Сосуды передней брюшной стенки

Переднюю брюшную стенку иннервируют четыре группы нервов, в каждой из которых содержатся как двигательные, так и чувствительные волокна. Торако-абдоминальные нервы берут начало от сегментов Th7-11, идут кпереди и назад между внутренней косой и поперечной мышцами живота, далее распределяясь следующим образом:

• Th7-9: кверху от пупка;

• Th10: на уровне пупка;

• Th11: книзу от пупка.

Субкостальные нервы берут начало от сегмента Th12 и идут кпереди и вниз между внутренней косой и поперечной мышцами живота, иннервируя брюшную стенку книзу от пупка.

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы берут свое происхождение из сегмента L1. Как торакоабдоминальный и субкостальные нервы, они идут кпереди и вниз между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Однако у передней верхней подвздошной ости оба они прободают внутреннюю косую мышцу и проходят далее между внутренней и наружной косыми мышцами живота. Подвздошно-подчревные нервы иннервируют брюшную стенку латеральнее и книзу от пупка. Пахово-подвздошный нерв входит в паховый канал и выходит из поверхностного пахового кольца, обеспечивая чувствительную иннервацию больших половых губ, внутренней поверхности бедра и паховой области.

Вышеописанные нервы наиболее часто повреждаются при разрезах, совершаемых в нижней части живота, за счет вовлечения их в шов или рубцовую ткань, что приводит к послеоперационным болям передней брюшной стенки. По этой причине знание хода пахово-подвздошного и подвздошно-подчревного нервов в передней брюшной стенке поможет избежать их повреждения во время лапаротомии или лапароскопии. Данные, полученные в экспериментах на трупах, свидетельствуют о том, что повреждение нервов при лапароскопии сводится к минимуму при поперечных надрезах кожи и размещении лапароскопических троакаров на уровне или несколько выше передней верхней ости подвздошной кости.

В случаях хронического болевого синдрома, вызванного вовлечением указанных нервов, инъекция местного анестетика приблизительно на 3 см медиальнее передней верхней подвздошной ости обычно облегчает страдания больного.

сосуды передней брюшной стенки

Кровеносные сосуды передней брюшной стенки

Крупные сосуды передней брюшной стенки можно разделить на глубокие и поверхностные. К поверхностным относятся поверхностные надчревные сосуды и поверхностные сосуды, огибающие подвздошную кость. Эти сосуды — ветви бедренной артерии и вены. Они проходят билатерально сквозь подкожный слой брюшной стенки, разветвляясь по ходу в направлении головы пациента.

Во избежание повреждения сосудов следует визуализировать поверхностные сосуды перед размещением вторичных лапароскопических портов с помощью трансиллюминации брюшной стенки интраабдоминальным лапароскопическим источником света. Повреждение этих сосудов во время размещения троакара может привести к образованию пальпируемой гематомы, располагающейся [по данным компьютерной томографии — (КТ)] кпереди от фасции. В редких случаях эта гематома может спуститься в область больших половых губ.

К глубоким артериям относятся нижние надчревные артерия и вена, которые также являются парными. Эти сосуды происходят от наружной подвздошной артерии и вены и идут по брюшине до тех пор, пока не входят глубоко в прямые мышцы живота посредине между лобковым симфизом и пупком. Нижние надчревные сосуды служат латеральной границей пахового треугольника, называемого треугольником Хессельбаха. Этот треугольник с медиальной стороны ограничен прямой мышцей живота, а снизу — паховой связкой.

Ход нижних надчревных сосудов зачастую можно проследить при лапароскопии в виде латеральной пупочной складки благодаря отсутствию задней оболочки прямой мышцы живота ниже дугообразной линии. Повреждение этих сосудов может привести к опасному для жизни кровотечению, которое необходимо немедленно остановить окклюзией поврежденных сосудов с помощью электрохирургического оборудования или точно наложенных швов.

Если визуализировать сосуды не удается (как правило, вследствие избытка жировой ткани), троакары следует разместить приблизительно на 8 см латеральнее срединной линии и на 8 см выше лобкового симфиза. Эта точка с правой стороны совпадает с точкой Мак-Бернея, расположенной на трети расстояния между передней верхней подвздошной остью и пупком. Симметричную точку слева иногда называют точкой Херда.

Брюшина, артерии и нервы передней брюшной стенки.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa s. stratum adiposum praeperitoneales) передней брюшной стенки располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Книзу слой предбрюшинной клетчатки нарастает и переходит в пристеночную клетчатку таза. По направлению кзади количество жировой ткани предбрюшинной клетчатки также увеличивается, и она переходит в забрюшинную. В предбрюшинной клетчатке проходят аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с одноименными венами.

