Сосуды и нервы кисти руки

Нeрвы и крoвeнoсныe сoсуды кисти. Кисть бoгaтa aртeриями и вeнaми, кoтoрыe oбъeдиняются, oбрaзуя густыe сeти из нeбoльшиx взaимoсвязaнныx сoсудoв, пoэтoму, дaжe eсли кaкaя-тo aртeрия oкaжeтся пoврeждeнa, всe пaльцы будут в дoстaткe снaбжaться крoвью.

Лoктeвaя aртeрия изгибaeтся и идeт пoпeрeк лaдoни, гдe сoeдиняeтся с вeтвью лучeвoй aртeрии, oбрaзуя пoвeрxнoстную лaдoнную дугу.

Крoвь в кисть пoступaeт пo лучeвoй и лoктeвoй aртeриям. Мeжду ними eсть мнoгo oкoльныx прoтoкoв (aнaстoмoзoв), блaгoдaря кoтoрым крoвoснaбжeниe нe нaрушaeтся дaжe при пoврeждeнияx aртeрии.

Пoвeрxнoстнaя лaдoннaя дугa. Лoктeвaя aртeрия вxoдит в кисть ближe к нaружнoй стoрoнe (к мизинцу). Oнa пeрeсeкaeт лaдoнь и oбъeдиняeтся с лучeвoй aртeриeй, oбрaзуя пoвeрxнoстную лaдoнную дугу. Oт дуги oтxoдят мeлкиe пaльцeвыe aртeрии, снaбжaющиe крoвью мизинeц, бeзымянный и срeдний пaльцы.
Глубoкaя лaдoннaя дугa. Oнa oбрaзoвaнa прoдoлжeниeм лучeвoй aртeрии. Лучeвaя aртeрия вxoдит в кисть у oснoвaния бoльшoгo пaльцa и oт нee oтxoдят мeлкиe aртeрии, снaбжaющиe крoвью бoльшoй и укaзaтeльный пaльцы, a тaкжe пястныe вeтви, имeющиe aнaстoмoзы с пaльцeвыми aртeриями.
Тыльнaя стoрoнa кисти. Нa нeй рaспoлoжeнa нeпрaвильнoй фoрмы сeть aртeрий, пoдaющиx крoвь тыльнoй стoрoнe кисти и пaльцeв.

Вeны кисти

Вeны тыльнoй стoрoны пaльцeв oбъeдиняются, oбрaзуя выступaющую пoд кoжeй дoрсaльную вeнoзную дугу. Крoвь из лaтeрaльнoй oблaсти этoй вeнoзнoй сeти уxoдит в крупную нaружную вeну плeчa. С другoй стoрoны кисти крoвь из сeти пoступaeт вo внутрeннюю пoвeрxнoстную вeну руки.

Лaдoнныe вeны

Лaдoнныe вeны oбрaзуют взaимoсвязaнныe дуги, слeдующиe вдoль глубoкoй лaдoннoй aртeриaльнoй дуги, кoтoрaя пoвтoряeт мaршрут пoвeрxнoстнoй aртeриaльнoй дуги. В ниx сxoдится крoвь oт пaльцeв чeрeз мeлкиe пaльцeвыe вeны, прoxoдящиe вдoль бoкoвыx стoрoн пaльцeв.

Глубoкиe лaдoнныe вeны идут пaрaллeльнo лучeвoй и лoктeвoй aртeриям, a пoвeрxнoстныe вeны сoпрoвoждaют oднoимeнныe aртeрии.

Мeлкиe вeны кисти сливaются вмeстe, oбрaзуя бoлee крупныe вeны руки, пo кoтoрым крoвь тeчeт к сeрдцу.

Повреждение нервов кисти. Диагностика и лечение

Кисть иннервируют своими чувствительными и мышечными ветвями три нерва: лучевой, локтевой и срединный. Существуют три вида закрытых повреждений этих нервов или их ветвей. Нейротмезис означает полный перерыв нерва. При аксонотмезисе имеются разнообразные моторные и чувствительные нарушения. У этих больных проксимальные и дистальные концы нервов разделены, однако сохраняются шванновские клетки. При нейропраксии непрерывность нерва не нарушена.

Чувствительность кисти обеспечивается ветвями этих нервов. Чувствительная иннервация, обеспечиваемая локтевым нервом, очень постоянна, в то время как другими нервами — вариабельна. Среди всех чувствительных нервов самым важным для нормальной функции кисти является срединный нерв, затем — локтевой, тогда как лучевой нерв в этом отношении имеет наименьшее значение.

Различают четыре чисто моторных нерва кисти: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва), волярный межкостный нерв (ветвь срединного нерва), глубокая моторная ветвь локтевого нерва и возвратная моторная ветвь срединного нерва.

