Сосуды и нервы запястья

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва — срединный, локтевой и лучевой, анатомия которых весьма вариабельна. Сознательно упрощая ситуацию, можно сказать, что в абсолютном большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный нерв, а основным двигательным нервом — локтевой. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, так как обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности сегмента.

Срединный нерв иинервирует кожу центральной и медиальной частей ладони, а также кожу первых трех с половиной пальцев, включая тыльную поверхность их средних и дистальных фаланг (рис. 27.3.1).

Рис. 27.3.1. Схема расположения зон иннервации кожных ветвей различных нервов кисти.

Ср — средишагй нерв; СрВ — ладошах ветвь срединного нерва; Ло — локтевой нерв; ЛоВ — ладонная ветвь локтевого нерва; Лу — лучевой нерв (поверхностная ветвь); ЛуВ — кожная ветвь лучевого нери, отходящая на предплечье.

Проекционная анатомия кожных ветвей срединного нерва относительно проста. Основной чувствительный ствол, отходящий к I и лучевой поверхности II пальцев, идет по ходу кардинальной линии кисти (рис. 27.3.2). Два общих ладонных пальцевых нерва проецируются на соответствующие линии межпальцевых промежутков, а точки деления нервов расположены к периферии от дистальной ладонной борозды.

Рис. 27.3.2. Проекционная анатомия чувствительных ветвей срединного нерва.

1 — кардинальная линия кисти; 2 — 3 — продолжение линий межпальцевых промежутков; 4 — дистальная ладонная борозда.

Относительно частым анатомическим вариантом является иннервация срединным нервом лишь двух с половиной пальцев (I, II и половины III).

Еще одной чувствительной ветвью срединного нерва, имеющей клиническое значение, является ладонная кожная ветвь.

Она отходит от основного ствола в нижней трети предплечья; проходя между сухожилием лучевого сгибателя кисти и срединным нервом, перфорирует поперечную связку запястья и обеспечивает питание кожи в области возвышения I пальца (рис. 27.3.1 и 27.3.3).

Рис. 27.3.3. Схема расположения ладонной кожной ветви (KB) срединного нерва (СН).

СЛС — сухожилие лучевого сгибателя кисти; СЛМ — иссеченное сухожилие длинной ладонной мышцы

Важное клиническое значение имеет двигательная (возвратная) ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной ветви срединного нерва сразу после его выхода из канала запястья. Эта ветвь чаще всего снабжает короткий сгибатель I пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы.

Проекционная точка отхождения моторной ветви расположена на кардинальной линии кисти примерно посередине между линиями, продолжающими второй и четвертый межпальцевые промежутки (рис. 27.3.4).

Рис. 27.3.4. Проекционная анатомия двигательной ветви срединного нерва.

I — место отхождения двигательной ветви от основного ствола нерва; 1 — кардинальная линия кисти, проходящая по краю возвышения I пальца; 2 и 3 — продолжение линий второго и четвертого межпальцевых промежутков (объяснение в тексте).

Однако данная картина встречается примерно в половине случаев. В каждом третьем наблюдении двигательная ветвь отходит от ствола нерва в канале запястья (рис. 27.3.5, б). Наконец, у каждого 5-го больного моторная ветвь перфорирует поперечную связку запястья на участке, расположенном в пределах от 2 до 6 мм от ее дистального края (рис. 37.3.5, в). Возможны и другие, более редкие, варианты.

Рис. 27.3.5. Основные варианты отхождения двигательной ветви срединного нерва на кисти.

а — наиболее частый вариант; б — отхождение двигательной ветви в канале запястья; в — прохождение двигательной ветви через карпальную связку (объяснение в тексте).

Локтевой нерв. На выходе из дистального локтевого (гийонова) канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Зона деления поверхностной ветви на нервные стволы, снабжающие V и половину IV пальца, расположена в промежутке между гороховидной и крючком крючковидной кости (рис. 27.3.6). Проекционные линии этих ветвей направлены на четвертый межпальцевой промежуток и локтевой край V пальца.

Рис. 27.3.6. Проекционная анатомия чувствительных ветвей локтевого нерва на кисти.

1 — кардинальная линия кисти; КК — крючок крючковидной кости;

2 — линия, продолжающая четвертый межкостный промежуток; ГК — гороховидная кость (объяснение в тексте).

Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва в большинстве случаев (66%) делится на два ствола, снабжающие три мышцы возвышения V пальца. При этом одна и та же мышца может иннервироваться из обоих стволов одновременно (рис. 27.3.7). Продолжающаяся далее глубокая ветвь снабжает все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, медиальную головку короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

Рис. 27.3.7. Схема наиболее частого варианта деления глубокой ветви локтевого нерва (ГВ).

