Сосуды брыжейки толстой кишки
Толстый кишечник кровоснабжается верхней и нижней брыжеечными артериями. Зона водораздела бассейнов обеих артерий в дистальном отделе поперечной ободочной кишки определяется границей между средним и задним отделами первичной кишки. Вариантов ветвления этих основных артериальных стволов относительно немного. Чтобы лучше рассмотреть ход сосудов, следует приподнять поперечную кишку. Этим устраняется естественное анатомическое наложение сосудов (рис. 1 А и Б).
Рис. 1 А.
Рис. 1 Б.
В норме сосуды толстой кишки анастомозируют между собой по краю брыжейки. Внутри брыжейки имеются как периферические, так и центральные анастомозы (рис. 2). В обычном состоянии лучше всего видна тонкая периферическая ветвь, которая обычно называется краевой артерией (артерией Драммонда, который в 1913 г. описал центральные и периферические анастомозы). Центральные анастомозы приобретают ведущее значение при патологических состояниях, когда происходит сужение или закрытие просвета верхней или нижней брыжеечной артерии. Возникающий градиент давления между двумя сосудистыми зонами ведет к расширению существующих центральных анастомозов, часто весьма значительному. Эти сосуды были названы извитыми брыжеечными артериями (аркадами Риолана, который описал их в XVII веке).
Рис. 2.
Варианты строения верхней брыжеечной артерии, особенно места ее начала, не оказывают особого влияния на тактику операции резекции толстого кишечника. Исключение составляют редкие случаи, когда верхняя и нижняя брыжеечные артерии имеют общее начало. Знание ветвления брыжеечных артерий помогает хирургу при мобилизации и рассечении брыжейки определять местонахождение основных сосудов.
Все три типичные ветви верхней брыжеечной артерии – средняя ободочная, правая ободочная и подвздошно-ободочная (рис. 3) – имеют одинаково важное значение. Средняя ободочная артерия берет начало из передней стенки верхней брыжеечной артерии, сразу же после ее выхода из-под шейки поджелудочной железы. К стенке кишечника средняя артерия подходит между листками поперечной брыжейки. Приблизительно в 2/3 случаев эта артерия является самостоятельным сосудом, а в трети случаев она имеет общее начало с правой ободочной артерией. Правая ободочная артерия только в четверти случаев имеет самостоятельное начало от верхней брыжеечном артерии и гораздо чаще является ветвью средней ободочной или подвздошно-ободочной артерий.
В 13% случаев правая ободочная артерия отсутствует вообще. Как и средняя ободочная, подвздошно-ободочная артерия является самостоятельным сосудом в 2/3 случаев, а в трети случаев имеет общее начало с правой ободочной артерией. После отхождения ветвей к слепой и тощей кишкам, подвздошно-ободочная артерия заканчивается в виде аппендикулярной артерии, которая идет вглубь, к конечному отделу тощей кишки и достигает брыжейки аппендикса.
Рис. 3.
От нижней брыжеечной артерии отходят левая ободочная артерия, артерии сигмовидной кишки, после чего она заканчивается в виде верхней артерии прямой кишки (рис. 4). Левая ободочная артерия может кровоснабжать зону, которую обычно питает ветвь верхней брыжеечной артерии, или наоборот, — ее зона может кровоснабжаться из бассейна последней артерии. Основным источником кровоснабжения прямой кишки является ее верхняя артерия. Она дает две ветви, идущие по задней поверхности кишки, и несколько ветвей, опускающихся вниз по ее передней и боковым поверхностям.
Рис. 4.
Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий, которые отходят от внутренних подвздошных артерий (иногда имеется только одна средняя прямокишечная артерия). Меньшее значение для кровоснабжения имеют нижние прямокишечные артерии, берущие начало от срамных артерий. Ветви верхней брыжеечной вены, собирающие кровь от восходящего и поперечного отделов ободочной кишки, идут рядом с ветвями верхней брыжеечной артерии (рис. 5). Кровь от левых отделов толстого кишечника оттекает в нижнюю брыжеечную вену, которая проходит к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки независимо от одноименной артерии. Чаще всего эта вена впадает в селезеночную вену ниже поджелудочной железы. Иногда она может впадать в верхнюю брыжеечную вену или место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Ход лимфатических сосудов толстого кишечника соответствует ходу артерий.
