Состояние сосудов и инвалидность

МСЭ и инвалидность при последствиях травм артерий

МСЭ и инвалидность при БПС

МСЭ и инвалидность при болезни перевязанного сосуда

МСЭ и инвалидность при последствиях травматических повреждений артерий

Травматические повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к числу наиболее тяжелых и опасных видов травмы.

Они встречаются у лиц преимущественно молодого, работоспособного возраста и нередко влекут за собой ампутацию конечности, тяжелую инвалидность и летальный исход. В связи с увеличением транспортных средств, интенсификацией промышленности и сельского хозяйства и внедрением в широкую клиническую практику диагностических манипуляций с зондированием крупных сосудов и полостей сердца, проведения операций и лечебных процедур, число повреждений сосудов неуклонно растет.

Частота травм артерий в мирное время, по данным различных статистик, составляет 1,5-2%, возрастая в период военных действий до 7,5%. Первичные ампутации конечностей в зависимости от тяжести травмы выполняют у 18-41,6% пострадавших. По данным И.П. Дуданова и соавт. (1998), даже после восстановительных операций частота ампутаций составляет 9-12%, причем до Уз оперированных лишаются конечности из-за различных осложнений. Летальность при повреждениях сосудов достигает 25%.

Наиболее часто повреждение сосудов встречается при транспортной травме – до 64% всех травм, на производстве – 17% и в быту – 4%.

Выделяют проникающую травму (открытые повреждения) – от 64 до 82% случаев, закрытые повреждения (11-35%) и артериальный спазм – от 0,7 до 7%, а в зависимости от поражения соседних структур – изолированный, и сочетанные.

Сочетанные повреждения относятся к наиболее тяжелым. По статистике, у 10-25% пострадавших отмечается одновременное повреждение костей, из них у Уз в сочетании с повреждением периферических нервов, у 5% – повреждение других органов; одновременное повреждение артерий и вен встречается в 22% случаев.

От 17,5 до 41% пострадавших с сочетанными повреждениями впоследствии становятся инвалидами.

Повреждение магистральных артерий конечностей, таким образом, – весьма опасный и тяжелый вид травмы. Основным фактором, определяющим тяжесть повреждения магистрального сосуда, является массивная кровопотеря, требующая, как правило, срочного хирургического вмешательства, без которого она нередко заканчивается смертью пострадавшего.

Случаи благоприятного исхода острой травмы магистральной артерии при консервативном лечении сравнительно редки. Чаще всего на месте ранения при этом либо сразу образуется артериовенозный свищ, либо развивается пульсирующая гематома с последуюшим формированием травматической аневризмы.

Другим фактором, обусловливающим тяжесть повреждения, является нарушение магистрального кровотока в результате тромбоза поврежденной артерии или ее перевязки при хирургической обработке раны. Судьба такой конечности пострадавшего зависит главным образом от уровня перевязки или тромбоза артерии и состояния коллатерального кровообращения. При перевязке или тромбозе единственной стволовой артерии – основного источника кровоснабжения всей конечности, кровоток по колпатералям часто оказывается недостаточным. Развивается гангрена конечности и производится ее ампутация.

Наиболее опасным из-за недостаточности коллатерального кровообращения следует считать нарушение кровотока по подключичной, подкрыльцовойи подколенной артериям. Перевязка подключичной и подкрыльцовой артерий приводит к ампутации конечности в 25% случаев, подколенной – до 80%. В ряде случаев коллатеральное кровообращение оказывается достаточным, чтобы обеспечить сохранение пострадавшем жизнеспособной конечности, но в функциональном отношении такая конечность остается неполноценной. Эта неполноценность проявляется симптомами артериальной недостаточности, объединяемыми в единый симптомокомплекс, известный под названием «болезнь перевязанного сосуда».

В остром периоде травмы пострадавшие временно нетрудоспособны. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют при изолированном повреждении артерии с последующим восстановлением 1,5-2 мес., при сочетанных повреждениях в зависимости от характера сочетания – 3-6 и более мес.

При травматическом артериовенозном соустье, если не произведено раннее его разобщение, трудовой прогноз неблагоприятен, В сроки не более 4 мес. таких больных следует направлять на МСЭ.

Продолжительность временной нетрудоспособности при сочетанных повреждениях определяет сопутствующее повреждение нервов и костей.