ЛЬ — мышца, отводящая V палец; F1 — мышца, сгибающая V палец; Ор — мышца, противопоставляющая V палец.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что многие мышцы кисти иногда имеют двойную иннервацию: из срединного и локтевого нервов. Это сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Так, по данным СКараганчевой (1973), при низких повреждениях срединного нерва оппозиция I пальца сохраняется полностью в 1/3 случаев, сохраняется частично — еще в 1/3 наблюдений. Причина этого заключается в наличии анастомоза Rieche-Cannieu между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва, в связи с чем некоторые мышцы возвышения I пальца приобретают двойную иннервацию (рис. 27.3.8). И лишь у остальной трети пострадавших противопоставление I пальца нарушается полностью.

Рис. 27.3.8. Схема расположения анастомоза Rieche — Cannieu (А) между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва.

СН — срединный нерв; двСН — двигательная ветвь срединного нерва; ЛН — локтевой нерв.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов

Повреждение нервов кисти. Диагностика и лечение

Кисть иннервируют своими чувствительными и мышечными ветвями три нерва: лучевой, локтевой и срединный. Существуют три вида закрытых повреждений этих нервов или их ветвей. Нейротмезис означает полный перерыв нерва. При аксонотмезисе имеются разнообразные моторные и чувствительные нарушения. У этих больных проксимальные и дистальные концы нервов разделены, однако сохраняются шванновские клетки. При нейропраксии непрерывность нерва не нарушена.

Чувствительность кисти обеспечивается ветвями этих нервов. Чувствительная иннервация, обеспечиваемая локтевым нервом, очень постоянна, в то время как другими нервами — вариабельна. Среди всех чувствительных нервов самым важным для нормальной функции кисти является срединный нерв, затем — локтевой, тогда как лучевой нерв в этом отношении имеет наименьшее значение.

Различают четыре чисто моторных нерва кисти: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва), волярный межкостный нерв (ветвь срединного нерва), глубокая моторная ветвь локтевого нерва и возвратная моторная ветвь срединного нерва.

Распределение чувствительных волокон локтевого, срединного и лучевого нервов на кисти. Показана типичная иннервация, но могут быть варианты. Кончик указательного пальца — наиболее постоянное место определения чувствительной функции срединного нерва, а кончик мизинца — локтевого

Двухточечную дискриминационную пробу считают наиболее тонкой при определении чувствительной иннервации кисти. Ее можно провести с помощью скрепки от бумаги, концы которой разведены примерно на 5 мм друг от друга. В норме кисть может различать прикосновения к пальцу в двух точках на расстоянии 10 мм и меньше друг от друга. По порядку исследуют все чувствительные ветви и сравнивают со здоровой конечностью.

Чувствительную функцию ветвей лучевого нерва проверяют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на тыльной стороне кожной складки большого пальца. Моторные ветви лучевого нерва тестируют, проверяя разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах. Чувствительную функцию локтевого нерва лучше определять на мизинце, а моторные ветви проверяют, попросив больного с силой развести пальцы и сравнивая их силу со здоровой стороной. Сгибание в дистальных суставах безымянного пальца и мизинца — дополнительные тесты для определения функции локтевого нерва.

Приведение большого пальца — это тоже функция локтевого нерва, и ее следует проверять. Чувствительную функцию срединного нерва тестируют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на эпонихии II и III пальцев. Моторную функцию проверяют, попросив больного согнуть лучезапястный сустав и проксимальные межфаланговые суставы большого и указательного пальцев против сопротивления. Дискриминационная проба с вложением в ладонь монет различного размера является хорошим тестом для определения чувствительной функции срединного нерва.

Повреждения нервов возникают при ушибах, рваных и колотых ранениях кисти. При всех повреждениях кисти врач должен проверить функцию нервов во избежание позднего диагноза. Ушибы обычно приводят к нейропраксии без нарушения целостности нерва, и в этом случае функция, как правило, полностью восстанавливается, а лечение заключается в простом наблюдении. Рваные или колотые раны могут привести к аксонотмезису или нейротмезису. Для дифференциации между ними врач должен тщательно обследовать как чувствительную, так и моторную функции исследуемого нерва.

Нейропатия локтевого нерва у велосипедистов — нередкое повреждение вследствие переутомления. Больные испытывают внезапные приступы онемения, слабости и потери координации движений в одной или обеих кистях обычно после нескольких дней езды на велосипеде. Чаще всего поражаются IV и V пальцы на локтевой стороне. Для профилактики этого заболевания велосипедисты должны иметь специальные перчатки с прокладками и прокладки на рукоятке руля велосипеда. Кроме того, рекомендуют, чтобы рукоятки руля велосипеда находились на одном уровне с седлом. При продолжающейся симптоматике необходимо на короткое время прекратить езду на велосипеде.

Невромы состоят из дезорганизованных аксонов, переплетенных с рубцовой тканью. Они могут быть весьма болезненными, особенно если локализуются над местами, подвергающимися давлению. Обычно они развиваются после повреждения нерва, когда нерв остается интактным, или при разволокнении его проксимальной культи. Неврома может развиться через несколько лет после повреждения. При вовлечении чувствительных ветвей нерва неврома может быть очень болезненной и часто постепенно увеличивается.