Рис. 5.
Аппендикс кровоснабжается конечной ветвью подвздошно-ободочной артерии, которая подходит к брыжейке отростка позади конечного отдела тонкой кишки (рис. 6). Конечный участок тонкого кишечника является единственным, который на противобрыжеечном краю имеет жировой довесок («петушинный гребень»), служащий ориентиром при поисках аппендикса. Основание отростка располагается у места слияния трех тений. Чаще чем в половине случаев, аппендикс располагается позади слепой кишки. Если кишка имеет свободное прикрепление, то отросток просто лежит свободно за нею, оставаясь при этом в брюшной полости. Если же кишка фиксирована, — отросток располагается позади нее, но забрюшинно.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Строение задней стенки живота является ключом для понимания взаимоотношений толстого кишечника и остальных органов брюшной полости. Наружной границей полости живота является внутрибрюшная фасция, которая покрывает мышцы задней стенки (рис. 1). Крупные сосуды и мочевыводящие структуры проходят между внутрибрюшной фасцией и задней париетальной брюшиной и окружены промежуточной фасцией (Gerota). Обратите внимание на мочеточники, проходящие по верхним отделам поясничных мышц вблизи позвоночника и пересекающие бифуркации общих подвздошных сосудов.
Рис. 1.
В процессе формирования сальниковой сумки и ротации среднего отдела первичной кишки двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа ложатся на самые глубокие абдоминальные структуры (сосуды, мочеточники) (рис. 2). В результате фиксации ротированной толстой кишки к подлежащим структурам образуются два дельтаобразных участка сросшейся фасции с правой и левой сторон, а корень брыжейки поперечной и ободочной кишок проходит по диагонали и пересекает второй отдел двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу (рис. 3). Корень брыжейки сигмовидной кишки пересекает левые подвздошные сосуды и мочеточник.
Рис. 2.
Рис. 3.
Брыжейка поперечной ободочной кишки укорочена по углам, но удлинена в центре, что позволяет поперечному отделу толстого кишечника свободно свисать вниз при вертикальном положении тела (рис. 4). На эту широкую поверхность брыжейки укладывается висящий дистальный отдел желудка (рис. 5). Желудочно-ободочная связка образуется из передних слоев большого сальника, в которых проходят желудочно-сальниковые сосудистые аркады.
Рис. 4.
Рис. 5.
Рассматривая последовательные поперечные срезы брюшной полости, можно лучше понять анатомию и взаиморасположение толстого кишечника (рис. 6). Как видно на рисунке, селезеночный угол всегда (хотя и в разной степени) расположен выше печеночного угла. Вводя порты для мобилизации левого отдела кишечника, следует учитывать особую значимость выделения именно этого участка. На рисунке поперечная ободочная кишка опушена, а сигмовидная кишка укорочена и выпрямлена, но последняя часто бывает чрезмерно удлиненной. Избыточность любого из отделов кишечника затрудняет лапароскопические манипуляции.
Рис. 6.
Рис. 6 А.
Дистальный отдел поперечной ободочной кишки лежит кпереди от проксимального отдела нисходящей ободочной кишки. Слепая кишка лежит внутри крыла правой подвздошной кости, непосредственно контактируя с подвздошными и поясничными мышцами (срезы Е и Ж). Это объясняет случаи мышечных абсцессов при воспалении конечного отдела тощей кишки или аппендикса, лежащего ретроцекально. Обратите внимание, как расположены мочеточники, и как их положение соотносится с плоскостями хирургической мобилизации брыжеек правого и левого отделов оболочной кишки.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Брыжейка кишечника – это тончайшая складка внутри двух листочков брюшины, посредством которой петли тонкого кишечника прикрепляются к структурам задней стенки живота. По форме она имеет явное сходство с воротником, имеющим сборки. В старину его еще именовали «брыжи» – отсюда и произошел термин.
Переоценить роль брыжейки в организме людей затруднительно. Ведь помимо физической поддержки кишечника, сосудами, проходящими внутри мембраны, осуществляется его питание, а нервными окончаниями обеспечивается взаимосвязь с головным мозгом.