Париетальная брюшина (peritoneum parietale), покрывающая изнутри брюшную стенку, внизу несколько не доходит до паховой связки (примерно на 1 см). В образующемся таким образом клетчаточном пространстве (между нижним краем брюшины и поперечной фасцией) располагаются наружные подвздошные сосуды, п. genitofemoralis и наружные подвздошные лимфатические узлы. От а. Шаса externa здесь отходят нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) и глубокая артерия, окружающая подвздошную кость (a. circumf lexa ilium profunda), которые проходят в сопровождении одноименных вен. Окружающие подвздошную кость глубокие артерии и вены направляются кнаружи и вверх, в сторону передней верхней подвздошной ости. Вблизи от места отхождения a. epigastrica inferior отходит a. ligamenti teretis uteri, проникающая в паховый канал и питающая круглую связку матки и кожу больших половых губ.

Нижняя надчревная артерия идет медиально и вверх, в сторону пупка, приподнимая брюшину в виде парной латеральной (боковой) пупочной складки (plica umbilicalis lateralis). Несколько кнутри располагается парная медиальная (средняя) пупочная складка брюшины (plica umbilicalis medialis), образуемая за счет проходящей здесь облитерированной пупочной артерии. Хирургическое значение облитерированной пупочной артерии состоит в том, что она является надежным ориентиром для отыскания внутренней подвздошной артерии: идя сверху вниз по средней пупочной складке и заключенному в ней тяжистому образованию, хирург неминуемо приходит к a. iliaca interna. Нередко при вмешательствах в околоматочной клетчатке в условиях патологии пупочную артерию принимают за мочеточник или наоборот. Для исключения подобной ошибки встречающиеся тяжистые образования необходимо прослеживать дальше по их ходу, как вверх, так и вниз. Переход такого тяжа в plica umbilicalis medialis (не следует путать с plica mediana, в которой проходит urachus) сразу выясняет истинную картину.

Кнутри от средних пупочных складок располагается непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), в которой проходит редуцированный мочевой проток (urachus); последний тянется от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Передняя брюшная стенка

В нижней части внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются так называемые паховые ямки (fosse inguinale), знание которых необходимо для понимания механизма происхождения различных видов паховых грыж.

Иннервация брюшной стенки происходит за счет нижних шести межреберных нервов и n. iliohypogastricus с n. ilioinguinalis (из pl. lumbalis), участвующих в иннервации нижних отделов передне-боковой брюшной стенки. Все нервы, как и артерии и вены глубоких слоев брюшной стенки, проходят преимущественно в слое клетчатки между внутренней косой и поперечной мышцами живота. От указанных нервов отходят кожные, мышечные и брюшинные ветви.

передняя брюшная стенка
Задняя поверхность передней стеики живота и таза

Следует учитывать, что в иннервации нижних мышечных сегментов (IV—V) прямой мышцы участвует большее количество нервов (до 4), чем в иннервации верхних. Поэтому в области IV—V сегментов прямой мышцы при парарек-тальном разрезе допускается повреждение не более двух нервов, а в области II—III сегменг тов — только одного.

Разрезы передней брюшной стенки предпочтительно производить в поперечном, косопоперечном и дугообразном (выпуклостью вниз) направлениях.

Лимфатические сосуды поверхностного слоя (кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции) нижней половины передней брюшной стенки отводят лимфу преимущественно в паховые поверхностные и глубокие лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales et profundi) и анастомозируют с лимфатическими сосудами верхней половины брюшной стенки, аттакже расположенными в более глубоких слоях передней брюшной стенки. Лимфоотток от среднего (мышечного) и от глубокого (поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина) слоев нижней половины передней брюшной стенки осуществляется главным образом в поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) и в подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci).

Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Диагностика и лечение

Риск повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии был весьма невелик до широкого использования портов, расположенных латерально по отношению к средней линии живота, для выполнения сложных хирургических вмешательств. Сосуды передней брюшной стенки, риск повреждения которых существует при подобных вмешательствах, можно разделить на две группы: поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды состоят из поверхностных эпигастральных и поверхностных огибающих подвздошную кость артерий, расположенных в подкожной жировой клетчатке.

Глубокие сосуды состоят из нижней надчревной артерии и вены, локализованных ниже прямой мышцы живота непосредственно над брюшиной.