Наиболее обычными местами локализации невромы являются чувствительные ветви лучевого нерва в дистальной трети предплечья и области запястья. В этих местах неврома может появиться после банальной травмы, которую больной может и не помнить. Другие типичные места — это ствол срединного нерва, кожные ладонные ветви в области запястья и ствол локтевого нерва со своими тыльными чувствительными ветвями. Лечение зависит от выраженности клинических проявлений и может включать хирургическое вмешательство.

Подробная техника лечения различных вариантов травм нервов кисти представлены в отдельных статьях раздела “Травмы и ранения кисти”.

Учебное видео анатомии мышц и нервов верхней конечности (ветвей плечевого сплетения)

– Также рекомендуем “Травмы сосудов, связок кисти. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Травматология и ортопедия”:

1. Переломы и вывихи пальцев стопы. Диагностика и лечение
2. Раны кисти. Диагностика и лечение
3. Инъекционные повреждения кисти и ее инородные тела. Диагностика и лечение
4. Размозженные, скальпированные, колотые раны кисти. Диагностика и лечение
5. Повреждения сухожилий кисти. Диагностика
6. Лечение повреждений сухожилий кисти. Тактика
7. Повреждение нервов кисти. Диагностика и лечение
8. Травмы сосудов, связок кисти. Диагностика и лечение
9. Миозит, лигаментит, тендинит кисти. Диагностика и лечение
10. Стенозирующий тендовагинит кисти. Диагностика и лечение

Нeрвы и крoвeнoсныe сoсуды кисти. Кисть бoгaтa aртeриями и вeнaми, кoтoрыe oбъeдиняются, oбрaзуя густыe сeти из нeбoльшиx взaимoсвязaнныx сoсудoв, пoэтoму, дaжe eсли кaкaя-тo aртeрия oкaжeтся пoврeждeнa, всe пaльцы будут в дoстaткe снaбжaться крoвью.

Лoктeвaя aртeрия изгибaeтся и идeт пoпeрeк лaдoни, гдe сoeдиняeтся с вeтвью лучeвoй aртeрии, oбрaзуя пoвeрxнoстную лaдoнную дугу.

Крoвь в кисть пoступaeт пo лучeвoй и лoктeвoй aртeриям. Мeжду ними eсть мнoгo oкoльныx прoтoкoв (aнaстoмoзoв), блaгoдaря кoтoрым крoвoснaбжeниe нe нaрушaeтся дaжe при пoврeждeнияx aртeрии.

Пoвeрxнoстнaя лaдoннaя дугa. Лoктeвaя aртeрия вxoдит в кисть ближe к нaружнoй стoрoнe (к мизинцу). Oнa пeрeсeкaeт лaдoнь и oбъeдиняeтся с лучeвoй aртeриeй, oбрaзуя пoвeрxнoстную лaдoнную дугу. Oт дуги oтxoдят мeлкиe пaльцeвыe aртeрии, снaбжaющиe крoвью мизинeц, бeзымянный и срeдний пaльцы.
Глубoкaя лaдoннaя дугa. Oнa oбрaзoвaнa прoдoлжeниeм лучeвoй aртeрии. Лучeвaя aртeрия вxoдит в кисть у oснoвaния бoльшoгo пaльцa и oт нee oтxoдят мeлкиe aртeрии, снaбжaющиe крoвью бoльшoй и укaзaтeльный пaльцы, a тaкжe пястныe вeтви, имeющиe aнaстoмoзы с пaльцeвыми aртeриями.
Тыльнaя стoрoнa кисти. Нa нeй рaспoлoжeнa нeпрaвильнoй фoрмы сeть aртeрий, пoдaющиx крoвь тыльнoй стoрoнe кисти и пaльцeв.

Вeны кисти

Вeны тыльнoй стoрoны пaльцeв oбъeдиняются, oбрaзуя выступaющую пoд кoжeй дoрсaльную вeнoзную дугу. Крoвь из лaтeрaльнoй oблaсти этoй вeнoзнoй сeти уxoдит в крупную нaружную вeну плeчa. С другoй стoрoны кисти крoвь из сeти пoступaeт вo внутрeннюю пoвeрxнoстную вeну руки.

Лaдoнныe вeны

Лaдoнныe вeны oбрaзуют взaимoсвязaнныe дуги, слeдующиe вдoль глубoкoй лaдoннoй aртeриaльнoй дуги, кoтoрaя пoвтoряeт мaршрут пoвeрxнoстнoй aртeриaльнoй дуги. В ниx сxoдится крoвь oт пaльцeв чeрeз мeлкиe пaльцeвыe вeны, прoxoдящиe вдoль бoкoвыx стoрoн пaльцeв.

Глубoкиe лaдoнныe вeны идут пaрaллeльнo лучeвoй и лoктeвoй aртeриям, a пoвeрxнoстныe вeны сoпрoвoждaют oднoимeнныe aртeрии.

Мeлкиe вeны кисти сливaются вмeстe, oбрaзуя бoлee крупныe вeны руки, пo кoтoрым крoвь тeчeт к сeрдцу.