Расположение и строение
Как правило, специалистами брыжейка рассматривается в направлении сверху вниз, а также слева направо. Так, дупликатура листков брюшины, обеспечивающая физиологическую фиксацию петель кишечника, своим задним краем фиксируется к стенке живота. Эта часть сравнительно короткая – по протяженности не превышает 15–17 см. Она отстраняет большую часть кишечника от брюшной полости, не давая органу упасть.
Постепенно опускаясь – слева направо по направлению к толстому кишечнику по косой линии, мембрана охватывает мезентеральный отдел тонкого кишечника, пересекая как аорту и полую вену, так и правый мочеточник. Начало дупликатуры принято проецировать во втором поясничном позвонке слева.
Функции
Основное предназначение тонкой мембраны – поддерживать петли тонкого кишечника, не позволять им упасть при вертикальном положении человека. Однако, помимо поддерживающей функции, брыжейке свойственно принимать участие и в иных процессах в брюшной полости:
- защищать петли кишечника от чрезмерного трения друг об друга – благодаря выработке серозной жидкости;
- обеспечивать контроль за функционированием – за счет передачи нервных импульсов нейрорецепторами;
- поставлять питательные вещества, а также молекулы кислорода за счет собственных кроветворных структур;
- поддерживать иммунную систему посредством присутствия множества лимфоузлов;
- выработка C-реактивного белка, участвующего в различных звеньях обмена веществ.
Именно благодаря своей многофункциональности и сложности строения брыжейка может выступить первопричиной формирования множества заболеваний брюшной полости.
Заболевания органа
Тромбоэмболия
Под влиянием различных факторов внутри просвета сосудов брыжейки может формироваться тромб. Развивается тромбоэмболия — закупорка сосуда кровяным сгустком. Кровоток прекращается, возникает ишемия, и нарушается функция органа. Симптоматика настолько острая, что человек вынужден экстренно обращаться за медицинской помощью. Основные клинические признаки:
- интенсивная боль вокруг пупка, в боковых отделах живота;
- выраженная слабость;
- тошнота и рвота;
- сильнейший метеоризм;
- диарея с прожилками крови в стуле.
Тактика лечения заключается в проведении оперативного вмешательства по жизнеугрожающим показаниям. В противном случае возможен летальный исход.
Мезентериальный панникулит
Неспецифический воспалительный процесс, характеризующийся экстенсивным уплотнением структур брыжейки – мезентериальный панникулит.
Основными симптомами являются ощущение тошноты, реже – рвоты, умеренная болезненность в проекции мембраны, похудание. Диагностика затруднена в силу сложности визуализации патологического процесса.
Подтвердить либо опровергнуть предположительный диагноз возможно только после всестороннего комплексного обследования, позволяющего исключить иные патологии с аналогичной симптоматикой.
Тактика лечения в настоящее время также не отработана. Как правило, усилия врачей направлены на устранение наиболее ярких клинических проявлений.
Мезентериальный лимфаденит
Инфекция перемещается из внутренних лимфоузлов на структуры брыжейки, что и ведет к формированию мезентериального лимфаденита. Симптомы появляются внезапно, остро:
- сильная боль в околопупочной области, в боковых отделах живота;
- тошнота и обильная рвота;
- диарея;
- высокая температура тела.
При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз благоприятный. Тактика лечения сводится к массивной антибиотикотерапии, а также к диетотерапии и мероприятиям по десенсибилизации. Тогда как запущенные случаи приводят к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.
Опухолевые новообразования
Сбой в делении клеток брыжейки приводит к формированию опухолевого очага в мембране. Новообразования могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.
На начальном этапе клинические признаки могут вовсе отсутствовать. Однако, по мере роста опухоли, люди отмечаются следующие расстройства в самочувствии:
- похудание – вплоть до анорексии;
- нарастание слабости;
- усиление интенсивности болевых импульсов;
- диспепсические расстройства.
Лечебные мероприятия будут зависеть от диагностической информации. В основе, безусловно, лежит оперативное вмешательство с иссечением опухоли.
