Сосуды матки изменены на уровне базальных артерий

Эндометрий играет важную роль в реализации женской репродуктивной функции. Различные патологические состояния эндометрия могут приводить к дефектам имплантации как в спонтанных циклах, так и в циклах с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Одной из ведущих причин неудавшейся имплантации является истончение эндометрия [8, 10]. В последние годы в зарубежных источниках [10, 14] введено понятие «тонкий» эндометрий. Оно подразумевает истончение эндометрия до толщины менее 8 мм в период предполагаемого «имплантационного окна».

Многие исследователи [6, 10] пытались связать имплантационные неудачи с состоянием кровообращения в сосудах матки. Однако до настоящего времени в литературе [1, 7, 11] обсуждаются прогностические возможности наиболее распространенного метода оценки маточной гемодинамики – допплерометрии сосудов матки. Интересна работа I. Miwa и соавт. [10], которые в своем исследовании связали в единый «порочный круг» неудачи имплантации, нарушения гемодинамики и «тонкий» эндометрий. Авторами было показано, что «тонкий» эндометрий характеризуется высоким индексом сопротивления в артериях среднего калибра, приводящим к ухудшению роста железистого эпителия. Это становится причиной снижения уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста в эндометрии и влечет за собой дальнейшее снижение скорости кровотока в сосудах матки и нарушение рецептивности эндометрия [10].

В литературе последних лет имеются работы, посвященные медикаментозной коррекции выявленных гемодинамических нарушений при «тонком» эндометрии [10, 14]. В то же время известно, что включение физиотерапии в алгоритмы прегравидарной подготовки эндометрия у больных с нарушениями репродуктивной функции оказывает позитивное влияние на маточную гемодинамику и приводит к увеличению частоты наступления и вынашивания беременности [2, 4].

Одним из новых физических факторов, который показал высокую эффективность в лечении женщин с нарушением репродуктивной функции и хроническим эндометритом, является электроимпульсная терапия [3, 5]. Имеются работы, в которых освещены вопросы действия данного физического фактора на состояние эндометрия, включая его эхографические и гемодинамические параметры [1, 5]. Однако никто не оценивал влияние физического воздействия на данные параметры у женщин с «тонким» эндометрием.

Цель исследования – научно обосновать целесообразность использования физиотерапии для лечения женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием.

В исследование включены 98 пациенток с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием. Критерии включения: репродуктивный возраст (18-39 лет); бесплодие, не менее двух неудач использования ВРТ; «тонкий» эндометрий (толщина менее 8 мм в период предполагаемого «имплантационного окна»); овуляторный менструальный цикл; изокоагуляция. Критерии исключения: мужской фактор, такие гинекологические заболевания, как миома матки и генитальный эндометриоз, противопоказания к использованию физиотерапии.

Все женщины были разделены на две группы: 1-ю группу (основную) составили 78 женщин, которым была проведена физиотерапия, 2-ю группу (группу сравнения) – 20 пациенток, которым проводилась имитация воздействия физическим фактором. За нормативные принимали показатели допплерометрии сосудов матки во II фазе менструального цикла у здоровых женщин репродуктивного возраста, по данным Д.М. Белоусова [1]. В качестве используемого физического воздействия выступала низкочастотная импульсная электротерапия при абдоминально-вагинальном расположении электродов аппаратно-программного комплекса КАП ЭЛМ-01 Андро-Гин. Лечение начинали с 5-7-го дня менструального цикла и проводили ежедневно, без сочетания с какими-либо иными видами лечения. Курс составил 10 процедур.

В процессе лечения мониторировали состояние М-эха и гемодинамику в сосудах матки с помощью обычного ультразвукового исследования органов малого таза и допплерометрии сосудов матки. Последняя включала цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и спектральную допплерометрию в период предполагаемого «окна имплантации»: на 7-8-й день после овуляции. Исследование предшествовало лечению и следовало за ним (с учетом эффекта последействия через 1,5-2 мес).

При допплерометрическом исследовании обращали внимание на степень и симметричность васкуляризации миометрия; визуализацию всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки (маточные, аркуатные, радиальные, базальные, спиральные артерии); наличие систолической и диастолической составляющей кровотока в исследуемых сосудах; величину показателей уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока (КСК): пульсационного (РI), индекса резистентности (RI), систолодиастолического отношения (S/D), Ps – максимальную систолическую скорость, Ed – конечную диастолическую скорость. Уголнезависимые индексы рассчитывали автоматически по предустановленным формулам.

