Сосуды порто печеночного бассейна
Портальная гипертензия – синдром, развивающийся вследствие нарушения кровотока и повышения кровяного давления в бассейне воротной вены. Портальная гипертензия характеризуется явлениями диспепсии, варикозным расширением вен пищевода и желудка, спленомегалией, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями. В диагностике портальной гипертензии ведущее место занимают рентгеновские методы (рентгенография пищевода и желудка, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), чрескожная спленоманометрия, ЭГДС, УЗИ и др. Радикальное лечение портальной гипертензии – оперативное (наложение портокавального анастомоза, селективного спленоренального анастомоза, мезентерико-кавального анастомоза).
Общие сведения
Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс, обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации (на уровне капилляров или крупных вен портального бассейна, печеночных вен, нижней полой вены). Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.
Причины
Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени:
- острых и хронических гепатитов
- цирроза
- опухолей печени, холедоха
- паразитарных инфекций (шистосоматоза),
- желчнокаменной болезни
- раке головки поджелудочной железы
- интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков.
Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.). К развитию портальной гипертензии может приводить заболевания сосудистого генеза:
- тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены
- тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари
- повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите.
В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе. Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции.
КТ ОБП. Портальная гипертензия на фоне обструкции воротной вены опухолью поджелудочной железы (красная стрелка). Опухолевый тромб (зеленая стрелка) в воротной вене. Асцит (белая стрелка).
Патогенез
Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.
В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:
- начальная (функциональная)
- умеренная (компенсированная) – умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует
- выраженная (декомпенсированная) – выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия
- портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.
Классификация
В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы) и сегментарную портальную гипертензию (ограниченную с нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).
По локализации венозного блока выделяют предпеченочную, внутрипеченочную, постпеченочную и смешанную портальную гипертензию. Различные формы портальной гипертензии имеют свои причины возникновения.
- Развитие предпеченочной портальной гипертензии (3-4 %) связано с нарушением кровотока в портальной и селезеночных венах вследствие их тромбоза, стеноза, сдавления и т. д.
- В структуре внутрипеченочной портальной гипертензии (85-90 %) различают пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блок. В первом случае препятствие на пути внутрипеченочного кровотока возникает перед капиллярами-синусоидами (встречается при саркоидозе, шистосомозе, альвеококкозе, циррозе, поликистозе, опухолях, узелковой трансформации печени); во втором – в самих печеночных синусоидах (причины – опухоли, гепатиты, цирроз печени); в третьем – за пределами печеночных синусоидов (развивается при алкогольной болезни печени, фиброзе, циррозе, веноокклюзионной болезни печени).
- Постпеченочная портальная гипертензия (10-12%) бывает обусловлена синдромом Бадда-Киари, констриктивным перикардитом, тромбозом и сдавлением нижней полой вены и др. причинами. При смешанной форме портальной гипертензии имеет место нарушение кровотока, как во внепеченочных венах, так и в самой печени, например, при циррозе печени и тромбозе воротной вены.
КТ ОБП. Этот же пациент, расширенный левый долевой ствол воротной вены (синяя стрелка) с периваскулярным отеком (желтая стрелка).
Симптомы портальной гипертензии
Наиболее ранними клиническими проявлениями портальной гипертензии служат диспепсические симптомы: метеоризм, неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, тошнота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, правом подреберье, подвздошных областях. Отмечается появление слабости и быстрой утомляемости, похудание, развитие желтухи.
Иногда первым признаком портальной гипертензии становится спленомегалия, выраженность которой зависит от уровня обструкции и величины давления в портальной системе. При этом размеры селезенки становятся меньше после желудочно-кишечных кровотечений и снижения давления в бассейне портальной вены. Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате повышенного разрушения и частичного депонирования в селезенке форменных элементов крови.
Асцит при портальной гипертензии отличается упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом отмечается увеличение объемов живота, отеки лодыжек, при осмотре живота видна сеть расширенных вен передней брюшной стенке в виде «головы медузы».