Диагностика
Выставить адекватный диагноз и установить, что спровоцировало расстройство функционирования брыжейки, специалисту помогают лабораторные и инструментальные методы диагностики:
- исследование общего и биохимического анализа крови – увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, фибриногена, трансаминаз, креатинина;
- УЗИ – размеры и протяженность брыжейки, присутствие инородных элементов, к примеру, опухоли;
- КТ, МРТ – более современные, но менее доступные методы диагностики;
- рентгенография, рентгеноскопия – детальный осмотр петель кишечника.
Только проанализировав всю полноту информации от вышеперечисленных инструментальных и лабораторных методов обследования, лечащий врач будет иметь возможность подобрать эффективные мероприятия по лечению заболеваний брыжейки. Задача человека – обратиться за медицинской помощью при малейшем ухудшении самочувствия.
Источник
Острая закупорка сосудов брыжейки кишечника (на языке медицинской терминологии – острая окклюзия мезентериальных сосудов) – это остро наступившее нарушение тока крови в сосудах брыжейки, которое ведет к ухудшению питания кишечной стенки и развитию в ней разных патологических процессов. Брыжейка – тонкая пленка из соединительной ткани, с помощью которой кишечник крепится к брюшной стенке и в которой проходят его кровеносные сосуды и нервы. Поэтому окклюзия брыжеечных сосудов чревата тяжелыми нарушениями со стороны тонкого и толстого кишечника на всем его протяжении.
Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие заболевания
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Лечение
8. Профилактика
9. Прогноз
Общие данные
Острая закупорка брыжеечных сосудов считается неотложной патологией в гастроэнтерологии. Но по факту ею занимаются в хирургическом стационаре, так как расстройство кровообращения кишечника ведет к его необратимым изменениям, требующим хирургического вмешательства.
Степень поражения кишечника при острой окклюзии брыжеечных сосудов зависит от таких факторов, как:
- вид закупорки;
- уровень в кровеносном сосуде, на котором она произошла;
- наличие дополнительных артериальных путей, которые смогут взять на себя функцию поставщика крови в случае закупорки других ветвей и компенсировать нехватку кровоснабжения (их называют коллатеральными путями кровотока).
Закупорка сосудов брыжейки может быть:
- артериальная;
- венозная;
- смешанная (артерио-венозная).
В 90% всех клинических случаев окклюзии мезентериальных сосудов наступает закупорка основного ствола одной из самых крупных брыжеечных артерий – верхней брыжеечной – или ее крупных веток. Эта артерия играет главную роль в кровоснабжении желудочно-кишечного тракта. Нижняя брыжеечная артерия тоже может быть закупорена, но у нее хорошо развиты упоминаемые коллатеральные ветки, поэтому ее закупорка на любом из уровней не так чревата.
Брыжеечные вены закупориваются реже. Также не очень часты случаи смешанной закупорки мезентериальных (брыжеечных) артерий и вен. При смешанном виде окклюзии сначала наступает хроническая закупорка одного сосуда, а уже на ее фоне – острая закупорка другого.
Обратите внимание
Чаще всего данную патологию наблюдают у мужчин. В основном она диагностируется в возрасте старше 50 лет.
Причины
Острая закупорка сосудов брыжейки кишечника может быть вызвана:
- тромбом – уплотненным сгустком крови;
- эмболом – любым биологическим субстратом, который находится в просвете сосуда, не связан с ним и может легко мигрировать с током крови.
В большинстве клинических случаев мезентериальные сосуды закупориваются тромбом.
Патология редко наступает из-за образования тромба непосредственно в сосудах брыжейки. В основной массе ей предшествуют заболевания сердечно-сосудистой системы, вследствие которых образуются тромбы, мигрирующие затем в брыжеечные сосуды, хотя могут быть и несосудистые причины окклюзии брыжеечных артерий и вен. Чаще всего это происходит при таких заболеваниях и состояниях, как:
-
атеросклероз – образование жировых бляшек на внутренней поверхности сосуда; - пороки сердца – изменение анатомии предсердий и желудочков сердца;
- системные аллергические васкулиты – поражение внутренней поверхности сосудистой стенки из-за повышенной сенсибилизации (чувствительности) организма;
- ревматизм – системное воспалительное заболевание с поражением соединительной ткани, которое, помимо суставов, поражает и сердце со всеми вытекающими;
- гипертоническая болезнь;
- аневризма аорты – выпячивание стенки этого сосуда в виде мешочка (чаще всего наблюдаются аневризмы брюшного отдела аорты);
- аритмии;
- заболевания, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови;
- операции на сердце;
- хирургическая коррекция патологии аорты;
- злокачественные новообразования;
- травмы, сопровождающиеся кровотечением и сопутствующим ему тромбообразованием.