Повреждение глубоких сосудов обычно ведет к быстрой и значительной кровопотере, в то время как повреждение поверхностных сосудов часто проявляется лишь появлением тонкой струйки крови после удаления порта. В послеоперационном периоде повреждение поверхностных сосудов обычно проявляется болью в месте введения троакара и пальпируемым уплотнением.

Повреждение глубоких сосудов в послеоперационном периоде проявляет себя нарастающей болью, снижением гематокрита, причем пропальпировать гематому затруднительно, поскольку сосуды располагаются позади прямой мышцы живота, либо происходит кровотечение в брюшную полость Точное расположение гематомы в подобных случаях можно определить с помощью КТ.

Профилактика повреждения сосудов передней брюшной стенки

Основной метод исключения повреждения любого из этих сосудов — их визуализация до введения латерального троакара. С этой целью используют два метода: диафаноскопию и прямую лапароскопическую визуализацию. Диафаноскопия передней брюшной стенки с лапароскопическим источником излучения — эффективной способ визуализации поверхностных сосудов почти у 90% пациенток. Передние эпигастральные сосуды не могут быть визуализированы при помощи диафаноскопии, так как они расположены ниже прямой мышцы живота и фасции.

Однако нижние эпигастральные сосуды вполне можно визуализировать лапароскопически непосредственно под брюшиной у 60% пациенток, поскольку они расположены между вхождением круглых связок в паховый канал и срединной пупочной складкой.

повреждения сосудов брюшной стенки

Если эти сосуды не удается визуализировать, знание об их обычном расположении может снизить риск повреждения. Поскольку как глубокие, так и поверхностные сосуды располагаются в среднем в 5,5 см от срединной линии, риск повреждения сосуда может быть минимизирован при установке дополнительного троакара на 8 см латеральнее средней линии и на 8 см выше лобкового симфиза. Такая локализация приблизительно соответствует точке Мак-Бернея (треть расстояния от передней подвздошной ости до пупка справа, аналогично точке Херда слева).

Даже если для установки портов удалось выбрать идеальное расположение, все же существует риск повреждения сосудов, которые не удается визуализировать из-за анатомической изменчивости. Дополнительные меры предосторожности, которые можно предпринять для уменьшения риска повреждения сосудов у этих пациенток, заключаются в применении (по возможности) самого маленького троакара (5-миллиметровый лучше, чем 10- или 12-миллиметровый) и использовании троакаров с коническим (а не пирамидальным) наконечником для установки латеральных портов.

Лечение повреждений сосудов передней брюшной стенки

Несмотря на принятые меры предосторожности, иногда случаются повреждения сосудов передней брюшной стенки. В свете этого каждый лапароскопист должен разработать план действий для быстрого и эффективного лечения этих повреждений.

Если после удаления порта обнаружено кровотечение из поверхностных сосудов, самый эффективный подход — захватить сосуд кровоостанавливающим зажимом Крайла с последующей перевязкой или каутеризацией. В тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть пережат, часто бывает достаточно наложить давящую повязку.

Повреждение нижнего надчревного сосуда почти всегда сопровождается немедленным и сильным кровотечением в участке установки порта. Лечение состоит из следующих этапов:

• Мобилизовать младший медицинский персонал и анестезиологов, которым, возможно, потребуется устанавливать дополнительные системы для внутривенных вливаний и затребовать препараты крови, если пациентка становится гемодинамически нестабильной.

• Точно (по локализации) наложить швы над и под повреждением с использованием одних и тех же инструментов и оборудования, применяемых для ушивания обоих слоев фасции, в случае использования большого латерального троакара (например, устройства Endoclose). Эти швы должны быть наложены на большую глубину — от кожи до фасции.

• Если шов нельзя наложить быстро, ввести через порт катетер Фолея для временного уменьшения кровотечения. Катетер вводят прямо через рукав троакара. После того как баллон наполнится изотоническим раствором натрия хлорида, рукав удаляют, и катетер оттягивают для удержания баллона в тугом положении против направления перитонеальной поверхности. Щипцы Келли можно использовать для прикрепления катетера к коже, чтобы поддержать тракцию. Это временная мера, почле чего требуется выполнить следующие действия.

• Попытаться пережать поврежденный сосуд лапароскопическим биполярным электрохирургическим инструментом выше и ниже области повреждения. После ослабления катетера Фолея поврежденный сосуд обхватывают биполярным инструментом, установленным через контралатеральный порт.