Критерии восстановления трудоспособности: формирование окрепшего рубца в области повреждения сосуда, отсутствие признаков воспаления в области рубца, восстановление полной амплитуды движений в суставах пораженной конечности или их умеренное ограничение не более 30% от нормы, отсутствие или незначительная выраженность ишемического синдрома, СН I и IIА стадий.

В периоде исходов с экспертных позиций наиболее часто встречаются следующие последствия огнестрельной, производственной и бытовой травмы сосудов конечностей: болезнь перевязанного сосуда, травматическая аневризма, посттравматическая венозная недостаточность, анатомический дефект конечности после ампутации.

Болезнь перевязанного сосуда (БПС) составляет 7,4% исходов травм и артерий и проявляется симптомами артериальной недостаточности, возникающими при физической нагрузке или в покое.

В тех случаях, когда кровоснабженме при перевязке сосудов нижней конечности оказывается недостаточным при физической нагрузке, основным симптомом при перевязке сосудов нижней конечности является перемежающаяся хромота, верхней – боли в мышцах предплечья, слабость руки, которые обычно сопровождаются цианозом и похолоданием стопы и кисти.

При значительной бедности коллатерального кровообращения симптомы артериальной недостаточности носят постоянный характер. Боли локализуются в дистальных отделах конечности, нередко развиваются ишемические невриты. Появляются трофические расстройства – сухость кожи и гиперкератоз дистальных отделов, «облысение», атрофия тканей, акроцианоз, язвы. Возможно образование ишемических контрактур.

В зависимости от тяжести проявлений выделяют 4 степени хронической артериальной недостаточности, характеристика которых изложена в статье сайта “Классификация хронической артериальной недостаточности по степеням тяжести”.

Клинический и трудовой прогноз при болезни перевязанного сосуда зависит, главным образом, от уровня перевязки и состояния коллатерального кровообращения и в каждом случае должен быть оценен индивидуально с учетом степени нарушения артериального кровообращения.

Травматические аневризмы образуются приблизительно в 7,3% всех ранений сосудов. Различают два основных типа: артериальные и артериовенозные аневризмы. Артериальные аневризмы наблюдаются несколько чаще.

Травматические артериальные аневризмы образуются в процессе организации наружных слоев осумковавшейся пульсирующей гематомы спустя 2-3 мес. после закрытого повреждения артерии.

Клинические проявления аневризмы зависят от характера повреждения сосуда, локализации и величины аневризмы. Местно в проекции сосудов определяется округлая, пульсирующая опухоль, прослушивается систолический шум. При тромбозе аневризматического мешка пульсация и шум отсутствуют, что затрудняет диагностику.

При сдавлении аневризмой соседних вен нарушается венозный отток и развиваются изменения, напоминающие ПТФС: увеличение конечности в объеме, цианоз кожи, варикозное расширение вен. При вовлечении в спаечный процесс либо при механическом сдавлении нерва отмечается соответствующая неврологическая симптоматика.

Состояние периферического кровообращения может быть ненарушенным при небольшом боковом повреждении артерии. При полном перерыве артерии или перевязка ее при первичной обработке раны пульс на периферии отсутствует, наблюдаются симптомы ХАН, выраженность которой зависит от состояния коллатерального кровообращения.

Диагноз артериальной аневризмы при наличии пульсирующей опухоли у больного с травмой в анамнезе поставить не трудно. Для оценки состояния кровообращения в пораженной конечности применяются описанные в главе 6 функциональные и инструментальные методы диагностики.

Оценивая клинический и трудовой прогноз, следует учитывать склонность артериальных аневризм к самопроизвольному разрыву, сопровождающемуся тяжелым, иногда смертельным кровотечением. Признаками угрожающего разрыва аневризмы являются, прежде всего, истончение стенок аневризмы и быстрое увеличение ее размеров.

Травматические артериовенозные свищи и аневризмы характеризуются тяжелыми гемодинамическими расстройствами вследствие артериовенозного сброса через соустье. Возникающая перегрузка правого сердца в среднем уже через год заканчивается декомпенсацией с расширением полостей сердца, увеличением печени, отеками, асцитом.

Сброс артериальной крови в венозное русло приводит к стазу в венозной системе, гипертензии с развитием хронической венозной недостаточности: увеличение конечности в объеме, выраженное варикозное расширение подкожных вен.