В качестве эмбола могут выступать:
-
пузырьки воздуха; - жировая ткань организма (при переломах трубчатых костей);
- масляные растворы, случайно введенные в кровеносное русло;
- фрагменты опухолевой ткани;
- инородные тела (например, мелкие осколки, попавшие в кровоток при огнестрельном ранении);
- конгломераты микробов;
- паразиты;
- жидкости (околоплодные воды).
Развитие заболевания
Попав с током крови в брыжеечный сосуд, тромб или эмбол перекрывают его просвет.
Нередко образованию тромба, который впоследствии приведет к закупорке сосуда, предшествует так называемая триада Вихрова:
- изменение стенок сосуда;
- повышенная свертываемость крови;
- локальное (местное) замедление кровотока.
В ряде случаев даже небольшой тромб или эмбол, свободно мигрировавшие в сосудистой системе с током крови, могут в любой момент закупорить сосуд, развернувшись в нем.
Острая закупорка брыжеечных сосудов кишечника проявляется резко возникающим нарушением кровотока. Оно развивается в сосудистых участках выше и ниже закупоренного участка. В ответ на раздражение внутренней оболочки сосуда, в которую «уперлись» края тромба или эмбола, сосуд реагирует спазмом, что еще больше усугубляет непроходимость для крови в этом участке сосудистой системы. Еще одним отягчающим фактором является дополнительное тромбообразование в месте закупорки. В результате всех этих патологических процессов прекращается поступление кислорода и питательных веществ к тканям кишечника, развивается острое нарушение его питания и ишемия (кислородное голодание) кишечной стенки.
Важно
Если не предприняты никакие меры по возобновлению кровотока или если тромб (эмбол) не выскользнет спонтанно из узкого места сосуда, очень скоро развиваются деструктивные (разрушительные) изменения в тканях кишечника, которые обеспечиваются кровью благодаря этому сосуду. Такие изменения являются необратимыми.
Самые тяжелые последствия острой закупорки брыжеечных сосудов – анемическое (из-аз нарушения поступления крови) и геморрагическое (из-за мелких кровоизлияний) омертвение кишечной стенки. Поэтому для окклюзии мезентериальных сосудов характерны крайне тяжелое течение и высокий процент смертности.
Острая закупорка брыжеечных сосудов кишечника может протекать в трех формах – с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией брыжеечного кровотока. Разница между ними следующая:
- при компенсации стенка кишечника страдает от кратковременного голодания, но затем анатомически и функционально восстанавливается полностью. Это может произойти спонтанно или благодаря консервативной терапии;
- при субкомпенсации наблюдается обкрадывание мезентериального кровотока, ткани кишечника кровоснабжаются частично и недополучают питательные вещества, что приводит к развитию ряда заболеваний кишечника, но нередко некритических и поддающихся лечению. При субкомпенсации мезентериального кровотока могут возникнуть брюшная жаба (кислородное голодание кишечника, ведущее к ухудшению его функций), энтериты (воспалительное поражение тонкого кишечника), колиты (воспаление слизистой оболочки толстого кишечника), в том числе язвенные, и некоторые другие болезни;
- при декомпенсации мезентериальный кровоток практически прекращается, что ведет к омертвению стенки кишечника, присоединению инфекции, развитию разлитого гнойного перитонита и возникновению тяжелого септического состояния с угрозой летального исхода.
Симптомы
Острая закупорка брыжеечных сосудов может проявляться не сразу – ей могут предшествовать так называемые предвестники болезни (схожий принцип – при проявлении предвестников во время предынфарктного состояния, если нарушился кровоток в сосудах сердца). Это зависит от степени нарушения кровоснабжения. Данные симптомы-предшественники называются брюшной жабой – это:
- приступы болей в животе;
- упорные поносы;
- довольно быстрое похудание.