Распределение чувствительных волокон локтевого, срединного и лучевого нервов на кисти. Показана типичная иннервация, но могут быть варианты. Кончик указательного пальца — наиболее постоянное место определения чувствительной функции срединного нерва, а кончик мизинца — локтевого

Двухточечную дискриминационную пробу считают наиболее тонкой при определении чувствительной иннервации кисти. Ее можно провести с помощью скрепки от бумаги, концы которой разведены примерно на 5 мм друг от друга. В норме кисть может различать прикосновения к пальцу в двух точках на расстоянии 10 мм и меньше друг от друга. По порядку исследуют все чувствительные ветви и сравнивают со здоровой конечностью.

Чувствительную функцию ветвей лучевого нерва проверяют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на тыльной стороне кожной складки большого пальца. Моторные ветви лучевого нерва тестируют, проверяя разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах. Чувствительную функцию локтевого нерва лучше определять на мизинце, а моторные ветви проверяют, попросив больного с силой развести пальцы и сравнивая их силу со здоровой стороной. Сгибание в дистальных суставах безымянного пальца и мизинца — дополнительные тесты для определения функции локтевого нерва.

Приведение большого пальца — это тоже функция локтевого нерва, и ее следует проверять. Чувствительную функцию срединного нерва тестируют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на эпонихии II и III пальцев. Моторную функцию проверяют, попросив больного согнуть лучезапястный сустав и проксимальные межфаланговые суставы большого и указательного пальцев против сопротивления. Дискриминационная проба с вложением в ладонь монет различного размера является хорошим тестом для определения чувствительной функции срединного нерва.

Повреждения нервов возникают при ушибах, рваных и колотых ранениях кисти. При всех повреждениях кисти врач должен проверить функцию нервов во избежание позднего диагноза. Ушибы обычно приводят к нейропраксии без нарушения целостности нерва, и в этом случае функция, как правило, полностью восстанавливается, а лечение заключается в простом наблюдении. Рваные или колотые раны могут привести к аксонотмезису или нейротмезису. Для дифференциации между ними врач должен тщательно обследовать как чувствительную, так и моторную функции исследуемого нерва.

Нейропатия локтевого нерва у велосипедистов — нередкое повреждение вследствие переутомления. Больные испытывают внезапные приступы онемения, слабости и потери координации движений в одной или обеих кистях обычно после нескольких дней езды на велосипеде. Чаще всего поражаются IV и V пальцы на локтевой стороне. Для профилактики этого заболевания велосипедисты должны иметь специальные перчатки с прокладками и прокладки на рукоятке руля велосипеда. Кроме того, рекомендуют, чтобы рукоятки руля велосипеда находились на одном уровне с седлом. При продолжающейся симптоматике необходимо на короткое время прекратить езду на велосипеде.

Невромы состоят из дезорганизованных аксонов, переплетенных с рубцовой тканью. Они могут быть весьма болезненными, особенно если локализуются над местами, подвергающимися давлению. Обычно они развиваются после повреждения нерва, когда нерв остается интактным, или при разволокнении его проксимальной культи. Неврома может развиться через несколько лет после повреждения. При вовлечении чувствительных ветвей нерва неврома может быть очень болезненной и часто постепенно увеличивается.

Наиболее обычными местами локализации невромы являются чувствительные ветви лучевого нерва в дистальной трети предплечья и области запястья. В этих местах неврома может появиться после банальной травмы, которую больной может и не помнить. Другие типичные места — это ствол срединного нерва, кожные ладонные ветви в области запястья и ствол локтевого нерва со своими тыльными чувствительными ветвями. Лечение зависит от выраженности клинических проявлений и может включать хирургическое вмешательство.

Подробная техника лечения различных вариантов травм нервов кисти представлены в отдельных статьях раздела “Травмы и ранения кисти”.

Учебное видео анатомии мышц и нервов верхней конечности (ветвей плечевого сплетения)

– Также рекомендуем “Травмы сосудов, связок кисти. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Травматология и ортопедия”:

1. Переломы и вывихи пальцев стопы. Диагностика и лечение
2. Раны кисти. Диагностика и лечение
3. Инъекционные повреждения кисти и ее инородные тела. Диагностика и лечение
4. Размозженные, скальпированные, колотые раны кисти. Диагностика и лечение
5. Повреждения сухожилий кисти. Диагностика
6. Лечение повреждений сухожилий кисти. Тактика
7. Повреждение нервов кисти. Диагностика и лечение
8. Травмы сосудов, связок кисти. Диагностика и лечение
9. Миозит, лигаментит, тендинит кисти. Диагностика и лечение
10. Стенозирующий тендовагинит кисти. Диагностика и лечение

Двигательные нарушения при повреждении нервов кисти

Периферические нервы в центральном направлении проводят чувствительные раздражения, а к периферии идут ответные импульсы двигательного, трофического и вазодвигательного характера. Соответственно этому после повреждения нервов возникают выпадения, проявляющиеся в нарушении чувствительной, двигательной и автономных функций.