Осложнения
Характерными и опасными проявлениями портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно измененных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются внезапно, имеют обильный характер, склонны к рецидивам, быстро приводят к развитию постгеморрагической анемии. При кровотечении из пищевода и желудка появляется кровавая рвота, мелена; при геморроидальном кровотечении – выделение алой крови из прямой кишки. Кровотечения при портальной гипертензии могут провоцироваться ранениями слизистой, увеличением внутрибрюшного давления, снижением свертываемости крови и т. д.
Диагностика
Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.
- Лабораторный комплекс. Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).
- Рентгенография. В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.
- Сонография. УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии.
- Функциональные исследования. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.
Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка. К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.
КТ ОБП. Этот же пациент, варикозно расширенные вены как проявление синдрома портальной гипертензии (коричневая стрелка).
Лечение портальной гипертензии
Терапевтические методы лечения портальной гипертензии могут быть применимы только на стадии функциональных изменений внутрипеченочной гемодинамики. В терапии портальной гипертензии используется:
- Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др.
- Эндоскопические манипуляции. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.
- Оперативное лечение. Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм. Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.
- Паллиативные вмешательства. Паллиативными мерами при декомпенсированной или осложненной портальной гипертензии, могут являться дренирование брюшной полости, лапароцентез.
Прогноз
Прогноз при портальной гипертензии, обусловлен характером и течением основного заболевания. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии исход, в большинстве случаев, неблагоприятный: гибель пациентов наступает от массивного желудочно-кишечного кровотечения и печеночной недостаточности. Внепеченочная портальная гипертензия имеет более доброкачественное течение. Наложение сосудистых портокавальных анастомозов может продлить жизнь иногда на 10-15 лет.
Источник
Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого Анатомия и эхоанатомия органов гепатопанкреатобилиарной системы. Технология исследования Кафедра лучевой диагностики Института последипломного образования
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки • Оценка формы, размеров и расположение органов • Выявление очаговых образований (опухоли, кисты, абсцессы, гематомы, гемангиомы) и диффузного изменения органа. • Оценка акустической плотности и структуры органов
Подготовка к УЗИ органов брюшной полости • Соблюдение диеты: исключение из рациона овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов; • Ограничение растительных соков в день перед исследованием; • Исследование проводится натощак (последний прием пищи за 8 -12 часов до исследования); • Желательно проведение УЗИ у больных с инсулинзависимым диабетом в обеденные часы (утром допускается употребление несладкого чая и подсушенного хлеба); • При заболеваниях кишечника или метеоризме возможна медикаментозная коррекция (ферменты, эспумизан, угольные таблетки и т. д. )
Анатомия и эхоанатомия печени. Технология исследования
Границы между правой и квадратной долями: ложе желчного пузыря
Границы между квадратной и левой долями: круглая связка и ее борозда
Границы между левой и хвостатой долями: венозная выемка
Границы между квадратной и хвостатой долями: ворота печени
Кровеносная система печени ü система притока крови к долькам (афферентные сосуды) – воротная вена, печеночная артерия; ü система циркуляции крови внутри них; ü система оттока крови от долек (эфферентные сосуды) – печеночные вены В норме в печень поступает около 1500 мл крови в минуту или 25% мин. объема сердечного цикла
Кровеносная система печени ü Воротная вена (ВВ) располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке (ПДС), приносит венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости (ВБВ, НБВ, СВ, левая и правая желудочные вены, вены поджелудочной железы)
Воротная и селезеночная вены Воротная вена образуется путем слияния ВБВ и СВ печень собственно печеночная артерия холедох воротная вена селезеночная вена (СВ) верхняя брыжеечная вена (ВБВ)