Характеристики болей при брюшной жабе:
-
по локализации – часто начинаются в области пупка и затем распространяются по всему животу, хотя может начать болеть весь живот; - по силе – разной интенсивности, в основном чередующейся средней и сильной степени выраженности;
- по характеру – в виде спазмов и рези;
- по времени возникновения – чаще всего наблюдаются после приема пищи.
Важно
Такие признаки должны вызвать врачебную настороженность, так как существует риск возникновения острой окклюзии мезентериальных сосудов кишечника.
Но в большинстве случаев закупорка сосудов брыжейки начинается внезапно, без предвестников. Ее клинические проявления зависят от стадии заболевания. Различают три последовательно развивающиеся стадии окклюзии мезентериальных сосудов кишечника:
- ишемии;
- инфаркта;
- перитонита.
Стадия ишемии развивается в первые 6-12 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:
- невыносимые боли в животе в виде сильных схваток. Больной не может усидеть на месте, пытается облегчить свое состояние и для этого принимает вынужденную позу – скручивается в «калачик» и приводит ноги к животу;
- выраженная тошнота с практически сразу присоединившейся рвотой. Сначала в рвотных массах можно обнаружить желчь и прожилки крови (далее – сгустки крови). При прогрессировании заболевания рвотные массы имеют каловый запах;
- частый жидкий стул, в котором обнаруживают примесь крови. Такой стул еще называют ишемическим (наступившим из-за кислородного голодания) опорожнением кишечника.
Стадия инфаркта развивается в промежутке времени 12-18 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:
- боли, ощущаемые в покое, в некоторой мере затихают, но возрастает болезненность при ощупывании живота;
- общее состояние больного ухудшается;
- проявления поноса уменьшаются, стул частично нормализуется.
Стадия перитонита наступает через 18-36 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:
-
нарастание болей в животе. Особенно они усиливаются при попытке ходьбы; - резкое ухудшение общего состояния пациента – в частности, из-за интоксикации (отравление организма продуктами распада ишемизированной кишечной стенки);
- газы не отходят;
- больной не испражняется.
Диагностика
Симптомы при острой закупорке брыжеечных сосудов довольно выражены, особенно помогает в диагностике наблюдение за изменением жалоб. Также имеют значение такие детали анамнеза (истории заболевания), как острое начало болей в животе и имеющиеся у пациента сердечно-сосудистые заболевания. Для подтверждения диагноза используют физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота), инструментальные и лабораторные методы диагностики.
В стадии ишемии данные физикального обследования будут следующие:
-
при осмотре выявляется резкое побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а затем их цианоз (синюшный оттенок), язык сухой, обложен белым налетом. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, что является нетипичным явлением при состояниях из категории острого живота; - при пальпации (прощупывании) живота тоже выявляется несоответствие ее результатов общему состоянию – в первые часы живот остается мягким, болезненность совсем незначительная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
- при перкуссии (простукивании) живота особых изменений не выявляется;
- при аускультации живота (выслушивании фонендоскопом) отмечается усиление кишечных шумов.
Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- повышение артериального давления в среднем на 60-80 единиц (так называемый симптом Блинова);
- пульс становится более редким, чем в норме.
В стадии инфаркта данные физикального обследования будут следующие:
- при осмотре отмечается дальнейшее ухудшение общего состояния больного;
- при пальпации в том месте, где проецируется пораженная кишка, усиливается болезненность. Также можно нащупать продолговатое цилиндрическое припухлое образование с тестовидной консистенцией;
- при перкуссии отмечается болезненность в области поражения;
- при аускультации особых изменений не отмечается.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы следующие:
- артериальное давление возвращается к нормальным показателям;
- пульс начинает учащаться.
В стадии перитонита данные физикального обследования будут следующие:
- при осмотре фиксируется тяжелое состояние пациента. Кожные покровы бледно-землистого цвета, язык крайне сухой, обложен бело-грязным налетом, живот участия в акте дыхания не принимает;
- при пальпации – сильные боли, передняя брюшная стенка напряжена (хирурги характеризуют ее: «как доска»), отчетливо определяются симптомы раздражения брюшины;
- при перкуссии – сильные боли даже при незначительном постукивании по передней брюшной стенке;
- при аускультации – перистальтические шумы отсутствуют из-за наступления паралитической кишечной непроходимости.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы следующие:
- выраженная артериальная гипотония;
- выраженное учащение пульса.