При выпадении функции двигательного нерва наступает вялый паралич мышц. Сухожильные рефлексы исчезают, и через 1—2 недели появляются дегенеративные изменения. При исследовании функции необходимо быть знакомым с областями иннервации отдельных нервов.

Периферическая иннервация сгибателей кисти

Срединный нерв иннервирует:

– короткую отводящую мышцу большого пальца,

– противопоставляющую мышцу большого пальца,

– червеобразные мышцы I, II (III) пальца.

Локтевой нерв иннервирует:

– отводящую мышцу большого пальца,

– короткую ладонную мышцу,

– отводящую мышцу мизинца,

– сгибатель мизинца,

– червеобразные мышцы (III), IV пальца и межкостные мышцы.

Схема иннервации ладони: область срединного нерва (а) и локтевого нерва (б)

(белые линии — чувствительная ветвь, прерывистые линии — двигательная ветвь).

(По схеме Ф. В. Джонса)

Для суждения о состоянии отдельных мышц наиболее важным является исследование функции. Для установления степени функциональной способности мышц Нигст не считает целесообразным применение оценки «хорошая», «плохая» и т. д. Для оценки состояния мускулатуры необходимо введение пятибальной системы, как это принято в Англии (British Medical Research Council). Степень функции обозначается цифрами:

0 = полный паралич,

1 = незначительные сокращения,

2 = активное движение без нагрузки,

3 = активное движение с нагрузкой,

4 = активное движение против сопротивления со значительной нагрузкой.

По данным Роунтри, в 1/5 случаев встречаются аномалии иннервации и имеются переходные формы иннервации мышц кисти локтевым или срединным нервом. Так, сохранение функции короткого сгибателя большого пальца наблюдалось в 73% случаев паралича срединного и в 58% случаев паралича локтевого нерва, что говорит о наличии двойной иннервации мышцы короткого сгибателя большого пальца.

Варианты иннервации мышц кисти обусловлены анастомозами, имеющимися между срединным и локтевым нервами. Различным исследователям удалось найти подобные анастомозы в 15—30% случаев. Анастомозы между ветвями срединного и локтевого нервов встречаются на разном уровне конечности. Возможно образование петли между срединным и локтевым нервами над общим сгибателем пальцев, а также анастомоз соответственно уровню средней трети предплечья.

Для распознавания аномалий иннервации кисти ценную помощь оказывает прокаиновая блокада исследуемого нерва. Проводниковая анестезия локтевого или срединного нерва, на основании выпадения его двигательной функции, показывает область двигательной иннервации другого нерва.

При исследовании движений мышц кисти необходимо принимать во внимание и движения «Trick». Поллак различает следующие причины этих движений: двойная иннервация мышц, атипичная иннервация и движение, обусловленное эластичностью тканей.

Механизм движения «Trick»: плече-лучевая мышца берет на себя функцию сгибания в локтевом суставе, при параличе двухглавой мышцы короткая отводящая мышца большого пальца выполняет роль его разгибателя при параличе лучевого нерва. Продолжительная иммобилизация в положении выраженного тыльного сгибания кисти может привести к укорочению разгибателей до такой степени, что при сжатии кисти в кулак в лучезапястном суставе наступает тыльное сгибание.

После денервации через несколько месяцев наступает атрофия мускулатуры. Объем кисти уменьшается, причем это уменьшение вначале происходит быстро и заканчивается приблизительно по истечении одного года. После этого объем кисти остается постоянным.

Исследование при помощи электрического тока. Наиболее старым методом исследования нерва при помощи электрического тока является стимуляция гальваническим или фарадическим током. Результаты этих исследований Нигст приводит в виде таблицы:

– Также рекомендуем “Вегетативные расстройства при повреждении нервов кисти”

Оглавление темы “Повреждения сухожилий и нервов кисти”:

1. Лечение повреждения сухожилия разгибателей в пределах средней фаланги
2. Лечение повреждения сухожилия разгибателей в пределах основной фаланги
3. Лечение повреждения сухожилий разгибателей на тыле кисти и в пределах запястья
4. Лечение повреждения длинного разгибателя большого пальца кисти
5. Двигательные нарушения при повреждении нервов кисти
6. Вегетативные расстройства при повреждении нервов кисти
7. Расстройства чувствительности при повреждении нервов кисти и ее оценка
8. Исследование чувствительности кисти с помощью нингидринного отпечатка пальцев
9. Варианты повреждения нервов кисти и шансы на их восстановление
10. Техника наложения шва на нерв после его повреждения