Статистический анализ полученных данных производили с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и istica 6.0 и непараметрического метода Манна-Уитни для малых выборок. Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Средний возраст обследованных женщин варьировал от 24 до 39 лет, достоверно по группам не различался и составил в среднем 37,0±2,7 года. Первичное бесплодие отмечено у 23 (23,5%) женщин, вторичное – у 75 (76,5%). Многие пациентки, в прошлом страдавшие невынашиванием беременности, на момент обследования имели бесплодие, и наоборот, женщины с длительным бесплодием имели в анамнезе потери беременности, после применения ВРТ. Средняя продолжительность бесплодия составила 6,2±0,4 года. Все пациентки до начала исследования использовали программы ВРТ, которые не принесли желаемого эффекта. Число проведенных безуспешных циклов ЭКО колебалось от 2 до 8. Среднее число попыток ЭКО на 1 пациентку составило 3,9±0,6, неудачных попыток – 3,2±0,4.

Избранный методический вариант электролечения все пациентки переносили хорошо. Неадекватных реакций в процессе и в периоде последействия физиотерапии выявлено не было.

Исходная толщина эндометрия в соответствии с критериями включения колебалась в пределах 4,2-8,0 мм (в среднем 6,2±0,9 мм). В процессе терапии нами выявлено увеличение значений М-эха у пациенток 1-й группы (до лечения – 6,4±0,8 мм, после – 8,9±0,6 мм; р<0,05), во 2-й группе достоверных изменений толщины эндометрия выявлено не было (до лечения – 6,3±0,7 мм, после – 6,5±0,8 мм; р>0,05).

Особое внимание мы уделили оценке изменений показателей, характеризующих маточную гемодинамику в процессе проведенного лечения. Исходно при ЦДК выявлены следующие отличия от показателей у здоровых женщин: у 77 (78,6%) пациенток визуализировались базальные артерии, спиральные артерии – у 30 (30,6%) женщин, что на 21,4 и 40,4% соответственно меньше по сравнению с показателями у здоровых женщин. Несимметричная перфузия миометрия (гиповаскуляризация передней или задней стенки матки) выявлена у 45 (45,9%) женщин. По мнению ряда авторов [1, 7], обеднение сосудистого рисунка и асимметричное распределение цветовых сигналов являются маркерами неадекватной перфузии матки, что ухудшает прогноз наступления и вынашивания беременности.

В процессе физиотерапии у пациенток основной группы выявлены увеличение частоты визуализации концевых артерий матки и восстановление симметричного кровотока в миометрии. В группе сравнения изученные при ЦДК параметры гемодинамики не изменились (табл. 1).

По результатам спектральной допплерометрии по сравнению со здоровыми женщинами [1] выявлены сочетанные изменения параметров кровообращения на всех уровнях сосудистого дерева матки, которые существенно менялись в процессе физиотерапии. Так, на уровне маточных артерий исходно определены значимое снижение конечной диастолической скорости кровотока и тенденция к повышению уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока (табл. 2).

После лечения в 1-й (основной) группе отмечены восстановление конечной диастолической скорости кровотока и снижение независимых индексов кривых скоростей кровотока до значений, соответствующих показателям у здоровых женщин. В группе сравнения достоверных изменений выявлено не было.

На уровне аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий исходно выявлено снижение уголнезависимых индексов, наиболее выраженное на уровне базальных артерий, наиболее часто – индекса резистентности (RI) (табл. 1-6).

В процессе лечения физическими факторами у пациенток основной группы определены многочисленные достоверные изменения показателей маточного кровотока: на уровне аркуатных артерий снизился показатель PI; на уровне радиальных – снизились значения PI и RI; на уровне базальных и спиральных артерий снизились значения изучаемых уголнезависимых индексов (PI и RI). При этом значение S/D достоверно снизилось на уровне базальных артерий, а в спиральных артериях этот показатель имел тенденцию к снижению. Во 2-й группе достоверных изменений показателей допплерометрии выявлено не было.

Нами проведен корреляционный анализ между параметрами маточной гемодинамики и величиной М-эха. Выявлена сильная положительная связь между визуализацией базальных артерий и толщиной эндометрия (r=0,84), а также сильная отрицательная связь между значением RI на всех уровнях сосудистого дерева матки: базальных (r=-0,75), спиральных (r=-0,71) артерий и величиной М-эха. Полученные данные согласуются с результатами ряда исследователей [2, 7, 12], свидетельствующими о взаимосвязи толщины эндометрия и состояния маточной гемодинамики с репродуктивными успехами. Однако некоторые авторы [1, 11] такой взаимосвязи не усматривают.