Длительное существование артериовенозного сброса приводит к тяжелым изменениям и артериального русла – образованию истинной аневризмы вышележащего сегмента поврежденной артерии на большом протяжении. Это обстоятельство имеет большое прогностическое значение, поскольку после устранения соустья хирургическим путем артериальные аневризмы остаются и имеют прогрессирующее течение с угрозой возможного разрыва, даже в отдаленные сроки после операции.

Характерными клиническими признаками артериовенозной аневризмы, помимо симптомов сердечной недостаточности и хронической венозной недостаточности, являются симптом «кошачьего мурлыкания» Гунтера, определяемый при пальпации над местом расположения артериовенозного сообщения, и аускультативно определяемый здесь же шум «пущенного волчка». Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы является феномен брадикардии – замедление ритма сердечных сокращений после сдавления приносящей артерии. Пульс на артериях дистапьнее аневризмы ослаблен, иногда отсутствует – это зависит от величины патологического сброса крови.

Диагноз артериовенозной аневризмы, как правило, может быть установлен на основании одних лишь клинических данных. Специальные методы исследования применяются для оценки общего и периферического кровообращения, по результатам которой определяется клинический и трудовой прогноз. Принимая во внимание, что декомпенсация кровообращения, как правило, развивается уже к концу первого года существования аневризм, трудовой прогноз неоперированных больных следует оценивать как неблагоприятный.

Лечение.

Консервативное лечение больных носит симптоматический характер и часто оказывается малоэффективным или даже безуспешным.

Характер операции при болезни перевязанного сосуда не имеет существенных отличий от выполняемой при окклюзиях сосудов. Необходимость в операции возникает тем настоятельнее, чем хуже коллатеральное кровообращение в конечности и чем резче выражены признаки ишемического неврита.

Наибольшее применение нашла операция межартериального обходного анастомоза с помощью аутовены в сочетании с симпатэктомией.

Результаты хирургического лечения лучше, нежели при облитерирующих заболеваниях, из-за сегментарности поражения и сохранности периферического русла. При восстановлении магистрального кровотока, как правило, достигается компенсация кровообращения.

Единственным способом лечения травматических аневризм, учитывая их склонность к разрыву, является операция.

Операция состоит в риссечении аневризматического мешка, перевязке всех отходящих от аневризмы сосудов и завершается пластикой артерии с восстановлением линейного кровотока. Вмешательство может закончиться вынужденной перевязкой сосуда с последующей ампутацией конечности или развитием в ней ХАН.

Наличие артериовенозной аневризмы является показанием к операции, которую целесообразно выполнять до развития декомпенсации сердечной деятельности. Хирургическое вмешательство заключается в удалении или выключении аневризмы, разобщении соустья с восстановлением магистрального кровотока по артерии и вене. Как и при артериальной аневризме, операция может закончиться перевязкой сосудов.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.

Основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности при отдаленных последствиях травмы артерий может служить:

– ухудшение кровообращения в конечности при БПС и необходимость стационарного лечения;

– ухудшение системной гемодинамики при артериовенозной аневризме;

– «угрожающий разрыв» артериальной аневризмы;

– хирургическое лечение последствий.

Принципиальных отличий в характере осложнений и сроках ВУТ при операциях по поводу БПС и артериальной аневризмы по сравнению с таковыми при облитерирующих заболеваниях, изложенными в статье: “МСЭ и инвалидность при тромбооблитерирующих болезнях артерий” – нет. Несколько выше опасность нагноения из-за дремлющей в рубцах инфекции.

У части больных разобщение артериовенозного соустья выполняется в первый год после травмы в период временной нетрудоспособности. С учетом благоприятного прогноза их целесообразно считать временно нетрудоспособными до нормализации, или стабилизации нарушений гемодинамики (СН не выше I и II А стадий) и ликвидации осложнений. После операции на фоне декомпенсации сердечной деятельности больные, несмотря на прогностически благоприятный результат операции, длительно нетрудоспособны из-за медленно происходящей регрессии гемодинамических нарушений.

Противопоказанные виды и условия труда:

– при БПС верхних конечностей и аневризме: работа на конвейере, с заданным ритмом, работа, требующая мелких и точных движений;

– при локализации аневризм в области физиологических сгибов – поденная функциональная нагрузка на соответствующий сустав;

– тяжелый и средней тяжести физический труд;

– длительная статическая нагрузка, ходьба и частые подъемы по лестнице;

– работа в условиях повышенной влажности, низких температур, запыленности и загазованности;

– контакт с сосудистыми ядами.

Показания к направлению на МСЭ.