Кровеносная система печени ü Печеночная артерия сопровождает ВВ и имеет разветвление – артериальное сплетение и внутридольковые артериолы, вливающиеся в синусоиды. Кровь из синусоидов попадает в центральные вены, которыми начинается система оттока из долек и в дальнейшем образуются внутрипаренхиматозные ветви печеночных вен (ПВ)
Ворота печени 8 3 1 6 7 2 4 5 1 -желчный пузырь; 2 – пузырный проток; 3 – общий печеночный проток; 4 – холедох; 5 – воротная вена; 6 – чревный ствол; 7 – собственно печеночная артерия; 8 – хвостатая доля
Сосуды печени üВоротная вена – 10 – 14 мм; üПеченочные вены – 6 -10 мм; üОбщая печеночная артерия 4 -6 мм; üСобственно печеночная артерия 4 мм
Сосуды порто-печеночного бассейна (оценка в режиме ДС с ЦДК) ü Воротная вена; ü Печеночные вены; ü Общая печеночная артерия; ü Собственно печеночная артерия; ü Селезеночная вена
Технология исследование печени • Правое подреберье – косое сканирование параллельно реберной дуге (правая доля) поперечное сканирование в эпигастрии (левая доля) продольное сканирование – вдоль реберной дуги (оценка правой и левой доли); • Через межреберья (по передней аксиллярной и средне-ключичной линии)
Технология исследование печени • Со стороны спины (по задне-аксиллярной линии); • Исследование на вдохе и выдохе; • Для получения изображения ПДС – сканирование перпендикулярно реберной дуге
Печень и печеночные вены Однородная мелкозернистая эхоструктура печени в норме. Эхогенность печени чуть выше эхогенности коркового слоя почки. Печеночные вены (впадают в систему нижней полой вены)
Цветовое дуплексное сканирование сосудов печени Кровоток в печеночной артерии и воротной вене направлен к датчику (кодирован красным цветом)
Технология исследования печени а а – КВР (150 мм); б – толщина правой доли (120 -125 мм); в – ККР (100 мм), толщина левой доли (60 мм) б в Митьков В. В. , 1996
Анатомия и эхоанатомия желчевыделительной системы. Технология исследования
1 – внутрипеченочные протоки; 2 – общий печеночный проток (ОПП); 3 -место слияния ОПП и пузырного протока; 4, 5, 6 -холедох; 7 – ампула Фатерова соска; 8 – Вирсунгов проток; 9 – Фатеров сосок; 10 – ДПК; 11 – дно ж/ пузыря; 12 – тело ж/пузыря; 13 – Гартмановский карман; 14 – шейка ж/пузыря; 15 – пузырный проток Митьков В. В. , 1996
Схематическое анатомо-топографическое изображение желчного пузыря и поджелудочной железы Митьков В. В. , 1996
Размеры желчного пузыря q длинник 6 -10, 0 см q поперечник
Технология исследования желчного пузыря • Правое подреберье – косое , продольное и поперечное • Через межреберья – по переднеаксиллярной и среднеключичной линиям • Измерение длины – от шейки к дну при продольном сканировании; • Измерение толщины стенки – только передней стенки • Для получения изображения холедоха – сканирование перпендикулярно реберной дуге
Желчный пузырь представлен в виде анэхогенного образования с толщиной стенки не более 3 мм. Размеры желчного пузыря: длина – 60 – 100 мм поперечник – 30 мм
Анатомия и эхоанатомия поджелудочной железы. Технология исследования
Схематическое анатомо-топографическое изображение поджелудочной железы. 1 – селезеночная артерия; 2 – главный панкреатический проток Митьков В. В. , 1996
1 2 Поджелудочная железа и окружающие ее органы 1 – селезеночная вена; 2 – нисходящая часть ДПК Gosling J. A. et all. , 2005
Синтопия поджелудочной железы Головка соприкасается с: ü ДПК, толстой кишкой, печенью, НПВ, аортой, холедохом, воротной веной, иногда с желчным пузырем Тело соприкасается с: ü Задней стенкой желудка, поперечно-ободочной и тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, малым сальником Хвост соприкасается с: ü Селезенкой, сводом желудка, селезеночными сосудами и левым надпочечником
ü головка – 11 – 30 мм; ü тело – 4 -21 мм; ü хвост – 7 -28 мм Схематическое изображение поджелудочной железы
Варианты формы поджелудочной железы. 1 – «колбасовидная» ; 2 – «гантелевидная» ; 3 – форма «головастика»
Технология исследования поджелудочной железы • Эпигастральная область- поперечное, продольное и косое сканирование; • На спине, левом и правом боку; • В различные фазы дыхания; • Главный ориентир поджелудочной железы – селезеночная вена
УЗИ (В-режим) Эхо-патологии не выявлено норма Диффузные изменения поджелудочной железы Объемное образование поджелудочной железы Возрастные изменения, хр. панкреатит и т. д. Опухоль, псевдокиста и т. д.