Частота восстановления репродуктивной функции оценена в первом цикле использования ВРТ и только у пациенток 1-й группы. Во 2-й группе по соображениям этики (после курса «физиоплацебо») мы отказались от использования ВРТ и рекомендовали физиотерапию, поэтому провести анализ восстановления фертильности не представилось возможным. Следует отметить, что у всех пациенток параметры ответа яичников на стимуляцию гонадотропинами были схожи. Всего наступило 28 (35,9%) беременностей после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При интерпретации этого результата следует учитывать, что изученная нами когорта больных представлена женщинами с весьма отягощающими факторами. Так, возраст пациенток и продолжительность бесплодия являются самостоятельными факторами, снижающими частоту наступления беременности [13]. Частота наступления беременности в протоколах ВРТ снижается при наличии неоднократных неудач [9]. Кроме того, на частоту имплантации при ЭКО негативно влияют низкие значения М-эха: частота наступления беременности в программах ВРТ у женщин с «тонким» эндометрием в России и странах Европы колеблется от 8,5 до 30% [8].

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что у большинства пациенток с «тонким» эндометрием имеются многочисленные изменения показателей кровообращения в сосудах матки всех уровней. Включение физических методов лечения в современные алгоритмы восстановления репродуктивной функции у женщин с «тонким» эндометрием научно обосновано и клинически результативно.

1. Определена взаимосвязь между выраженностью гемодинамических нарушений в сосудах матки на всех уровнях и степенью истончения М-эха.

2. После лечения с использованием электроимпульсной терапии выявлено восстановление симметричной перфузии на всех уровнях сосудов матки за счет повышения конечной диастолической скорости кровотока в крупных (маточных) артериях, восстановления числа функционирующих сосудов субэндометриальной зоны, снижения периферического сосудистого сопротивления, активации капиллярного кровотока, что сопровождалось увеличением толщины эндометрия.

3. Структурно-функциональное восстановление эндометрия способствует повышению репродуктивного потенциала у обследованных женщин, о чем свидетельствует довольно высокая частота наступления беременности в протоколах ВРТ у пациенток с предшествующими неудачами.

Источник

Несколько десятилетий назад ученые, объединив два метода исследования – УЗИ и допплерографию, создали новую диагностическую аппаратуру. Допплерография позволяет обнаружить нарушения на ранних стадиях и своевременно начать лечение.

На заметку!

Богатое кровоснабжение матки необходимо для возобновления регенерации эндометрия после менструации, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты. Размеры сосудов и характер кровотока в них могут изменяться в зависимости от возраста, репродуктивного состояния и перенесенных заболеваний. Кровоснабжение матки осуществляется маточной и яичниковой артериями. В результате соединения двух сосудов образуется артериальная дуга, лежащая по периферии матки, откуда идут многочисленные ветви к передней и задней поверхностям, а также в толщу стенок матки.

Схема кровоснабжения матки:

1 – маточная артерия; 2 – яичниковая артерия; 3 – яичниковая ветвь маточной артерии; 4 – дно матки; 5 – связка яичника; 6 – правый яичник; 7 – левый яичник.

Ветви маточной артерии проникают в матку и образуют аккуратное сплетение мышечных слоев, от сосудов которого в перпендикулярном направлении идут многочисленные радиальные сосуды, гораздо меньшие по диаметру. Во внутреннем мышечном слое располагаются спиральные сосуды, продолжающиеся из радиальных. Они обеспечивают кровоснабжение эндометрия.

Схема расположения внутриматочных сосудов:

1 – аркуатные сосуды; 2 – радиальные сосуды; 3 – спиральные сосуды.

Кровоснабжение органа осуществляется артерио-венозным комплексом, сосуды которого связаны друг с другом. Поэтому совершенно очевидна целесообразность рассмотрения закономерностей гемодинамики в совокупности с ее венозным звеном. Венозный отток от внутренних половых органов женщины осуществляется по сосудам, которые своим ходом и названием соответствуют артериальным ветвям. Венозные сосуды миометрия многочисленнее артериальных и образуют своеобразный каркас матки.

Венозный каркас матки.

Визуализация внутренних подвздошных артерий возможна в 100% наблюдений. Маточные артерии имеют меньший диаметр, извитой ход и более выраженную вариабельность локализаци. Поэтому визуализация и идентификация их в течение ультразвукового исследования может быть затруднена. В репродуктивном возрасте качественные и количественные параметры кровотока изменяются соответственно фазе менструального цикла. Так, в течение овуляторного цикла отмечается статистически достоверное увеличение кровоснабжения матки к началу второй фазы цикла. В постменопаузе кровоснабжение матки значительно уменьшается, исчезают циклические изменения.

Нормативы:

Источник