровоток.

Расширяя периферические артерии, он уменьшает не только артериальное давление, но и нагрузку на левый желудочек. Практически не влияет на водителя ритма сердца, не имеет антиаритмического эффекта, улучшает почечный кровоток.

В ответ на расширение сосудов нифедипином возможно развитие рефлекторной тахикардии.

Время наступления эффекта при приеме внутрь – 20 минут, при сублингвальном приеме 5-10 минут, длительность эффекта 4-6 часов.

При длительном приеме через 2-3 месяца развивается толерантность к препарату.

Еще интересный эффект о Нифедипине: он уменьшает повышенный тонус матки, что позволяет его использовать на сроках более 20 недель для профилактики выкидышей.

Препарат противопоказан лицам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, при артериальной гипотензии, стенозе аорты,  кормящим, беременным до 20 недель, а после – строго по показаниям.

Препарат может вызывать покраснение кожи лица.

Если человек страдает выраженной недостаточностью коронарного кровообращения, то прием Нифедипина может усугубить ее, вплоть до развития инфаркта миокарда.

Препарат может также провоцировать головную боль, развитие бессоницы, парестезии – чувство покалывания, жжения. Бывают аллергические реакции.

Нифедипин может приниматься сублингвально и внутрь. Начальная доза – 10 мг, при необходимости можно увеличить до 20 мг. В сутки – не больше 40 мг.

Интересно, что он существует даже в виде геля и мази (не зарегистрированы в РФ!!!).  В такой форме позиционируется как средство для лечения геморроя за счет местного улучшения кровотока.

Следующий представитель – ДИЛТИАЗЕМ.

В отличие от нифедипина, обладает выраженным антиаритмическим действием за счет подавления транспорта кальция в тканях сердца.

Нарушает предсердно-желудочковую проводимость, не влияет на нормальную генерацию синусного ритма. Расширяет периферические артерии, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Препарат оказывает антигипертензивное действие, не влияя на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, не увеличивает ЧСС. Снижает агрегацию тромбоцитов.

Противопоказан больным, страдающим нарушениями атрио-вентрикулярной проводимости, артериальной гипотензией, хронической сердечной недостаточностью (в состоянии декомпенсации), инфарактом миокарда. Противопоказан также беременным и кормящим.

Следующий препарат — амлодипин, известный как НОРВАСК, ТЕНОКС, АМЛОТОП, НОРМОДИПИН.

Препарат блокирует «медленные» кальциевые каналы. В большей степени влияет на каналы сосудов, чем миокарда. Оказывает гипотензивный и антиангинальный эффект. Последний обусловлен снижением нагрузки на левый желудочек путем снижения сопротивления сосудов. Он расширяет артерии и артериолы не только в нормальном, но и в ишемизированном участке.

Препарат предотвращает коронароспазм, вызванный курением. У больных артериальной гипертензией разовый прием препарата обеспечивает снижение артериального давления на 24 часа, у больных стенокардией увеличивает переносимость физической нагрузки, сокращает количество принимаемого нитроглицерина.

Противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к дигидропиридинам (в т.ч. к нифедипину), аортальным стенозом, недавно перенесшим инфаркт миокарда.  С осторожностью допускается назначение беременным и лицам с нарушениями проводимости сердца.

Единственный препарат третьего поколения, зарегистрированный в России – лерканидипин, известный как ЛЕРКАМЕН, ЗАНИДИП РЕКОРДАТИ.

Препарат обладает высоким сродством к гладкомышечным клеткам сосудов, поэтому эффекты со стороны проводящей системы сердца  отсутствуют. За счет снижения повышенного тонуса сосудов облегчает работу сердца. Длительность терапевтического эффекта – 24 часа.

Препарат противопоказан лицам, страдающим тяжёлыми заболеваниями печени и почек, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, лицам, недавно перенесшим острый инфаркт миокарда, беременным, кормящим.

Побочные эффекты связаны с расширением сосудов, как, например, чувство приливов, развитие стенокардии за счет феномена обкрадывания.

Есть еще одна небольшая группа препаратов, которая, подобно спазмолитикам и БКК,  оказывает сосудорасширяющее действие. Это нитраты. По фармакологической классификации сюда относится только НИТРОПРУССИД НАТРИЯ — препарат для парентерального введения, предназначенный для быстрого снижения артериального давления в случае  острой сердечной недостаточности.

Такое же действие оказывает и НИТРОГЛИЦЕРИН. Он так же, как и НИТРОПРУСИД НАТРИЯ, в крови расщепляется с образованием нитрат-аниона — донора оксида азота. А последний, в свою очередь, является одним из факторов, расширяющих кровеносные сосуды.

Но  нитроглицерин в большей степени расширяет вены, чем артерии, что уменьшает количество притекающей к сердцу крови, и уменьшает преднагрузку, а не постнагрузку, как это делают антигипертензивные препараты. Поэтому нитроглицерин давление, конечно, снизит, но использовать его с этой целью можно только тогда, когда под рукой нет никаких других препаратов.

Еще минус этой группы:  избыточное потребление нитратов вызывает состояние метгемоглобинемии, когда под  действием большого количества нитратов гемоглобин теряет свое сродство к кислороду. Это чревато серьезной интоксикацией.

Добавим сюда головную боль, рефлекторную тахикардию, ортостатическую гипотензию.

Это все, что я вам хотел сегодня рассказать.

А теперь давайте проверим, как вы внимательно читали и поняли то, о чем мы здесь говорили.

У меня к вам есть 2 вопроса:

1. Как я писал, нифедипин активирует «окольный кровоток», что позволяет использовать его, не боясь «обкрадывания». Однако, дальше говорится, что нифедипин может провоцировать развитие стенокардии и инфаркта миокарда. Как это понимать?

2. Снижают ли давление миотропные спазмолитики, входящие в состав Пенталгина, Спазмалгона а также чистые спазмолитики Бускопан и Дюспаталин?

На этом сегодня я с вами прощаюсь до следующего, последнего, разговора о гипотензивных препаратах, где речь пойдет о диуретиках.

— Спасибо, Антон!

Ну что, друзья, слабо вам ответить на эти вопросы?

Как вам понравилась статья? Все ли понятно? Есть ли вопросы? Вы можете задать их внизу в окошке комментариев. И ответы на вопросы Антона пишите там же.

Серия статей про антигипертензивные средства — это первый на моем блоге «многосерийный» фарм. кружок. ????

В связи с этим у меня к вам такой вопрос (отметьте один из двух вариантов):

Только пишите честно, как на духу! Я не хочу вас терять! Каждый из вас мне очень дорог! ????

На сегодня все. Пока-пока!

До следующей встречи на блоге для трудяг фармбизнеса.

С любовью к вам, Марина Кузнецова