Для уточнения локализации поражения и других деталей используют такие инструментальные методы диагностики, как:
- обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – во время нее определяют, что петли кишечника значительно раздуты (так называемая пневматизация кишечника), а в брюшной полости имеется жидкость (выпот, который в данном случае образуется вследствие развития перитонита);
- селективная мезентерикография – селективное (избирательное) изучение состояния брыжеечных сосудов. Посредством катетеризации бедренной или подмышечной вены в брыжеечные сосуды вводят порцию контраста и делают рентген-снимок (ангиограмму), на котором изучают состояние брыжеечных сосудов – их извитость, наполненность и так далее. Уже на ранней стадии болезни исследование позволяет зафиксировать отсутствие кровотока в брыжеечных артериях;
- магниторезонансная ангиография мезентериальных сосудов – принцип тот же, что и в предыдущего метода, только после введения контраста сосуды изучают не с помощью рентгенметода, а на срезах, полученных во время МРТ;
- диагностическая лапароскопия – через небольшое отверстие в брюшной стенке в полость живота вводят ларпароскоп и с помощью встроенной в него оптической системы визуально изучают состояние сосудов брыжейки и стенку кишки.
Из лабораторных методов обследования в диагностике окклюзии мезентериальных сосудов наиболее информативными являются:
- общий анализ крови – о присоединении инфекции и омертвении стенки кишечника будут свидетельствовать существенное увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. Также по количеству тромбоцитов оценивают риск тромбообразования;
- биохимический анализ крови – определяют количество холестерина в крови, тем самым получая косвенную возможность определить состояние внутренней поверхности сосудов;
- коагулограмма – проанализировав ее показатели, оценивают свойства свертывающей системы крови и способность к тромбообразованию.
Дифференциальная диагностика
Симптоматика, характерная при острой окклюзии мезентериальных сосудов, может наблюдаться и при других заболеваниях, с которыми и нужно проводить дифференциальную диагностику закупорки брыжеечных сосудов. Это такие патологии, как:
- прободная язва желудка и 12-перстной кишки;
- острый аппендицит;
- кишечная непроходимость (динамическая и механическая);
- острый панкреатит;
- острый холецистит (калькулезный и некалькулезный).
Лечение
Важно
При признаках острой инклюзии мезентериальных сосудов кишечника больного в экстренном порядке госпитализируют в хирургическое отделение.
В основе лечения такой патологии:
- консервативная терапия;
- хирургическое вмешательство.
Операция должна быть выполнена в экстренном порядке. Цель хирургического вмешательства следующая:
- ревизия (осмотр и оценка) брыжейки для проверки кровотока и кишечника для оценки его жизнеспособности;
- ликвидация причины, которая спровоцировала сосудистую непроходимость;
- восстановление кровотока по мезентериальным сосудам;
- резекция (удаление) омертвевших участков кишечника.
Возобновление кровотока (реваскуляризацию) по брыжеечным сосудам выполняют такими методами, как:
- удаление тромба (тромбэктомия);
- удаление эмбола (эмболэктомия);
- шунтирование – создание с помощью сосудистого протеза обходных путей кровотока (протезирование верхней брыжеечной артерии). Выполняется в особо тяжелых случаях.
Если в стенке кишечника развилось омертвение, то эти участки кишки иссекают. Иссечение выполняют с захватом здоровых тканей кишечника, потому как внешний вид пострадавшего кишечного сегмента не соответствует уровню ухудшения кровотока (внешние изменения могут запаздывать). В ряде случаев хирурги принимают решение о повторной лапаротомии (через 24-48 часов) с целью контроля состояния кишечника.
Консервативное лечение начинают на стадии подготовки больного к операции, продолжают во время и после оперативного вмешательства. В основе консервативной терапии лежат такие назначения, как:
- антитромботические препараты для предотвращения повторной тромбоэмболии брыжеечных сосудов;
- интенсивная инфузионная терапия – проводится для восстановления объема циркулирующей крови, улучшения кровоснабжения тканей и тканевого метаболизма (обмена веществ), стабилизации работы сердечно-сосудистой системы, выведения больного из болевого шока;
- антибиотикотерапия – для профилактики развития инфекционных осл