Поджелудочная железа. Норма 2 1 6 4 5 3 1 – головка, 2 – тело, 3 – хвост, 4 – аорта, 5 – селезеночная вена, 6 – нижняя полая вена • • головка – 11 – 30 мм; тело – 4 – 21 мм; хвост – 7 – 28 мм d протока
Варианты эхографического изображения поджелудочной железы в разные возрастные периоды слияние верхней брыжеечной и селезеночной вены Заключение. Диффузные изменения в поджелудочной железе
норма Хронический панкреатит Заключение. Диффузные изменения в поджелудочной железе
Аномалии развития ü Разделенная поджелудочная железа (сегментация железы нетипично расположенной a. mesenterica sup. , a. gastroepiploica sin. ); ü Кольцевидная поджелудочная железа (в виде «воротника» , огибая ДПК); ü Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа; ü Кистозный фиброз (закупорка выводных протоков густым секретом с образованием кист, развитием фиброза и кальцификации)
Анатомия и эхоанатомия селезенки. Технология исследования
Схема строения селезенки Синельников Р. Д. , 1973
Основные функции селезенки: üкроветворная üкроворазрушающая üрегулирующая гемопоэз üгемофильтрация üиммунная üобменная üрезервуарная
Показания: ü подозрение на пороки развития ü травма брюшной полости ü наличие пальпируемого образования в левом подреберье ü инфекционные заболевания (брюшной тиф, мононуклеоз, сепсис, вирусный гепатит и др. ) ü лейкоз ü портальная гипертензия
Размеры селезенки длина – 8 – 12 см; ширина – 5 -7 см; толщина – 3 -5 см; v. lienalis – 5 мм площадь – 30 – 50 см²
Технология исследования селезенки • На правом боку и спине, иногда на животе; • Косое, продольное и поперечное сканирование; • В различные фазы дыхания • Анатомические ориентиры селезенки – левый купол диафрагмы и левая почка
Селезенка
Аномалии развития селезенки: üагенезия üмикроспления (дифференцировать со старческой атрофией) üдобавочные селезенки (в 90% случаев – одиночные; располагаются в области ворот и хвоста поджелудочной железы)
Литература 1. Лучевая диагностика: учебник: в 2 т. п/ред. Г. Е. Труфанова. -М. : ГЭОТАРМедиа, 2009 2. Лучевая диагностика: учебник: Васильев А. Ю. , Ольхова Е. Б. М. : ГЭОТАРМедиа, 2008 3. Лучевая диагностика и терапия : в 2 т. Терновой С. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010 4. Лучевая диагностика заболеваний печени (MPT, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ): руководство для врачей ред. Г. Е. Труфанов М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 5. Онкология: национальное руководство гл. ред. В. И. Чиссов М. : ГЭОТАРМедиа, 2008 6. Атлас лучевой анатомии человека Филимонов В. И. [и др. ] М. ГЭОТАРМедиа, 2010 7. Ультразвуковая диагностика: сб. ситуационных задач с эталонами ответов для подготовки к сертификационному экзамену врачей-курсантов (врачейинтернов, клинических ординаторов), обучающихся по спец. 040122. 11 – Ультразвуковая диагностика Режим доступа: ttp: //krasgmu. ru/src/lib/1835_1323234251. pdf ред. С. И. Жестовская [и др. ] Красноярск: тип. Крас. ГМУ, 2011 ЭБС Крас. ГМУ
Спасибо за внимание!
Источник