• Если биполярная электрохирургия не дает желаемого результата, можно наложить швы выше и ниже места повреждения, следя за их точным расположением — вновь проводя их от кожи до фасции с помощью вышеупомянутых инструментов и методов. Необходимо прошить оба слоя фасции. Используют латеральный троакар большого калибра. Эти швы должны быть надежно соединены с кожей над фасцией.

• Если гемостаза не удается достичь иначе, следует увеличить разрез и наложить лигатуры на поврежденные сосуды по отдельности. Разрез порта должен быть увеличен перпендикулярно, по крайней мере, на 4-6 см. Надрезают переднюю фасцию влагалища прямой мышцы живота и медиально оттягивают латеральный край этой мышцы. Кровоточащие сосуды можно захватить кровоостанавливающим зажимом и избирательно перевязать под повреждением и над ним.

Поздние кровотечения могут происходить, когда после удаления углекислого газа снижается внутрибрюшное давление, особенно если данный метод применяют для перевязки сосудов. В этом случае лигатура может ослабевать, так как пациентка пробуждается после анестезии, и ее положение изменяется. Признаки гемодинамической нестабильности в послеоперационной палате неизбежно влекут за собой повторное хирургическое вмешательство, поскольку профузное кровотечение из поврежденной нижней надчревной артерии может быть опасно для жизни.

– Также рекомендуем “Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика”

Оглавление темы “Осложнения при лапароскопии”:

Ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Методы окклюзии сосудов
Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика
Повреждения желудка, тонкой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения толстой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
Грыжа в месте установления порта после лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения мочевого пузыря при лапароскопии. Диагностика и лечение
Электрохирургические травмы при лапароскопии. Электрокаутеризация
Монополярная электрохирургия в сравнении с биполярной. Случайные причины электротравмы

Источник

Оглавление темы “Лимфатическая система ( systema Lymphaticum ).”:

1. Лимфатическая система ( systema Lymphaticum ). Функция, строение лимфатической системы.

2. Лимфатические (или лимфоносные) сосуды.

3. Лимфатические узлы (nodi lymphatici).

4. Грудной проток (ductus thoracicus). Топография, строение грудного протока.

5. Правый лимфатический проток ( ductus lymphaticus dexter ). Топография, строение правого лимфатического протока.

6. Лимфатические узлы и сосуды нижней конечности ( ноги ). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов ноги.

7. Лимфатические узлы и сосуды таза. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов таза.

8. Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости ( живота ). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов брюшной полости ( живота ).

9. Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов грудной клетки.

10. Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности ( руки ). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов верхней конечности ( руки ).

11. Лимфатические узлы и сосуды головы. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов головы.

12. Лимфатические узлы и сосуды шеи. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов шеи.

Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости (живота). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов брюшной полости (живота)

Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости (живота). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов брюшной полости (живота)

Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к nodi lymphatici axillares; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к nodi lymphatici inguinales.

В брюшной полости различают: 1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30 — 50. Общее название этих узлов «поясничные», nodi lymphatici lumbales.

Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы: 1) по ходу ветвей чревного ствола, 2) по ходу ветвей брыжеечных артерий, nodi lymphatici mesenterici superkkes et inferiores.

Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: nodi lymphatici coeliaci, gastrici sinistri et dextri, hepatici, pancreaticoduodenales, pylorici.

Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишки и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа (см. «Спланхнология»).

Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов — систему млечных сосудов. Кишка содержит сплетение лимфатических сосудов во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой, мышечной и серозной.

При этом различают две группы лимфатических сосудов:

1. Лимфатические сосуды серозной оболочки.

2. Хилусные, или млечные сосуды (chylus — млечный сок) имеют своими корнями центральные лимфатические сосуды, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов (рис. 258). Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену.

Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреатодуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам.

В брыжейке тонкой кишки следует выделять три группы лимфатических сосудов: 1) левая группа — от начального отрезка тошей кишки (40 — 70 см), 2) средняя группа — от остальной части тощей кишки и 3) правая группа — от подвздошной кишки.

Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второго — несколько отступя от края, узлы третьего — около корня брыжейки и узлы четвертого — в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет к поясничным узлам, а оттуда в truncus lumbalis sinister и далее в грудной проток.

Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые trunci intestinales, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол.

Из толстой кишки лимфоотток происходит в nodi lymphatici ileocolici, colici dextri, colici medii, mesenterici inferiores, colici sinistri, расположенные по ходу одноименных сосудов.

Анатомия: Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости (живота)