Направлению на МСЭ подлежат больные:

– БПС со II, III (для трудоустройства) и IV степенью ХАН;

– с артериальными аневризмами при необходимости трудоустройства;

– с артериовенозными аневризмами (все);

– с культями после ампутации, выраженными и резко выраженными контрактурами и другими «костными» осложнениями повреждения сосудов: замедленная консолидация, ложные суставы, остеомиелит и т. д.;

– с истинными аневризмами артерий после устраненной артериовенозной аневризмы;

– с одновременным повреждением нервных стволов;

– после неэффективного хирургического лечения последствий травм сосудов.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:

– клинические анализы крови и мочи;

– допплерография;

– окклюзионная плетизмография;

– УЗИ сердца для больных с артериовенозными свищами;

– основные показатели гемодинамики в покое и после нагрузки; по показаниям – ангиографическое обследование; рентгенограммы в динамике при повреждении костей или суставов.

Должны быть также представлены заключения ангиохирурга, а при повреждении нервов – нейрохирурга.

Критерии и степени ограничений жизнедеятельности.

Стойкое ограничение жизнедеятельности при последствиях травматического повреждения сосудов конечностей обусловлено нарушениями системной гемодинамики и периферического кровообращения.

Основными категориями являются ограничения способности к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности.

Характеристика этих ограничений при БПС и концевых артериальных аневризмах аналогична изложенной в статье «тромбоблитерирующие болезни артерий конечности» применительно к патологии одной конечности. С присоединением заболевания сосудов контралатеральной конечности эти отличия исчезают.

При артериальной аневризме с сохраненным магистральным кровотоком на периферии отмечается ограничение способности к трудовой деятельности

I степени у лиц, занятых в профессиях с противопоказанными видами и условиями труда. Передвижение и самообслуживание страдают незначительно.

При артериовенозных свищах и аневризме тяжесть ограничений определяет стадия сердечной недостаточности по М.Д. Стражеско.

Критерии групп инвалидности.

Стойкое умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) определяют:

– у больных с БПС при ХАН II степени в связи с ограничением круга доступных работ;

– при наличии артериальной аневризмы у больных, занятых в противопоказанных видах труда;

– при наличии «анатомического дефекта», независимо от профессии;

– после эффективного законченного лечения артериовенозной аневризмы при СН не выше II А стадии;

– то же при развившейся «истинной» артериальной аневризме;

– у больных с сочетанными повреждениями при восстановленном кровообращении и умеренно выраженных последствиях повреждения нерва, костей.

К выраженному ограничению жизнедеятельности с возможностью выполнять профессиональный труд только в специально созданных условиях (II группа инвалидности) приводят:

– ХАН III-IV степеней при БПС;

– СН II Б и III А стадий при неоперированном артериовенозном свище;

– то же после разобщения, при положительной динамике, после временной нетрудоспособности не более 4 мес;

– ХАН III и IV степеней после неэффективного хирургического лечения артериальных аневризм;

– БПС и присоединившейся атеросклеротическое поражение сосудов симметричной конечности с ХАН II степенью и выше;

– выраженные последствия сочетанной травмы в виде комбинированных дефектов, проксимального повреждения нервов.

К резко выраженному ограничению жизнедеятельности с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе (I группа инвалидности) приводят отдаленные последствия травмы сосудов в виде длительно существующего артериовенозного свища с тотальной сердечной недостаточностью, анасаркой и тяжелыми нарушениями ритма.

Реабилитация.

Наиболее эффективным средством восстановления трудоспособности и профилактики инвалидности при последствиях травмы артерии является хирургический метод лечения.

При БПС восстановление магистрального кровотока должно быть выполнено до развития необратимых дистрофических изменений в мышцах, рубцовых контрактур и присоединения атеросклероза; при артериовенозной аневризме разобщение соустья целесообразно выполнять как можно раньше, при обратимых изменениях миокарда, до тотальной сердечной недостаточности.

Последняя является противопоказанием к хирургическому лечению. Образовавшаяся истинная аневризма вышерасположенных сегментов пораженной артерии также имеет плохой прогноз.

При так называемой «боковой» артериальной аневризме возможен неблагоприятный исход операции и больной должен быть информирован об этом.

Программа физической реабилитации после операции включает различные виды тренирующих нагрузок, ЛФК, массаж, бальнеологические процедуры.

Вопросы психологической реабилитации для этой группы больных не столь существенны.

Источник